YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

PROGRAM STUDI KEBIDANAN JENJANG D.III
Jln. TGH Ali Batu, Lingkar Selatan - Kota Mataram- NTB, Tlp/Fax : (0370) 6161271, 6161261

QUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

MAHASISWA STIKES YARSI MATARAM
PRODI KEPERAWATAN & KEBIDANAN JENJANG D.III
T.A 2018/2019

Tanggal Pengambilan Data : ……………………………………. Lokasi : RT ………. RW ………..

Kelurahan : ……………………………………. Kecamatan : …………………………..
Wilayah Puskesmas : ……………………………………. Kota/Kabupaten : …………………………..

I. DATA DEMOGRAFI / KEPENDUDUKAN

NAMA KEPALA KELUARGA

No. JENIS DATA

Distribusi Penduduk Berdasarkan Umur dan

1 FREKUENSI
Jenis Kelamin
a. 0 - 28 hari : Laki - laki
Perempuan
b. 29 hari - 11 bulan : Laki - laki
Perempuan
c. 12 bulan - 5 tahun : Laki - laki
Perempuan
d. 6 - 8 tahun : Laki - laki
Perempuan
e. 9 - 10 tahun : Laki - laki
Perempuan
f. 11 - 12 tahun : Laki - laki
Perempuan
g. 13 - 15 tahun : Laki - laki
Perempuan
h. 16 - 18 tahun : Laki - laki
Perempuan
i. 19 - 29 tahun : Laki - laki
Perempuan
j. 30 - 35 tahun : Laki - laki
Perempuan
k. 36 - 39 tahun : Laki - laki
Perempuan
l. 40 - 44 tahun : Laki - laki
Perempuan
m. 45 - 50 tahun : Laki - laki
Perempuan
n. 51 - 55 tahun : Laki - laki
Perempuan
o. 56 - 60 tahun : Laki - laki
Perempuan
p. 61 - 65 tahun : Laki - laki
Perempuan
q. 66 - 70 tahun : Laki - laki
Perempuan
r. 70 tahun ke atas : Laki - laki
Perempuan
2 Distribusi Penduduk Berdasarkan Pendidikan FREKUENSI
a. Belum sekolah
b. Tidak sekolah
c. Belum tamat SD
d. Tidak tamat SD
e. Tamat SD
 f. Tamat SLTP
g. Tamat SLTA
h. Tamat Akademi/Perguruan Tinggi
3 Distribusi Kepala Keluarga Berdasarkan
FREKUENSI
Jenis Mata Pencaharian
a. Petani
b. Pedagang
c. Buruh
d. PNS
e. ABRI
f. Pensiunan
g. Lain - lain
4 Distribusi Penduduk Berdasarkan Agama FREKUENSI
a. Islam
b. Katolik
c. Kristen Protestan
d. Hindu
e. Budha
f. Konghucu
II. DATA KIA
A. DATA IBU HAMIL
1 Distribusi Keluarga Berdasarkan Adanya Ibu Hamil FREKUENSI
a. Hamil. G......P....A.....H...
b. Tidak hamil
2 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Usia Kehamilan FREKUENSI
a. Trimester I ( 0-13 mg)
b. Trimester II ( 14-28 mg)
c. Trimester III : (>28 mg)
3 Ditribusi Ibu Hamil Berdasarkan Pemeriksaan ANC FREKUENSI
a. Ya
b. Tidak
4 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Tempat
FREKUENSI
Pemeriksaan Kehamilan
a. BPM/ Poskesdes
b. Puskesmas
c. Rumah Sakit
d. Dokter Spesialis Kandungan
e. Dukun
5 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Frekuensi
FREKUENSI
Pemeriksaan Kehamilan Trimester I
a. Tidak Pernah
b. 1 kali
c. 2 kali
d. 3 kali
e. > 3 kali
6 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Alasan Tidak
FREKUENSI
Periksa pada Trimester I
a. Tidak tahu manfaat
b. Tidak perlu
c. Tidak ada bahaya
d. Lain-lain (sebutkan)
7 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Frekuensi
FREKUENSI
Pemeriksaan Kehamilan Trimester II
a. Tidak Pernah
b. 1 kali
c. 2 kali
d. 3 kali
e. > 3 kali
8 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Alasan Tidak
FREKUENSI
Periksa pada Trimester II
a. Tidak tahu manfaat
b. Tidak perlu
c. Tidak ada bahaya
 d. Lain-lain (sebutkan)
9 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Frekuensi
FREKUENSI
Pemeriksaan Kehamilan Trimester III
a. Tidak Pernah
b. 1 kali
c. 2 kali
d. 3 kali
e. > 3 kali
10 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Alasan Tidak
FREKUENSI
Periksa pada Trimester III
a. Tidak tahu manfaat
b. Tidak perlu
c. Tidak ada bahaya
d. Lain-lain (sebutkan)
11 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Kelengkapan
FREKUENSI
Imunisasi TT
a. Lengkap
b. Belum lengkap
c. Tidak mendapatkan imunisasi TT
12 Ditribusi Ibu Hamil Berdasarkan Alasan Tidak
FREKUENSI
Imunisasi TT
a. Belum cukup usia kehamilan
b. Tidak diberikan
c. Tidak tahu manfaatnya
d. Takut efek samping
e. Lain-lain (sebutkan)

13 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Konsumsi Tablet FE FREKUENSI

a. Ya
b. Tidak
14 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Alasan
FREKUENSI
Tidak Mengkonsumsi Tablet FE
a. Tidak tahu manfaat
b. Tidak diberi
c. Takut Efek samping
15 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Konsumsi
FREKUENSI
Gizi Seimbang pada Bayi
a. Ya
b. Tidak
16 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Alasan Tidak
FREKUENSI
Mengkonsumi Gizi Seimbang
a. Tidak tahu manfaat
b. Tidak diberi
c. Takut Efek samping
17 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Resiko
FREKUENSI
Tinggi Kehamilan
a. Ya
b. Tidak
18 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Jenis Resiko
FREKUENSI
Tinggi Kehamilan
a. Anemia
b. Penyakit kronis
c. Usia < 20 tahun
d. Usia > 35 tahun
e. Riwayat obstetri buruk
f. Lain-lain (sebutkan)
19 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Kepemilikan Buku KIA FREKUENSI
a. Ada
b. Tidak
20 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Alasan Tidak
FREKUENSI
Memiliki Buku KIA
a. Tidak pernah periksa
 b. Merasa tidak perlu
c. Tidak diberikan
d. Lain-lain (sebutkan)
21 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Pelaksanaan
FREKUENSI
Senam Hamil
a. Ya
b. Tidak
22 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Alasan
FREKUENSI
Tidak Senam Hamil
a. Tidak tahu manfaat
b. Tidak sempat
c. Takut akibat senam hamil
23 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Perawatan Payudara FREKUENSI
a. Ya
b. Tidak
24 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Alasan Tidak
FREKUENSI
Melakukan Perawatan Payudara
a. Tidak tahu manfaat
b. Tidak tahu caranya
c. Tidak sempat
d. Lain-lain (sebutkan)

B. DATA IBU NIFAS

1 Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan ada Tidaknya Ibu Nifas FREKUENSI
a. Ada
b. Tidak ada
2 Distribusi Ibu Nifas berdasarkan lama masa nifas FREKUENSI
a. 0 - 3 hari
b. 4 - 7 hari
c. 8 - 14 Hari
d. > 14 hari
3 Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Hari Kunjungan Nifas FREKUENSI
a. 6 jam - 3 hari
b. 4 - 28 hari
c. 29 - 40 hari

4 Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Tempat

FREKUENSI
Penolong Persalinan
a. BPM/ Poskesdes
b. Puskesmas
c. Rumah Sakit
d. Dokter Spesialis Kandungan
e. Dukun
5 Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Alasan
FREKUENSI
Persalinan di Dukun
a. Tidak tahu manfaat
b. Tidak perlu
c. Tidak ada bahaya
d. Lain-lain (sebutkan)
6 Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Pengeluaran
FREKUENSI
Pervaginam
a. Merah
b. Kekuningan
c. Putih
7 Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Kontraksi Uterus FREKUENSI
a. Keras
b. Lembek
8 Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Tinggi Fundus Uteri FREKUENSI
a. Sesuai masa nifas
b. Tidak sesuai masa nifas
9 Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Pengeluaran ASI FREKUENSI
a. Ada
 b. Tidak ada
10 Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan
FREKUENSI
Penanganan ASI Tidak Keluar
a. Dibiarkan
b. Dipijat
c. Dipompa
d. Ke Tenaga Kesehatan
e. Lain-lain (sebutkan)
11 Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Jenis
FREKUENSI
Keluhan Saat Menyusui
a. ASI Tidak Lancar
b. Bengkak
c. Nyeri
d. Puting Lecet
e. Puting Tidak Menonjol
f. Bayi Bingung Puting
g. Bayi Tidak Mau Menetek
h. Tidak ada Keluhan
i. Lain-lain (sebutkan)
12 Distribusi Ibu Nifas berdasarakan Pelaksanaan
FREKUENSI
Perawatan Payudara
a. Ya
b. Tidak
13 Distribusi Ibu Nifas berdasarakan alasan Tidak
FREKUENSI
Melakukan Perawatan Payudara
a. Tidak Tahu manfaatnya
b. Tidak Sempat
c. Merasa tidak perlu
c. Merasa tidak perlu
d. Lain-lain (sebutkan)
14 Distribusi Ibu Nifas Berdasarkian Pengetahuan
FREKUENSI
Ibu tentang ASI Eksklusif
a. Tahu
b. Tidak Tahu
15 Ditribusi Ibu Nifas Berdasarkan Pemberian ASI eksklusif FREKUENSI
a. Ya
b. Tidak
16 Ditribusi Ibu Nifas Berdasarkan Alasan Tidak
FREKUENSI
Memberikan ASI Eksklusif
a. Dilarang suami
b. Budaya
c. ASI tidak lancar
d. Kelainan papilla mammae
e. Sibuk Bekerja
f. Lain-lain (sebutkan)

17 Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Mengonsumsi

FREKUENSI
Vitamin A
a. Ya
b. Tidak
18 Ditribusi Ibu Nifas Berdasarkan Alasan Tidak
FREKUENSI
Mengonsumsi Vitamin A
a. Tidak Tahu manfaatnya
b. Merasa tidak perlu
c. Tidak diberi petugas kesehatan
d. Lain-lain (sebutkan)
19 Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Risiko Tinggi Ibu Nifas FREKUENSI
a. Ya
b. Tidak
18 Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Jenis Risiko Tinggi FREKUENSI
a. Perdarahan lewat jalan lahir
b. Keluar cairan berbau dari jalan lahir
c. Bengkak di wajah,tangan dan kaki, atau sakit kepala
 dan kejang-kejang
d. Demam > 2 hari
e. Payudara bengkak, merah disertai rasa sakit
f. Ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab

C. DATA IBU MENYUSUI

1 Ditribusi Keberadaan Ibu menyusui FREKUENSI
a. Ada
b. Tidak ada
2 Distribusi Ibu menyusui Berdasarkan Ibu yang menyusui FREKUENSI
a. Ya
b. Tidak
3 Ditribusi Ibu menyusui Berdasarkan jadwal
FREKUENSI
ibu menyusui
a. Terjadwal
b. Tidak terjadwal/sewaktu-waktu
4 Distribusi Ibu menyusui Berdasarkan Usia
FREKUENSI
Anak yang Disusui
a. 0-6 bulan
b. 6-12 bulan
c. 1-2 tahun
d. > 2 tahun
5 Ditribusi Ibu menyusui Berdasarkan
FREKUENSI
Alasan Ibu tidak menyusui
a. Dilarang suami
b. Budaya
c. ASI tidak lancar
d. Kelainan Puting
e. Sibuk Bekerja
f. Menderita Sakit
g. Lain-lain (sebutkan)
6 Distribusi Ibu menyusui Berdasarkan Pengetahuan Ibu
FREKUENSI
tentang Cara Menyusui yang Benar
a. Tahu
b. Tidak Tahu
7 Distribusi Ibu menyusui Berdasarkan Pengetahuan Ibu
FREKUENSI
tentang Keburtuhan Gizi Seimbang untuk ibu menyusui
a. Tahu
b. Tidak Tahu
8 Distribusi Ibu menyusui Berdasarkan Pengetahuan Ibu
FREKUENSI
tentang Tanda Bahaya ibu nifas
a. Tahu
b. Tidak Tahu

D. KELUARGA BERENCANA (KB)

1 Distribusi Penduduk Berdasarkan PUS FREKUENSI
a. Ya
b. Tidak
2 Distribusi PUS Berdasarkan Akseptor KB FREKUENSI
a. Ya / Akseptor
b. Tidak /Non Akseptor
3 Distribusi PUS berdasarkan Unmeet need FREKUENSI
a. Ya
b. Tidak

4 Distribusi PUS Berdasarkan Jenis alat kontrasepsi yang

FREKUENSI
digunakan
a. Kondom
b. Pil
c. Suntik
d. Implant
e. MOW
f. MOP
 g. AKDR
h. Lain - lain
5 Distribusi PUS Berdasarkan Alasan Tidak Memakai
FREKUENSI
Alat Kontrasepsi
a. Ingin punya anak lagi
b. Belum punya anak
c. Dilarang suami
d. Takut
e. Trauma akibat KB
f. Lagi hamil
g. Lain - lain (sebutkan)
6 Distribusi PUS Berdasarkan Tempat Memperoleh
FREKUENSI
Pelayanan KB
a. BPM/ Poskesdes
b. Puskesmas
c. Rumah Sakit
d. Dokter Spesialis Kandungan
e. Dukun
7 Distribusi PUS Berdasarkan Drop Out KB FREKUENSI
a. Ada
b. Tidak ada
8 Distribusi PUS Berdasarkan Alasan Drop Out KB FREKUENSI
a. Tidak cocok
b. Dilarang agama
c. Dilarang suami
d. Ingin punya anak
e. Takut akibatnya
f. Adanya penyakit
g. Lain - lain (sebutkan)
9 Distribusi PUS Berdasarkan Lama Penggunaan
FREKUENSI
Alat Kontrasepsi
a. < 1 tahun
b. < 2 tahun
c. 1-3 tahun
d. 5 tahun
e. > 5 Tahun
10 Ditribusi PUS Berdasarkan Keluhan Penggunaan KB FREKUENSI
a. Ada
b. Tidak ada
11 Ditribusi PUS Berdasarkan Jenis Keluhan
FREKUENSI
penggunaan KB
a. Pusing
b. Haid terganggu
c. Mual
d. Obesitas
e. Keputiuhan
f. Lain-lain (sebutkan)
12 Ditribusi PUS Berdasarkan Tindakan yang Dilakukan
FREKUENSI
Jika ada Keluhan
a. Berhenti
b. Ganti Alat kontrasepsi
c. Tetap menggunakan alat kontrsepsi yang sama
d. Lain-lain (sebutkan)
13 Ditribusi PUS Berdasarkan Tindakan yang Dilakukan
FREKUENSI
Terhadap Alat Kontrasepsi
a. Mendukung
b. Tidak Mendukung

