RUMAH SAKIT UMUM

Jl.
Telp :
Email :

Tanggal / Jam Datang : ………………………………

Cara Datang  Sendiri  Diantar Keluarga / Teman  Diantar Polisi ……………  Diantar Masyarakat ………….  DOA (Hitam)
Jam DOA : ………..
Jenis Kasus  Non Trauma  Trauma  Kecelakaan Air  Kecelakaan Kerja  Kecelakaan Lalu Lintas  Kecelakaan Rumah Tangga
TRIASE PRIMER
PEMERIKSAAN KATEGORI I KATEGORI II KATEGORI III KATEGORI IV KATEGORI V

KESADARAN A V P U A V P U A V P U A V P U A V P U
JALAN NAFAS  Sumbatan Total
 Bebas  Bebas  Bebas  Bebas
(Air Way)  Sumbatan Sebagian
 Berhenti napas / Hipoventilasi  Napas spontan (+)  Napas spontan (+)  Napas spontan (+)  Napas spontan (+)
 Distress pernapasan berat  Distress pernapasan sedang  Distress pernapasan  Distress pernapasan (-)  Distress pernapasan (-)
PERNAPASAN (pernapasan abdominal, retraksi (pernapasan abdominal, sedang (pernapasan  Dapat berkomunikasi baik  Dapat berkomunikasi
(Breathing) dada berat (+), sianosis akut) retraksi dada sedang (+), kulit abdominal, bicara pendek- ( kalimat penuh ) baik ( kalimat penuh )
 Tidak mampu berbicara pucat) pendek (+), kulit
 Frekuensi napas <10x / mnt  Bicara hanya satu kata kemerahan)
 Henti jantung  Nadi teraba  Gangguan haemodinamik  Nadi teraba  Nadi teraba
 Tidak mampu berbicara  Gangguan haemodinamik sedang ringan (Denyut nadi  Tanpa gangguan  Tanpa gangguan
 Gangguan hemodinamik berat (Akral dingin, pucat, kulit basah) perifer teraba, kulit pucat, haemodinamik haemodinamik
SIRKULASI
(Akral dingin, pucat, kebiruan,  Takikardi sedang akral hangat)  Denyut nadi perifer teraba  Denyut nadi perifer teraba
(Circulation)
perfusi buruk)  Kehilangan banyak darah  Takikardia ringan  Kulit pucat/kemerahan  Kulit kemerahan
 Perdarahan berat tidak  Tanda dehidrasi berat (+)  Tanda dehidrasi sedang (+)  Akral hangat  Akral hangat
terkontrol
 Penurunan aktivitas berat (kontak  Nyeri sedang- berat (pasien dapat  Nyeri sedang (pasien sadar, nyeri,  Gejala Klinis (-)
mata (-), tegangan otot menurun) menunjukkan letak nyeri, kulit tampak kulit hangat kemerahan, meminta  Rencana imunisasi
 Nyeri hebat (+) pucat, memohon analgesia) analgesia)  Nyeri ringan
 Mengerang kesakitan  Kontak mata saat dipanggil/ terganggu  Tenang, ada kontak mata  Demam / Tidak Demam
TANDA LAIN  Gangguan neurovascular berat  Gangguan neurovascular sedang (nadi  Gangguan neurovascular ringan  Luka post trauma ringan
(Disability) (nadi sukar diraba, akral dingin, teraba, akral dingin, sensasi rasa (+), (nadi teraba, akral hangat,  ………………………….
sensasi rasa (-), pergerakan pergerakan (+), pengisian kapiler ()) sensasi rasa (+), pergerakan (+),  ………………………….
(-), pengisian kapiler ()) pengisian kapiler normal)  ………………………....
 RESPON TIME Segera < 10 Menit 30 Menit 60 Menit 120 Menit
No. Rekam Medis : Hijau Tanggal : …. / …. / 20 …
LABEL WARNA Merah Merah Kuning Kuning
Nama : PETUGAS TRIASE
 TRUE EMERGENCY Tanggal lahir/ Umur :
 FALSE EMERGENCY Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Nama dan Tanda Tangan

FORMULIR TRIASE

RM 011/II/2017