TUTORIAL KASUS

Disusun Oleh :
Chatarina Sukma (42170112)
Sella Lukitasari (42170113)
Ully Narwastu (4217)
Bontor Daniel Sinaga (4217)

Dosen Pembimbing Klinik:

DR. dr. Rizaldy Taslim Pinzon, M.Kes, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA – RS BETHESDA
YOGYAKARTA
2018
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Bp. AS
Usia : 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiun
Alamat : Jl. Karangsari no.614 RT 024 Tegal Banguntapan
Tanggal datang ke Poli Saraf RSB : 17 September 2018

II. ANAMNESA
A. Keluhan utama

B. Riwayat Penyakit Sekarang

C. Riwayat Penyakit Dahulu

● Riwayat serupa (-)
● Stroke (-)
● Hipertensi (+)
● Diabetes Mellitus (-)
● Kolesterol (-)
● Asma (-)
● Vertigo (+)
● Riwayat trauma ; KLL bulan Januari 2018 dengan trauma bagian leher dan
luka di punggung kaki kanan.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

● Riwayat serupa (-)
● Hipertensi (-)
● DM (-)
● Kolesterol (-)
E. Riwayat Pengobatan
Alpentin 2x100mg
Meloxicam 1x1
Paracetamol 3x1
F. Riwayat Alergi
Riwayat alergi makanan, obat-obatan, atau lain-lain (-).
G. Riwayat Gaya Hidup
● Merokok (-), Alkohol (-)
● Sehari-hari bekerja di RS sebagai pramurekti
● Olah raga : aktivitas fisik cukup
● Pola tidur : teratur, rata-rata 7 jam sehari, tidak ada gangguan tidur
● Pola makan: 2-3x perhari dengan pola makan baik
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Deskripsi umum (27 Juni 2018)
Keadaan umum : Sedang
GCS : E4 V5 M6
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80 x/ menit, reguler
Suhu : 36,60C
Napas : 20x/menit
VAS : 3-4

2. Kepala
Normocephali, konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), bibir kering (-), lidah
kotor (-), otorrhea (-), rhinorhea (-)

3. Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), Pembesaran kelenjar tiroid (-), Peningkatan
jugular venous pressure (-), dan pasien menggunakan neck collar.

4. Thorax
a. Paru
● Inspeksi : dada simetris (+), ketinggalan gerak napas (-), massa (-)
● Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus (N), kembang dada (N)
● Perkusi : sonor (+/+)
● Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
b. Jantung
● Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
● Palpasi : iktus kordis teraba di linea midclavikularis sinistra SIC V
● Perkusi : batas jantung kiri pada SIC V linea mid axilaris sinistra, batas
kanan jantung pada SIC V linea parasternalis dextra.
● Auskultasi : suara S1 S2 normal, bising (-)

5. Abdomen
● Inspeksi : supel, distensi (-), massa (-)
● Auskultasi : peristaltic usus (+) dalam batas normal.
● Palpasi : nyeri tekan (-)
● Perkusi : timpani, Hepato/spleno-megali (-).

6. Ekstremitas
Ekstrimitas atas Oedem (-), CRT < 2 detik, akral hangat
Ekstrimitas bawah Oedem (-), CRT < 2 detik, akral hangat

IV. STATUS PSIKIATRIK

 1. Cara berpikir : baik
2. Tingkah laku : kooperatif
3. Kecerdasan : baik
4. Perasaan hati : eutimic
5. Ingatan : baik

V. STATUS NEUROLOGIS
● Kepala
o Bentuk : Normocephali
o Nyeri tekan : Nyeri tekan (-)

● Leher
o Pergerakan : Normal tidak ditemukan kekakuan atau nyeri
o Nyeri : tidak

● Rangsang meninges :
o Kaku kuduk : -
o Brudzinski I : -
o Brudzinski II : -
o Brudzinski III : -
o Brudzinski IV : -
o Kernig sign : -

A. Pemeriksaan Nervus Kranialis

1. N. Olfaktorius
Kanan Kiri

Subjektif
Tidak dilakukan
Objektif
(dengan bahan kopi dan teh)