E. NEONATUS
1 Distribusi Neonatus Berdasarkan Umur Kehamilan FREKUENSI
a. Ada
b. Tidak ada
2 Distribusi Neonatus Berdasarkan umur Kehamilan FREKUENSI
a. Preterm (28-36 minggu))
b. Aterm (37-42 minggu)
c. Posterm (> 42 minggu)
3 Distribusi Neonatus Berdasarkan Berat Badan Lahir FREKUENSI
a. < 2500 gram
b. 2500-4000 gram
c. > 4000 gram
4 Distribusi Neonatus Berdasarkan Tempat Persalinan FREKUENSI
a. BPM/ Poskesdes
b. Puskesmas
c. Rumah Sakit
d. Dokter Spesialis Kandungan
e. Dukun
5 Distribusi Neonatus Berdasarkan penyulit persalinan
FREKUENSI
pada Ibu
a. Ada
b. Tidak ada
6 Distribusi Neonatus Berdarkan Sumber Penyulit
a. Pada ibu
b. Pada bayi
7 Distribusi Neonatus Berdasarkan Jenis Penyulit pada Ibu FREKUENSI
a. Kelainan tenaga (Power)
b. Kelainan anatomi panggul (Passage)
c. Lain-lain (Sebutkan)
8 Distribusi Neonatus Berdasarkan penyulit persalinan
FREKUENSI
pada bayi
a. Bayi Besar
b. Distosia
c. Malpresentasi
d. Lilitan tali pusat
e. Lain-lain (sebutkan)
9 Distribusi Neonatus Berdasarkan jenis persalinan FREKUENSI
a. Spontan
b. Tindakan
10 Distribusi Neonatus Berdasarkan jenis tindakan
FREKUENSI
persalinan
a. Sectio Caesarea (SC)
b. Vacum Extraksi (VE)
c. Lain - lain (sebutkan)
11 Distribusi Neonatus Berdasarkan imunisasi yang
FREKUENSI
didapatkan
a. HB 0
b. BCG
c. Polio 1
12 Distribusi Neonatus Berdasarkan pelaksanaan perawatan
FREKUENSI
tali pusat
a. Ya
b. Tidak
13 Distribusi neonatus Berdasarkan cara perawatan tali pusat FREKUENSI
a. Bersih dan kering
b. Dibungkus Kassa Alcohol
c. Diberikan Ramu-ramuan
d. Lain - lain (sebutkan)
14 Distribusi Nenonatus Berdasarkan alasan tidak melakukan
FREKUENSI
perawatan tali pusat
a. Takut
b. Tidak Tahu caranya
c. Lain - lain (sebutkan)
15 Distribusi Nenonatus Berdasarkan Resiko Tinggi
FREKUENSI
Neonatus
a. Ada
 b. Tidak ada
16 Distribusi Nenonatus Berdasarkan jenis Risiko Tinggi
FREKUENSI
Neonatus
a. Neonatus dengan penyakit
b. Tetanus Neonaturum
c. BBLR
d. Kelainan Kongenital
e. Lain-lain (sebutkan)

F. BAYI
1 Distribusi Bayi Berdasarkan Keberadaan Bayi FREKUENSI
a. Ada
b. Tidak ada
2 Distribusi Bayi Berdasarkan Kunjungan ke Posyandu FREKUENSI
a. Ya
b Tidak
3 Distribusi Bayi Berdasarkan Alasan Tidak Kunjungan
FREKUENSI
ke Posyandu
a. Ke Puskesmas
b. Ke Rumah Sakit
c. Ke dokter
d. Perawat/Bidan
e. Ke Dukun
f. Tidak dilakukan
4 Distribusi Bayi Berdasarkan Tempat Persalinan FREKUENSI
a. BPM/ Poskesdes
b. Puskesmas
c. Rumah Sakit
d. Dokter Spesialis Kandungan
e. Dukun
5 Distribusi Bayi Berdasarkan Kepemilikan
FREKUENSI
buku KIA (Data Bayi)
a. Punya dan diisi lengkap
b. Punya dan diisi tidak lengkap
c. Punya tidak diisi
d. Tidak punya
6 Distribusi Bayi Berdasarkan alasan tidak memiliki
FREKUENSI
buku KIA
a. Hilang
b. Merasa tidak perlu
c. Tidak diberi petugas
d. Lain-lain (sebutkan)
7 Distribusi Bayi Berdasarkan Kemampuan Ibu Membaca
FREKUENSI
buku KIA
a. Bisa
b. Tidak bisa
8 Distribusi Bayi Berdasarkan Status Gizi FREKUENSI
a. Bawah Garis Merah (BGM)
b. Tidak Bawah Garis Merah (BGM)
9 Distribusi bayi Berdasarkan Pemberian Vitamin A
a. Ya
b. Tidak
10 Distribusi Bayi Berdasarkan Usia Pemberian Vitamin A FREKUENSI
a. < 6 bulan
b. > 6 Bulan
11 Distribusi Bayi Berdasarkan Alasan Tidak Mengonsumsi
FREKUENSI
Vitamin A
a. Tidak diberi
b. Belum Cukup Umur
c. Tidak tahu manfaat
12 Distribusi Bayi Berusia 1-2 bulan Berdasarkan Imunisasi
FREKUENSI
yang didapat
 a. BCG
b. Polio 1
c. DPT-HB-Hib 1
d. Polio 2
13 Distribusi Bayi Berusia 3 bulan Berdasarkan Imunisasi
FREKUENSI
yang didapat
a. BCG
b. Polio 1
c. DPT-HB-Hib 1
d. Polio 2
e. DPT-HB-Hib 2
f. Polio 3

14 Distribusi Bayi Berusia 4-8 bulan Berdasarkan Imunisasi

FREKUENSI
yang didapat
a. BCG
b. Polio 1
c. DPT-HB-Hib 1
d. Polio 2
e. DPT-HB-Hib 2
f. Polio 3
g. DPT-HB-Hib 3
h. Polio 4
i. IPV
15 Distribusi Bayi Berusia 9 bulan Berdasarkan Imunisasi
FREKUENSI
yang didapat
a. BCG
b. Polio 1
c. DPT-HB-Hib 1
d. Polio 2
e. DPT-HB-Hib 2
f. Polio 3
g. DPT-HB-Hib 3
h. Polio 4
i. IPV
j. Campak
16 Distribusi bayi Berdasarkan Pertumbuhan
FREKUENSI
dan Perkembangan Bayi (KPSP)
a. Sesuai
b. Meragukan
c. Penyimpangan
17 Distribusi Bayi Berdasarkan Bayi yang sedang Menderita
FREKUENSI
Penyakit saat ini
a. Ada
b. Tidak ada
18 Distribusi Bayi Berdasarkan Jenis Penyakit yang diderita
FREKUENSI
saat ini
a. Pneumonia
b. Diare
c. ISPA
d. Penyakit Kulit
e. Lain-lain (sebutkan)
19 Distribusi Bayi Berdasarkan Jenis Penanganan FREKUENSI
a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke dukun
d. Ke Sarana Pelayanan Kesehatan
 e. Lain-lain (sebutkan)
20 Ditribusi Bayi Berdasarkan Bayi Resiko Tinggi FREKUENSI
a. Ada
b. Tidak ada
21 Distribusi Bayi Berdasarkan Jenis Resiko Tinggi FREKUENSI
a. BGM
b. Bayi dengan penyakit
c. Cacat Bawaan
d. Lain-lain (sebutkan)
22 Distribusi Bayi Berdasarkan Frekuensi Kunjungan
FREKUENSI
ke Posyandu
a. Rutin tiap bulan
b. Jarang
c. Tidak pernah
23 Distribusi Bayi Berdasarkan Alasan Tidak Melakukan
FREKUENSI
Kunjungan ke Posyandu
a. Ke Puskesmas
b. Ke Rumah Sakit
c. Ke dokter
d. Perawat/Bidan
e. Ke Dukun
f. Tidak dilakukan
24 Distribusi Bayi Berdasarkan Pemberian ASI FREKUENSI
a. Diberi (ekslusif 0 - 6 bulan)
b. 6 bulan - ≤ 2 tahun
c. > 2 tahun
d. Tidak diberi ASI Eksklusif

25 Distribusi Bayi Berdasarkan Umur Mulai Diberi ASI FREKUENSI

a. Segera setelah lahir
b. Menunda pemberian ASI
26 Distribusi Bayi berdasarkan alasan penundaan pemberian
FREKUENSI
ASI
a. ASI tidak keluar
b. Ibu tidak mau menyusui
c. Bayi tidak mau mengisap
d. Lain-lain (sebutkan)
27 Distribusi Bayi Berdasarkan Mulai diberi MPASI FREKUENSI
a. < 6 bulan
b. ≥ 6 bulan
28 Distribusi Bayi Berdasarkan Jenis MPASI yang diberikan FREKUENSI
a. Bubur saring / susu
b. Bubur
c. Nasi
d. Tidak diberikan
e. Lain-lain (sebutkan)
29 Distribusi Bayi Berdasarkan Status Gizi FREKUENSI
a. Bawah Garis Merah (BGM)
b. Tidak Bawah Garis Merah (BGM)

G. BALITA
1 Ditribusi Berdasarkan Keberadaan Balita FREKUENSI
a. Ada
b. Tidak
2 Distribusi balita Berdasarkan Kunjungan ke Posyandu FREKUENSI
a. Tiap bulan
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
3 Ditribusi Balita Berdasarkan Alasan Tidak Melakukan
FREKUENSI
Kunjungan ke Posyandu
a. Ke Puskesmas
b. Ke Rumah Sakit
c. Ke dokter
 d. Perawat/Bidan
e. Ke Dukun
f. Tidak dilakukan
4 Distribusi Balita Berdasarkan kepemilikan buku KIA FREKUENSI
a. Ada
b. Tidak ada
5 Distribusi Balita Berdasarkan Alasan tidak Memiliki
FREKUENSI
buku KIA
a. Hilang
b. Tidak diberi petugas kesehatan
c. Merasa tidak perlu
d. Lain-lain (sebutkan)
6 Distribusi Balita Berdasarkan Balita yang Mendapatkan
FREKUENSI
MPASI Usia < 2 tahun
a. Mendapatkan
b. Tidak mendapatkan
7 Distribusi Balita Berdasarkan mulai Mendapatkan MPASI FREKUENSI
a. < 6 bulan
b. ≥ 6 bulan
8 Distribusi Balita Berdasarkan Alasan Tidak Memberikan
FREKUENSI
MPASI
a. Tidak mau
b. Tidak mampu
c. Ibu tidak tahu
d. Budaya/kebiasaan
e. Lain-lain (sebutkan)
9 Distribusi Balita Berdasarkan Status Gizi FREKUENSI
a. Bawah Garis Merah (BGM)
b. Tidak Bawah Garis Merah (BGM)
10 Distribusi Balita Berdasarkan Status Imunisasi
FREKUENSI
(dilihat buku KIA)
a. Lengkap
b. Belum lengkap
11 Distribusi Balita Berdasarkan Alasan Ketidaklengkapan
FREKUENSI
Imunisasi
a. Tidak tahu manfaat
b. Takut akibatnya/efek samping
c. Tidak mau
d. Lain-lain (sebutkan)
12 Distribusi Balita Berdasarkan Pemberian Vit. A FREKUENSI
a. Ya
b. Tidak
13 Distribusi Balita Berdasarkan Alasan Tidak Mengonsumsi
FREKUENSI
Vitamin A
a. Tidak tahu manfaat
b. Tidak sempat
c. Merasa tidak perlu
d. Tidak ada pelayanan dari Nakes
14 Distribusi Balita Berdasarkan Keberadaan Balita Sakit FREKUENSI
a. Ada
b. Tidak ada
15 Distribusi Balita Berdasarkan Jenis Penyakit yang
FREKUENSI
diderita saat ini
a. Pneumonia
b. Diare
c. ISPA
d. Penyakit Kulit
e. Lain-lain (sebutkan)
16 Distribusi Balita Berdasarkan Penanganan yang Dilakukan FREKUENSI
a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke dukun
d. Ke Sarana Pelayanan Kesehatan
17 Distribusi Balita Berdasarkan Resiko Tinggi FREKUENSI
a. Ada
b. Tidak ada
18 Distribusi Balita Berdasarkan Jenis Resiko Tinggi FREKUENSI
a. BGM
b. Bayi dengan penyakit
c. Cacat Bawaan
d. Stunting
e. Lain-lain (sebutkan)

H. KEMATIAN BAYI DAN BALITA

1 Distribusi Kematian Bayi/Balita dalam Satu Tahun Terakhir FREKUENSI
a. Ada
b. Tidak ada
2 Distribusi kematian Bayi dan Balita Berdasarkan
FREKUENSI
usia Kematian
a. 0-7 hari
b. 8-28 hari
c. 1-12 bulan
d. 1-5 tahun
3 Distribusi kematian Bayi dan Balita Berdasarkan
FREKUENSI
penyebab kematian
a. Penyakit
b. Kecelakaan
c. Kelainan kongenital
d. Lain-lain (Sebutkan)

I. USIA SEKOLAH
1 Distribusi Berdasarkan Keberadaan Anak Usia Sekolah FREKUENSI
a. Ada
b. Tidak Ada
2 Distribusi Anak Usia Sekolah Berdasarkan Umur FREKUENSI
a. 6-8 tahun
b. 9-10 tahun
c. 11-12 tahun
3 Distribusi Anak Usia Sekolah Berdasarkan Status Gizi
FREKUENSI
Dilihat dari Kesesuaian BB dan TB
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
4 Distribusi Anak Usia Sekolah Berdasarkan Frekuensi
FREKUENSI
Makan
a. < 3 kali sehari
b. 3 kali sehari
c. > 3 kali sehari
5 Distribusi Anak Usia Sekolah Berdasarkan Kebiasaan
Makan yang Salah (Makanan Pokok Tidak Termasuk FREKUENSI
Cemilan)
a. Benar
b. Salah
6 Distribusi Anak Usia Sekolah Berdasarkan Jenis
FREKUENSI
Kebiasaan Makan yang salah
a. Jenis Makanan
b. Porsi Makanan
c. Pola Makan
d. Frekuensi Makan
7 Distribusi Anak Usia Sekolah Berdasarkan Imunisasi
FREKUENSI
Booster
a. Ya
b. Tidak
8 Distribusi Anak Usia Sekolah Berdasarkan Frekuensi
FREKUENSI
Imunisasi Booster
a. 1 kali
 b. 2 kali
9 Distribusi Keberadaan Anak Usia Sekolah yang Sakit
FREKUENSI
Saat Ini
a. Ada
b. Tidak ada
10 Distribusi Anak Usia Sekolah Berdasarkan Jenis
FREKUENSI
Penyakit Saat Ini
a. Pneumonia
b. Diare
c. ISPA
d. Penyakit Kulit
e. Lain-lain (sebutkan)
11 Distribusi Anak Usia Sekolah Berdasarkan Penanganan
FREKUENSI
yang Dilakukan
a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke dukun
d. Ke Sarana Pelayanan Kesehatan

