TUTORIAL IN CLINIC

KASUS CHEPALGIA
DI RSUD DR. ABDUL AZIZ SINGKAWANG
RUANG SARAF (MINGGU KE 6)

DISUSUN OLEH:

1. AUDINA SAFITRI
2. LILY SEFTIANI
3. ULFA MUZLIYATI
4. FITRI RATNAWATI
5. SISKA PUTRI UTAMI
6. MITA WIDYA NINGRUM
7. AVELINTINA BRIGIDA C

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2019
 Tutorial In Clinic (TIC)
A. Kasus
Ny. 44 tahun datang ke RSAA Singkawang yang di rujuk dari RSUD Pemangkat yang
diantar oleh anak dan orang tuanya (20 Januari 2019) di UGD lalu dipindahkan di VK
jam 12.15 WIB. Keesokan harinya (21 Januari 2019), klien dipindahkan ke ruang
saraf. Klien mengeluh pusing ± 2 minggu yang lalu, mengambang, dan nyeri kepala
hebat. Klien mengatakan menstruasi teratur, hubungan badan terakhir sekitar 2 bulan
yang lalu. HPHT 30-12-2018, TFU tidak teraba, perdarahan pervaginam (-). Klien
mengalami penurunan nafsu makan, mual (+), muntah (-), BAB (-), BAK (+) 700 cc
terpasang folley kateter di VK (urine warna kuning muda). Keadaan umum klien
lemah, gelisah, meringis, menarik-narik rambutnya. Klien mengatakan tidak pernah
mengalami kejadian seperti ini sebelumnya. Hasil pemeriksaan penunjang :
HEMATOLOGI DAN HEMOSTASIS (20 Januari 2019)
Hemoglobin : 9,0 gr/dl (12.0-15.0 gr/dl) sebelumnya 8.5 gr/dl sebelum trans. PRC
Leukosit : 11.970 /µL (4.50 – 11.000 /µL)
Trombosit : 330.000 /µL (150.000 – 440.000 /µL)
Hematokrit : 26.6 % (35.0 – 49,0 %)
Eritrosist : 2.97 106 /µL (3.50 – 5.41 106 /µL)
Golongan Darah :B
HbSAg : Non Reaktif
HIV : Non Reaktif
PPtest : Positif
KIMIA KLINIK (20 Januari 2019)
Kolesterol Total : 141 mg/dl ( <245 mg/dL)
Ureum : 24 mg/dl (10-50 mg/dl)
Kreatinin : 0.5 mg/dl (0.45-0.75 mg/dl)
CT SCAN KEPALA DENGAN KONTRAS (22 Januari 2019)
 Tampak lesi hiperdens luas multipel di lobus occipital ka/kri, lobus parietal ka/ki
 Sulkus kortikalis dan gyrus tampak menyempit
 Sistem ventrikel tampak normal
 Tampak finger like oedem luas di lobus occipital
 Pons dan cerebelum baik
 Tak tampak midline shifting
 Saat pengkajian pada tanggal 21 Januari 2019 pada pukul 17.00 WIB, Klien mengeluh
pusing ± 2 minggu yang lalu SMRS, mengambang, dan nyeri kepala hebat
P : Nyeri saat bergerak
Q: Tertusuk-tusuk
R: Abdomen dan Punggung
S : Skala nyeri 7
T : Terus-menerus
Saat ini klien terpasang IVFD RL 20 tpm pada tangan kiri, tanda flebitis (-)
Keadaan umum : lemah, gelisah
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15
Tekanan Darah : mmHg
Nadi : x/menit,
Pernafasan : x/menit
0
Suhu : C.
Terapi saat ini :
(Terapi IV)
a. Inj. Dexametasone 4 x 1 amp
b. Inj. Ranitidine 2 x 1 amp
c. Inj. Codein 3 x 20 mg
d. Inj. Ketoprofen 2 x 100 mg (k/p)
e. Inj. MST 3 x 10 mg
f. Inj. Furosemid 1 amp (extra)
g. Infus Manitol loading 250 cc selanjutnya 4 x 125 cc
(Terapi Oral)
a. PCT 3 x 2 tab PO
b. Halloperidol 3 x 0,5 mg
A. STEP 1
Apa yang dimaksud dengan Chepalgia pada kasus diatas ?
Jawaban : Chepalgia adalah nyeri kepala terus-menerus. Hal ini sesuai dengan Smeltzer
& Bare (2002), chepalgia adalah nyeri atau sakit sekitar kepala, termasuk nyeri di
belakang mata serta perbatasan antara leher dan kepala bagian belakang. Sakit kepala
pada kenyataannya adalah gejala bukan penyakit dan dapat menunjukkan penyakit
organik (neurologi atau penyakit lain), respon stress, vasodilatasi (migren), tegangan otot
rangka (sakit kepala tegang) atau kombinasi respon tersebut.
B. STEP 2
1. Apa saja diagnosa keperawatan yang dapat diangkat dari kasus ini ?
2. Apa saja tanda dan gejala yang dapat terjadi pada kasus ini ?
3. Apa penatalaksanaan yang tepat untuk kasus diatas ?
4. Apa saja pemeriksaan penunjang yang tepat selain pemeriksaan lab darah pada kasus
diatas?
C. STEP 3
1. Apa saja diagnosa keperawatan yang dapat diangkat dari kasus ini ?
- Nyeri akut b.d agen cidera biologis
- Intoleransi aktivitas b.d tirah baring, kelemahan umum
- Ansietas b.d status kesehatan
2. Apa penatalaksanaan untuk kasus diatas ?
- Pemberian analgesik
- Ajarkan teknik relaksasi tarik napas dalam
- Tingkatkan istirahat
- Pemberian cairan IV
3. Apa saja pemeriksaan penunjang yang tepat selain pemeriksaan lab darah pada kasus
diatas?
- CT – SCAN
- MRI
- Pemeriksaan darah lengkap
 D. STEP 4
Skema

