FORMAT PENGKAJIAN

I. Identitas Data Tanggal Pengkajian : 22 – 12- 2011.

Nama : By.A. Tanggal masuk : 12 – 12- 2011
TTL : Purwokerto, 12- 12- 2011. Agama : Islam.
Usia : 10 hari. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Nama Ayah : Tn. J. Pendidikan Ayah : SMA.
Nama Ibu : Ny. A. Pendidikan Ibu : SMP.
Alamat : Gunung Muria 2 /12 Purwokerto.

II. Keluhan Utama :

Klien masuk (tgl.12/12/2011) dengan demam disertai kejang dan muntah.

III. Riwayat Kehamilan dan kelahiran.

Prenatal : Frekuensi Trimester I : 3x
Trimester II : 3x
Trimester III : 2x

Intranatal : Riwayat kelahiran di RS ditolong dokter ketuban pecah

tgl. 12-12-2011 lahir jam 17.45. presentasi bokong persalinan dengan
tindakan Manual aid indikasi Presbo, lama persalinan 7 jam 50 menit. BB=
2.900 kg, PB= 48 cm, LK/LD=36/33 cm. LLA = 11 cm.

IV. Post natal: ASI lancar, bayi belum menyusu karena masih dalam
perawatan PICU/NICU.

V. Riwayat Masa lampau

1. Penyakit waktu Kecil : tidak ada.
2. Pernah dirawat di RS : tidak pernah
3. Obat-obat yang digunakan : Obat penurun panas, batuk, pilek.
4. Tindakan (Opeasi ) : tidak pernah.
5. Alergi :-
6. Kecelakaan :-
7. Imunisasi : belum pernah

VI. Riwayat keluarga (disertai genogram)

1
Keterangan:

: Perempuan

: Laki-laki : Klien

:Tinggal1rumah : menikah : anak

VII. Riwayat Sosial

1. Yang mengasuh : Ibu sendiri.
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik ditunggu oleh kedua orang
tua dan keluarga.
3. Hubungan dengan teman sebaya :-
4. Pembawaan secara umum : Gerakan kurang aktif
5. Lingkungan rumah : Klien tinggal bersama orang tua.

VIII. Kebutuhan dasar

1. Diagnosa medis : Sepsis Neonatorum + Hiperbilirubinemia.
2. Tindakan operasi : Tidak ada.
3. Status nutrisi : BB lahir 2.900 kg. Sekarang 2.600 kg. (Status
Gizi kurang menurut NCHS 2,6/3,3 x 100% =78 % termasuk gizi
buruk).
4. Status cairan : Infus D 10% 23 tpm micro.
5. Obat-obatan : - Bacterisym 2 x 180 mg.
Alinamin F 2 x 1 cc
Mikasin 2 x 22 mg.
Luminal 2x 500 mg p.o
NP primer 1/3 btl per hari.
6. Aktifitas : KU lemah, pergerakan kaki tangan lemah.
7. Tindakan keperawatan : monitor KU, Vital Sign, pernafasan, intake
output, muntah.
8. Hasil Laboratorium

Tgl. 14/12/2011 Tgl.13/12/2011

-Hb :17,8 gr% - AL = 17,8 K/UL.
-Hematokrit = 48,4 % - Netrofil = 11,9 lymp = 3,68
- monosit = 1,91
Tgl. 15/12/2011 - Eo = 130
Hb =13 gr% - Baso = 187.
Ht = 33,9 %
Total Protein = 6,0 G/dl
Albumin = 3,6 G/dl
Bilirubin total = 10,40 H Mg/dl
Bilirubin direc.= 0,5 H MG/ dl

2
 Tgl. 17/12/2011.
Natrium : 137,7 mmol/L
Ion Kalsium : 3,83 mmol/L
Tgl 18/12/2011
Bilirubin total = 14 mg/DL
Bilirubin Direk = 1,22 H mg/DL

Tgl. 20/12/2011.
Bilirubin total = 11,0 H Mg/dl
Bilirubin direc. = 0,89 H Mg/dl
Tgl.23/12/2011.
Bilirubin total = 5,56 H Mg/dl.
Bilirubin direc. = 1.00 Mg/dl
Ureum = 11 Mg/dl.
Creatinin = 0,6 Mg/dl