J. DATA KESEHATAN REMAJA

1 Distribusi Remaja Berdasarkan Keberadaan Remaja FREKUENSI
a. Ada
b. Tidak ada
2 Distribusi Remaja Berdasarkan Umur Remaja FREKUENSI
a. 13-14 tahun
b. 15-16 tahun
c. 17-18 tahun
3 Distribusi Remaja Berdasarkan Jenis Kelamin Remaja FREKUENSI
a. Laki-laki
b. Perempuan
4 Distribusi Remaja Berdasarkan Menarche FREKUENSI
a. Ada
b. Tidak ada
5 Distribusi Remaja yang Sudah Menstruasi
FREKUENSI
Berdasarkan Keluhan Saat Menstruasi
a. Ada
b. Tidak ada
6 Distribusi Remaja Berdasarkan Keluhan Saat Menstruasi FREKUENSI
a. Sakit pada payudara
b. Nyeri perut
c. Sakit pinggang
d. Lain-lain (sebutkan)
7 Distribusi Remaja Berdasarkan Kegiatan Waktu Luang FREKUENSI
a. Olah Raga
b. Keagamaan
c. Interaksi sosial
d. Kesenian
e. Menganggur/tidak ada kegiatan
f. Lain-lain (sebutkan)
8 Distribusi Remaja Berdasarkan Alasan Remaja tidak ada
FREKUENSI
kegiatan
a. Tidak kuliah/sekolah
b. Tidak ada pekerjaan
c. Malas
d. Malu
e. Tidak ada wadahnya
f. Tidak perlu
g. Lain-lain (sebutkan)
9 Distribusi Remaja Berdasarkan Pengetahuan tentang
FREKUENSI
Usia Reproduksi
a. Tahu
b. Tidak Tahu
10 Distribusi Remaja Berdasarkan Pengetahuan tentang
FREKUENSI
 FREKUENSI
Fungsi Reproduksi
a. Tahu
b. Tidak tahu
11 Distribusi Remaja Berdasarkan Pengetahuan tentang
FREKUENSI
Penyakit Menular Seksual
a. Tahu
b. Tidak Tahu
12 Distribusi Remaja Berdasarkan Masalah Remaja FREKUENSI
a. Kenakalan
b. Narkoba
c. Pergaulan bebas
d. Krisis perkembangan
e. Masalah Kejiwaan
f. Penyalahgunaan alat kontrasepsi

K. MENOPAUSE
1 Distribusi Keberadaan Ibu Menopause FREKUENSI
a. Ada
b. Tidak ada
2 Ditribusi Menopause Berdasarkan Usia FREKUENSI
a. 40-50 tahun
b. 51-55 tahun
c. 56-60 tahun
d. 61-65 tahun
3 Distribusi Keberadaan Menopause yang Mengalami
FREKUENSI
Keluhan
a. Ada
b. Tidak ada
4 Distribusi Menopause Berdasarkan Jenis Keluhan FREKUENSI
a. Hot flashes
b. Kering daerah vagina
c. Emosi labil
d. Kecemasan
e. Sakit saat berhubungan
f. Nyeri tulang
g. Pandangan kabur
h. Lain-lain (sebutkan)
5 Distribusi Menopause Berdasarkan Penanganan yang
FREKUENSI
Dilakukan
a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke dukun
d. Ke Sarana Pelayanan Kesehatan
6 Distribusi Menopause Berdasarkan Persepsi Ibu Setelah
FREKUENSI
Mengalami Menopause
a. Merasa tidak berguna
b. Merasa malu atau harga diri rendah
c. Curiga terhadap suami
d. Tidak dianggap masalah
7 Distribusi Menopause Berdasarkan Pemenuhan
FREKUENSI
Kebutuhan Seksual
a. Menolak hubungan seksual
b. Melaksanakan hubungan seksual

L. DATA KESEHATAN LANSIA

1 Distribusi Lansia Berdasarkan Keberadaan Lansia FREKUENSI
a. Ada
b. Tidak ada
2 Distribusi Lansia Berdasarkan Usia FREKUENSI
a. 66 -70 tahun
b. > 70 tahun
3 Distribusi Lansia Berdasarkan Kondisi Kesehatan Saat Ini FREKUENSI
a. Sehat
 b. Tidak Sehat
4 Distribusi Lansia Berdasarkan Keluhan Lansia Saat ini FREKUENSI
a. Pusing
b. Batuk
c. Kesemutan
d. Sesak
e. Lain - lain (Sebutkan)
5 Distribusi Lansia Berdasarkan Keluhan Lansia 1 Tahun
FREKUENSI
Terakhir
a. Pusing
b. Batuk
c. Kesemutan
d. Sesak
e. Lain - lain (Sebutkan)
6 Distribusi Lansia Berdasarkan Penyakit Saat ini FREKUENSI
a. Darah tinggi
b. Sesak napas
c. Kencing manis
d. Stroke
e. Asam urat
f. Osteoporosis
g. Lain - lain (Sebutkan)
7 Distribusi Lansia Berdasarkan Penyakit 1 Tahun Terakhir FREKUENSI
a. Darah tinggi
b. Sesak napas
c. Kencing manis
d. Stroke
e. Asam urat
f. Osteoporosis
g. Lain - lain (Sebutkan)
8 Distribusi Lansia Berdasarkan Cara Pengobatan Penyakit FREKUENSI
a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke dukun
d. Ke Sarana Pelayanan Kesehatan
9 Distribusi Lansia Berdasarkan Kegiatan waktu luang FREKUENSI
a. Mengurus pekerjaan rumah tangga
b. Mengasuh cucu
c. Nonton TV
d. Tidak ada kegiatan
e. Lain - lain (Sebutkan)
10 Distribusi Lansia Berdasarkan Status Gizi FREKUENSI
a. Kurang
b. Normal
c. Berlebihan
11 Distribusi Lansia Berdasarkan Frekuensi Makan FREKUENSI
a. < 3 kali sehari
b. 3 kali sehari
c. > 3 kali sehari
12 Distribusi Lansia Berdasarkan Kebiasaan Makan FREKUENSI
a. Tinggi Garam
b. Tinggi Gula
c. Tinggi Lemak
d. Tinggi Karbohidrat
e. Tinggi Protein
13 Distribusi Lansia Berdasarkan Produktifitas Lansia FREKUENSI
a. Ada
b. Tidak ada
14 Distribusi Lansia Berdasarkan Jenis Kegiatan Lansia FREKUENSI
a. Wira usaha
b. Organisasi
c. Sosial
d. Keagamaan
 e. Lain - lain (Sebutkan)
15 Distribusi Lansia Berdasarkan Kelompok Lansia FREKUENSI
a. Ada
b. Tidak ada
16 Distribusi Lansia Berdasarkan Kegiatan Kelompok Lansia FREKUENSI
a. Pengajian
b. Arisan
c. Olahraga
d. Wira usaha
e. Lain - lain (Sebutkan)
17 Distribusi Lansia Berdasarkan Alasan Tidak Mengikuti
FREKUENSI
Kelompok Lansia
a. Letak geografis
b. Tidak tahu manfaatnya
c. Lain - lain (Sebutkan)
18 Distribusi lansia berdasarkan Keberadaan Posyandu Lansia FREKUENSI
a. Ada
b. Tidak ada
19 Distribusi Lansia Berdasarkan Kepemilikan KMS FREKUENSI
a. Ada
b. Tidak ada
20 Distribusi Lansia Berdasarkan Alasan Tidak Memiliki KMS FREKUENSI
a. Tidak tahu
b. Tidak perlu
c. Tidak ada sarana
d. Lain - lain (Sebutkan)
21 Distribusi Lansia Berdasarkan Kader Posyandu Lansia FREKUENSI
a. Ada
b. Tidak ada
22 Distribusi Lansia Berdasarkan Keaktifan Kader Posyandu
FREKUENSI
Lansia
a. Aktif
b. Tidak aktif
23 Distribusi Lansia Berdasarkan Pemeriksaan Kesehatan FREKUENSI
a. Rutin
b. Tidak
24 Distribusi Lansia Berdasarkan Kunjungan Posyandu Lansia FREKUENSI
a. Rutin
b. Jarang
c. Tidak Pernah
25 Distribusi Lansia Berdasarkan Tempat Pemeriksaan Jika
FREKUENSI
Tidak ke Posyandu
a. Ke Puskesmas
b. Ke Rumah Sakit
c. Ke dokter
d. Perawat/Bidan
e. Ke Dukun
f. Tidak dilakukan
26 Distribusi Lansia Berdasarkan Alasan Tidak Pernah
FREKUENSI
Kunjungan Posyandu Lansia
a. Malas keluar rumah
b. Tidak ada yang mengantar
c. Tidak ada sempat
d. Lain - lain (Sebutkan)
27 Distribusi lansia Berdasarkan Pemenuhan Kebutuhan
FREKUENSI
Sehari-hari
a. Mandiri
b. Dengan Bantuan minimal
c. Dengan Bantuan penuh
28 Distribusi Lansia Berdasrkan Perilaku Hidup yang
FREKUENSI
Tidak sehat
a. Merokok
b. Minum-minuman keras
 c. Hanya mengonsumsi makanan tertentu saja
d. Tidak menjaga kebersihan diri
e. Lain-lain (Sebutkan)
29 Distribusi Lansia Berdasarkan Risiko Tinggi FREKUENSI
a. Ada
b. Tidak ada
30 Distribusi Lansia Berdasarkan Jenis Risiko Tinggi FREKUENSI
a. Lansia dengan penyakit
b. Lansia umur > 70 tahun dan hidup sendiri

M. DATA TEMPAT TINGGAL

1 Distribusi Kepala Keluarga ( KK ) Berdasarkan Status
FREKUENSI
Kepemilikan Rumah
a. Rumah sendiri
b. Kontrak / sewa
c. Menumpang
2 Distribusi KK Berdasarkan pencahayaan Sinar Matahari FREKUENSI
a. Bisa membaca tanpa menyalakan lampu
b. Tidak bisa membaca tanpa lampu
3 Distribusi KK Berdasarkan Ventilasi Rumah FREKUENSI
a. Baik (ventilasi ada dan dibuka)
b. Cukup (ventilasi ada tidak dibuka)
c. Kurang (tidak ada ventilasi)
4 Distribusi KK Berdasarkan Keadaan Lantai Rumah FREKUENSI
a. Teraso/Keramik
b. Tegel / Plester / Ubin
c. Tanah
d. Kayu / Papan
5 Distribusi KK Berdasarkan Kebersihan Rumah FREKUENSI
a. Bersih
b. Tidak Bersih
6 Distribusi KK Berdasarkan Keberadaan Jentik Nyamuk FREKUENSI
a. Ada
b. Tidak Ada
7 Distribusi KK Berdasarkan Tempat Jentik FREKUENSI
a. Bak Mandi
b. Gentong
c. Kolam
d. Lain - lain (Sebutkan)
8 Distribusi KK Berdasarkan Kondisi Kamar Mandi / Wc FREKUENSI
a. Bersih
b. Tidak Bersih
9 Distribusi KK Berdasarkan Kualitas Air Yang Digunakan FREKUENSI
a. Bersih
b. Tidak Bersih
10 Distribusi KK Berdasarkan Pemanfaatan Halaman atau
FREKUENSI
Pekarangan Rumah
a. Tidak punya halaman
b. Ada tidak dimanfaatkan
c. Ada dimanfaatkan
11 Distribusi KK Berdasarkan Keadaan Pembuangan Air
FREKUENSI
Limbah
a. Tidak ada saluran pembuangan
b. Ada tertutup
c. Ada terbuka tergenang
12 Distribusi KK Berdasarkan Tempat Pembuangan Sampah
FREKUENSI
di Rumah
a. Lobang sampah
b. Bak / Tong sampah
c. Sungai
d. Kebun
13 Distribusi KK Berdasarkan Keadaan Hewan Peliharaan FREKUENSI
a. Tidak memiliki hewan peliharaan
 b. Memiliki di dalam rumah
c. Memilki di luar rumah
14 Distribusi KK Berdasarkan Jarak Kandang dengan Rumah FREKUENSI
a. < 10 meter
b. ≥ 10 meter
15 Distribusi KK Berdasarkan Kondisi Kandang Ternak FREKUENSI
a. Bersih
b. Tidak Bersih
16 Distirbusi KK Berdasarkan Kepemilikan Jamban FREKUENSI
a. Punya
b. Tidak punya
17 Distirbusi KK Berdasarkan tempat BAB FREKUENSI
a. Jamban
b. Kebun / sawah
c. Kolam
d. Sungai
e. Lain - lain (Sebutkan)
18 Distribusi KK Berdasarkan Sumber Air Bersih yang
FREKUENSI
digunakan
a. PAM
b. Sumur
c. Air hujan
d. Mata air
e. Lain - lain (Sebutkan)
19 Distirbusi KK Berdasarkan jarak Sumber Air Minum
FREKUENSI
dengan WC/Spal
a. < 10 meter
b. ≥ 10 meter
20 Distirbusi KK Berdasarkan Keadaan air minum yang
FREKUENSI
dikonsumsi
a. Air rebus
b. Air isi ulang
c. Air mentah
21 Distribusi KK Berdasarkan Kebiasaan Pemeliharaan
FREKUENSI
Personal Hygiene
1. Mandi
a. 1 kali sehari
b. 2 kali sehari
c. 3 kali sehari
2. Tempat mandi
a. Kamar mandi
b. Pancuran
c. Sungai
d. Kolam
3. Kebersihan gigi dan mulut
3.1. Frekuensi sikat gigi
a. Tidak pernah
b. 1 kali sehari
c. 2 kali sehari
d. 3 kali sehari
e. > 3 kali sehari
3.2. Pola menyikat gigi
a. Sebelum makan
b. Sesudah makan
c. Sebelum tidur
d. Setiap bangun tidur
e. dan lain - lain
3.3. Jenis pasta gigi yang digunakan
a. Pasta gigi
b. Batu bata
c. Sabun
d. Lain - lain (Sebutkan)
4. Frekuensi cuci rambut
 a. 1 kali seminggu
b. 2 kali seminggu
c. 3 kali seminggu
d. Tidak pernah / kadang - kadang
5. Jenis bahan untuk cuci rambut
a. Shampo
b. Parutan kelapa
c. Lain - lain (Sebutkan)

