Lampiran

Surat Keputusan Direktur RSU Kartini

Nomor : 245/SK-DIR/RSUK/VII/2017
Tanggal : 27 Juli 2017

PANDUAN ASESMEN TAMBAHAN

RUMAH SAKIT UMUM KARTINI

BAB I
DEFINISI

A. LATAR BELAKANG

Rumah sakit merupakan tempat pelayanan kesehatan secara bio,psiko,sosial dan spiritual
dengan tetap harus memperhatikan pasien dengan kebutuhan khusus dengan melakukan
penilaian secara individual serta harus dapat mewakili semua populasi yang ada diantara nya
pada pasien anak-anak, dewasa muda, lanjut usia yang lemah, dengan nyeri yang kronis dan
intens, infeksi atau penyakit menular. pada semua kasus ini pasien dan keluarga sangat
ketergantuangan bantuan pada pemberi pelayanan kesehatan khusus nya rumah sakit.

Pelayanan kesehatan dengan kelompok khusus ini memerlukan penangan yang tepat dan
efektif dalam mengurangi risiko, serta perlu mendokumentasikan pelayanan secara tim untuk
bekerja dan berkomunikasi secara efektif.

Dengan disusun buku pedoman ini maka diharapkan dapat membantu meningkatkan mutu
pelayanan di seluruh aspek rumah sakit sampai pada tingkat manajemen dan dapat mengurangi
kesalahan dalam meningkatkan kepuasan bagi pasien dan keluarga yang mendapatkan
pelayanan.

B. TUJUAN

Rumah sakit dapat melakukan assesmen atau penilaian awal pada pasien dengan tipe-tipe
tertentu. Tanpa bermaksud untuk menemukan kasus secara proaktif.

C. PENGERTIAN

1. Pasien adalah seorang individu yang mencari perawatan medis

2. Dewasa muda adalah seorang individu yang masih produktif

Panduan Asesmen Tambahan RSUK 1

3. Rentan adalah suatu keadaan dimana seseorang individu mudah terjangkit atau terkena
penyakit yang disebabkan oleh menurun nya daya tubuh seseorang
4. Lanjut Usia adalah seseorang baik wanita maupun laki-laki yang telah berusia 60 tahun
ke atas.
5. Pasien dengan Rasa nyeri yang kronis dan intens adalah suatu kondisi dimana pasien
merasakan sakit yang hebat secara terus menerus.
6. Pasien dengan infeksi atau penyakit menular adalah pasien memiliki penyakit infeksi yang
bisa menularkan pada orang lain.
7. Anak dengan ketergantuang bantuan adalah anak yang memerlukan bantuan dalam
maenuhi kehidupannya sehari-hari.
Pelayanan anak dengan ketergantungan bantuan adalah melayani anak yang memerlukan
bantuan dalam memenuhi kehidupannya sehari-hari. Pelayanan pasien resiko kekerasan adalah
pelayanan terhadap pasien yang dalam keadaan bahaya atau konsekuensi yang dapat terjadi
akibat kekerasan yang sedang berlangsung atau kekerasan yang akan datang.

Panduan Asesmen Tambahan RSUK 2

 BAB II

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup dari panduan pelayanan pasien dengan kebutuhan khusus hanya di
berlakukan pada semua staf pemberi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Kartini.

Panduan Asesmen Tambahan RSUK 3

 BAB III

TATA LAKSANA

Rumah sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih
mendalam perlu dilaksanan populasinya seperti pasien anak-anak, dewasa muda, lanjut usia yang
lemah, pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens, pasien dengan infeksi atau penyakit
menular. Kriteria tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih mendalam disusun oleh Kelompok
Staf Medis Rumah Sakit. Proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan khususnya
dapat dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhannya, dengan melibatkan
keluarga bila perlu sesuai dengan kebutuhan dan kondisi yang dapat diterima oleh budaya dan
diperlakukan secara konfidensial
Bila Pasien yang teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus seperti kebutuhan
khusus akan jantung, hipertensi, diabetes mellitus dan lain-lain dirujuk ke pemberi pelayanan
kesehatan yang berkompeten baik di internal rumah sakit maupun eksternal rumah sakit apabila
pelayanan yang dibutuhkan tidak tersedia di dalam rumah sakit pasien dirujuk keluar rumah sakit.
Asesmen khusus yang dilakukan dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis pasien.
Berikut ini adalah panduan tatalaksana pelayanan Asesmen tambahan / khusus:

1. Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens

a. Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

a. Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya
b. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan
dengan angka antara 0 – 10
 0 = tidak nyeri
 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).
 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari).
 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).

Panduan Asesmen Tambahan RSUK 4

c. Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan
asesmen Wong Baker FACES Pain Scale sebagai berikut:

d. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri kepada
pasien.
e. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
1) Lokasi nyeri
2) Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
3) Onset, durasi, dan faktor pemicu
4) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
5) Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
6) Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
f. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang, asesmen dan
penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau
verbal akan rasa nyeri.
g. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan
menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:

Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada pasien yang
bertujuan untukmengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait penatalaksanaan
nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut :
1. menit setelah intervensi obat injeksi
2. 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
3. 1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3
4. Setiap 3 jam bila skor 4 -6
5. Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10
6. Dihentikan bila skor nyeri 0
h. Tatalaksana nyeri:
1. Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter

Panduan Asesmen Tambahan RSUK 5

 2. Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien
yang sadar / bangun
3. Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥4. Asesmen dilakukan 1 jam
setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ≤ 3
4. Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan
nyeri
5. Nilai ulang efektifitas pengobatan
6. Tatalaksana non-farmakologi
a) Berikan heat / cold pack
b) Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
c) Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama / pola teratur,
dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan
d) Distraksi / pengalih perhatian

i. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:

1. Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
2. Menenangkan ketakutan pasien
3. Tatalaksana nyeri
4. Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa
nyeri tersebut bertambah parah

2. Asesmen Neonatus
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal.Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap
area tertentu yang di lindungi. Tahapan asesmen berupa:
1) Keadaan umum:
a) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar
b) Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid
c) Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan
2) Kepala :
a) Tanda trauma
b) Ubun – ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol

Panduan Asesmen Tambahan RSUK 6

 3) Wajah:

a) Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya

b) Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut

3. Anak - Anak
Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak atau
bayi terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonatus
:
1) Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat, tanggal pengkajian
dan diagnose
2) Keluhan utama :

a) Riwayat penyakit sekarang

b) Riwayat penyakit dahulu
c) Riwayat penyakit keluarga
d) Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
e) Riwayat alergi

3) Pertumbuhan dan perkembangan

4) Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi score
semakin nyeri
5) Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang, takut, marah, sedih, menangis,
gelisah
6) Pemeriksaan fisik :
a) Acral hangat, kering, merah, pucat dingin

 Conjungtiva anemis ya / tidak

b) Sklera mata icterus, hiperemis

 Panca indera tidak ada gangguan / ada

 Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak
 Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
 Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubun-ubun datar ,cekung
/cembung

Panduan Asesmen Tambahan RSUK 7

  Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak

c) B4
 Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
d) B5
e) Sosial ekonomi
 Kontak mata ya/tidak

4. Kondisi Terminal
Tidak dilakukan tindakan-tindakan luar biasa, pada pasien-pasien yang diterapi hanya
memperlambat waktu kematian dan bukan memperpanjang kehidupan. Untuk pasien ini bisa
dilakukan penghentian/penundaan bantuan hidup. Pasien yang masih sadar tapi tanpa harapan,
hanya dilakukan tindakan terapeutik/paliatif agar pasien merasa nyaman dan bebas nyeri
1) Mati Batang Otak (MBO)
Semua bantuan hidup dihentikan pada pasien dengan kerusakan fungsi batang otak
yang irreversible. Setelah kriteria MBO yang ada terpenuhi, pasien ditentukan meninggal
dan disertifikasi MBO serta semua terapi dihentikan. Keputusan penentuan MBO
ditentukan oleh 3 dokter anesthesia atau dokter lain yang memiliki kompetensi, dokter
spesialis syaraf dan 1 dokter lain yang ditunjuk komite medis rumah sakit dengan prosedur
pengujian MBO sebagai berikut :
a. Memastikan hilangnya reflek batang otak dan henti nafas yang menetap (irreversible)
yaitu :
1) Tidak ada respon terhadap cahaya
2) Tidak ada reflek kornea
3) Tidak ada reflek vestibule ocular
4) Tiadak ada respon motor terhadap rangsang adekuat pada area somatic
5) Tidak ada reflek muntah atau reflek batuk karena rangsang kateter isap/suction
yang dimasukkan dalam trachea
6) Tes henti nafas positif
b. Bila tes hilangnya reflek batang otak dinyatakan positif, tes diulangi lagi 25 menit
kemudian.
c. Bila tes tetap positif maka pasien dinyatakan meninggal, walaupun jantung masih
berdenyut dan ventilator harus segera dihentikan.

Panduan Asesmen Tambahan RSUK 8

d. Pasien dinyatakan mati ketika batang otak dinyatakan mati dan bukan sewaktu
mayat dilepas dari ventilator atau jantung berhenti berdenyut.

Panduan Asesmen Tambahan RSUK 9

 BAB III
DOKUMENTASI

Semua asesmen tambahan didokumentasikan direkam medis meliputi:

1. Pengkajian secara keseluruhan terhadap pasien, menegakkan diagnosa, menyusun
intervensi, melakukan implementasi dan membuat evaluasi akhir dari pelayanan yang
telah kita berikan kepadan pasien tersebut.
2. Pembuatan asuhan pasien secara tim yang berkesinambungan antara dokter, perawat,
yang memberikan asuhan pasien serta staf rehabilitasi medik pasien.
3. Melakukan ronde pasien dengan multi departemen agar dapat mengetahui keadaan
pasien serta dapat membuat asuhan yang berkesinambungan.
4. Membuat dokumentasi dalam bentuk rekam medis terhadap pelayanan yang telah
diberikan kepada pasien baik secara verbal maupun nonverbal.

Panduan Asesmen Tambahan RSUK 10

 BAB IV PENUTUP

Panduan pelayanan pasien ini dibuat untuk menjadi acuan bagi dokter, perawat, yang
memberikan asuhan diantara nya pada pasien anak-anak, neonatus, dengan nyeri yang kronis dan
intens, dalam melakukan pelayanan kepada pasien Rumah Sakit Umum Kartini. Panduan ini
mencakup cara – cara bagaimana mengelola pelayanan pasien dengan Asesmen tambahan. Semoga
dengan adanya panduan ini dapat meningkatkan layanan asuhan terhadap pasien di Rumah Sakit
Umum Kartini.

Panduan Asesmen Tambahan RSUK 11