IX. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : CM
Tanda vital : Nadi : 100 x/mnt Suhu : 37,50C
RR : 40 x/mnt

Indicator Saat lahir Saat ini

1. berat badan (gram) 2900 2600
2. Panjang badan (cm) 48 48
3. Lingkar Kepala (cm) 36 36

1. Reflek Moro, Menggenggam, dan Menghisap : positif. By A tidak kaget

ketika diberi rangsangan tepukan tangan, saat disentuh telapak tangan
By A menggenggamnya namun tidak kuat, dan menghisap lemah saat
jari tangan pemeriksa dimasukkan dalam bibirnya.
Tonus / aktivitas : gerak kurang aktif dan By A dapat menangis lemah
2. Kepala / Leher
a. Fontanel anterior By A teraba datar
b. Sutura belum menutup
c. Gambaran wajah By A simetris
3. Mata By A tampak bersih, sklera kuning
4. THT
a. Telinga By A normal, bersih, dan tidak terdapat luka lahir
b. Hidung bilateral dan bernapas spontan tanpa alat bantu
c. Palatum normal, tidak terdapat kelainan
5. Abdomen teraba lunak,
6. Toraks berbentuk simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada,
klavikula normal tidak ada kelainan bentuk
7. Paru-paru, suara napas kanan dan kiri sama, bersih. Respirasi dilakukan
spontan

3
 8. Jantung, bunyinya (HR) 144 x/mnt, tidak ada murmur
9. Ekstremitas bergerak lemah, ekstremitas atas dan bawah lengkap dan
tidak ada kelainan
10. Umbilikus normal, tali pusat sudah lepas, tidak ada infeksi tali pusat
11. Genital normal, lengkap lubang vagina dan OUE, labia mayora
menutupi labia minora
12. Anus ada, tidak ada kelainan
13. Kulit berwarna kuning kecoklatan, turgor kulit kering, mukosa mulut
kering
14. Suhu kulit By A 37,50C

X. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan.

1. Kemandirian dalam bergaul : klien belum dapat tersenyum spontan,
sudah dapat melihat muka pemeriksa.
2. Motorik halus: belum dapat mengikuti ke garis tengah.
3. Kognitif bahasa : tangis lemah, belum mampu bersuara.
4. Motorik kasar : belum mampu mengangkat kepala.

4
 A. Analisa Data

Data klien Etiologi Problem

Data Subjektif : Ibu pasien Penurunan badan Ikterik neonatus
mengatakan mata anaknya kuning. abnormal

Data Objektif :
a. Sklera ikterik
b. Bilirubin 11,0 Mg/dL
c. BB lahir 2900 gr
d. BB sekarang 2600gr

Data Subjektif : Ibu pasien Keterlambatan neurologis Ketidakefektifan

mengatakan anaknya mengalami pola makan bayi
kesulitan dalam menyusu.

Data Objektif :
a. Reflek isap lemah
b. Tangisan bayi lemah
c. Gerakan bayi kurang aktif

Data Subjektif : - Prosedur infasif Resiko Infeksi

Data Obyektif.
a. Neonatus umur 10 hari
b. KU lemah, kesadaran
samnolent.gerak kurang
aktif, tangis lemah.
c. S= 36,5oC N= 100x/mnt,
HR= 40x/mnt
d. Terpasang infus, NGT, O2

B. Diagnosa Keperawatan

5
1. Ketidakefektifan pola makan bayi berhubungan dengan
keterlambatan neurologis.

2. Ikterik neonatus berhubungan dengan penurunan berat badan

abnormal.

3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasif.