Etiologi

CHEPALGIA

Patofisiologi

Pemeriksaan Penunjang Manifestasi Klinis Penatalaksanaan

Askep
E. STEP 5
Learning objective
1. Definisi
Chepalgia adalah nyeri atau sakit sekitar kepala, termasuk nyeri di belakang mata
serta perbatasan antara leher dan kepala bagian belakang. Chepalgia atau sakit kepala
adalah salah satu keluhan fisik paling utama manusia. Sakit kepala pada
kenyataannya adalah gejala bukan penyakit dan dapat menunjukkan penyakit organik
(neurologi atau penyakit lain), respon stress, vasodilatasi (migren), tegangan otot
rangka (sakit kepala tegang) atau kombinasi respon tersebut. (Smeltzer & Bare,
2002)
2. Klasifikasi
Klasifikasi sakit kepala yang paling baru dikeluarkan oleh Headache Classification
Cimitte of the International Headache Society (2018) sebagai berikut:
a. Migren (dengan atau tanpa aura)
b. Sakit kepala tegang
c. Sakit kepala klaster dan hemikrania paroksismal.
 d. Berbagai sakit kepala yang dikaitkan dengan lesi struktural.
e. Sakit kepala dikaitkan dengan trauma kepala.
f. Sakit kepala dihubungkan dengan gangguan vaskuler (mis. Perdarahan
subarakhnoid).
g. Sakit kepala dihuungkan dengan gangguan intrakranial non vaskuler (mis. Tumor
otak).
h. Sakit kepala dihubungkan dengan penggunaan zat kimia tau putus obat.
i. Sakit kepala dihubungkan dengan infeksi non sefalik.
j. Sakit kepala yang dihubungkan dengan gangguan metabolik (hipoglikemia).
k. Sakit kepala atau nyeri wajah yang dihubungkan dengan gangguan kepala, leher
atau struktur sekitar kepala ( mis. Glaukoma akut).
l. Neuralgia kranial (nyeri menetap berasal dari saraf kranial)
3. Etiologi
Sakit kepala sering berkembang dari sejumlah faktor risiko yang umum yaitu
a. Penggunaan obat yang berlebihan
Menggunakan terlalu banyak obat dapat menyebabkan otak kesebuah keadaan
tereksasi, yang dapat memicu sakit kepala. Penggunaan obat yang berlebihan dapat
menyebabkan rebound sakit kepala (tambah parah setiap diobati).
b. Stress
Stress adalah pemicu yang paling umum untuk sakit kepala, termasuk sakit kepala
kronis. Stress menyebabkan pembuluh darah di otak mengalami penegangan
sehingga menyebabkan sakit kepala.
c. Masalah tidur
Kesulitan tidur merupakan faktor risiko umum untuk sakit kepala. Karena hanya
sewaktu istirahat atau tidur kerja seluruh tubuh termasuk otak dapat beristirahat
pula.
d. Kegiatan berlebihan
Kegiatan atau pekerjaan yang berlebihan dapat memicu datangnya sakit kepala,
termasuk hubungas seks. Kegiatan yang berlebihan dapat membuat pembuluh
darah di kepala dan leher mengalami pembengkakan.
e. Kafein
Sementara kafein telah ditunjukkan untuk meningkatkan efektivitas ketika
ditambahkan ke beberapa obat sakit kepala. Sama seperti obat sakit kepala
 berlebihan dapat memperburuk gejala sakit kepala, kafein yang berlebihan juga
dapat menciptakan efek rebound (tambah parah setiap kali diobati).
f. Rokok
Rokok merupakan faktor resiko pemicu sakit kepala. Kandungan nikotin dalam
rokok dapat membuat pembuluh darah menyempit.
g. Alkohol
Alkohol menyebabkan peningkatan aliran darah ke otak. Sama seperti rokok,
alkohol juga merupakan faktor risiko umum penyebab sakit kepala.
h. Penyakit atau infeksi
Seperti meningitis (infeksi selaput otak), saraf terjepit di leher, atau bahkan tumor.
(Smeltzer & Bare, 2002)
4. Patofisiologi
Sakit kepala timbul sebagai hasil perangsangan terhadap bagian-bagian diwilayah
