Rekapitulasi Surat La

RSIA KENDANG
Tahun 2012

Lahir Jenis
No Dokter Nama Kelamin
Tempat Tanggal
1
2
3
4
5
6

7
8
9

Rekapitulasi Pelamar Staf Medis Yang Akan D

Tanggal, ……………

Lahir Jenis
No Dokter Nama Kelamin
Tempat Tanggal
1
2
3
 Rekapitulasi Surat Lamaran Staf Medis
RSIA KENDANGSARI MERR

STR
Alamat No. Tlp Lulusan
No

Rekapitulasi Pelamar Staf Medis Yang Akan Dikredensial Di RSIA KENDANGSARI MERR
Tanggal, ……………………………..

STR
Alamat No. Tlp Lulusan
No
STR
KETERANGAN Tanggal
Masa Berlaku

STR
KETERANGAN Tanggal
Masa Berlaku
 Rekapitulasi Pelamar Staf Medis Yang Akan Dikredensial Di RS Bersalin Duren Tiga
Tanggal, ……………………………..

Lahir Anak Pendidikan Kedokteran/Spesialis

Rangking
No Nama Status Usia Alamat No. Tlp Universitas Tahun STR SIP Pengalaman Kerja Aktifitas Saat Ini Pelatihan
Tempat Tanggal Jumlah Penilaian
(th)
1 dr. Rena Winanti Palembang 23 Juli 1989 Belum - - Jl. Salemba 0813 9939 4966Univ. Indonesia 9 Agus 31.2.1.100.1.12.12531 √ RS Awal Bros Batam RS Kartika Pulomas ACLS, ATLS
menika Tengah III No.18, 2011 (Nov 2012-Nov 2013) Jakarta (Sejak
h Jak-Pus Mei'14)
RSIA Az Zahra Magang di RSCM
Palembang (Feb'14- 3hari/minggu
April'14)
2 dr. Wahiddatul Nindya PutJakarta 2 Mei 1989 Menikah - - Jl. Nakula 8 blok 0821 7433 216 Univ. Andalas 1 Juli 2013 13.2.1.100.1.14.14435 √ Intership RS -- ACLS,
C No.230, Kel. Gynecological
Jaka Setia, pratice for
Bekasi-Sel general
practitioner
3 dr. Novra Rizka Palembang 30 Nov 1986 Menikah 1 5 bln Apt. Kalibata 0852 2138 030 Univ. 19 Apr 201231.2.1.100.1.12.13287 Freelance Jaga klinik, RS Bani Saleh, ACLS, ATLS,
City, Tower Tarumanagara Jakarta (Juni '12-Sept Bekasi (Sejak Okt Emergency
Akasia Lt.21 '12) '13) Elektrocardiogr
No.BB (A/21/BB), √ RSUD Dr. Achmad aphy course
Kalibata, Mochtar, Butuktinggi
Pancoran (Okt 2012-Juli 2013)
4 dr. Vetta Fegitalasky Jakarta 5 Des 1986 Menikah - - Jl. M. Kahfi II 0878 8154 2268 Univ. Pelita 9 Mar 2010 36.2.1.100.1.10.1133 Klinik Seskoal Cipulir, RS Zahira, Jkt (Sejak ACLS, ATLS,
Jagakarsa, Jak- Harapan Karawaci 80 Jkt 2013) Emergency
Sel Asisten dokter Dept. Elektrocardiogr
Obsgyn RS St. Ansgar aphy course
Hoxter Jerman

Keterangan :
1 Mohon untuk menentukan urutan skala prioritas hasil penerimaan kredensial
2 Angka skala prioritas dari 1-4
Diketahui dan Disetujui oleh, Diketahui oleh,

dr. Abubakar A, SpAn-KIC dr. ……………………………..

Ka. Subkom. Kredensial
DAFTAR CHECKLIST AKREDITASI VERSI 2012
POKJA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RSIA KENDANGSARI MERR

Ketersediaan Keterangan
Waktu
Standar Elemen Penilaian ACUAN Telusur Dokumen/Kebijakan Material Aktifitas Pendukung Downl Buat sendiri PJ Keterangan
Ada Tidak
oad Update Belum
SKP I Ketepatan identifikasi pasien
1 Pasien diidentifikasi menggunakan 2 PMK 1691/2011 --> Keselamatan
identitas pasien, tidak boleh Pasien RS
menggunakan nomor kamar/lokasi
pasien Kebijakan dan prosedur yang SPO Identifikasi Pasien Formulir RM tedapat 3 identifikasi Sosialisasi identifikasi pasien
mengarahkan pelaksanaan identifikasi pasien : No. RM, nama, tanggal ke staf medis, paramedis dan
pasien yang konsisten pada semua lahir penunjang medis
situasi dan lokasi

SPO Pemasangan gelang identifikasi Gelang identifikasi (merah muda

dan biru)

Kancing identifikasi (kuning,

merah dan ungu)