6
 C. Intervensi Keperawatan

Tgl/ Dx.Keperawatan Tujuan Intervensi

No.Dx
22-12- Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan 1. Fasilitasi kontak ibu dengan bayi
11 makan bayi b/d pemberian ASI efektif, kemantapan menyusu pada bayi teratasi. seawal mungkin (maksimal 2 jam
Dx.1 keterlambatan neurologis Kriteria Hasil : setelah lahir).
Data Subjektif : Ibu Akhir 2. Monitor kemampuan bayi untuk
Indikator Awal
pasien mengatakan 1 2 3 4 5 menghisap
anaknya mengalami a. Klien dapat menyusu 3 √ 3. Sediakan kenyamanan dan privasi
kesulitan dalam menyusu. dengan efektif selama menyusui.
Data Objektif : b. Mengverbalisasi teknik 3 √ 4. Monitor kemampuan bayi untuk
a. Refleks isap lemah untuk mengatasi masalah menggapai putting.
b. Tangisan bayi lemah menyusui 5. Dorong ibu untuk membatasi bayi
c. Gerakan bayi kurang c. Bayi menandakan 3 √ menyusu.
kepuasan menyusu
aktif 6. Diskusikan pompa ASI kalau bayi
d. Ibu menunjukkan harga 3 √
tidak mampu menyusu
diri yang yang positif
dalam menyusui. 7. Monitor peningkatan pengisian ASI.
Keterangan : 8. Jelaskan penggunaan susu formula
1 : tidak pernah 4 : sering hanya jika diperlukan.
2 : jarang 5: konsisten
3 : kadang-kadang

7
22-12- Ikterik neonatus b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan Phototherapy : neonate
13 penurunan berat badan pemberian ASI efektif, ikterik neonatus teratasi. 1. Meninjau sejarah ibu dan bayi untuk
Dx.2 abnormal Kriteria Hasil : faktor resiko hiperbilirubinemia
Data Subjektif : Ibu Akhir (misal ketidakcocokan Rh atau ABO,
Indikator Awal
pasien mengatakan mata 1 2 3 4 5 polisitemia, sepsis, prematuritas, mal
anaknya kuning. a. Menyusui secara mandiri. 1 presentasi).
Data Objektif : b. Pertumbuhan dan 2 √ 2. Amati tanda-tanda ikterus.
a. Sklera ikterik perkembangan bayi dalam 3. Melaporkan nilai laboratorium untuk
b. Bilirubin 11,0 Mg/dl batas normal praktisi primer.
c. Mengetahui tanda-tanda 2 √
c. BB lahir 2900 gr 4. Instruksikan keluarga pada prosedur
penurunan suplai ASI.
d. BB sekarang 2600 gr fototerapi dan perawatan.
d. Berat badan bayi = massa 3 √
e. S= 36,5oC N= tubuh. 5. Memantau mata untuk edema,
100x/mnt, HR= e. Tidak ada respon alergi 5 √ drainase, dan warna.
40x/mnt sistemik. 6. Tempat fototerapi lampu diatas bayi
f. Tanda-tanda vital bayi 5 √ pada ketinggian yang sesuai.
dalam batas normal. 7. Monitor tanda-tanda vital
Keterangan : 8. Memantau tingkat bilirubin
1 : Ekstrem 4 : Ringan 9. Mengevaluasi status neurologis.
2 : Berat 5: Tidak ada 10. Amati tanda-tanda dehidrasi.
3 : Sedang 11. Timbang BB setiap hari
√22- Resiko Infeksi b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, Infection control
12-1√3 prosedur invasif diharapkan infeksi tidak terjadi. 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
Dx. 3 Data Subjektif : - Kriteria Hasil : pasien lain.
Data Objektif : Akhir 2. Pertahankan teknik isolasi.
Indikator Awal
a. Neonatus umur 10 hari 1 2 3 4 5 3. Pertahankan lingkungan aseptik
b. KU lemah, kesadaran a. Mengetahui tentang 3 √ selama pemasangan alat.
samnolent.gerak pengetahuan resiko. 4. Tingkatkan intake nutrisi.
kurang aktif, tangis b. Memonitor faktor resiko 3 √ 5. Berikan terapi antibiotik bila perlu.
lemah. dari lingkungan.
c. Memonitor faktor resiko 3 √
c. S= 36,5oC N=
dari perilaku personal.
100x/mnt, HR=
d. Mengembangkan strategi 3 √
40x/mnt. kontrol resiko yang efektif.

8
 d. Terpasang infus, NGT, Keterangan:
O2 1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan

D. Implementasi Keperawatan

No.D Tgl Implementasi Respon

x.
1. 22 Des.2011 22 Des 2011
J: 10.00 WIB 1. Memfasilitasi kontak ibu dengan bayi seawal mungkin (maksimal 2 jam S:-
setelah lahir). O:
J: 11.00 WIB 2. Memonitor kemampuan bayi untuk menghisap  Ku lemah
3. Memonitor kemampuan bayi untuk menggapai putting.  By A masih belum dapat menyusu
J: 13 00 4. Mendorong ibu untuk membatasi bayi menyusu.  S= 37,2 o C N=120x/mnt
5. Mendiskusikan pompa ASI kalau bayi tidak mampu menyusu HR = 40x/ mnt.
6. Memonitor peningkatan pengisian ASI.  Oral ASI/LLM 2,5 cc/2 jam
7. Menjelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukan. residu +
 Sonde (+)

