Ruangan:

No item
1 Kebersihan Secara Umum

2 Kamar Mandi / Toilet

3 Ruangan pemeriksaan

4 pengolahan Limbah

5 Pengolahan Limbah Tajam

6 Pengelolaan Linen
 Indikator
kursi/ meja /trolly dan loker tampak bersih dan dalam kondisi baik
lantai bersih dan dalam keadaan baik
AC/kipas angin bila ada apakah bersih dan tidak berdebu
Tirai pemisah dan tirai jendela bersih dan tidak berdebu
Area kamar mandi / toilet bebas dari benda -benda yang tidak sesuai
Perlengkapan dalam kamar toilet dalam kondisi baik
ada wastapel dengan kerang air dan berfungsi dengan baik
wastapel tampak bersih, dan tidak terdapat benda-benda yangtidak sesuai
Tersedia sabun cair dan air di seluruh watapel
Permukaan kerja tampak bersih,kering dan dalam kondisi baik
tidak terdapat benda-benda yang tidak sesuai
dressing pack, bahan steril di simpan di ruangan yang tertutup
Benda-benda tidak di letakkan di lantai
Alat dan bahan steril masih dalam masa berlaku (ambil 2 item secara acak dan lihat tanggalnya)
ada wastapel cuci tangan di lengkapi dengan keran,air mengalir, sabun dan tissue towel
tersedia alkohol handscrub
tersedia wadah limbah benda tajam dan tahan tusuk dan di letakkan ditempat aman
tersedia fasilitas pembuangan sampah yang sesuai
alat medis di simpan di tempat yang bersih dan kering
Trolly obat tampak bersih
Trolly dressing di bersihkan dengan deterjen dan air di setiap hari dan bila terkontaminasi
tempat tidur /kursi pemeriksaan tampak bersih dengan permukaan yang mudah di bersihkan
Lemari es / penyimpanan obat tampak bersih,bebas dari benda-benda asing dan defrotst secara teratur
Suhu lemari penyimpanan obat 15-25 oC kelembapan 45-60 %
Tersedia APD yang sesuai ( contoh masker ,apron,plastik,sarung tangan)
Tersedia kantong plastik warna hitam untuk limbah domestik
Tersedia kantong plastik kuning untuk limbah infeksius
Tersedia kantong plastik putih untuk limbah daur ulang
Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi baik
Tempat sampah menggunakan pedal
Sampah yang akan di buang diikat dengan baik dan di beri label
Sampah tidak lebih dari 3/4 penuh
Sampah di simpan ditempat yang di sediakan sebelum di bawa ke pembuangan (TPS/ISP)
Tempat pembuangan sampah di tutup dan dapat hanya di akses oleh petugas
Sampah medis dan domestik dipisahkan
Petugas yang menangani sampah telah mendapat pelatihan
Tersedia wadah limbah benda tajam yang sesuai
Wadah limbah benda tajam dirakait dengan benar
Wadah limbah benda tajam di beri label tanggal sesuai kebijakan berlaku
Wadah limbah tajam tidak lebih dari 3/4 penuh
Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
Limbah tajam langsung dibuang ke wadah limbah tajam
Wadah limbah tajam selalu tersedia saat melakukan injeksi
Jarum suntik di buang tanpa di sarungkan kembali
Tersedia alur paskapajanan
Wadah limbah tajam di letakan di tempat yang aman
Linen bersih di simpan yang tertutup dengan jarak setidaknya dari lantai 30 cm, dinding 20 cm,
langit-langit 60 cm, area bersih, terlindung dari kontaminasi
Tersedia trolly kotor dalam kondisi baik dan tertutup
Tersedia kantong linen berwarna kuning untuk linen infeksius
Linen Kotor di pisahkan sesuai dengan SPO
Tersedia trolly linen dan dalam kondisi baik
Petugas menggunakan APD saat menangani linen infeksius
YA TDK NA