Printer untuk mencetak label

identifikasi pasien
2 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian SPO Identifikasi sebelum memberikan obat dari petugas Etiket dengan 5 benar
obat, darah, atau produk darah farmasi ke perawat
Buku serah terima obat dari
perawat ke petugas farmasi
Formulir terapi
SPO Identifikasi sebelum memberikan obat dari perawat Formulir terapi
ke pasien
SPO Identifikasi sebelum memberikan darah/produk Formulir daftar tilik transfusi darah
darah dari perawat ke pasien
3 Pasien diidentifikasi sebelum SPO Identifikasi sebelum mengambil darah/specimen Label identifikasi tabung
mengambil darah dan spesimen lain lainnya oleh petugas lab ke pasien darah/produk darah
untuk pemeriksaan klinis (liat AP.5.6,EP
2)

4 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian SPO Identifikasi sebelum pemberian pengobatan dan Form surgical safety checklist
pengobatan dan tindaka/prosedur tindakan/prosedur oleh staf medis ke pasien
Daftar checklist pelaksanaan SPO

5 Kebijakan dan prosedur mengarahkan SPO terkait identifikasi pasien, Sosialisasi kebijakan/SPO
pelaksanaan identifikasi yang konsisten surat undangan sosialisasi, daftar Pelaksanaan identifikasi
pada semua situasi dan lokasi hadir, notulen, dll pasien

SKP II Peningkatan komunikasi yang efektif

1 Perintah lisan dan yang melalui tlp Kebijakan/panduan komunikasi Pencatatan secara lengkap perintah lisan/melalui tlp dan Daftar no.telepon internal / unit-
ataupun hasil pemeriksaan dituliskan pemberian informasi dan edukasi yang hasil pemeriksaan oleh penerima perintah/hasil unit di RSBDT
secara lengkap oleh penerima perintah efektif pemeriksaan.
atau hasil pemeriksaan tersebut. (Lihat
MKI. 19.2, EP 1)
SPO Kumunikasi via telepon (a, b, c, d, e) Daftar no.telepon dokter

2 Perintah lisan dan melalui tlp/hasil a SPO Pencatatan lengkap lisan dan telepon atau hasil Form Catatan perkembangan Sosialisasi pelaksanaan
pemeriksaan secara lengkap dibacakan pemeriksaan ditulis dan dibacakan kembali secara pasien terintegrasi/CPPT TUBAK kepada staf medis,
kembali oleh penerima perintah/hasil lengkap oleh penerima perintah. (write down and read paramedis dan penunjang
pemeriksaan tersebut. (lihat AP. 5.3.1, back). medis.
maksud dan tujuan)
b SPO Pembacaan ulang secara lengkap perintah Daftar obat LASA/NORUM di
lisan/melalui tlp dan hasil pemeriksaan oleh penerima nurse station
perintah/hasil pemeriksaan dieja bila obat yang
diperintahkan termasuk golongan obat NORUM/LASA
Daftar obat-obat hight alert
Daftar obat LASA/NORUM
Daftar elektrolit konsentrat tinggi
Stiker obat hight alert dan
LASA/NORUM
3 Perintah / hasil pemeriksaan Konfirmasi perintah / hasil pemeriksaan oleh pemberi Stampel TUBAK
dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah / pemeriksaan
perintah / hasil pemeriksaan tersebut.
 Ketersediaan Keterangan
Waktu
Standar Elemen Penilaian ACUAN Telusur Dokumen/Kebijakan Material Aktifitas Pendukung Downl Buat sendiri PJ Keterangan
Ada Tidak
oad Update Belum
c SPO Penyampaian hasil pemeriksaan yang mempunyai
nilai kritis dan daftar hasil pemeriksaan penunjang yang
kritis. Misalnya Lab, radiologi

4 Kebijakan dan prosedur mendukung d SPO verifikasi terhadap akurasi komunikasi lisan / Buku operan dinas
praktik yang konsisten dalam melalui tlp.
melakukan verifikasi terhadap akurasi e SPO Komunikasi pada saat serah terima antar shift Tersedia alat tulis di samping
dari komunikasi lisan melalui tlp. (lihat jaga, antar perawat dengan perawat, antar perawat telepon
AP. 5.3.1, maksud dan tujuan) dengan dokter, antar dokter dengan dokter.

SKP III Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert medications)
1 Kebijakan dan/prosedur dikembangkan Daftar obat-obatan high alert, NORUM dan elektrolit Sosialisasi obat-obatan yang
agar memuat proses identifikasi, lokasi, konsentrat perlu diwaspadai
pemberian label dan penyimpanan
obat-obat yang perlu diwaspadai. SPO Pemberian obat yang benar (Benar orang, benar Bukti pelaksanaan
dosis, benar cara, benar waktu, benar obat, bekerja kebijakan/prosedur
sesuai SPO) pemberian obat dengan
benar --> read back and
teach back

2 Kebijakan dan prosedur Sosialisasi dan implementasi

diimplementasikan kebijakan / SPO

3 Elektrolit konsentrat tidak berada di unit Inspeksi di setiap unit

pelayanan pasien kecuali jika pelayanan untuk memastikan
dibutuhkan secara klinis dan tindakan tidak adanya elektrolit
diambil untuk mencegah pemberian konsentrat bila tidak
yang tidak sengaja di area tersebut, bila dibutuhkan secara klinis dan
diperkenankan kebijakan. panduan agar tidak terjadi
pemberian secara tidak
sengaja di area tersebut.
(berkas pelasnaan Ronde)

