YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

PROGRAM STUDI D.III KEBIDANAN
Jl. TGH. Ali Batu Lingkar Selatan Mataram, Telp/Fax. 0370 6161271, 6161261

FORMAT PENGKAJIAN
KETERAMPILAN DASAR KEBIDANAN (KDK)
( Nama Prasat : …………………………………………………………………………. )

Tanggal pengkajian : ......................

Pukul : ......................
Tempat pengkajian : ......................
No. RM : ……………..

DATA SUBYEKTIF
A. Identitas
1. Identitas
Nama Pasien : .................................................................................
Umur : .................................................................................
Agama : ................................................................................
Suku/bangsa : ................................................................................
Pendidikan : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................

B. Keluhan umum / Alasan Kunjungan :

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
C. Riwayat keluhan umum :
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

DATA OBYEKTIF
A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum : ......................................................
2. Kesadaran : …………………………………..
3. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : ........................... mmHg
Pernafasan : ........................... kali/menit
Suhu : ...........................0C
Nadi : ………………... kali/menit
Berat badan saat ini : ...................... Kg
Tinggi badan : ......................cm
LILA : ......................cm

B. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Rambut :
Wajah :
Mata :
Telinga :
Hidung :
 Mulut dan gigi :
b. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid :
Pembesaran vena jugularis :
Pembesaran kelenjar limfe :
c. Dada :
Inspeksi :
Palpasi :
d. Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
e. Genetalia (jika ada indikasi) :
f. Ekstremitas atas dan bawah :

C. Pemeriksaan Penunjang (tanggal : ……………………………..)

a. Laboratorium :
b. Radiologi :

ANALISA :
…………………………………………………………………………………………………
……………….…………………………………………………………...……………………
PENATALAKSANAAN :
Tanggal :
Pukul :

Mahasiswa,
 (___________________________)

Mengetahui,

Pembimbing Pendidikan, Pembimbing Lahan Praktik

(___________________________) (__________________________)