N. DATA KESEHATAN KELUARGA

1 Distribusi Kepala Keluarga Berdasarkan Jenis Penyakit yang
FREKUENSI
diderita
a. Penyakit kulit : Panu, Kadas, Kurap
Alergi dan lain - lain
b. Penyakit Cacingan
c. Penyakit Saluran Pernafasan :
- Asma
- Tuberculosis
- Bronchitis
- Influenza
d. Penyakit kurang gizi
e. Penyakit gigi dan mulut
f. Penyakit Jantung : (………sebutkan)
Hypertensi, IMA, dan lain - lain
g. Penyakit lain (syaraf, dan lain-lain)
2 Distribusi Kepala Keluarga Berdasarkan Kebiasaan Berobat FREKUENSI
a. Kerumah Sakit
b. Ke Puskesmas
c. Dokter Praktek
d. Perawat
e. Bidan
f. Dukun
g. Lain - lain
3 Distribusi Kepala Keluarga Berdasarkan Jarak Rumah
FREKUENSI
Dengan Tempat Berobat
a. Kurang dari 1 Km
b. 1 - 5 Km
c. Lebih dari 5 Km
4 Distribusi Kepala Keluarga Berdasarkan Pernah tidaknya
FREKUENSI
dirawat di RS
a. Tidak pernah
b. Pernah (berapa kali dalam setahun)
5 Distribusi Kepala Keluarga yang Dirawat Berdasarkan
FREKUENSI
Besarnya Perkiraan Biaya Berobat/Perawatan
a. Gratis
b. 10.000 - 50.000
c. 50.000 - 100.000
d. 100.000 - 250.000
e. 250.000 keatas
6 Distribusi Kepala Keluarga yang Dirawat Berdasarkan
FREKUENSI
Cara Pembayaran Untuk Berobat
a. Langsung
b. Tidak langsung
7 Distribusi Pendapat Kepala Keluarga Tentang
FREKUENSI
Pengorganisasian Pelayanan Kesehatan
a. Setuju
b. Tidak setuju
8 Distribusi Pendapat Kepala Keluarga Yang Setuju
FREKUENSI
Berdasarkan Jenis Iuran Dana Sehat
a. Iuran Rutin berupa uang
b. Iuran Rutin berupa barang
c. Iuran Tidak Rutin berupa uang
d. Iuran Tidak Rutin berupa Barang
O. DATA KEMATIAN
1 Distribusi Kematian Anggota Keluarga yang meninggal
FREKUENSI
( 1 tahun terakhir )
a. Ada
b. Tidak
2 Distribusi Kematian Anggota Keluarga Berdasarkan
FREKUENSI
Penyebab Kematian
a. Ispa
b. Diare
c. Penyakit Jantung
d. Malaria
e. DHF
f. Typoid
g. Hepatitis
h. Lain - lain (Sebutkan)

P. PARTISIPASI DANA SOSIAL

1 Sarana Pendidikan FREKUENSI
Dana Kesehatan
Dana Karang Taruna
Lain - lain

Q. SARANA PENUNJANG
1 Sarana Pendidikan FREKUENSI
a. Bangunan Taman Kanak - Kanak
b. Bangunan Sekolah Dasar
c. Bangunan Madrasah Ibtida'iyah
d. Bangunan Madrasah Tsanawiyah
f. Bangunan SLTP
g. Bangunan SLTA
h. Bangunan Perguruan Tinggi
2 Sarana Peribadatan FREKUENSI
a. Bangunan Musholla
b. Bangunan Masjid
c. Bangunan Gereja
d. Bangunan Pura
3 Sarana Kegiatan Sosial FREKUENSI
a. Beras Perelek
b. Dana Kematian
c. Lumbung Bahagia
d. Jimpitan
e. Kelompok Arisan
4 Organisasi Potensial FREKUENSI
a. Karang Taruna
b. Dasa Wisma
c. Kelompok Tani
d. Kelompen capir
5 Sarana Kesehatan FREKUENSI
a. Puskesmas
b. Puskesmas Pembantu
c. Balai Pengobatan Swasta
d. Jumlah Posyandu
e. Jumlah Kader Posyandu
f. Jumlah Dukun Paraji
g. Jumlah Dukun Sunat
h. Perawat Desa
i. Bidan Desa
 261

……. RW ………..
…………………..
…………………..

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
a. Ada

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI KEBIDANAN JENJANG D.III
Jln. TGH Ali Batu, Lingkar Selatan - Kota Mataram- NTB, Tlp/Fax : (0370) 6161271, 6161261

TABULASI DATA PELAKSANAAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL)

MAHASISWA STIKES YARSI MATARAM PRODI KEPERAWATAN & KEBIDANAN JENJANG D.III
T.A 2018/2019

A. Keadaan Geografis
a. Luas Wilayah Dusun/Desa 3.600 Ha/m2
b. Batas - batas wilyah
- Sebelah Utara : Desa Gereneng
- Sebelah Timur : Lepak Timur dan Surabaya Utara
- Sebelah Barat : Deesa Sakra Selatan
- Sebelah Selatan Desa Gelanggang
B. Keadaan Demografis
Keadaan penduduk Lingkungan/Kelurahan sampai dengan 3 (tiga) tahun terdiri atas :
Terdiri atas :
- Jumlah penduduk : 8.281 jiwa
Laki - laki : 3.905 jiwa
Perempuan : 4.376 jiwa
- Jumlah keluarga : 3.271 KK

C. Kedaan Agama
a. Islam 8.271 jiwa
b. Kristen
c. Protestan
d. Hindu
e. Budha
f. Konghucu

I. DATA DEMOGRAFI / KEPENDUDUKAN

Distribusi Penduduk Berdasarkan Umur dan
1 LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
Jenis Kelamin
a. 0 - 28 hari 1 0
b. 29 hari - 11 bulan 12 16
c. 12 bulan - 5 tahun 59 54
d. 6 - 8 tahun 48 45
e. 9 - 10 tahun 32 25
f. 11 - 12 tahun 14 21
g. 13 - 15 tahun 34 38
h. 16 - 18 tahun 38 54
i. 19 - 29 tahun 118 118
j. 30 - 35 tahun 58 60
k. 36 - 39 tahun 32 42
l. 40 - 44 tahun 58 37
m. 45 - 50 tahun 29 27
 n. 51 - 55 tahun 32 29
o. 56 - 60 tahun 21 30
p. 61 - 65 tahun 19 15
q. 66 - 70 tahun 16 21
r. 70 tahun ke atas 10 11
JUMLAH 631 643

2 Distribusi Penduduk Berdasarkan Pendidikan JUMLAH

a. Belum sekolah 82
b. Tidak sekolah 25
c. Belum tamat SD 97
d. Tidak tamat SD 75
e. Tamat SD 122
f. Tamat SLTP 136
g. Tamat SLTA 183
h. Tamat Akademi/Perguruan Tinggi 50
JUMLAH 770

3 Distribusi Kepala Keluarga Berdasarkan

JUMLAH
Jenis Mata Pencaharian
a. Petani 142
b. Pedagang 66
c. Buruh 7
d. PNS 11
e. ABRI 5
f. Pensiunan 13
g. Lain - lain 141
JUMLAH 385

4 Distribusi Penduduk Berdasarkan Agama JUMLAH

a. Islam 1274
b. Katolik
c. Kristen Protestan
d. Hindu
e. Budha
f. Konghucu
JUMLAH 1273

II. DATA KIA

A. DATA IBU HAMIL
1 Distribusi Keluarga Berdasarkan Adanya Ibu Hamil JUMLAH
a. Hamil. G......P....A.....H... 7
b. Tidak hamil 0
JUMLAH 7

2 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Usia Kehamilan JUMLAH

a. Trimester I ( 0-13 mg) 4
b. Trimester II ( 14-28 mg) 2
 c. Trimester III : (>28 mg) 1
JUMLAH 7

3 Ditribusi Ibu Hamil Berdasarkan Pemeriksaan ANC JUMLAH

a. Ya 7
b. Tidak 0
JUMLAH 7

4 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Tempat

JUMLAH
Pemeriksaan Kehamilan
a. BPM/ Poskesdes 0
b. Puskesmas 7
c. Rumah Sakit 0
d. Dokter Spesialis Kandungan 0
e. Dukun 0
JUMLAH 7

5 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Frekuensi

JUMLAH
Pemeriksaan Kehamilan Trimester I
a. Tidak Pernah 2
b. 1 kali 2
c. 2 kali 0
d. 3 kali 0
e. > 3 kali 0
JUMLAH 4

6 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Alasan Tidak

JUMLAH
Periksa pada Trimester I
a. Tidak tahu manfaat 0
b. Tidak perlu 0
c. Tidak ada bahaya 0
d. Lain-lain (sebutkan) 2
JUMLAH 2

7 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Frekuensi

JUMLAH
Pemeriksaan Kehamilan Trimester II
a. Tidak Pernah 0
b. 1 kali 0
c. 2 kali 2
d. 3 kali 0
e. > 3 kali 0
JUMLAH 2

8 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Alasan Tidak

JUMLAH
Periksa pada Trimester II
a. Tidak tahu manfaat 0
b. Tidak perlu 0
c. Tidak ada bahaya 0
 d. Lain-lain (sebutkan) 0
JUMLAH 0

9 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Frekuensi

JUMLAH
Pemeriksaan Kehamilan Trimester III
a. Tidak Pernah 0
b. 1 kali 0
c. 2 kali 1
d. 3 kali 0
e. > 3 kali 0
JUMLAH 1

10 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Alasan Tidak

JUMLAH
Periksa pada Trimester III
a. Tidak tahu manfaat 0
b. Tidak perlu 0
c. Tidak ada bahaya 0
d. Lain-lain (sebutkan) 0
JUMLAH 0

11 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Kelengkapan

JUMLAH
Imunisasi TT
a. Lengkap 5
b. Belum lengkap 2
c. Tidak mendapatkan imunisasi TT 0
JUMLAH 7

12 Ditribusi Ibu Hamil Berdasarkan Alasan Tidak

JUMLAH
Imunisasi TT
a. Belum cukup usia kehamilan 0
b. Tidak diberikan 0
c. Tidak tahu manfaatnya 0
d. Takut efek samping 0
e. Lain-lain (sebutkan) 2
JUMLAH 2

13 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Konsumsi Tablet FE JUMLAH

a. Ya 2
b. Tidak 5
JUMLAH 7

14 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Alasan

JUMLAH
Tidak Mengkonsumsi Tablet FE
a. Tidak tahu manfaat 3
b. Tidak diberi 0
c. Takut Efek samping 2
JUMLAH 5
15 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Konsumsi
JUMLAH
Gizi Seimbang
a. Ya 6
b. Tidak 1
JUMLAH 7

16 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Alasan Tidak

JUMLAH
Mengkonsumi Gizi Seimbang
a. Tidak tahu manfaat 0
b. Tidak diberi 0
c. Takut Efek samping 1
JUMLAH 1

17 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Resiko

JUMLAH
Tinggi Kehamilan
a. Ya 1
b. Tidak 6
JUMLAH 7

18 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Jenis Resiko

JUMLAH
Tinggi Kehamilan
a. Anemia 1
b. Penyakit kronis 0
c. Usia < 20 tahun 0
d. Usia > 35 tahun 0
e. Riwayat obstetri buruk 0
f. Lain-lain (sebutkan) 0
JUMLAH 1

19 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Kepemilikan Buku KIA JUMLAH

a. Ada 4
b. Tidak 3
JUMLAH 7

20 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Alasan Tidak

JUMLAH
Memiliki Buku KIA
a. Tidak pernah periksa 0
b. Merasa tidak perlu 0
c. Tidak diberikan 0
d. Lain-lain (sebutkan) 3
JUMLAH 3

21 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Pelaksanaan

JUMLAH
Senam Hamil
a. Ya 4
b. Tidak 3
JUMLAH 7
 22 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Alasan
JUMLAH
Tidak Senam Hamil
a. Tidak tahu manfaat 0
b. Tidak sempat 3
c. Takut akibat senam hamil 0
JUMLAH 3

23 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Perawatan Payudara JUMLAH

a. Ya 5
b. Tidak 2
JUMLAH 7

24 Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Alasan Tidak

JUMLAH
Melakukan Perawatan Payudara
a. Tidak tahu manfaat 0
b. Tidak tahu caranya 1
c. Tidak sempat 1
d. Lain-lain (sebutkan) 0
JUMLAH 2

B. DATA IBU NIFAS

1 Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan ada Tidaknya Ibu Nifas JUMLAH
a. Ada 7
b. Tidak ada 0
JUMLAH 7

2 Distribusi Ibu Nifas berdasarkan lama masa nifas JUMLAH

a. 0 - 3 hari 0
b. 4 - 7 hari 1
c. 8 - 14 Hari 0
d. > 14 hari 6
JUMLAH 7

3 Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Hari Kunjungan Nifas JUMLAH

a. 6 jam - 3 hari 0
b. 4 - 28 hari 1
c. 29 - 40 hari 6
JUMLAH 7

4 Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Tempat

JUMLAH
Penolong Persalinan
a. BPM/ Poskesdes 0
b. Puskesmas 6
c. Rumah Sakit 1
d. Dokter Spesialis Kandungan 0
e. Dukun 0
JUMLAH 7
5 Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Alasan
JUMLAH
Persalinan di Dukun
a. Tidak tahu manfaat 0
b. Tidak perlu 0
c. Tidak ada bahaya 0
d. Lain-lain (sebutkan) 0
JUMLAH 0

6 Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Pengeluaran

JUMLAH
Pervaginam
a. Merah 0
b. Kekuningan 7
c. Putih 0
JUMLAH 7

7 Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Kontraksi Uterus JUMLAH

a. Keras 7
b. Lembek 0
JUMLAH 7

8 Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Tinggi Fundus Uteri JUMLAH

a. Sesuai masa nifas 7
b. Tidak sesuai masa nifas 0
JUMLAH 7

9 Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Pengeluaran ASI JUMLAH

a. Ada 7
b. Tidak ada 0
JUMLAH 7

10 Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan

JUMLAH
Penanganan ASI Tidak Keluar
a. Dibiarkan 0
b. Dipijat 0
c. Dipompa 0
d. Ke Tenaga Kesehatan 0
e. Lain-lain (sebutkan) 0
JUMLAH 0

11 Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Jenis

JUMLAH
Keluhan Saat Menyusui
a. ASI Tidak Lancar 1
b. Bengkak 0
c. Nyeri 0
d. Puting Lecet 2
e. Puting Tidak Menonjol 0
f. Bayi Bingung Puting 0
g. Bayi Tidak Mau Menetek 0
 h. Tidak ada Keluhan 4
i. Lain-lain (sebutkan) 0
JUMLAH 7