kepala dan leher yang peka terhadap nyeri. Bangunan-bangunan ekstrakranial yang
peka nyeri ialah otot-otot okspital, temporal dan frontal, kulit kepala, arteri-arteri
subkutis dan periostium. Tulang tengkorak sendiri tidak peka nyeri. Bangunan-
bangunan intrakranial yang peka nyeri terdiri dari meninges, terutama dura basalis
dan meninges yang mendindingi sinus venosus serta arteri-arteri besar pada basis
otak. Sebagian besar dari jaringan otak sendiri tidak peka nyeri. Perangsangan
terhadap bagian-bagian itu dapat berupa:
a. Infeksi selaput otak : meningitis, ensefalitis.
b. Iritasi kimiawi terhadap selaput otak seperti pada perdarahan subdural atau
setelah dilakukan pneumo atau zat kontras ensefalografi.
c. Vasodilatasi arteri intrakranial akibat keadaan toksik (seperti pada infeksi umum,
intoksikasi alkohol, intoksikasi CO, reaksi alergik), gangguan metabolik (seperti
hipoksemia, hipoglikemia dan hiperkapnia), pemakaian obat vasodilatasi,
keadaan paska contusio serebri, insufisiensi serebrovasculer akut).
d. Gangguan pembuluh darah ekstrakranial, misalnya vasodilatasi ( migren dan
cluster headache) dan radang (arteritis temporalis).
e. Gangguan terhadap otot-otot yang mempunyai hubungan dengan kepala, seperti
pada spondiloartrosis deformans servikalis.
f. Penjalaran nyeri (reffererd pain) dari daerah mata (glaukoma, iritis), sinus
(sinusitis), baseol kranii ( ca. Nasofaring), gigi geligi (pulpitis dan molar III yang
mendesak gigi) dan daerah leher (spondiloartritis deforman servikalis).
 g. Ketegangan otot kepala, leher bahu sebagai manifestasi psikoorganik pada
keadaan depresi dan stress (Sylvia G. Price, 1997)
5. Manifestasi Klinis
a. Migren
Migren adalah gejala kompleks yang mempunyai karakteristik pada waktu
tertentu dan serangan sakit kepala berat yang terjadi berulang-ulang. Penyebab
migren tidak diketahui jelas, tetapi ini dapat disebabkan oleh gangguan vaskuler
primer yang biasanya banyak terjadi pada wanita dan mempunyai kecenderungan
kuat dalam keluarga. Tanda dan gejala adanya migren pada serebral merupakan
hasil dari derajat iskhemia kortikal yang bervariasi. Serangan dimulai dengan
vasokonstriksi arteri kulit kepala dan pembuluh darah retina dan serebral.
Pembuluh darah intra dan ekstrakranial mengalami dilatasi, yang menyebabkan
nyeri dan ketidaknyamanan. Migren klasik dapat dibagi menjadi tiga fase, yaitu:
1) Fase aura
Berlangsung lebih kurang 30 menit, dan dapat memberikan kesempatan bagi
pasien untuk menentukan obat yang digunakan untuk mencegah serangan
yang dalam. Gejala dari periode ini adalah gangguan penglihatan ( silau ),
kesemutan, perasaan gatal pada wajah dan tangan, sedikit lemah pada
ekstremitas dan pusing. Periode aura ini berhubungan dengan vasokonstriksi
tanpa nyeri yang diawali dengan perubahan fisiologi awal. Aliran darah
serebral berkurang, dengan kehilangan autoregulasi laanjut dan kerusakan
responsivitas CO2.
2) Fase sakit kepala
Fase sakit kepala berdenyut yang berat dan menjadikan tidak mampu yang
dihungkan dengan fotofobia, mual dan muntah. Durasi keadaan ini bervariasi,
beberapa jam dalam satu hari atau beberapa hari.
3) Fase pemulihan
Periode kontraksi otot leher dan kulit kepala yang dihubungkan dengan sakit
otot dan ketegangan lokal. Kelelahan biasanya terjadi, dan pasien dapat tidur
untuk waktu yang panjang.