2. N. Opticus
Kanan Kiri

Subjektif Normal Normal

Lapangan pandang Normal Normal

Melihat warna Tidak dilakukan

Fundus Oculi Tidak dilakukan

 3. N. Oculomotorius
Kanan Kiri

Ptosis - -

Pergerakan bulbus Mampu mengikuti instruksi melihat ke atas

Strabismus - -

Nistagmus - -

Eksoftalmus - -

Bentuk pupil (isokor) Normal Normal

Ukuran pupil 4 mm 3 mm

Refleks cahaya + +

Diplopia + -

4. N. Throclearis
Kanan Kiri

Pergerakan mata ke bawah Mampu mengikuti instruksi melihat ke bawah

Diplopia + -

5. N. Trigeminus
Kanan Kiri

Membuka mulut Normal Normal

Mengunyah Normal Normal

Menggigit Normal Normal

Refleks kornea Tidak dilakukan

Sensibilitas muka Normal Normal

6. N. Abduscent
Kanan Kiri

Pergerakan mata ke lateral Normal Normal

Sikap bulbus Normal Normal

Diplopia + -
 7. N. Fascialis
Kanan Kiri

Mengerutkan dahi Normal Normal

Menutup mata Normal Normal

Memperlihatkan gigi/tersenyum Normal

Bersiul Normal

Mencucu Normal

8. N. Vestibulokoklearis
Kanan Kiri

Detik arloji Terdengar Terdengar

Suara berbisik Terdengar Terdengar

Weber
Tidak dilakukan
Rinne

9. N. Glossofaringeus
Kanan Kiri

Perasa lidah depan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Faring Normal Normal

10. N. Vagus
Arcus faring Normal

Bicara Normal

Menelan Normal

Refleks muntah Tidak dilakukan

11. N. Accessorius
Kanan Kiri

Mengangkat bahu Normal Normal

 Memalingkan wajah Normal Normal

12. N. Hypoglosus
Pergerakan lidah Normal

Tremor lidah -

Artikulasi Jelas

B. Badan dan Anggota Gerak

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil Normal Normal

Perasaan nyeri Normal Normal

C. Anggota gerak atas

Motorik Kanan Kiri
Pergerakkan Kuat, gerakan bebas Kuat, gerakan bebas
Kekuatan 5 5

Reflek Fisiologis dan Patologis

Refleks Kanan Kiri

Bisep ++ ++

Trisep ++ ++

Hofman - tromner - -

D. Anggota gerak bawah (tungkai)

Motorik Kanan Kiri
Pergerakkan Lemah Lemah
Kekuatan 1 1

Reflek Fisiologis Patologis dan Klonus

Refleks Kanan Kiri

Brachialis ++ ++

Patella ++ ++
 Achiles ++ ++

Babinski - -

Chaddok - -

Rossolimo - -

Mendel backthrew - -

Schaefer - -

Oppenheim - -

Klonus paha - -

Klonus kaki - -

E. Pemeriksaan Vertebrae
Pemeriksaan Kanan Kiri

Laseque - -

Faber - -

Fadir - -

Femoral state test Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Schoeber Test Tidak dilakukan

F. Tes Koordinasi
● Romberg test : Tidak dilakukan
● Ataxia : Tidak dilakukan
● Disdiadokokinesis : Normal
● Past pointing test : Tidak normal

G. Gerakan abnormal
● Tremor : Tidak ada
● Athetose : Tidak ada
● Myoclonik : Tidak ada
● Gerakan chorea : Tidak ada

H. Alat Vegetatif
● Miksi : Dalam batas normal

● Defekasi : Dalam batas normal

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG RADIOLOGI
Saran :

MRI Lumbosacralis

VII. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Parese nervus cranialis III dekstra disertai diplopia,
tetraparestesi, disequilebirium
Diagnosis Topik : Nervus Cranialis III, Medula spinalis segmen C6-C7 ; C7-C8 ;
C8-T1
Diagnosis Etiologi : Hernia Nucleus Pulposus segmen C6-C7 sampai C8-T1 , post
trauma cervicalis

I. Diagnosis Banding
- Polineuropati
- Cervical disk disorder dengan radikulopati
- Tumor medula spinalis
- Spinal cord infection
- Back pain
- Spinal cord injury
- Cauda equina syndrome

VIII. TERAPI
Farmaka:
R/ Methylprednisolone tab 4mg No.XIV
S.1.dd tab I

R/ inj Ketorolac 30mg No. I

Spuit 1cc No.I
S.u.c

R/ Tab Eperisone 50 mg No. XIV

S.1.dd tab I

Non-farmaka:

- Edukasi cara mengangkat barang dengan posisi ergonomis

- Selama sakit Hindari mengangkat barang berat
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Nyeri punggung bawah adalah nyeri yang dirasakan di antara sudut iga terbawah dan
lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbosacral dan dapat disertai dengan
penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. Nyeri punggung bawah dapat berupa nyeri
lokal, nyeri radikuler, atau campuran keduanya.
B. Etiologi