12 Distribusi Ibu Nifas berdasarakan Pelaksanaan

JUMLAH
Perawatan Payudara
a. Ya 5
b. Tidak 2
JUMLAH 7

13 Distribusi Ibu Nifas berdasarakan alasan Tidak

JUMLAH
Melakukan Perawatan Payudara
a. Tidak Tahu manfaatnya 0
b. Tidak Sempat 1
c. Merasa tidak perlu 0
c. Merasa tidak perlu 0
d. Lain-lain (sebutkan) 1
JUMLAH 2

14 Distribusi Ibu Nifas Berdasarkian Pengetahuan

JUMLAH
Ibu tentang ASI Eksklusif
a. Tahu 7
b. Tidak Tahu 0
JUMLAH 7

15 Ditribusi Ibu Nifas Berdasarkan Pemberian ASI eksklusif JUMLAH

a. Ya 7
b. Tidak 0
JUMLAH 7

16 Ditribusi Ibu Nifas Berdasarkan Alasan Tidak

JUMLAH
Memberikan ASI Eksklusif
a. Dilarang suami 0
b. Budaya 0
c. ASI tidak lancar 0
d. Kelainan papilla mammae 0
e. Sibuk Bekerja 0
f. Lain-lain (sebutkan) 0
JUMLAH 0

17 Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Mengonsumsi

JUMLAH
Vitamin A
a. Ya 7
b. Tidak 0
JUMLAH 7

18 Ditribusi Ibu Nifas Berdasarkan Alasan Tidak

JUMLAH
Mengonsumsi Vitamin A
 a. Tidak Tahu manfaatnya 0
b. Merasa tidak perlu 0
c. Tidak diberi petugas kesehatan 0
d. Lain-lain (sebutkan) 0
JUMLAH 0

19 Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Risiko Tinggi Ibu Nifas JUMLAH

a. Ya 0
b. Tidak 0
JUMLAH 0

18 Distribusi Ibu Nifas Berdasarkan Jenis Risiko Tinggi JUMLAH

a. Perdarahan lewat jalan lahir 0
b. Keluar cairan berbau dari jalan lahir 0
c. Bengkak di wajah,tangan dan kaki, atau sakit kepala 0
dan kejang-kejang 0
d. Demam > 2 hari 0
e. Payudara bengkak, merah disertai rasa sakit 0
f. Ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab 0
JUMLAH 0

C. DATA IBU MENYUSUI

1 Ditribusi Keberadaan Ibu menyusui JUMLAH
a. Ada 38
b. Tidak ada 0
JUMLAH 38

2 Distribusi Ibu menyusui Berdasarkan Ibu yang menyusui JUMLAH

a. Ya 32
b. Tidak 6
JUMLAH 38

3 Ditribusi Ibu menyusui Berdasarkan jadwal

JUMLAH
ibu menyusui
a. Terjadwal 20
b. Tidak terjadwal/sewaktu-waktu 18
JUMLAH 39

4 Distribusi Ibu menyusui Berdasarkan Usia

JUMLAH
Anak yang Disusui
a. 0-6 bulan 10
b. 6-12 bulan 20
c. 1-2 tahun 8
d. > 2 tahun 0
JUMLAH 38

5 Ditribusi Ibu menyusui Berdasarkan

JUMLAH
Alasan Ibu tidak menyusui
 a. Dilarang suami 0
b. Budaya 0
c. ASI tidak lancar 3
d. Kelainan Puting 0
e. Sibuk Bekerja 2
f. Menderita Sakit 0
g. Lain-lain (sebutkan) 1
JUMLAH 6

6 Distribusi Ibu menyusui Berdasarkan Pengetahuan Ibu

JUMLAH
tentang Cara Menyusui yang Benar
a. Tahu 30
b. Tidak Tahu 8
JUMLAH 38

7 Distribusi Ibu menyusui Berdasarkan Pengetahuan Ibu

JUMLAH
tentang Keburtuhan Gizi Seimbang untuk ibu menyusui
a. Tahu 35
b. Tidak Tahu 3
JUMLAH 38

8 Distribusi Ibu menyusui Berdasarkan Pengetahuan Ibu

JUMLAH
tentang Tanda Bahaya ibu nifas
a. Tahu 31
b. Tidak Tahu 7
JUMLAH 38

D. KELUARGA BERENCANA (KB)

1 Distribusi Penduduk Berdasarkan PUS JUMLAH
a. Ya 107
b. Tidak 0
JUMLAH 107

2 Distribusi PUS Berdasarkan Akseptor KB JUMLAH

a. Ya / Akseptor 60
b. Tidak /Non Akseptor 47
JUMLAH 107

3 Distribusi PUS berdasarkan Unmeet need JUMLAH

a. Ya 10
b. Tidak 37
JUMLAH 47

4 Distribusi PUS Berdasarkan Jenis alat kontrasepsi yang

JUMLAH
digunakan
a. Kondom 5
b. Pil 15
c. Suntik 30
 d. Implant 8
e. MOW 0
f. MOP 0
g. AKDR 2
h. Lain - lain 0
JUMLAH 60

5 Distribusi PUS Berdasarkan Alasan Tidak Memakai

JUMLAH
Alat Kontrasepsi
a. Ingin punya anak lagi 5
b. Belum punya anak 5
c. Dilarang suami 1
d. Takut 4
e. Trauma akibat KB 3
f. Lagi hamil 0
g. Lain - lain (sebutkan) 19
JUMLAH 37

6 Distribusi PUS Berdasarkan Tempat Memperoleh

JUMLAH
Pelayanan KB
a. BPM/ Poskesdes 0
b. Puskesmas 60
c. Rumah Sakit 0
d. Dokter Spesialis Kandungan 0
e. Dukun 0
JUMLAH 60

7 Distribusi PUS Berdasarkan Drop Out KB JUMLAH

a. Ada 15
b. Tidak ada 4
JUMLAH 19

8 Distribusi PUS Berdasarkan Alasan Drop Out KB JUMLAH

a. Tidak cocok 5
b. Dilarang agama 0
c. Dilarang suami 0
d. Ingin punya anak 2
e. Takut akibatnya 4
f. Adanya penyakit 0
g. Lain - lain (sebutkan) 4
JUMLAH 15

9 Distribusi PUS Berdasarkan Lama Penggunaan

JUMLAH
Alat Kontrasepsi
a. < 1 tahun 42
b. < 2 tahun 6
c. 1-3 tahun 4
d. 5 tahun 2
 e. > 5 Tahun 4
JUMLAH 60

10 Ditribusi PUS Berdasarkan Keluhan Penggunaan KB JUMLAH

a. Ada 20
b. Tidak ada 40
JUMLAH 60

11 Ditribusi PUS Berdasarkan Jenis Keluhan

JUMLAH
penggunaan KB
a. Pusing 5
b. Haid terganggu 10
c. Mual 0
d. Obesitas 2
e. Keputiuhan 2
f. Lain-lain (sebutkan) 1
JUMLAH 20

12 Ditribusi PUS Berdasarkan Tindakan yang Dilakukan

JUMLAH
Jika ada Keluhan
a. Berhenti 2
b. Ganti Alat kontrasepsi 8
c. Tetap menggunakan alat kontrsepsi yang sama 10
d. Lain-lain (sebutkan) 0
JUMLAH 20

13 Ditribusi PUS Berdasarkan Tindakan yang Dilakukan

JUMLAH
Terhadap Alat Kontrasepsi
a. Mendukung 60
b. Tidak Mendukung 0
JUMLAH 60

E. NEONATUS
1 Distribusi Neonatus Berdasarkan Umur Kehamilan JUMLAH
a. Ada 1
b. Tidak ada 0
JUMLAH 1

2 Distribusi Neonatus Berdasarkan umur Kehamilan JUMLAH

a. Preterm (28-36 minggu)) 0
b. Aterm (37-42 minggu) 1
c. Posterm (> 42 minggu) 0
JUMLAH 1

3 Distribusi Neonatus Berdasarkan Berat Badan Lahir JUMLAH

a. < 2500 gram 0
b. 2500-4000 gram 1
c. > 4000 gram 0
 JUMLAH 1

4 Distribusi Neonatus Berdasarkan Tempat Persalinan JUMLAH

a. BPM/ Poskesdes 0
b. Puskesmas 1
c. Rumah Sakit 0
d. Dokter Spesialis Kandungan 0
e. Dukun 0
JUMLAH 1

5 Distribusi Neonatus Berdasarkan penyulit persalinan

JUMLAH
pada Ibu
a. Ada 0
b. Tidak ada 1
JUMLAH 1

6 Distribusi Neonatus Berdarkan Sumber Penyulit JUMLAH

a. Pada ibu 0
b. Pada bayi 0
JUMLAH 0

7 Distribusi Neonatus Berdasarkan Jenis Penyulit pada Ibu JUMLAH

a. Kelainan tenaga (Power) 0
b. Kelainan anatomi panggul (Passage) 0
c. Lain-lain (Sebutkan) 0
JUMLAH 0

8 Distribusi Neonatus Berdasarkan penyulit persalinan

JUMLAH
pada bayi
a. Bayi Besar 0
b. Distosia 0
c. Malpresentasi 0
d. Lilitan tali pusat 0
e. Lain-lain (sebutkan) 0
JUMLAH 0

9 Distribusi Neonatus Berdasarkan jenis persalinan JUMLAH

a. Spontan 1
b. Tindakan 0
JUMLAH 1

10 Distribusi Neonatus Berdasarkan jenis tindakan

JUMLAH
persalinan
a. Sectio Caesarea (SC) 0
b. Vacum Extraksi (VE) 0
c. Lain - lain (sebutkan) 0
JUMLAH 0
11 Distribusi Neonatus Berdasarkan imunisasi yang
JUMLAH
didapatkan
a. HB 0 1
b. BCG 0
c. Polio 1 0
JUMLAH 1

12 Distribusi Neonatus Berdasarkan pelaksanaan perawatan

JUMLAH
tali pusat
a. Ya 1
b. Tidak 0
JUMLAH 1

13 Distribusi neonatus Berdasarkan cara perawatan tali pusat JUMLAH

a. Bersih dan kering 1
b. Dibungkus Kassa Alcohol 0
c. Diberikan Ramu-ramuan 0
d. Lain - lain (sebutkan) 0
JUMLAH 1

14 Distribusi Nenonatus Berdasarkan alasan tidak melakukan

JUMLAH
perawatan tali pusat
a. Takut
b. Tidak Tahu caranya
c. Lain - lain (sebutkan)
JUMLAH

15 Distribusi Nenonatus Berdasarkan Resiko Tinggi

JUMLAH
Neonatus
a. Ada 0
b. Tidak ada 0
JUMLAH 0

16 Distribusi Nenonatus Berdasarkan jenis Risiko Tinggi

JUMLAH
Neonatus
a. Neonatus dengan penyakit 0
b. Tetanus Neonaturum 0
c. BBLR 0
d. Kelainan Kongenital 0
e. Lain-lain (sebutkan) 0
JUMLAH 0

F. BAYI
1 Distribusi Bayi Berdasarkan Keberadaan Bayi JUMLAH
a. Ada 28
b. Tidak ada 0
JUMLAH 28
2 Distribusi Bayi Berdasarkan Kunjungan ke Posyandu JUMLAH
a. Ya 28
b Tidak 0
JUMLAH 28

3 Distribusi Bayi Berdasarkan Alasan Tidak Kunjungan

JUMLAH
ke Posyandu
a. Ke Puskesmas 0
b. Ke Rumah Sakit 0
c. Ke dokter 0
d. Perawat/Bidan 0
e. Ke Dukun 0
f. Tidak dilakukan 0
JUMLAH 0

4 Distribusi Bayi Berdasarkan Tempat Persalinan JUMLAH

a. BPM/ Poskesdes 0
b. Puskesmas 27
c. Rumah Sakit 1
d. Dokter Spesialis Kandungan 0
e. Dukun 0
JUMLAH 28

5 Distribusi Bayi Berdasarkan Kepemilikan

JUMLAH
buku KIA (Data Bayi)
a. Punya dan diisi lengkap 25
b. Punya dan diisi tidak lengkap 1
c. Punya tidak diisi 0
d. Tidak punya 2
JUMLAH 28

6 Distribusi Bayi Berdasarkan alasan tidak memiliki

JUMLAH
buku KIA
a. Hilang 2
b. Merasa tidak perlu 0
c. Tidak diberi petugas 0
d. Lain-lain (sebutkan) 0
JUMLAH 2

7 Distribusi Bayi Berdasarkan Kemampuan Ibu Membaca

JUMLAH
buku KIA
a. Bisa 28
b. Tidak bisa 0
JUMLAH 28

8 Distribusi Bayi Berdasarkan Status Gizi JUMLAH

a. Bawah Garis Merah (BGM) 2
b. Tidak Bawah Garis Merah (BGM) 26
 JUMLAH 28

9 Distribusi bayi Berdasarkan Pemberian Vitamin A JUMLAH

a. Ya 28
b. Tidak 0
JUMLAH 28

10 Distribusi Bayi Berdasarkan Usia Pemberian Vitamin A JUMLAH

a. < 6 bulan 10
b. > 6 Bulan 18
JUMLAH 28

11 Distribusi Bayi Berdasarkan Alasan Tidak Mengonsumsi

JUMLAH
Vitamin A
a. Tidak diberi 0
b. Belum Cukup Umur 0
c. Tidak tahu manfaat 0
JUMLAH 0

12 Distribusi Bayi Berusia 1-2 bulan Berdasarkan Imunisasi

JUMLAH
yang didapat
a. BCG 2
b. Polio 1 2
c. DPT-HB-Hib 1 3
d. Polio 2 3
JUMLAH 10

13 Distribusi Bayi Berusia 3 bulan Berdasarkan Imunisasi

JUMLAH
yang didapat
a. BCG 0
b. Polio 1 0
c. DPT-HB-Hib 1 0
d. Polio 2 0
e. DPT-HB-Hib 2 8
f. Polio 3 8
JUMLAH 8

14 Distribusi Bayi Berusia 4-8 bulan Berdasarkan Imunisasi

JUMLAH
yang didapat
a. BCG 0
b. Polio 1 0
c. DPT-HB-Hib 1 0
d. Polio 2 0
e. DPT-HB-Hib 2 0
f. Polio 3 0
g. DPT-HB-Hib 3 6
h. Polio 4 6
i. IPV 0
 JUMLAH 12

