‘132019 [AdMedika: Claims Assessment ‘Fico Sabir anaung C, Binedaere Ste Ho, okra AdMedika —e PERKIRAAN BIAYA RAWAT INAP Tay Patent = Tae = Tae ra TSE Se Hiway commen en sen et BRR msn = name + HP sit Lica” oom BE neces sat mp ‘eecres seas anys Tor ect epi Conoet ersten Tones “Bese Beam 7 Fearne oon Cee vie + Sere nace vasseaurnar Sega ssaa00/aemnn aaa me Biaya Dijkan— Biaya Distajor Jo2:KAMAR & PENGINAPAN, PER HARE 1,200,000 4,200,000 J05: ANEKA PERAWATAN RUMAH SAKIT, PER RAWAT INAP 1,787,000 1884500) JO¢:KUNJUNGAN DOKTER DI RUMAH SAKIT, PER HARI "424,000 "424,000 3 :KONSULTASI SPESIALIS DI RUMAH SAKIT 33 HARI SEBELUM DAN SELAMA 0.000 0,000 3.461.000 3.358.500 1, Total biaya giajuken : Rp. 3.461.000,-Total biaya yang disetujul: Rp. 3.358.500,- Total biaya yang tidak isetujul: Rp. 102.500. (terdiri dart Selisih biaya operasional, gelang) menjadi tanggungan peserta yang harus diselesaikan di RS. 2. Penjaminan biaya rawat inap untuk diagnosa GE Dehidrasi Sedang dapat diberikan, 3. FORM F Mohon dapat di tanda tanganl paslen/Keluarga 4. mohon dapat dllampirkan seluruh berkas saat penagihan. Hormat Kami, Petugas Administras| Rumah Sakit, _Peserta/Pasien maupun keluarga pesertalpasie Bos! Regards iy By Hospal Admanisator ‘agroed (. Bayu All Akbar) t 1 t 1 htps:webctaim. admedika.co eter formt phpReflD=7784 14238bHislory=8Printinnrt ivt=NOBManager=M_3