Penyebab nyeri punggung bawah adalah:

a. Nyeri punggung bawah mekanik yang terjadi akibat dari trauma, deformitas,
perubahan degeneratif pada suatu struktur dan bukan dikarenakan kelainan
anatomi tulang belakang atau otot
b. Nyeri punggung bawah non mekanik seperti spondilitis, infeksi, inflamasi, dan
keganasan tulang bisa menyebabkan nyeri di daerah lumbosakral
c. Visceral merupakan nyeri menjalar dari bokong hingga ke kaki dan kadang
disertai parestesia. Penyakit pankreas, neoplasma ginjal, penyakit didaerah
gastroinstestinal, menimbulkan nyeri epigastrium yang dapat menjalar sehingga
beresiko terjadinya nyeri punggung bawah
Menurut karakteristik dari nyeri punggung bawah, nyeri punggung bawah dibagi
menjadi:
a. Viscerogenik
Nyeri punggung bawah yang terjadi keadan patologis dari suatu organ visceral
misalnya ginjal, pelvis dan intra peritonial. Nyeri bersifat menggeliat dan tidak
memburuk dengan aktivitas fisik tetapi tidak membaik dengan hanya istirahat.
b. Vasculogenik
Nyeri punggung bawah yang disebabkan karena anuerisma, vasculitis perifer,
dan varises intraspinal. Nyeri punggung bawah vasculogenik ini biasanya
disebabkan karena terganggunya pembuluh darah. Jenis nyeri ini membaik
dengan beristirahat saat nyeri datang.
c. Spondilogenik
 Biasanya terjadi pada spondilosis akibat iritasi persendian posterior, HNP baik
yang lateral maupun sentral, dan spondilosis yang memiliki ciri khas bambo
spine pada hasil rontgen.
d. Psikogenik
Umumnya disebabkan karena tekanan psikologis dari individu, dimana individu
biasanya mengalami kecemasan, depresi atau tekanan psikologis lain.