15 Distribusi Bayi Berusia 9 bulan Berdasarkan Imunisasi

JUMLAH
yang didapat
a. BCG 0
b. Polio 1 0
c. DPT-HB-Hib 1 0
d. Polio 2 0
e. DPT-HB-Hib 2 0
f. Polio 3 0
g. DPT-HB-Hib 3 0
h. Polio 4 0
i. IPV 0
j. Campak 4
JUMLAH 4

16 Distribusi bayi Berdasarkan Pertumbuhan

JUMLAH
dan Perkembangan Bayi (KPSP)
a. Sesuai 28
b. Meragukan 0
c. Penyimpangan
JUMLAH 28

17 Distribusi Bayi Berdasarkan Bayi yang sedang Menderita

JUMLAH
Penyakit saat ini
a. Ada 0
b. Tidak ada 28
JUMLAH 28

18 Distribusi Bayi Berdasarkan Jenis Penyakit yang diderita

JUMLAH
saat ini
a. Pneumonia 0
b. Diare 0
c. ISPA 0
d. Penyakit Kulit 0
e. Lain-lain (sebutkan) 0
JUMLAH 0

19 Distribusi Bayi Berdasarkan Jenis Penanganan JUMLAH

a. Dibiarkan 0
b. Diobati sendiri 0
c. Ke dukun 0
d. Ke Sarana Pelayanan Kesehatan 0
e. Lain-lain (sebutkan) 0
JUMLAH 0

20 Ditribusi Bayi Berdasarkan Bayi Resiko Tinggi JUMLAH

a. Ada 0
 b. Tidak ada 28
JUMLAH 28

21 Distribusi Bayi Berdasarkan Jenis Resiko Tinggi JUMLAH

a. BGM 0
b. Bayi dengan penyakit 0
c. Cacat Bawaan 0
d. Lain-lain (sebutkan) 0
JUMLAH

22 Distribusi Bayi Berdasarkan Frekuensi Kunjungan

JUMLAH
ke Posyandu
a. Rutin tiap bulan 24
b. Jarang 4
c. Tidak pernah 0
JUMLAH 28

23 Distribusi Bayi Berdasarkan Alasan Tidak Melakukan

JUMLAH
Kunjungan ke Posyandu
a. Ke Puskesmas 0
b. Ke Rumah Sakit 0
c. Ke dokter 0
d. Perawat/Bidan 0
e. Ke Dukun 0
f. Tidak dilakukan 0
JUMLAH 0

24 Distribusi Bayi Berdasarkan Pemberian ASI JUMLAH

a. Diberi (ekslusif 0 - 6 bulan) 16
b. 6 bulan - ≤ 2 tahun 12
c. > 2 tahun 0
d. Tidak diberi ASI Eksklusif 0
JUMLAH 28

25 Distribusi Bayi Berdasarkan Umur Mulai Diberi ASI JUMLAH

a. Segera setelah lahir 28
b. Menunda pemberian ASI 0
JUMLAH 28

26 Distribusi Bayi berdasarkan alasan penundaan pemberian

JUMLAH
ASI
a. ASI tidak keluar 0
b. Ibu tidak mau menyusui 0
c. Bayi tidak mau mengisap 0
d. Lain-lain (sebutkan) 0
JUMLAH 0

27 Distribusi Bayi Berdasarkan Mulai diberi MPASI JUMLAH

 a. < 6 bulan 16
b. ≥ 6 bulan 12
JUMLAH 28

28 Distribusi Bayi Berdasarkan Jenis MPASI yang diberikan JUMLAH

a. Bubur saring / susu 7
b. Bubur 5
c. Nasi 0
d. Tidak diberikan 0
e. Lain-lain (sebutkan) 0
JUMLAH 28

29 Distribusi Bayi Berdasarkan Status Gizi JUMLAH

a. Bawah Garis Merah (BGM) 0
b. Tidak Bawah Garis Merah (BGM) 28
JUMLAH 28

G. BALITA
1 Ditribusi Berdasarkan Keberadaan Balita JUMLAH
a. Ada 113
b. Tidak 0
JUMLAH 113

2 Distribusi balita Berdasarkan Kunjungan ke Posyandu JUMLAH

a. Tiap bulan 70
b. Kadang-kadang 25
c. Tidak pernah 18
JUMLAH 113

3 Ditribusi Balita Berdasarkan Alasan Tidak Melakukan

JUMLAH
Kunjungan ke Posyandu
a. Ke Puskesmas 10
b. Ke Rumah Sakit 0
c. Ke dokter 0
d. Perawat/Bidan 0
e. Ke Dukun 0
f. Tidak dilakukan 8
JUMLAH 18

4 Distribusi Balita Berdasarkan kepemilikan buku KIA JUMLAH

a. Ada 95
b. Tidak ada 18
JUMLAH 113

5 Distribusi Balita Berdasarkan Alasan tidak Memiliki

JUMLAH
buku KIA
a. Hilang 12
 b. Tidak diberi petugas kesehatan 0
c. Merasa tidak perlu 3
d. Lain-lain (sebutkan) 3
JUMLAH 18

6 Distribusi Balita Berdasarkan Balita yang Mendapatkan

JUMLAH
MPASI Usia < 2 tahun
a. Mendapatkan 59
b. Tidak mendapatkan 0
JUMLAH 59

7 Distribusi Balita Berdasarkan mulai Mendapatkan MPASI JUMLAH

a. < 6 bulan 5
b. ≥ 6 bulan 44
JUMLAH 49

8 Distribusi Balita Berdasarkan Alasan Tidak Memberikan

JUMLAH
MPASI
a. Tidak mau 0
b. Tidak mampu 0
c. Ibu tidak tahu 0
d. Budaya/kebiasaan 0
e. Lain-lain (sebutkan) 0
JUMLAH 0

9 Distribusi Balita Berdasarkan Status Gizi JUMLAH

a. Bawah Garis Merah (BGM) 2
b. Tidak Bawah Garis Merah (BGM) 111
JUMLAH 113

10 Distribusi Balita Berdasarkan Status Imunisasi

JUMLAH
(dilihat buku KIA)
a. Lengkap 90
b. Belum lengkap 18
JUMLAH 113

11 Distribusi Balita Berdasarkan Alasan Ketidaklengkapan

JUMLAH
Imunisasi
a. Tidak tahu manfaat 0
b. Takut akibatnya/efek samping 0
c. Tidak mau 0
d. Lain-lain (sebutkan) 18
JUMLAH 18

12 Distribusi Balita Berdasarkan Pemberian Vit. A JUMLAH

a. Ya 103
b. Tidak 10
JUMLAH 113
13 Distribusi Balita Berdasarkan Alasan Tidak Mengonsumsi
JUMLAH
Vitamin A
a. Tidak tahu manfaat 0
b. Tidak sempat 10
c. Merasa tidak perlu 0
d. Tidak ada pelayanan dari Nakes 0
JUMLAH 10

14 Distribusi Balita Berdasarkan Keberadaan Balita Sakit JUMLAH

a. Ada 15
b. Tidak ada 98
JUMLAH 113

15 Distribusi Balita Berdasarkan Jenis Penyakit yang

JUMLAH
diderita saat ini
a. Pneumonia 0
b. Diare 5
c. ISPA 0
d. Penyakit Kulit 0
e. Lain-lain (sebutkan) 10
JUMLAH 15

16 Distribusi Balita Berdasarkan Penanganan yang Dilakukan JUMLAH

a. Dibiarkan 3
b. Diobati sendiri 7
c. Ke dukun 0
d. Ke Sarana Pelayanan Kesehatan 5
JUMLAH 15

17 Distribusi Balita Berdasarkan Resiko Tinggi JUMLAH

a. Ada 0
b. Tidak ada 113
JUMLAH 113

18 Distribusi Balita Berdasarkan Jenis Resiko Tinggi JUMLAH

a. BGM 0
b. Bayi dengan penyakit 0
c. Cacat Bawaan 0
d. Stunting 0
e. Lain-lain (sebutkan) 0
JUMLAH 0

H. KEMATIAN BAYI DAN BALITA

1 Distribusi Kematian Bayi/Balita dalam Satu Tahun Terakhir JUMLAH
a. Ada 3
b. Tidak ada 0
JUMLAH 3
2 Distribusi kematian Bayi dan Balita Berdasarkan
JUMLAH
usia Kematian
a. 0-7 hari 0
b. 8-28 hari 0
c. 1-12 bulan 1
d. 1-5 tahun 2
JUMLAH 3

3 Distribusi kematian Bayi dan Balita Berdasarkan

JUMLAH
penyebab kematian
a. Penyakit 2
b. Kecelakaan 0
c. Kelainan kongenital 0
d. Lain-lain (Sebutkan) 1
JUMLAH 3

I. USIA SEKOLAH
1 Distribusi Berdasarkan Keberadaan Anak Usia Sekolah JUMLAH
a. Ada 185
b. Tidak Ada 0
JUMLAH 185

2 Distribusi Anak Usia Sekolah Berdasarkan Umur JUMLAH

a. 6-8 tahun 65
b. 9-10 tahun 60
c. 11-12 tahun 60
JUMLAH 185

3 Distribusi Anak Usia Sekolah Berdasarkan Status Gizi

JUMLAH
Dilihat dari Kesesuaian BB dan TB
a. Baik 120
b. Cukup 62
c. Kurang 3
JUMLAH 185

4 Distribusi Anak Usia Sekolah Berdasarkan Frekuensi

JUMLAH
Makan
a. < 3 kali sehari 135
b. 3 kali sehari 50
c. > 3 kali sehari 0
JUMLAH 185

5 Distribusi Anak Usia Sekolah Berdasarkan Kebiasaan

Makan yang Salah (Makanan Pokok Tidak Termasuk JUMLAH
Cemilan)
a. Benar 160
b. Salah 25
 JUMLAH 185

6 Distribusi Anak Usia Sekolah Berdasarkan Jenis

JUMLAH
Kebiasaan Makan yang salah
a. Jenis Makanan 5
b. Porsi Makanan 5
c. Pola Makan 8
d. Frekuensi Makan 7
JUMLAH 25

7 Distribusi Anak Usia Sekolah Berdasarkan Imunisasi

JUMLAH
Booster
a. Ya 180
b. Tidak 5
JUMLAH 185

8 Distribusi Anak Usia Sekolah Berdasarkan Frekuensi

JUMLAH
Imunisasi Booster
a. 1 kali 145
b. 2 kali 40
JUMLAH 185

9 Distribusi Keberadaan Anak Usia Sekolah yang Sakit

JUMLAH
Saat Ini
a. Ada 10
b. Tidak ada 175
JUMLAH 185

10 Distribusi Anak Usia Sekolah Berdasarkan Jenis

JUMLAH
Penyakit Saat Ini
a. Pneumonia 0
b. Diare 3
c. ISPA 0
d. Penyakit Kulit 0
e. Lain-lain (sebutkan) 7
JUMLAH 10

11 Distribusi Anak Usia Sekolah Berdasarkan Penanganan

JUMLAH
yang Dilakukan
a. Dibiarkan 1
b. Diobati sendiri 6
c. Ke dukun 0
d. Ke Sarana Pelayanan Kesehatan 3
JUMLAH 10

J. DATA KESEHATAN REMAJA

1 Distribusi Remaja Berdasarkan Keberadaan Remaja JUMLAH
a. Ada 164
 b. Tidak ada 0
JUMLAH 164

2 Distribusi Remaja Berdasarkan Umur Remaja JUMLAH

a. 13-14 tahun 60
b. 15-16 tahun 51
c. 17-18 tahun 53
JUMLAH 164

3 Distribusi Remaja Berdasarkan Jenis Kelamin Remaja JUMLAH

a. Laki-laki 72
b. Perempuan 92
JUMLAH 164

4 Distribusi Remaja Berdasarkan Menarche JUMLAH

a. Ada 75
b. Tidak ada 17
JUMLAH 92

5 Distribusi Remaja yang Sudah Menstruasi

JUMLAH
Berdasarkan Keluhan Saat Menstruasi
a. Ada 53
b. Tidak ada 23
JUMLAH 75

6 Distribusi Remaja Berdasarkan Keluhan Saat Menstruasi JUMLAH

a. Sakit pada payudara 11
b. Nyeri perut 27
c. Sakit pinggang 10
d. Lain-lain (sebutkan) 5
JUMLAH 53

7 Distribusi Remaja Berdasarkan Kegiatan Waktu Luang JUMLAH

a. Olah Raga 20
b. Keagamaan 0
c. Interaksi sosial 0
d. Kesenian 10
e. Menganggur/tidak ada kegiatan 86
f. Lain-lain (sebutkan) 48
JUMLAH 164

8 Distribusi Remaja Berdasarkan Alasan Remaja tidak ada

JUMLAH
kegiatan
a. Tidak kuliah/sekolah 34
b. Tidak ada pekerjaan 30
c. Malas 10
d. Malu 2
e. Tidak ada wadahnya 0
 f. Tidak perlu 0
g. Lain-lain (sebutkan) 11
JUMLAH 86

9 Distribusi Remaja Berdasarkan Pengetahuan tentang

JUMLAH
Usia Reproduksi
a. Tahu 140
b. Tidak Tahu 24
JUMLAH 164

10 Distribusi Remaja Berdasarkan Pengetahuan tentang

JUMLAH
Fungsi Reproduksi
a. Tahu 140
b. Tidak tahu 24
JUMLAH 164

11 Distribusi Remaja Berdasarkan Pengetahuan tentang

JUMLAH
Penyakit Menular Seksual
a. Tahu 140
b. Tidak Tahu 24
JUMLAH 164

12 Distribusi Remaja Berdasarkan Masalah Remaja JUMLAH

a. Kenakalan 27
b. Narkoba 0
c. Pergaulan bebas 33
d. Krisis perkembangan 0
e. Masalah Kejiwaan 0
f. Penyalahgunaan alat kontrasepsi 0
JUMLAH 60

K. MENOPAUSE
1 Distribusi Keberadaan Ibu Menopause JUMLAH
a. Ada 138
b. Tidak ada 0
JUMLAH 138

2 Ditribusi Menopause Berdasarkan Usia JUMLAH

a. 40-50 tahun 64
b. 51-55 tahun 29
c. 56-60 tahun 30
d. 61-65 tahun 15
JUMLAH 138

3 Distribusi Keberadaan Menopause yang Mengalami

JUMLAH
Keluhan
a. Ada 63
b. Tidak ada 75
 JUMLAH 138

4 Distribusi Menopause Berdasarkan Jenis Keluhan JUMLAH

a. Hot flashes 25
b. Kering daerah vagina 0
c. Emosi labil 0
d. Kecemasan 0
e. Sakit saat berhubungan 0
f. Nyeri tulang 12
g. Pandangan kabur 26
h. Lain-lain (sebutkan) 0
JUMLAH 63

