DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 17 DESEMBER - 19 JANUARI 2019
STATUS NEUROLOGI
I. IDENTITAS PASIEN
a) Nama : Tn. Heri Santoso
b) Umur : 46 tahun
c) Jenis Kelamin : Laki – laki
d) Alamat : Kelapa Gading Barat
e) Status Pernikahan : Sudah Menikah
f) Status Pendidikan : SMA
g) Suku : Jawa
h) Agama : Islam
i) No. RM : 00-13-17-71
j) Tanggal Masuk : 21/12/2018
II. SUBJEKTIF
Dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada hari Senin tanggal 31
Desember 2018 di Ruang 607 Bangsal Neuro Selatan Tim B.
a) Keluhan Utama
Penurunan kesadaran sejak 6 jam SMRS.
Halaman | 1
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 17 DESEMBER - 19 JANUARI 2019
demam. Biasanya setelah kejang pasien tersadar dan merasa pusing lalu
tertidur karena lemas. Pasien mengeluh sering sakit kepala. Sakit kepala
berputar disangkal oleh pasien. Pasien juga mengalami gangguan penglihatan
pada mata sebelah kanan sejak 10 tahun yang lalu. Pasien mengatakan
penglihatan terasa kabur dan buram.
d) Riwayat Pribadi
Pasien merupakan seorang perokok berat dan mengkonsumsi rokok sebanyak
dua bungkus sehari. Pasien mempunyai kebiasaan minum kopi hitam kira-kira
3 gelas sehari. Pasien mengakui sering makan makanan bersantan, gorengan
dan jeroan. Pasien mengatakan jarang berolahraga. Pasien tidak memiliki
riwayat pemakaian narkoba dan transfusi darah.
e) Riwayat Keluarga
Halaman | 2
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 17 DESEMBER - 19 JANUARI 2019
f) Riwayat Sosial
Pasien bekerja sebagai tukang ojek online sejak 3 tahun yang lalu. Pasien
tinggal di rumah bersama isteri dan dua orang anak.
III. OBJEKTIF
A. Status Generalis
i. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
ii. Tanda-tanda vital
1. Tekanan Darah : 136/96 mmHg
2. Nadi : 86 kali / menit
3. Pernapasan : 20 kali / menit
4. Suhu : 36 °c
iii. Berat Badan : 65 kg
iv. Tinggi Badan : 159 cm
v. Status Gizi : 25.7 kg/m2 (berat badan berlebih)
vi. Kepala : normocephali, warna rambut hitam, tidak
mudah dicabut, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
vii. Leher : tidak ditemukan pembesaran KGB dan tidak
tampak adanya lesi maupun benjolan.
viii. Thorax
1. Jantung
Inspeksi : Bentuk normal, tidak terlihat ictus cordis
Palpasi : Ictus Cordis teraba kuat angkat dan regular
pada ICS 5 garis midklavikularis kiri.
Perkusi : Batas kanan: ICS IV linea sternalis kanan
Batas kiri: ICS V 2cm lateral linea
midklavikularis kiri
Batas atas: ICS II linea sternalis kiri
Batas pinggang: ICS III linea parasternalis kiri
Auskultasi : BJ I & II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Halaman | 3
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 17 DESEMBER - 19 JANUARI 2019
2. Paru
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kanan- - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
Kiri - Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris
- Nyeri tekan (-) - Nyeri tekan (-)
Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kanan - Suara nafas vesikuler - Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)
Kiri - Suara nafas vesikuler - Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)
ix. Abdomen
Inspeksi : datar, dilatasi vena (-)
Palpasi : Dinding perut: massa (-), nyeri tekan (-)
Hati : tidak teraba massa / perbesaran
Limpa : tidak teraba massa / perbesaran
Ginjal : tidak teraba, bimanual (-), ballotement (-)
Perkusi : timpani, nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : bising usus (+), normoperistaltik
Halaman | 4
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 17 DESEMBER - 19 JANUARI 2019
4. Brudzinsky I : Negatif
5. Brudzinsky II : Negatif
Halaman | 5
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 17 DESEMBER - 19 JANUARI 2019
KANAN KIRI
Mengerutkan dahi Simetris Simetris
Menutup mata Simetris Simetris
Memperlihatkan gigi Simetris Simetris
Lekukan nasolabialis Simetris Simetris
Mencembungkan pipi Simetris Simetris
Daya kecap lidah 2/3 depan Normal Normal
KANAN KIRI
Mendengar suara berbisik Normal Normal
Mendengar detik arloji Normal Normal
Test Rinne Konduksi udara lebih baik Konduksi udara lebih baik
daripada tulang daripada tulang
Test Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Test Schwabach Tidak memanjang Tidak memanjang
Kesan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Halaman | 6
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 17 DESEMBER - 19 JANUARI 2019
KANAN KIRI
Memalingkan kepala Normal Normal
Mengangkat bahu Normal Normal
KANAN KIRI
Tremor Negatif Negatif
Fasikulasi Negatif Negatif
Trofi Normotrofi Normotrofi
Gerakan involunter Negatif Negatif
Tonus otot Normotonus Normotonus
Kekuatan otot 5 5
Halaman | 7
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 17 DESEMBER - 19 JANUARI 2019
v. Sistem Sensorik
Halaman | 8
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 17 DESEMBER - 19 JANUARI 2019
viii. Klonus
KANAN KIRI
Patella Negatif Negatif
Archilles Negatif Negatif
x. Gerakan-gerakan abnormal
1. Tremor : Negatif
2. Athetose : Negatif
3. Mioklonik : Negatif
4. Chorea : Negatif
Halaman | 9
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 17 DESEMBER - 19 JANUARI 2019
Pemeriksaan Laboratorium
Halaman | 10
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 17 DESEMBER - 19 JANUARI 2019
IV. RINGKASAN
Pasien dirawat di Ruang 607 Bangsal Neuro Selatan Tim B RSUD Koja dengan
keluhan penurunan kesadaran sejak 6 jam SMRS. Pasien mengeluh pusing sebelum akhirnya
pingsan di puskesmas. Pasien mengaku menggigil dan nyeri kepala menjalar ke belakang.