C. Anatomi dan Fisiologi

Tulang belakang terdiri dari ruas-ruas yang saling berhubungan rangkaian
tulang belakang (kolumna vertebralis) adalah struktur lentur yang terbentuk oleh
sejumlah tulang vertebra. Setiap dua ruas tuang belakang terdapat bantalan tulang
rawan diantaranya. Panjang rangkaian tulang belakang pada orang dewasa dapat
mencapai 57-67 sentimeter. Terdapat 33 ruas tulang meliputi 7 ruas tulang cervical,
12 ruas thorakal, 5 ruas lumbal, 5 ruas sakrum yang bergabung menjadi satu dan 3-4
tulang coccyx.
Sebuah tulang punggung terdiri atas dua bagian yakni bagian anterior yang
terdiri dari badan tulang atau corpus vertebrae, dan bagian posterior yang terdiri dari
arcus vertebrae. Arcus vertebrae dibentuk oleh dua "kaki" atau pediculus dan dua
lamina, serta didukung oleh penonjolan atau procesus yakni procesus articularis,
procesus transversus, dan procesus spinosus. Procesus tersebut membentuk lubang
yang disebut foramen vertebrale. Ketika tulang punggung disusun, foramen ini akan
membentuk saluran sebagai tempat sumsum tulang belakang ataumedulla spinalis. Di
antara dua tulang punggung dapat ditemui celah yang disebut foramen intervertebrale.
Tulang punggung cervical
Secara umum memiliki bentuk tulang yang kecil dengan spina atau procesus spinosus
(bagianseperti sayap pada belakang tulang) yang pendek, kecuali tulang ke-2 dan 7
yang procesus spinosusnya pendek. Diberi nomor sesuai dengan urutannya dari C1-
C7 (C dari cervical), namun beberapa memiliki sebutan khusus seperti C1 atau atlas,
C2 atau aksis. Setiap mamalia memiliki7 tulang punggung leher, seberapapun panjang
lehernya.
Tulang punggung thorax
Procesus spinosusnya akan berhubungan dengan tulang rusuk. Beberapa gerakan
memutar dapat terjadi. Bagian ini dikenal juga sebagai 'tulang punggung dorsal' dalam
konteks manusia. Bagianini diberi nomor T1 hingga T12.
Tulang punggung lumbal
Bagian ini (L1-L5) merupakan bagian paling tegap konstruksinya dan
menanggung bebanterberat dari yang lainnya. Bagian ini memungkinkan gerakan
fleksi dan ekstensi tubuh, danbeberapa gerakan rotasi dengan derajat yang kecil.
Tulang punggung sacral
Terdapat 5 tulang di bagian ini (S1-S5). Tulang-tulang bergabung dan tidak memiliki
celah ataudiskus intervertebralis satu sama lainnya.
Tulang punggung coccygeal
Terdapat 3 hingga 5 tulang (Co1-Co5) yang saling bergabung dan tanpa celah.
Beberapa hewan
memiliki tulang coccyx atau tulang ekor yang banyak, maka dari itu disebut tulang
punggung
kaudal (kaudal berarti ekor).
Ligamen dan otot
Untuk memperkuat dan menunjang tugas tulang belakang dalam menyangga berat
badan, maka
tulang belakang di perkuat oleh otot dan ligament, antara lain :
Ligament:
1. Ligament Intersegmental (menghubungkan seluruh panjang tulang belakang dari
ujung keujung):
a. Ligament Longitudinalis Anterior
b. Ligament Longitudinalis Posterior
c. Ligament praspinosum
2. Ligament Intrasegmental (Menghubungkan satu ruas tulang belakang ke
ruas yang
berdekatan)
a. Ligamentum Intertransversum
b. Ligamentum flavum
c. Ligamentum Interspinosum
3. Ligamentum-ligamentum yang memperkuat hubungan di antara tulang occipitalis
dengan
vertebra CI dengan C2, dan ligamentum sacroilliaca di antara tulang sacrum dengan
tulang
pinggul
Otot-otot:
1. Otot-otot dinding perut
2. Otot-otot extensor tulang punggung
3. Otot gluteus maximus
4. Otot Flexor paha ( illopsoas )
5. Otot hamstrings
Fungsi kolumna vertebralis adalah menopang tubuh manusia dalam posisi
tegak, yang secara mekanik sebenarnya melawan pengaruh gaya gravitasi agar tubuh
secara seimbang dan tetap tegak. Vertebra servikal, torakal, lumbal bila
diperhatikan satu dengan yang lainnya ada perbedaan dalam ukuran dan bentuk,
tetapi bila ditinjau lebih lanjut tulang tersebut mempunyai bentuk yang sama.
Korpus vertebrae merupakan struktur yang terbesar karena mengingat
fungsinya sebagai penyangga berat badan. Prosesus transverses terletak pada ke dua
sisi korpus vertebra, merupakan tempat melekatnya otot-otot punggung. Sedikit ke
arah atas dan bawah dari prosesus transverses terdapat fasies artikularis vertebrae
dengan vertebrae yang lainnya. Arah permukaan facet joint mencegah/membatasi
gerakan yang berlawanan arah dengan permukaan facet joint.
Pada daerah lumbal facet letak pada bidang vertical sagital memungkinkan
gerakan fleksi dan ekstensi ke arah anterior dan posterior. Pada sikap lordosis
lumbalis (hiperekstensi lubal) kedua facet saling mendekat sehingga gerakan
kalateral, obique dan berputar terhambat, tetapi pada posisi sedikit fleksi kedepan
(lordosis dikurangi) kedua facet saling menjauh sehingga memungkinkan gerakan ke
lateral berputar.
 Bagian lain dari vertebrae, adalah “lamina” dan “predikel” yang membentuk arkus
tulang vertebra, yang berfungsi melindungi foramen spinalis. Prosesus spinosus
merupakan bagian posterior dan vertebra yang bila diraba terasa sebagai tonjolan,
berfungsi tempat melekatnya otot-otot punggung. Diantara dua buah buah tulang
vertebrae terdapat diskusi intervertebralis yang berfungsi sebagai bentalan atau
“shock absorbers” bila vertebra bergerak Diskus intervertebralis terdiri dari
annulus fibrosus yaitu masa fibroelastik yang membungkus nucleus pulposus, suatu
cairan gel kolloid yang mengandung mukopolisakarida. Fungsi mekanik diskus
intervertebralis mirip dengan balon yang diisi air yang diletakkan diantara ke dua
telapak tangan. Bila suatu tekanan kompresi yang merata bekerja pada
vertebrae maka tekanan itu akan disalurkan secara merata ke seluruh diskus
intervertebralis. Bila suatu gaya bekerja pada satu sisi yang lain, nucleus polposus
akan melawan gaya tersebut secara lebih dominan pada sudut sisi lain yang
berlawanan. Keadaan ini terjadi pada berbagai macam gerakan vertebra seperti fleksi,
ekstensi, laterofleksi.