5 Distribusi Menopause Berdasarkan Penanganan yang

JUMLAH
Dilakukan
a. Dibiarkan 23
b. Diobati sendiri 7
c. Ke dukun 16
d. Ke Sarana Pelayanan Kesehatan 17
JUMLAH 63

6 Distribusi Menopause Berdasarkan Persepsi Ibu Setelah

JUMLAH
Mengalami Menopause
a. Merasa tidak berguna 0
b. Merasa malu atau harga diri rendah 0
c. Curiga terhadap suami 0
d. Tidak dianggap masalah 63
JUMLAH 63

7 Distribusi Menopause Berdasarkan Pemenuhan

JUMLAH
Kebutuhan Seksual
a. Menolak hubungan seksual 45
b. Melaksanakan hubungan seksual 93
JUMLAH 138

L. DATA KESEHATAN LANSIA

1 Distribusi Lansia Berdasarkan Keberadaan Lansia JUMLAH
a. Ada 58
b. Tidak ada 0
JUMLAH 58

2 Distribusi Lansia Berdasarkan Usia JUMLAH

a. 66-70 tahun 37
b. > 70 tahun 21
JUMLAH 58

3 Distribusi Lansia Berdasarkan Kondisi Kesehatan Saat Ini JUMLAH

a. Sehat 15
 b. Tidak Sehat 43
JUMLAH 58

4 Distribusi Lansia Berdasarkan Keluhan Lansia Saat ini JUMLAH

a. Pusing 12
b. Batuk 2
c. Kesemutan 22
d. Sesak 2
e. Lain - lain (Sebutkan) 5
JUMLAH 43

5 Distribusi Lansia Berdasarkan Keluhan Lansia 1 Tahun

JUMLAH
Terakhir
a. Pusing 17
b. Batuk 1
c. Kesemutan 29
d. Sesak 2
e. Lain - lain (Sebutkan) 9
JUMLAH 58

6 Distribusi Lansia Berdasarkan Penyakit Saat ini JUMLAH

a. Darah tinggi 23
b. Sesak napas 2
c. Kencing manis 6
d. Stroke 1
e. Asam urat 11
f. Osteoporosis 1
g. Lain - lain (Sebutkan) 1
JUMLAH 43

7 Distribusi Lansia Berdasarkan Penyakit 1 Tahun Terakhir JUMLAH

a. Darah tinggi 20
b. Sesak napas 2
c. Kencing manis 11
d. Stroke 1
e. Asam urat 15
f. Osteoporosis 2
g. Lain - lain (Sebutkan) 7
JUMLAH 58

8 Distribusi Lansia Berdasarkan Cara Pengobatan Penyakit JUMLAH

a. Dibiarkan 6
b. Diobati sendiri 14
c. Ke dukun 16
d. Ke Sarana Pelayanan Kesehatan 22
JUMLAH 58

9 Distribusi Lansia Berdasarkan Kegiatan waktu luang JUMLAH

 a. Mengurus pekerjaan rumah tangga 32
b. Mengasuh cucu 16
c. Nonton TV 4
d. Tidak ada kegiatan 2
e. Lain - lain (Sebutkan) 6
JUMLAH 58

10 Distribusi Lansia Berdasarkan Status Gizi JUMLAH

a. Kurang 6
b. Normal 52
c. Berlebihan 0
JUMLAH 58

11 Distribusi Lansia Berdasarkan Frekuensi Makan JUMLAH

a. < 3 kali sehari 8
b. 3 kali sehari 48
c. > 3 kali sehari 2
JUMLAH 58

12 Distribusi Lansia Berdasarkan Kebiasaan Makan JUMLAH

a. Tinggi Garam 0
b. Tinggi Gula 0
c. Tinggi Lemak 0
d. Tinggi Karbohidrat 0
e. Tinggi Protein 0
JUMLAH 0

13 Distribusi Lansia Berdasarkan Produktifitas Lansia JUMLAH

a. Ada 23
b. Tidak ada 35
JUMLAH 58

14 Distribusi Lansia Berdasarkan Jenis Kegiatan Lansia JUMLAH

a. Wira usaha 13
b. Organisasi 0
c. Sosial 0
d. Keagamaan 19
e. Lain - lain (Sebutkan) 26
JUMLAH 58

15 Distribusi Lansia Berdasarkan Kelompok Lansia JUMLAH

a. Ada 23
b. Tidak ada 35
JUMLAH 58

16 Distribusi Lansia Berdasarkan Kegiatan Kelompok Lansia JUMLAH

a. Pengajian 6
b. Arisan 0
 c. Olahraga 17
d. Wira usaha 0
e. Lain - lain (Sebutkan) 0
JUMLAH 23

17 Distribusi Lansia Berdasarkan Alasan Tidak Mengikuti

JUMLAH
Kelompok Lansia
a. Letak geografis 0
b. Tidak tahu manfaatnya 6
c. Lain - lain (Sebutkan) 29
JUMLAH 21

18 Distribusi lansia berdasarkan Keberadaan Posyandu Lansia JUMLAH

a. Ada 47
b. Tidak ada 9
JUMLAH 58

19 Distribusi Lansia Berdasarkan Kepemilikan KMS JUMLAH

a. Ada 0
b. Tidak ada 0
JUMLAH 0

20 Distribusi Lansia Berdasarkan Alasan Tidak Memiliki KMS JUMLAH

a. Tidak tahu 58
b. Tidak perlu 0
c. Tidak ada sarana 0
d. Lain - lain (Sebutkan) 0
JUMLAH 58

21 Distribusi Lansia Berdasarkan Kader Posyandu Lansia JUMLAH

a. Ada 5
b. Tidak ada 0
JUMLAH 5

22 Distribusi Lansia Berdasarkan Keaktifan Kader Posyandu

JUMLAH
Lansia
a. Aktif 5
b. Tidak aktif 0
JUMLAH 5

23 Distribusi Lansia Berdasarkan Pemeriksaan Kesehatan JUMLAH

a. Rutin 46
b. Tidak 12
JUMLAH 58

24 Distribusi Lansia Berdasarkan Kunjungan Posyandu Lansia JUMLAH

a. Rutin 24
b. Jarang 22
 c. Tidak Pernah 12
JUMLAH 58

25 Distribusi Lansia Berdasarkan Tempat Pemeriksaan Jika

JUMLAH
Tidak ke Posyandu
a. Ke Puskesmas 12
b. Ke Rumah Sakit 0
c. Ke dokter 0
d. Perawat/Bidan 0
e. Ke Dukun 0
f. Tidak dilakukan 0
JUMLAH 12

26 Distribusi Lansia Berdasarkan Alasan Tidak Pernah

JUMLAH
Kunjungan Posyandu Lansia
a. Malas keluar rumah 0
b. Tidak ada yang mengantar 7
c. Tidak ada sempat 5
d. Lain - lain (Sebutkan) 0
JUMLAH 12

27 Distribusi lansia Berdasarkan Pemenuhan Kebutuhan

JUMLAH
Sehari-hari
a. Mandiri 43
b. Dengan Bantuan minimal 14
c. Dengan Bantuan penuh 1
JUMLAH 58

28 Distribusi Lansia Berdasrkan Perilaku Hidup yang

JUMLAH
Tidak sehat
a. Merokok 27
b. Minum-minuman keras 0
c. Hanya mengonsumsi makanan tertentu saja 6
d. Tidak menjaga kebersihan diri 8
e. Lain-lain (Sebutkan) 18
JUMLAH 58

29 Distribusi Lansia Berdasarkan Risiko Tinggi JUMLAH

a. Ada 10
b. Tidak ada 33
JUMLAH 43

30 Distribusi Lansia Berdasarkan Jenis Risiko Tinggi JUMLAH

a. Lansia dengan penyakit 10
b. Lansia umur > 70 tahun dan hidup sendiri 0
JUMLAH 10

M. DATA TEMPAT TINGGAL

1 Distribusi Kepala Keluarga ( KK ) Berdasarkan Status
JUMLAH
Kepemilikan Rumah
a. Rumah sendiri 315
b. Kontrak / sewa 40
c. Menumpang 5
JUMLAH 360

2 Distribusi KK Berdasarkan pencahayaan Sinar Matahari JUMLAH

a. Bisa membaca tanpa menyalakan lampu 310
b. Tidak bisa membaca tanpa lampu 50
JUMLAH 360

3 Distribusi KK Berdasarkan Ventilasi Rumah JUMLAH

a. Baik (ventilasi ada dan dibuka) 185
b. Cukup (ventilasi ada tidak dibuka) 145
c. Kurang (tidak ada ventilasi) 30
JUMLAH 360

4 Distribusi KK Berdasarkan Keadaan Lantai Rumah JUMLAH

a. Teraso/Keramik 175
b. Tegel / Plester / Ubin 185
c. Tanah 0
d. Kayu / Papan 0
JUMLAH 360

5 Distribusi KK Berdasarkan Kebersihan Rumah JUMLAH

a. Bersih 287
b. Tidak Bersih 73
JUMLAH 360

6 Distribusi KK Berdasarkan Keberadaan Jentik Nyamuk JUMLAH

a. Ada 280
b. Tidak Ada 80
JUMLAH 360

7 Distribusi KK Berdasarkan Tempat Jentik JUMLAH

a. Bak Mandi 290
b. Gentong 60
c. Kolam 0
d. Lain - lain (Sebutkan) 10
JUMLAH 360

8 Distribusi KK Berdasarkan Kondisi Kamar Mandi / Wc JUMLAH

a. Bersih 310
b. Tidak Bersih 50
JUMLAH 360

9 Distribusi KK Berdasarkan Kualitas Air Yang Digunakan JUMLAH

 a. Bersih 295
b. Tidak Bersih 65
JUMLAH 360

10 Distribusi KK Berdasarkan Pemanfaatan Halaman atau

JUMLAH
Pekarangan Rumah
a. Tidak punya halaman 150
b. Ada tidak dimanfaatkan 160
c. Ada dimanfaatkan 50
JUMLAH 360

11 Distribusi KK Berdasarkan Keadaan Pembuangan Air

JUMLAH
Limbah
a. Tidak ada saluran pembuangan 52
b. Ada tertutup 308
c. Ada terbuka tergenang 0
JUMLAH 360

12 Distribusi KK Berdasarkan Tempat Pembuangan Sampah

JUMLAH
di Rumah
a. Lobang sampah 82
b. Bak / Tong sampah 180
c. Sungai 65
d. Kebun 35
JUMLAH 360

13 Distribusi KK Berdasarkan Keadaan Hewan Peliharaan JUMLAH

a. Tidak memiliki hewan peliharaan 203
b. Memiliki di dalam rumah 26
c. Memilki di luar rumah 131
JUMLAH 360

14 Distribusi KK Berdasarkan Jarak Kandang dengan Rumah JUMLAH

a. < 10 meter 294
b. ≥ 10 meter 66
JUMLAH 360

15 Distribusi KK Berdasarkan Kondisi Kandang Ternak JUMLAH

a. Bersih 218
b. Tidak Bersih 142
JUMLAH 360

16 Distirbusi KK Berdasarkan Kepemilikan Jamban JUMLAH

a. Punya 347
b. Tidak punya 13
JUMLAH 360

17 Distirbusi KK Berdasarkan tempat BAB JUMLAH

 a. Jamban 347
b. Kebun / sawah 2
c. Kolam 0
d. Sungai 6
e. Lain - lain (Sebutkan) 5
JUMLAH 360

18 Distribusi KK Berdasarkan Sumber Air Bersih yang

JUMLAH
digunakan
a. PAM 75
b. Sumur 285
c. Air hujan 0
d. Mata air 0
e. Lain - lain (Sebutkan) 0
JUMLAH 360

19 Distirbusi KK Berdasarkan jarak Sumber Air Minum

JUMLAH
dengan WC/Spal
a. < 10 meter 321
b. ≥ 10 meter 39
JUMLAH 360

20 Distirbusi KK Berdasarkan Keadaan air minum yang

JUMLAH
dikonsumsi
a. Air rebus 125
b. Air isi ulang 85
c. Air mentah 150
JUMLAH 360

21 Distribusi KK Berdasarkan Kebiasaan Pemeliharaan

JUMLAH
Personal Hygiene
1. Mandi
a. 1 kali sehari 46
b. 2 kali sehari 198
c. 3 kali sehari 116
JUMLAH 360
2. Tempat mandi
a. Kamar mandi 359
b. Pancuran 0
c. Sungai 1
d. Kolam 0
JUMLAH 360
3. Kebersihan gigi dan mulut
3.1. Frekuensi sikat gigi
a. Tidak pernah 8
b. 1 kali sehari 41
c. 2 kali sehari 221
d. 3 kali sehari 87
 e. > 3 kali sehari 3
JUMLAH 360
3.2. Pola menyikat gigi
a. Sebelum makan 51
b. Sesudah makan 53
c. Sebelum tidur 70
d. Setiap bangun tidur 122
e. dan lain - lain 64
JUMLAH 360
3.3. Jenis pasta gigi yang digunakan
a. Pasta gigi 337
b. Batu bata 21
c. Sabun 1
d. Lain - lain (Sebutkan) 1
JUMLAH 360
4. Frekuensi cuci rambut
a. 1 kali seminggu 64
b. 2 kali seminggu 193
c. 3 kali seminggu 101
d. Tidak pernah / kadang - kadang 2
JUMLAH 360
5. Jenis bahan untuk cuci rambut
a. Shampo 323
b. Parutan kelapa 35
c. Lain - lain (Sebutkan) 0
JUMLAH 358

N. DATA KESEHATAN KELUARGA

1 Distribusi Kepala Keluarga Berdasarkan Jenis Penyakit yang
JUMLAH
diderita
a. Penyakit kulit : Panu, Kadas, Kurap 17
Alergi dan lain - lain
b. Penyakit Cacingan 0
c. Penyakit Saluran Pernafasan : 5
- Asma 4
- Tuberculosis 0
- Bronchitis 0
- Influenza 12
d. Penyakit kurang gizi 3
e. Penyakit gigi dan mulut 7
f. Penyakit Jantung : (………sebutkan) 17
Hypertensi, IMA, dan lain - lain 74
g. Penyakit lain (syaraf, dan lain-lain) 28
JUMLAH 150

2 Distribusi Kepala Keluarga Berdasarkan Kebiasaan Berobat JUMLAH

a. Kerumah Sakit 21
b. Ke Puskesmas 332
 c. Dokter Praktek 6
d. Perawat 0
e. Bidan 0
f. Dukun 1
g. Lain - lain 0
JUMLAH 360

3 Distribusi Kepala Keluarga Berdasarkan Jarak Rumah

JUMLAH
Dengan Tempat Berobat
a. Kurang dari 1 Km 247
b. 1 - 5 Km 113
c. Lebih dari 5 Km 0
JUMLAH 360