b. Cluster Headache
Cluster Headache adalah bentuk sakit kepala vaskuler lainnya yang sering
terjadi pada pria. Serangan datang dalam bentuk yang menumpuk atau
berkelompok, dengan nyeri yang menyiksa didaerah mata dan menyebar
 kedaerah wajah dan temporal. Nyeri diikuti mata berair dan sumbatan hidung.
Serangan berakhir dari 15 menit sampai 2 jam yang menguat dan menurun
kekuatannya. Tipe sakit kepala ini dikaitkan dengan dilatasi didaerah dan sekitar
arteri ekstrakranualis, yang ditimbulkan oleh alkohol, nitrit, vasodilator dan
histamin. Sakit kepala ini berespon terhadap klorpromazin.
c. Tension Headache
Stress fisik dan emosional dapat menyebabkan kontraksi pada otot-otot leher dan
kulit kepala, yang menyebabkan sakit kepala karena tegang. Karakteristik dari
sakit kepala ini perasaan ada tekanan pada dahi, pelipis, atau belakang leher. Hal
ini sering tergambar sebagai “beban berat yang menutupi kepala”. Sakit kepala
ini cenderung kronik daripada berat. Pasien membutuhkan ketenangan hati, dan
biasanya keadaan ini merupakan ketakutan yang tidak terucapkan. Bantuan
simtomatik mungkin diberikan untuk memanaskan pada lokasi, memijat,
analgetik, antidepresan dan obat relaksan otot.
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Diagnostik
1) CT Scan
Menjadi mudah dijangkau sebagai cara yang mudah dan aman untuk
menemukan abnormalitas pada susunan saraf pusat.
2) MRI Scan
Dengan tujuan mendeteksi kondisi patologi otak dan medula spinalis dengan
menggunakan tehnik scanning dengan kekuatan magnet untuk membuat
bayangan struktur tubuh.
3) Pungsi lumbal
Dengan mengambil cairan serebrospinalis untuk pemeriksaan. Hal ini tidak
dilakukan bila diketahui terjadi peningkatan tekanan intrakranial dan tumor
otak, karena penurunan tekanan yang mendadak akibat pengambilan CSF.
b. Pemeriksaan Laboratorium
1) Gula darah pada penderita chepalgia biasanya meningkat
2) Hematokrit dan hemoglobin pada penderita chepalgia menurun
3) Hitung leukosit biasanya meningkat
4) Kolesterol pada penderita chepalgia biasanya meningkat
5) Ureum pada penderita chepalgia biasanya meningkat
6) Kretinin biasanya menurun
 7) Trombosit pada chepalgia biasanya menurun
7. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Keperawatan
1) Teliti keluhan intensitas dan karakteristik nyeri,mis : (berat, berdenyut,
lokasinya, lamanya)
2) Kontrol tekanan tanda-tanda vital
3) Observasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal, mis: ekspresi wajah, gelisah.
4) Kontrol skala nyeri
5) Berikan kompres hangat dan masase daerah kepala/leher apabila klien dapat
mentoleransi sentuhan.
6) Ajarkan teknik relaksasi untuk mengontrol rasa nyeri
7) Kontrol keseimbangan cairan elektrolit mencakup pemberian nutrisi dan
perhitungan input dan output cairan yang adekuat, termasuk dalam hal ini
pengawasan BAK dan BAB.
b. Penatalaksanaan Medis
1) Menjaga kesimbangan cairan dan elektrolit
2) Memberikan obat analgetik nyeri :
- Aspirin
- Asetaminofen
- Ibuprofen
3) Memberikan obat profilaksis, yang digunakan untuk mencegah sakit kepala :
- Tizanidine
- Fluoxetine
- Amitriptyline
- Topiramate
8. Komplikasi
- Cidera serebrovaskuler / Stroke
- Infeksi intrakranial
- Trauma kranioserebral
- Cemas
- Gangguan tidur
- Depresi
- Masalah fisik dan psikologis lainnya
F. STEP 6
Discovery Learning
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Anamnesis