Fisiologi

Peran medulla spinalis :

1. Pusat prosesing data.

2. jalur sensoris

3. Sistem piramidal dan ekstra-piramidal.

Tiap saraf spinal mempunyai radiks dorsalis dan radiks ventralis. Radiks Dorsalis
(Sensorik) terdiri dari serabut aferen/sensorik yang meneruskan rangsang (input) dari reseptor
sensorik dalam tubuh ke medulla spinalis. Mengandung ganglion spinal (akar dorsal sensorik)
yang terletak didalam foramen intervertebralis. Saraf yang keluar dari medulla spinalis
melalui forame intervertebralis disebut saraf spinal. Tiap saraf spinal didistribusikan ke
segmen ataupun daerah spesifik pada tubuh. Akar dorsal pada tiap saraf spinal yang
mengurus persarafan sensorik pada segmen tubuh disebut dengan Dermatom.

Radiks ventralis (motorik) terdiri dari serabut saraf eferen (motorik) yang badan
selnya terletak didalam substansia grisea melalui radiks motorik dan saraf spinal menuju otot
dan kelenjar tubuh. Pada bagian distal terdiri dari empat ramus : ramus dorsal (otot-otot
intrinsik punggung), ramus ventral (otot leher, dada, abdomen, ekstremitas), ramus
komunikans (truncus sympaticus), ramus mening rekuren (selaput menings). Ramus ventral
saraf spinal akan membentuk pleksus yang akan menjadi tempat asal saraf perifer.

Substansia alba pada tiap bagian medulla spinalis tersusun menjadi 3 funiculus
(kolom): Funiculus posterior terletak diantara septum median posterior dan cornu posterior,
Funiculus lateralis terletak diantara cornu posterior dan fissura mediana anterior, Funiculus
anterior. Funiculus tersebut dibagi lagi menjadi berkas serabut disebut dengan traktus atau
funikulus.

Traktus Ascendens

Traktus pada Funiculus Anterolateralis

 Traktus spinothalamicus : serabut radiks posterior aferen berakhir pada sel substansia
gelatinosa, menyilang di commisura alba, dan naik ke thalamus dalam funiculus
lateralis.
 Traktus spinothalamicus anterior : serabut afferan berakhir pada radiks dorslais,
menyilang ke sisi sebelahnya dan naik melalui funiculus anterior menuju thalamus.
 Traktus spinotectalis
 Traktus pada funiculus posterior
 Fasciculus gracilis (Goll) dan fasciculus cuneatus (Burdach), serabut-serabut
bermielin tebal ini naik langsung melalui columna posterior homolateral tanpa sinaps.
 Traktus pada funiculus lateralis
 Traktus spinocerebellaris posterior, dari nukleus dorsalis ( clarke) menuju cerebellum
pada funiculus lateralis ipsilateral.

 Traktus spino cerebellaris anterior, dari radiks posterior naik pada sisi yang sama dan
sisi sebelahnya di pinggir ventrolateral medulla spinalis menuju cerebellum.