4 Distribusi Kepala Keluarga Berdasarkan Pernah tidaknya

JUMLAH
dirawat di RS
a. Tidak pernah 242
b. Pernah (berapa kali dalam setahun) 118
JUMLAH 360

5 Distribusi Kepala Keluarga yang Dirawat Berdasarkan

JUMLAH
Besarnya Perkiraan Biaya Berobat/Perawatan
a. Gratis 286
b. 10.000 - 50.000 28
c. 50.000 - 100.000 8
d. 100.000 - 250.000 8
e. 250.000 keatas 30
JUMLAH 360

6 Distribusi Kepala Keluarga yang Dirawat Berdasarkan

JUMLAH
Cara Pembayaran Untuk Berobat
a. Langsung 74
b. Tidak langsung 286
JUMLAH 360

7 Distribusi Pendapat Kepala Keluarga Tentang

JUMLAH
Pengorganisasian Pelayanan Kesehatan
a. Setuju 342
b. Tidak setuju 18
JUMLAH 360

8 Distribusi Pendapat Kepala Keluarga Yang Setuju

JUMLAH
Berdasarkan Jenis Iuran Dana Sehat
a. Iuran Rutin berupa uang 29
b. Iuran Rutin berupa barang 0
c. Iuran Tidak Rutin berupa uang 7
d. Iuran Tidak Rutin berupa Barang 0
JUMLAH 36
O. DATA KEMATIAN
1 Distribusi Kematian Anggota Keluarga yang meninggal
JUMLAH
( 1 tahun terakhir )
a. Ada 27
b. Tidak 333
JUMLAH 360

2 Distribusi Kematian Anggota Keluarga Berdasarkan

JUMLAH
Penyebab Kematian
a. Ispa 0
b. Diare 0
c. Penyakit Jantung 0
d. Malaria 4
e. DHF 3
f. Typoid 1
g. Hepatitis 1
h. Lain - lain (Sebutkan) 18
JUMLAH 27

P. PARTISIPASI DANA SOSIAL

1 Sarana Pendidikan JUMLAH
Dana Kesehatan 22
Dana Karang Taruna 0
Lain - lain 33
JUMLAH 66

Q. SARANA PENUNJANG
1 Sarana Pendidikan JUMLAH
a. Bangunan Taman Kanak - Kanak 4
b. Bangunan Sekolah Dasar 3
c. Bangunan Madrasah Ibtida'iyah 1
d. Bangunan Madrasah Tsanawiyah 2
f. Bangunan SLTP 1
g. Bangunan SLTA 3
h. Bangunan Perguruan Tinggi 0
JUMLAH 14

2 Sarana Peribadatan JUMLAH

a. Bangunan Musholla 9
b. Bangunan Masjid 7
c. Bangunan Gereja 0
d. Bangunan Pura 0
JUMLAH 16

3 Sarana Kegiatan Sosial JUMLAH

a. Beras Perelek 6
b. Dana Kematian 7
 c. Lumbung Bahagia 1
d. Jimpitan 0
e. Kelompok Arisan 0
JUMLAH 14

4 Organisasi Potensial JUMLAH

a. Karang Taruna 0
b. Dasa Wisma 0
c. Kelompok Tani 1
d. Kelompen capir 0
JUMLAH 1

5 Sarana Kesehatan JUMLAH

a. Puskesmas 1
b. Puskesmas Pembantu 0
c. Balai Pengobatan Swasta 0
d. Jumlah Posyandu 10
e. Jumlah Kader Posyandu 35
f. Jumlah Dukun Paraji 0
g. Jumlah Dukun Sunat 0
h. Perawat Desa 0
i. Bidan Desa 0
JUMLAH 46
1271, 6161261

KL)
N JENJANG D.III

JUMLAH %
0 0.0
28 2.2
113 8.9
93 7.3
57 4.5
35 2.7
72 5.6
92 7.2
236 18.5
118 9.3
74 5.8
95 7.5
56 4.4
 61 4.8
51 4.0
34 2.7
37 2.9
21 1.6
1275 99.8

%
10.6
3.2
12.6
9.7
15.8
17.7
23.8
6.5
100.0

%
36.9
17.1
1.8
2.9
1.3
3.4
36.6
100.0

%
100.0

100.0

%
100.0
0.0
100.0

%
57.1
28.6
14.3
100.0

%
100.0
0.0
100.0

%
0.0
100.0
0.0
0.0
0.0
100.0

%
50.0
50.0
0.0
0.0
0.0
100.0

%
0.0
0.0
0.0
100.0
100.0

%
0.0
0.0
100.0
0.0
0.0
100.0

%
0.0
0.0
0.0
 0.0
0.0

%
0.0
0.0
100.0
0.0
0.0
100.0

%
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0

%
71.4
28.6
0.0
100.0

%
0.0
0.0
0.0
0.0
100.0
100.0

%
28.6
71.4
100.0

%
60.0
0.0
40.0
100.0
 %
85.7
14.3
100.0

%
0.0
0.0
100.0
100.0

%
14.3
85.7
100.0

%
100.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
100.0

%
57.1
42.9
100.0

%
0.0
0.0
0.0
100.0
100.0

%
57.1
42.9
100.0
 %
0.0
100.0
0.0
100.0

%
71.4
28.6
100.0

%
0.0
0.0
0.0
0.0
100.0

%
100.0
0.0
100.0

%
0.0
14.3
0.0
85.7
100.0

%
0.0
14.3
85.7
100.0

%
0.0
85.7
14.3
0.0
0.0
100.0
 %
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0

%
0.0
100.0
0.0
100.0

%
100.0
0.0
100.0

%
100.0
0.0
100.0

%
100.0
0.0
100.0

%
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0

%
14.3
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
57.1
0.0
100.0

%
71.4
28.6
100.0

%
0.0
50.0
0.0
0.0
50.0
100.0

%
100.0
0.0
100.0

%
100.0
0.0
100.0

%
0.0
0.0
0.0
0.0
#DIV/0!
0.0
100.0

%
100.0
0.0
100.0

%
 0.0
0.0
0.0
0.0
0.0

%
0.0
0.0
0.0

%
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0

%
100.0
0.0
100.0

%
84.2
15.8
100.0

%
51.3
46.2
100.0

%
26.3
52.6
21.1
0.0
100.0

%
 0.0
0.0
50.0
0.0
33.3
0.0
16.7
100.0

%
78.9
21.1
100.0

%
92.1
7.9
100.0

%
81.6
18.4
100.0

%
100.0
0.0
100.0

%
56.1
43.9
100.0

%
21.3
78.7
100.0

%
8.3
25.0
50.0
13.3
0.0
0.0
3.3
0.0
100.0

%
13.5
13.5
2.7
0.0
8.1
0.0
51.4
100.0

%
0.0
100.0
0.0
0.0
0.0
100.0

%
78.9
21.1
100.0

%
33.3
0.0
0.0
0.0
26.7
0.0
26.7
100.0

%
70.0
10.0
6.7
3.3
 6.7
100.0

%
33.3
66.7
100.0

%
25.0
50.0
0.0
10.0
10.0
5.0
100.0

%
10.0
40.0
50.0
0.0
100.0

%
100.0
0.0
100.0

%
100.0
0.0
100.0

%
0.0
100.0
0.0
100.0

%
0.0
100.0
0.0
100.0

%
0.0
100.0
0.0
0.0
0.0
100.0

%
0.0
100.0
100.0

%
#DIV/0!
#DIV/0!
100.0

%
0.0
#DIV/0!
0.0
100.0

%
0.0
50.0
0.0
50.0
0.0
100.0

%
100.0
0.0
100.0

%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
100.0
 %
100.0
0.0
0.0
100.0

%
100.0
0.0
100.0

%
100.0
0.0
0.0
0.0
100.0

%
0.0
0.0
0.0

%
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0

%
100.0
0.0
100.0
 %
100.0
0.0
100.0

%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0
0.0
#DIV/0!
100.0

%
0.0
96.4
3.6
0.0
0.0
100.0

%
89.3
3.6
0.0
0.0
100.0

%
100.0
0.0
0.0
0.0
100.0

%
100.0
0.0
100.0

%
7.1
92.9
100.0

%
100.0
0.0
100.0

%
35.7
64.3
100.0

%
0.0
0.0
0.0
0.0

%
20.0
20.0
30.0
30.0
100.0

%
0.0
0.0

0.0
100.0
100.0
100.0

0.0
0.0
0.0
0.0
50.0
50.0
100.0

%
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
100.0
100.0

%
100.0

100.0

%
0.0
100.0
100.0

%
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
100.0

%
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
100.0

%
0.0
100.0
10.0

%
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0

%
85.7
14.3

100.0

%
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
100.0

%
57.1
42.9
0.0
0.0
100.0

%
100.0
0.0
100.0

%
0.0
0.0
0.0
0.0
100.0

%
57.1
42.9
100.0

%
25.0
17.9
0.0

0.0
100.0

%
0.0
100.0
100.0

%
100.0 a. Ada
0.0
100.0

%
61.9
22.1
15.9
100.0

%
55.6
0.0
0.0
0.0
0.0
44.4
100.0

%
84.1
15.9
100.0

%
66.7
 0.0
16.7
16.7
100.0

%
100.0
0.0
100.0

%
10.2
89.8
100.0

%
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0

%
1.8
98.2
100.0

%
79.6
15.9
100.0

%
0.0
0.0
0.0
100.0
100.0

%
91.2
8.8
100.0
 %
0.0
100.0
0.0
0.0
100.0

%
13.3
86.7
100.0

%
0.0
33.3
0.0
0.0
66.7
100.0

%
20.0
0.0
0.0
33.3
100.0

%
0.0
100.0
100.0

%
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0

%
100.0
0.0
100.0
 %
0.0
0.0
33.3
66.7
100.0

%
66.7
0.0
0.0
0.0
100.0

%
100.0
0.0
100.0

%
35.1
32.4
32.4
100.0

%
64.9
33.5
1.6
100.0

%
73.0
27.0
0.0
100.0

86.5
13.5
100.0

%
20.0
20.0
32.0
28.0
100.0

%
97.3
2.7
100.0

%
78.4
21.6
100.0

%
5.4
94.6
100.0

%
0.0
30.0
0.0
0.0
70.0
100.0

%
10.0
0.0
0.0
30.0
100.0

%
100.0
 0.0
100.0

%
36.6
31.1
32.3
100.0

%
43.9
56.1
100.0

%
81.5
18.5
100.0

%
70.7
30.7
100.0

%
20.8
50.9
18.9
9.4
100.0

%
12.2
0.0
0.0
6.1
52.4
29.3
100.0

%
39.5
34.9
11.6
2.3
0.0
 0.0
12.8
100.0

%
85.4
14.6
100.0

%
85.4
14.6
100.0

%
85.4
14.6
100.0

%
45.0
0.0
55.0
0.0
0.0
0.0
100.0

%
100.0
0.0
100.0

%
46.4
21.0
21.7
10.9
100.0

%
45.7
54.3
100.0

%
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
19.0
41.3
0.0
100.0

%
36.5
11.1
0.0
27.0
100.0

%
0.0
0.0
0.0
100.0
100.0

%
32.6
67.4
100.0

%
100.0
0.0
100.0

%
63.8
36.2
100.0

%
25.9
74.1
100.0

%
27.9
4.7
51.2
4.7
11.6
100.0

%
29.3
1.7
50.0
3.4
15.5
100.0

%
53.5
4.7
14.0
0.0
25.6
2.3
2.3
100.0

%
34.5
3.4
19.0
1.7
25.9
3.4
12.1
100.0

%
10.3
24.1
27.6
37.9
100.0

%
55.2
27.6
6.9
0.0
10.3
100.0

%
10.3
89.7
0.0
100.0

%
13.8
82.8
3.4
100.0

%
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0

%
39.7
60.3
100.0

%
22.4
0.0
0.0
32.8
44.8
100.0

%
39.7
60.3
100.0

%
26.1
0.0
73.9
0.0
0.0
100.0

%
0.0
28.6
138.1
100.0

%
81.0
15.5
100.0

%
0.0
0.0
0.0

%
100.0
0.0
0.0
0.0
100.0

%
100.0
0.0
100.0

%
100.0
0.0
100.0

%
79.3
20.7
100.0

%
41.4
37.9
20.7
100.0

%
100.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
100.0

%
0.0
58.3
41.7
0.0
100.0

%
74.1
24.1
1.7
100.0

%
46.6
0.0
10.3
13.8
31.0
100.0

%
23.3
76.7
100.0

%
100.0
0.0
100.0
 %
87.5
11.1
1.4
100.0

%
86.1
13.9
100.0

%
51.4
40.3
8.3
100.0

%
48.6
51.4
0.0
0.0
100.0

%
79.7
20.3
100.0

%
77.8
22.2
100.0

%
80.6
16.7
0.0
2.8
100.0

%
86.1
13.9
100.0

%
81.9
18.1
100.0

%
41.7
44.4
13.9
100.0

%
14.4
85.6
0.0
100.0

%
22.8
50.0
18.1
9.7
100.0

%
56.4
7.2
36.4
100.0

%
81.7
18.3
100.0

%
60.6
39.4
100.0

%
96.4
3.6
100.0

%
96.4
0.6
0.0
1.7
1.4
100.0

%
20.8
79.2
0.0
0.0
0.0
100.0

%
89.2
10.8
100.0

%
34.7
23.6
41.7
100.0

12.8
55.0
32.2
100.0

99.7
0.0
0.3
0.0
100.0

2.2
11.4
61.4
24.2
 0.8
100.0

14.2
14.7
19.4
33.9
17.8
100.0

93.6
5.8
0.3
0.3
100.0

17.8
53.6
28.1
0.6
100.0

90.2
9.8
0.0
100.0

%
11.3

0.0
3.3
2.7
0.0
0.0
8.0
2.0
4.7
11.3
49.3
18.7
100.0

%
5.8
92.2
 1.7
0.0
0.0
0.3
0.0
100.0

%
68.6
31.4
0.0
100.0

%
67.2
32.8
100.0

%
79.4
7.8
2.2
2.2
8.3
100.0

%
20.6
79.4
100.0

%
95.0
5.0
100.0

%
80.6
0.0
19.4
0.0
100.0
 %
7.5
92.5
100.0

%
0.0
0.0
0.0
14.8
0.0
0.0
3.7
66.7
100.0

%
33.3
0.0
50.0
100.0

%
28.6
21.4
7.1
14.3
7.1
21.4
0.0
100.0

%
56.3
43.8
0.0
0.0
100.0

%
42.9
50.0
 7.1
0.0
0.0
100.0

%
0.0
0.0
100.0
0.0
100.0

%
2.2
0.0
0.0
0.0
76.1
0.0
0.0
0.0
0.0
100.0
JUMLAH
JUMLAH