4 Eletrolit konsentrat yang disimpan di
unit pelayanan pasien harus diberi label
yang jelas dan disimpan pada area
yang dibatasi ketat (restricted)
Kebijakan/prosedur memuat proses Label elektrolit konsentrat secara Bukti bahwa elektrolit
identifikasi, menetapkan lokasi, jelas konsentrat yang disimpan di
pemberian label dan penyimpanan unit pelayanan pasien diberi
elektrolit konsentrat label yang jelas dan disimpan
pada area yang dibatasi ketat
(restricted) mis. ICU, IGD
atau OK. (berupa foto)

Tempat penyimpanan elektrolit

konsentrat di area yang dibatasi
ketat
SPO Unit farmasi SPO Seleksi obat (Formularium) .
SPO Pengadaan
SPO Penyimpanan
SPO Pemesanan / peresepan
SPO Pencatatan / transcribe
SPO Pendistribusian
SPO Persiapan
SPO Penyaluran
SPO Pemberian
SPO Pendokumentasian
SPO Pemantauan
SKP IV Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi/tindakan
Kebijakan/prosedur keseragaman
1 proses untuk memastikan :
a. tepat lokasi
b. tepat prosedur
c. tepat pasien
d. termasuk prosedur medis dan
tindakan pengobatan gigi/dental yang
dilaksanakan di luar kamar operasi
 Ketersediaan Keterangan
Waktu
Standar Elemen Penilaian ACUAN Telusur Dokumen/Kebijakan Material Aktifitas Pendukung Downl Buat sendiri PJ Keterangan
Ada Tidak
oad Update Belum
e. Penggunaan tanda yang jelas, dapat
dimengerti untuk identifikasi lokasi
operasi dan melibatkan pasien di dalam
proses penandaan serta diberikan
tanda oleh dokter yang mau melakukan
operasi
2 SPO Penandaan lokasi operasi
3 Prosedur menggunakan surgical patient
safety checklist untuk memverifikasi
saat operasi : tepat lokasi, tepat
prosedur dan tepat pasien serta semua
dokumen peralatan yang diperlukan
tersedia, tepat dan fungsional. Tercatat
di rekam medis pasien operasi.

SPO Pengecekan untuk mencegah

tertinggalnya benda asing pada tubuh
pasien saat operasi. (instrumen, kasa)
4
5 Tersedia bukti pelaksanaan
pengecekan untuk mencegah
tertinggalnya benda asing pada tubuh
pasien saat operasi.

SKP V Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

1 Kebijakan RS mengadopsi atau
mengadaptasi pedoman hand hygiene
terbaru (6 langkah)/ WHO Patient
Safety.
2 Kebijakan/prosedur mengarahkan
pengurangan secara berkelanjutan
risiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan.

a. SPO cuci tangan prosedural (OK/VK)

b. SPO cuci tangan non prosedural
3 Tersedia fasilitas cuci tangan secara
memadai
a. Cairan handrub dan braket
b. Cairan handwash dan dispenser
c. Brosur 6 langkah cuci tangan dengan
handrub dan handwash
d. Banner 6 langkah cuci tangan dan 5
momen cuci tangan
e. Leaflet edukasi cuci tangan untuk
pengunjung dan pasien
4 Tersedia bukti pelaksanaan secara
konsisiten kepatuhan cuci tangan 5
(lima) momen
5 Sosialisasi cuci tangan

SKP V Pengurangan risiko pasien jatuh

1
Kebijakan/prosedur penguranagn risiko
berkelanjutan pasien cedera jatuh

2
Prosedur asesmen awal risiko pasien
jatuh dan melakukan asesmen ulang
bila diindikasikan terjadi perubahan
bahan kondisi atau pengobatan, dll.

3 Form assessment awal dan akhir

pasien resiko jatuh
4 Tersedia bukti penerapan untuk
mengurangi risiko pasien cedera akibat
jatuh bagi pasien yang pada hasil
asesmen dianggap beriko jatuh
(diberikan penandaan)
5 SPO Pemasangan gelang-kancing
resiko pasien jatuh
 Ketersediaan Keterangan
Waktu
Standar Elemen Penilaian ACUAN Telusur Dokumen/Kebijakan Material Aktifitas Pendukung Downl Buat sendiri PJ Keterangan
Ada Tidak
oad Update Belum
6 Form monitoring dan evaluasi hasil
pengurangan cidera akibat jatuh
7 Dokumen monitoring hasil, baik
keberhasilan pengurangan cedera
akibat jatuh dan dampak dari kejadian
tidak diharapkan
8 Daftar penilaian assessment skala
resiko jatuh oleh …………..
9 Ketersediaan alat penunjang :
a. Tongkat
b. Kursi roda
c. Rel tempat tidur pasien
d. Rel di kamar mandi pasien
e. Stiker/sign penanda pasien risiko
jatuh
Sosialisasi pengurangan resiko pasien
10 jatuh