 Traktus spino-olivarius
 Traktus spinovestibularis

Traktus desendens

• Traktus corticospinalis
• Traktus extrapiramidalis
• Traktus vegetatif
D. Klasifikasi
1) LBP viserogenik
Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera didaerah pelvis,
serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah berat dengan
aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat. Penderita LBP viserogenik
yang mengalami nyeri hebat akan selalu menggeliat untuk mengurangi nyeri,
sedang penderita LBP spondilogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam
posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya.
2) LBP vaskulogenik
Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri punggung
atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat
menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan
mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip
dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu
misalnya: membungkuk, mengangkat benda berat yang mana dapat menimbulkan
tekanan sepanjang columna vertebralis. Klaudikatio intermitten nyerinya
menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks.
3) LBP Neurogenik
Keadaan neurogenik pada saraf yang dapat menyebabkan nyeri punggung bawah
pada:
a. Neoplasma:
Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik, sensibilitas dan
vegetatif. Rasa nyeri sering timbul pada waktu sedang tidur sehingga
membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang bila penderita berjalan.
b. Araknoiditis:
Pada keadaan ini terjadi perlengketan – perlengketan. Nyeri timbul bila
terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut
c. Stenosis canalis spinalis:
Penyempitan canalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi discus
intervertebralis dan biasanya disertai ligamentum flavum. Gejala klinis
timbulnya gejala claudicatio intermitten disertai rasa kesemutan dan nyeri
tetap ada walaupun penderita istirahat.
4) LBP spondilogenik,yaitu:
Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di columna vertebralis
yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses patologik di
artikulatio sacro iliaka.
a. LBP osteogenik, sering disebabkan Radang atau infeksi misalnya
osteomielitis vertebral dan spondilitis tuberculosa. Trauma yang dapat
mengakibatkan fraktur maupun spondilolistesis. Keganasan, kongenital
misalnya scoliosis lumbal, nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan
peradangan selaput artikulasi posterior satu sisi. Metabolik misalnya
osteoporosis, osteofibrosis, alkaptonuria, hipofosfatemia familial.
b. LBP diskogenik, disebabkan oleh : Spondilosis, disebabkan oleh proses
degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis, sehingga jarak antar
vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya osteofit, penyempitan canalis
spinalis dan foramen intervertebrale dan iritasi persendian posterior. Rasa
nyeri disebabkan oleh terjadinya osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh
kantong duramater yang mengakibatkan iskemi dan radang..
5) LBP psikogenik:
Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi atau
campuran keduanya. Pada anamnesis akan terungkap bahwa penderita mudah
tersinggung, sulit tidur atau mudah terbangun di malam hari tetapi akan sulit
untuk tidur kembali, kurang tenang atau mudah terburu – buru tanpa alasan yang
jelas, mudah terkejut dengan suara yang cukup lirih, selalu merasa cemas atau
khawatir, dan sebagainya. Untuk dapat melakukan anamnesis ke arah psikogenik
ini, di perlukan kesebaran dan ketekunan, serta sikap serius diseling sedikit
bercanda, dengan tujuan agar penderita secara tidak disadari akan mau
mengungkapkan segala permasalahan yang sedang dihadapi.
6) LBP miogenik dikarenakan oleh:
a. Ketegangan otot:
Sikap tegang yang berulang – ulang pada posisi yang sama akan
memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri. Rasa nyeri
timbul karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang berlebihan
pada perlekatan miofasial terhadap tulang, serta regangan pada kapsula.
b. Spasme otot atau kejang otot:
 Disebabkan oleh gerakan yang tiba – tiba dimana jaringan otot sebelumnya
dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang pemanasan. Gejalanya
yaitu adanya kontraksi otot yang disertai dengan nyeri yang hebat. Setiap
gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaligus menambah kontraksi.
c. Defisiensi otot, yang dapat disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat
dari mekanisasi yang berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun
karena imobilisasi. Otot yang hipersensitif dapat menciptakan suatu daerah
yang apabila dirangsang akan menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke
daerah tertentu.
E. Patofisiologi
Gejala LBP dapat berasal dari banyak sumber anatomi potensial, seperti
akar saraf, otot, struktur fasia, tulang, sendi, diskus intervertebral (IVD), dan organ di
dalam rongga perut. Selain itu, gejala juga dapat muncul dari proses nyeri neurologis
yang menyimpang yang menyebabkan LBP neuropatik. Selanjutnya, selama evaluasi
klinis, harus dipertimbangkan bahwa LBP juga dapat dipengaruhi oleh faktor
psikologis, seperti stres, depresi, dan / atau kecemasan.
Nyeri dimediasi oleh nosiseptor, neuron sensorik perifer khusus yang
memperingatkan terhadap rangsangan yang berpotensi merusak pada kulit dengan
mentransduksi rangsangan ini menjadi sinyal listrik yang diteruskan ke pusat otak
yang lebih tinggi. Nosiseptor adalah neuron somatosensori primer semu pseudo-
unipolar dengan badan sarafnya yang terletak di ganglion serabut saraf dorsal (DRG).
Bercabang dua, yaitu cabang perifer yang menginervasi kulit dan cabang-cabang
pusat sinaps pada neuron orde kedua di tanduk dorsal dari sumsum tulang belakang
Neuron orde kedua memproyeksikan ke mesencephalon dan thalamus,
yang pada gilirannya terhubung ke somatosensori dan anterior cingulate cortices
untuk memandu fitur sensoris-diskriminatif dan afektif-kognitif nyeri. Tanduk dorsal
tulang belakang adalah situs utama integrasi informasi somatosensori dan terdiri dari
beberapa populasi interneuron yang membentuk jalur penghambatan dan fasilitasi
yang menurun, mampu memodulasi transmisi sinyal nociceptive
Jika stimulus berbahaya bertahan, proses sensitisasi perifer dan sentral
dapat terjadi, mengubah rasa sakit dari akut ke kronis. Sensitisasi sentral ditandai oleh
peningkatan rangsangan neuron dalam sistem saraf pusat, sehingga input normal
mulai menghasilkan respon abnormal. Ini bertanggung jawab untuk allodynia taktil,
yaitu nyeri yang ditimbulkan oleh penyikatan ringan pada kulit, dan untuk penyebaran
 rasa sakit hipersensitivitas di luar area kerusakan jaringan. Sensitisasi sentral terjadi
pada sejumlah gangguan nyeri kronis, seperti gangguan temporomandibular, LBP,
osteoarthritis, fibromyalgia, sakit kepala, dan epicondylalgia lateral.