23 Des 2011
J : 09.00. WIB 1. Memonitor kemampuan bayi untuk menghisap 23 Des 2011.
2. Memonitor kemampuan bayi untuk menggapai putting S: -
3. Mendiskusikan pompa ASI kalau bayi tidak mampu menyusu O:
J : 11.00 WIB 4. Memonitor peningkatan pengisian ASI  Ku lemah, tangis by A lemah
 Oral + ASI/ LLM 2,5 cc/2 jam
 BB= 2600 kg.
 Sonde (+)

9
 24 Des 2011 1. Memonitor kemampuan bayi untuk menghisap
J : 08.00 WIB 2. Memonitor kemampuan bayi untuk menggapai putting 24 Des 2011.
3. Memonitor peningkatan pengisian ASI S: -
O:
 KU lemah
 TTV : S=36.5oC N=120x/mnt
HR= 40x/mnt.
 Reflek menghisap mulai meningkat
 Sonde (+)

Dx.2 22 Des.2011 22 Des 2011

11.00 WIB. 1. Meninjau sejarah ibu dan bayi untuk faktor resiko hiperbilirubinemia S: -
(misal ketidakcocokan Rh atau ABO, polisitemia, sepsis, prematuritas, O:
mal presentasi).  KU lemah,
2. Mengamati tanda-tanda ikterus.  Tidak terdapat factor resiko
3. Melaporkan nilai laboratorium untuk praktisi primer. hiperbilirubinemia
J: 12.45 WIB 4. Menginstruksikan keluarga pada prosedur fototerapi dan perawatan.  Mata By. A ikterik
5. Memantau mata untuk edema, drainase, dan warna.  Bilirubin 11,0 Mg/dL
6. Meletakkan tempat fototerapi lampu diatas bayi pada ketinggian yang  By. A menangis lemah
sesuai.  BB 2750 kg.
J: 13.00 WIB 7. Memonitor tanda-tanda vital  Turgor kulit jelek
8. Memantau tingkat bilirubin
9. Mengevaluasi status neurologis.
10. Mengamati tanda-tanda dehidrasi.
11. Menimbang BB setiap hari

23Des.2011 23 Des 2011.

J: 10.00. WIB 1. Mengamati tanda-tanda ikterus. S:
2. Melaporkan nilai laboratorium untuk praktisi primer. O:
3. Memantau mata untuk edema, drainase, dan warna.  BB 2750 kg.
4. Meletakkan tempat fototerapi lampu diatas bayi pada ketinggian yang  KU lemah,
sesuai.  Tidak terdapat factor resiko

10
 J : 11.30 5. Memonitor tanda-tanda vital hiperbilirubinemia
6. Memantau tingkat bilirubin  Mata By. A ikterik
7. Mengevaluasi status neurologis.  Bilirubin 11,0 Mg/dL
8. Mengamati tanda-tanda dehidrasi.  By. A menangis lemah
9. Menimbang BB setiap hari  BB 2750 kg.
 Turgor kulit jelek

24 Des 2011 24 Des 2011

1. Mengamati tanda-tanda ikterus. S: -
J: 15.00 WIB 2. Melaporkan nilai laboratorium untuk praktisi primer. O:
3. Memantau mata untuk edema, drainase, dan warna.  BB 2750 kg.
4. Meletakkan tempat fototerapi lampu diatas bayi pada ketinggian yang  KU lemah,
sesuai.  Tidak terdapat factor resiko
5. Memonitor tanda-tanda vital hiperbilirubinemia
6. Memantau tingkat bilirubin  Mata By. A ikterik
7. Mengaamati tanda-tanda dehidrasi.  Bilirubin Direct: 0,89 H MG/dl
8. Menimbang BB setiap hari  By. A menangis lemah
 BB 2750 kg.
 Turgor kulit jelek

Dx.3 22 Des.2011 22 Des 2011.