1 minggu SMRS, pasien mengaku pingsan dan kejang di rumah sebanyak dua kali.
Kejang terjadi tiba-tiba saat pasien sedang beristirahat. Menurut istri pasien, pasien tiba-tiba
Halaman | 11
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 17 DESEMBER - 19 JANUARI 2019
jatuh lalu kejang. Kejang terjadi diseluruh tubuh disertai kaku dan kelojotan. Kejang
berlangsung kurang dari 15 menit. Keluhan kejang dirasakan sejak 12 tahun yang lalu. Pasien
mengatakan seperti kemasukan roh almarhum kakeknya. Pasien mengaku sering kejang
berulang. Kejang yang terjadi tidak berhubungan dengan demam. Biasanya setelah kejang
pasien tersadar dan merasa pusing lalu tertidur karena lemas. Pasien mengeluh sering sakit
kepala. Sakit kepala berputar disangkal oleh pasien. Pasien juga mengalami gangguan
penglihatan pada mata sebelah kanan sejak 10 tahun yang lalu. Pasien mengatakan
penglihatan terasa kabur dan buram.
Pasien mempunyai riwayat kencing manis dan hipertensi sejak 4 tahun yang lalu.
Pasien sering dirawat inap akibat kenaikan gula yang tidak terkontrol. Pasien rutin menjalani
perawatan dan minum obat.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, GCS
E4M6V5, tekanan darah 136/96 mmHg. Pemeriksaan N.II pada mata kanan didapatkan visus
1/300, tidak dapat mengenal warna dengan baik, lapang pandang sulit dinilai, refleks cahaya
langsung dan konsensual negatif. Pemeriksaan N.III,IV,VI pada mata kanan gerak mata
parese N.VI dextra, strabismus positif. Tes Romberg +/+.
V. ASSESMENT
a. Diagnosis 1
i. Diagnosis Klinis : hemiparese, parese N.VII & XII tipe sentral
ii. Diagnosis Topis : hemisfer serebri dekstra
iii. Diagnosis Etiologis : Stroke Non Hemoragik
iv. Diagnosis Patologis : atreotrombotik
b. Diagnosis 2: Epilepsi
Halaman | 12
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 17 DESEMBER - 19 JANUARI 2019
VI. PLANNING
a. Diagnostik
CT scan, pemeriksaan laboratorium (darah rutin, elektrolit, profil lipid, gula darah
sewaktu, asam urat), EKG, rontgen thoraks
b. Terapi
Inj. Citicholine 2 x 500 mg
Inj. Mecobalamin 3 x 500 mg
Inj. Ranitidine 2 x 1 amp
Inj. Manitol 4 x 100 mg
Inj. Phenitoin 3 x 100 mg
IVFD Asering 500 cc + KCL 25 meq / 12 jam
IVFD Asering 500 cc + Diazepam 30 mg / 12 jam
Tromboaspilet 1 x 1
KSR 3 x 600 mg
Depakote 3 x 500 mg
Losartan 1 x 50 mg
Dexamethasone 3 x 5 mg
Amlodipin 1 x 10 mg
Olanzapin 1 x 1
c. Monitoring
Keadaan umum, tanda-tanda vital, perburukan defisit neurologis
d. Edukasi
Jangan memasukan sesuatu ke dalam mulut pasien atau memaksa membuka
mulut pasien.
Tidak perlu diusahakan mengekang gerakan kejang karena hanya akan
berakibat menimbulkan cedera.
Setelah serangan balikkan pasien pada salah satu sisi dalam posisi setengah
telungkup untuk membantu pernafasan pasien dan pemulihan serta berikan
bantalan di kepala dengan sesuatu yang lunak.
Halaman | 13
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 17 DESEMBER - 19 JANUARI 2019
Memastikan ada keluarga yang tinggal satu rumah yang selalu mengawasi
pasien baik ketika serangan atau tahap perawatan paska serangan.
Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk pengobatan yang diminum tiap
hari dan memastikan pasien meminum obatnya secara teratur.
Keluarga pasien aktif dalam menjaga kondisi pasien dan membantu
menurunkan faktor-faktor resiko terjadinya stroke dan tetap memberikan
semangat kepada pasien.
VII. PROGNOSIS
a. Ad vitam : ad bonam
b. Ad sanationam : dubia ad bonam
c. Ad function : dubia ad malam
Dokter muda,
Halaman | 14