F. Gambaran Klinis
Gejala klinis berkisar antara 2 minggu sampai dengan 4 tahun. Gejala dengan
onset yang lebih cepat dihubungkan dengan riwayat trauma. Nyeri punggung bawah
(NPB) adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri
lokal, nyeri radikuler atau campuran keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga
terbawah dan lipat bokong bawah yaitu didaerah lumbal atau lumbosakral dan dapat
disertai dengan penjalaran nyeri kearah tungkai dan kaki.
Nyeri lokal disebabkan oleh proses patologis yang menekan atau merangsang
ujung – ujung saraf sensorik. Nyeri lokal sering dikemukakan sebagai rasa nyeri yang
stabil tetapi bisa intermiten dengan variasi yang cukup besar menurut posisi atau
aktivitas pasien. Nyeri dapat bersifat tajam atau tumpul dan sekalipun sering difus,
rasa nyeri ini selalu terasa pas atau di dekat tulang belakang yang sakit.
Nyeri alih terdiri atas dua tipe yang diproyeksikan dari tulang belakang ke
regio yang terletak di dalam daerah dematom lumbal serta sakral bagian atas, dan
diproyeksikan dari visera pelvik dan abdomen ke tulang belakang. Nyeri akibat
penyakit – penyakit di bagian atas vertebra lumbal biasanya dialihkan ke permukaan
anterior paha dan tungkai; nyeri yang berasal dari segmen lumbal bawah dan sakral
akan dialihkan ke regio gluteus paha posterior, betis serta kadang – kadang kaki.
Nyeri jenis ini, meskipun berkualitas dalam, sakit dan agak difus, cenderung pada
beberapa saat untuk di proyeksi ke superfisial. Pada umumnya, nyeri alih memiliki
intensitas yang sejajar dengan nyeri lokal pada punggung.
Nyeri radikuler memiliki beberapa ciri khas nyeri alih tetapi berbeda dalam
hal intensitasnya yang lebih besar, distal, keterbatasan pada daerah radiks saraf dan
faktor – faktor yang mencetuskannya. Penjalaran nyeri hampir selalu berasal dari
posisi sentral di dekat tulang belakang hingga bagian tertentu pada ekstermitas bawah.
Batuk, bersin dan mengejan merupakan manuver pencetus yang khas, tetapi juga
karena meregangkan atau menggerakkan tulang belakang, semua kejadian tersebut
dapat pula meningkatkan intensitas nyeri lokal. Gerakan membungkuk ke depan
dengan lutut diekstensikan atau “gerakan mengangkat lutut dalam keadaan lurus”
akan mencetuskan nyeri radikuler pada penyakit bagian bawah vertebra lumbal yang
 terjadi atas dasar regangan, kompresi vena jugularis yang menaikkan tekanan
intraspinal dan dapat menyebabkan suatu pergeseran pada posisi dari atau tekanan
pada radiks, dapat menimbulkan efek serupa. Iritasi radiks saraf lumbal keempat serta
kelima dan sakral pertama yang membentuk nervus iskiadikus, akan menimbulkan
rasa nyeri yang terutama meluas kebawah hingga mengenai permukaan posterior paha
dan permukaan posterior serta lateral tungkai. Secara khas, penjalaran rasa nyeri ini
yang disebut dengan istilah sciatica berhenti di daerah pergelangan kaki dan disertai
dengan perasaan kesemutan atau rasa baal (parastesia) yang menjalar ke bagian yang
lebih distal hingga mengenai kaki. Rasa kesemutan, parastesia, dan rasa baal atau
kelaianan sensoris pada kulit, perih pada kulit, dan nyeri sepanjang saraf tersebut juga
dapat menyertai nyeri skiatika klasik. Dan pada pemeriksaan fisik, hilangnya refleks,
kelemahan, atrofi, tremor fasikuler, dan kadang – kadang edema statis dapat terjadi
jika serabut - serabut motoris radiks anterior terkena.
G. Kriteria Diagnosis
I. ANAMNESIS
 Keluhan utama: nyeri di antara sudut iga terbawah dan lipat belakang
bawah.
 Onset: akut, kronik, insidious, kronik-progresif.
 Kualitas: sifat nyeri (tumpul, seperti tertusuk, terbakar)
 Kuantitas: pengaruh nyeri terhadap ADL, frekuensi, durasi,
intensitas/derajat nyeri.
 Kronologis: riwayat penyakit sekarang.
 Faktor memperberat: saat batuk, mengejan, membungkuk, aktivitas.
 Faktor memperingan: istirahat.
 Gejala penyerta: kesemutan, rasa baal, gangguan berkemih, gangguan
BAB, disfungsi seksual.
 Riwayat penyakit dahulu: keluhan serupa sebelumnya, riwayat trauma.
 Riwayat penyakit keluarga: riwayat keganasan dalam keluarga.
 Riwayat sosial ekonomi: pekerjaan yang berhubungan dengan keluhan
utama.