J: 08.00 WIB 1. Membersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain. S:-
2. Mempertahankan teknik isolasi. O:-
J: 11.00 WIB. 3. Mempertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat.  KU lemah.
4. Meningkatkan intake nutrisi.  Malas menyusui
J: 11.30. WIB 5. Memberikan terapi antibiotik Alinamin F 2 x 1 cc  NGT (+) ASI/ LLM 2,5 cc/2 jam
Residu (+)
 Muntah (+)
 S = 37oC N= 120x/mnt HR=
40x/mnt.
 Turgor jelek

11
  Alinamin F 1 cc
23 Des.2011 23 Des 2011
J: 11.00 WIB 1. Mempertahankan teknik isolasi. S: -
2. Mempertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat. O:
3. Meningkatkan intake nutrisi.  KU lemah.
4. Memberikan terapi antibiotik bila perlu.  Malas menyusui
 NGT (+) ASI/ LLM 2,5 cc/2 jam
Residu (+)
 Muntah (+)
 S = 36,5oC N= 100x/mnt HR=
40x/mnt.
 Turgor jelek

24 Des 2011 24 Des 2011

1. Mempertahankan teknik isolasi. S: -
J: 17.00 WIB 2. Mempertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat. O:-
3. Meningkatkan intake nutrisi.  KU lemah.
4. Memberikan terapi antibiotik bila perlu.  Malas menyusui
 NGT (+) ASI/ LLM 2,5 cc/2 jam
Residu (+)
 Muntah (+)
 S = 37oC N= 120x/mnt HR=
40x/mnt.
 Turgor jelek

12
E. Evaluasi

Tanggal No. Evaluasi Nama dan Paraf

Dx
24 Des. 1 S: -
2011 O:
 KU lemah
 TTV : S=36.5oC N=120x/mnt HR= 40x/mnt.
 Reflek menghisap mulai meningkat
 Sonde (+)
A:
Akhir
Indikator Awal
1 2 3 4 5
a. Klien dapat menyusu 3 √
dengan efektif
b. Mengverbalisasi teknik 3 √
untuk mengatasi
masalah menyusui
c. Bayi menandakan 3 √
kepuasan menyusu
d. Ibu menunjukkan harga 3 √
diri yang yang positif
dalam menyusui.
Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
 Memonitor kemampuan bayi untuk menghisap
 Memonitor kemampuan bayi untuk menggapai putting
 Memonitor peningkatan pengisian ASI

2 S: -
O:

13
  BB 2750 kg.
 KU lemah,
 Tidak terdapat factor resiko hiperbilirubinemia
 Mata By. A ikterik
 Bilirubin 11,0 Mg/dL
 By. A menangis lemah
 BB 2750 kg.
 Turgor kulit jelek
A:
Akhir
Indikator Awal
1 2 3 4 5
a. Menyusui secara mandiri. 1 √
b. Pertumbuhan dan 2 √
perkembangan bayi dalam
batas normal
c. Mengetahui tanda-tanda 2 √
penurunan suplai ASI.
d. Berat badan bayi = massa 3 √
tubuh.
e. Tidak ada respon alergi 5 √
sistemik.
f. Tanda-tanda vital bayi 5 √
dalam batas normal.
Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
 Mengamati tanda-tanda ikterus.
 Melaporkan nilai laboratorium untuk praktisi primer.
 Memantau mata untuk edema, drainase, dan warna.
 Meletakkan tempat fototerapi lampu diatas bayi pada ketinggian yang sesuai.
 Memonitor tanda-tanda vital
 Memantau tingkat bilirubin
 Mengaamati tanda-tanda dehidrasi.
 Menimbang BB setiap hari

14
3 S: -
O:-
 KU lemah.
 Malas menyusui
 NGT (+) ASI/ LLM 2,5 cc/2 jam Residu (+)
 Muntah (+)
 S = 37oC N= 120x/mnt HR= 40x/mnt.
 Turgor jelek
A:
Akhir
Indikator Awal
1 2 3 4 5
a. Mengetahui tentang 3 √
pengetahuan resiko.
b. Memonitor faktor resiko 3 √
dari lingkungan.
c. Memonitor faktor resiko 3 √
dari perilaku personal.
d. Mengembangkan strategi 3 √
kontrol resiko yang efektif.
Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
 Mempertahankan teknik isolasi.
 Mempertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat.
 Meningkatkan intake nutrisi.
 Memberikan terapi antibiotik bila perlu.

15