II. PEMERIKSAAN FISIK

 Range of motion ekstremitas bawah
  Pemeriksaan columna vertebralis (lordosis, kifosis, scoliosis)
 Pemeriksaan nyeri ketok columna vertebralis
 Pemeriksaan nyeri tekan lamina
 Palpasi otot paravertebral lumbalis
 Tes provokasi: valsava, naffziger, laseque, kontra laseque, patrick, kontra
patrick, nyeri ketok costovertebra
 Pemeriksaan motorik tungkai bawah
 Pemeriksaan sensibilitas tungkai bawah
 Pemeriksaan otonom

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium untuk membedakan kausa  LED, ureum-creatinin, CRP,
RF, urinalisa, LCS, Tumor marker
 Radiologi  foto polos, MRI
 Pemeriksaan neurofisiologi  ENMG

H. Diagnosis banding
 Nyeri Punggung Bawah menurut Alberta Canada:
- Spondylogenik
- Nyeri neurogenik
- Nyeri punggung bawah vasculogenik
- Nyeri punggung bawah viscerogenik
- Nyeri punggung bawah psikogenik
 Menurut American College of Physicians and American Pain Society:
- Nyeri punggung bawah non spesifik
- Nyeri punggung bwah karena gangguan neurologis (stenosis kanal dan
radikulopati)
- Nyeri punggung bawah yang disebabkan oleh penyakit spinal yang serius
(red flags)
I. Tatalaksana
 Kausatif
Terutama kasus NPB dengan tanda bahaya (red flags)
 Simptomatik:
 Tergantung jenis dan intensitas:
Nyeri inflamasi:
 Anti inflamasi (steroid, NSAID sesuai fornas)
 Relaksan otot (Esperison Hcl, Diazepam, Tizanidin)
 Analgetik opioid lemah (Codein)
 Analgetik opioid kuat (Morphine sulfate)
Nyeri neuropatik:
 Analgetik adjuvant seperti antikonvulsan (Carbamazepine, Gabapentin,
 Okscarbazepine, Fenitoin, Asam Valproat, Pregabalin)
 Anti depresant (amitryptiline)
 Relaksan otot (Esperison Hcl, Diazepam, Tizanidin)
 Analgetik opioid lemah (Codein)
 Analgetik opioid kuat (Morphine sulfate)
Nyeri campuran: kombinasi nyeri inflamasi dan neuropatik.
- Injeksi epidural (steroid, lidokain,opioid) pada sindroma radikuler (atas
indikasi).
- Terapi invasif minimal (atas indikasi):
 Lumbar facet joint pain: Radiofrekuensi ablasi pada cabang medial rami
dorsales (1B+),injeksi kortikosteroid intra-articular
 Sacroiliac jointpain: radiofrekuensi ablasi
 Coccygodynia: ganglion impar block, terapi elektrothermal intra-discal
(IDET), Injeksi proloterapi
 Rehabilitatif (sesuai diagnosis etiologik):
Fisioterapi, terapi okupasi, social worker, orthose/prothesa
 CBT (Cognitive Behavioural Therapy)
 Operatif (atas indikasi)

J. Prognosis
Nyeri pinggang akut biasanya 90% sembuh spontan atau membaik dalam waktu 6
minggu. Sisanya berkembang menjadi kronis dan perlu penanganan segera.
DAFTAR PUSTAKA
William W. Campbell. DeJong's The Neurologic Examination. Lippincott Williams &

Wilkins. 2012.

Martin SA, Allan RH. Samuel’s manual of neurologic therapeutic. Lippincott williams

& wilkins. 2012.

Alberta Canada Institute of Health Economics. Guideline for the Evidence-Informed

Primary Care Management of Low Back Pain. 2011.

Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik. Pokdi Nyeri PERDOSSI. 2012

Jan Van Zunadert, et.al. Evidence-based Interventional Pain Medicine According to

Clinical Diagnosis. Willey-Blackwell. 2012.

Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Edisi kedua. Yogyakarta: Gadjah Mada University

Press, 2009.

Sadeli HA, Tjahjono B. Nyeri punggung bawah. In: Nyeri Neuropatik, patofisiologi

dan penatalaksanaan. Editor: Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA.

Perdossi, 2001:145-167.