1) Identitas Klien
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 44 tahun
Tanggal Masuk : 20 Januari 2019
Tanggal Pengkajian : 21 Januari 2019
Diagnosa Medis : Chepalgia sekunder cc SOL IK
Keluhan Utama : nyeri kepala hebat
Ds :
- Klien mengatakan nyeri pada kepalanya
P : Nyeri pindah posisi/ berbaring
Q : Tertusuk-tusuk
R : Seluruh kepala
S : Skala nyeri 6
T : Terus-menerus
Do :
- Klien sesekali tampak meringis kesakitan
- Klien tampak lemah dan gelisah serta sering menarik-narik rambutnya
- TTV : TD = 110/80 mmHg N = 90x/menit RR = 22x/menitT = 36.6 C
- Akral klien teraba dingin
2) Riwayat Penyakit Sekarang
- Klien mengeluh nyeri kepalanya
P : Nyeri pindah posisi/ berbaring
Q : Tertusuk-tusuk
R : Seluruh kepala
S : Skala nyeri 6
T : Terus-menerus
- Klien tidak mampu melakukan ADLs secara mandiri (perlu bantuan orang
lain)
 - Klien juga mengatakan takut terhadap penyakitnya
3) Riwayat Penyakit Dahulu
- Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit seperti
ini sebelumnya.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada riwayat penyakit keluarga sebelumnya
2. Pemerikasaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Nilai GCS : E (4), V (5), M (6)
Tanda-tanda vital : TTV : TD = 110/80 mmHg N = 90x/menit RR =
22x/menitT = 36.6 C
2) B1 (Breathing) : Sesak (-), pilek (-)
3) B2 (Blood)
CRT : <2 detik
Auskultasi Jantung : Suara S1 S2 (+)
4) B3 (Brain)
- Tingkat kesadaran compos mentis
- Kepala simeteris kiri dan kanan, tidak adanya benjolan, namun sakit
kepala dengan skala nyeri 6 , distribusi rambut merata namun berminyak
dan kotor.
- Leher: Tidak terdapat gangguan, simetris kiri dan kanan, tidak ada
benjolan dan kesulitan menelan.
- Wajah: Wajah klien tampak meringis
- Mata: Konjungtiva anemis (-/-), visus normal (+/+), sclera (-/-), kelopak
mata bengkak seperti lebam.
- Telinga: Tidak terdapat gangguan pada pendengaran, bentuk simetris,
tidak terdapat serumen.
- Hidung: Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat polip, pernapasan cuping
hidung (+), tidak terdapat sekret pada hidung
- Mulut dan Faring : Pembesaran tonsil (-), membrane mukosa kering, lidah
tampak kotor, caries pada gigi.
- Pemeriksaan fungsi serebral: Status mental baik, kooperatif saat diajak
bicara
 - Pemeriksaan reflex: reflek bisep : (+), reflek trisep : (+), reflek
brakhioradialis (+)
- Pemeriksaan tonus otot :
 Flaccid : (+)
 Hipotoni: (+)
 Spastik : (+)
 Rigid : (+)
- Pemeriksaan Sensori : Tidak ditemukan kelainan pada sensori
5) B4 (Bladder)
- Klien terpasang DC sejak tanggal 20 Desember 2018, keluaran urine klien
bewarna kuning muda sebanyak 700 cc.
6) B5 (Bowel)
Inspeksi: bentuk simetris,tidak terdapat lesi pada abdomen.
Auskultasi : Bising usus 8 x/m
Palpasi : Nyeri tekan (-)
7) B6 (Bone)
Fraktur (-), dislokasi (-), bentuk simetris, tidak ada oedema dan krepitus pada
ekstremitas atas dan bawah.
8) Kulit
Integritas kulit klien baik. Kulit lembab. Teraba dingin.
3. Pemeriksaan Penunjang
1) Hematologi Dan Hemostasis (20 Januari 2019)
Hemoglobin : 9,0 gr/dl (12.0-15.0 gr/dl) , 8.5 gr/dl sebelum trans. PRC
Leukosit : 11.970 /µL (4.50 – 11.000 /µL)
Trombosit : 330.000 /µL (150.000 – 440.000 /µL)
Hematokrit : 26.6 % (35.0 – 49,0 %)
Eritrosist : 2.97 106 /µL (3.50 – 5.41 106 /µL)
Golongan Darah :B
HbSAg : Non Reaktif
HIV : Non Reaktif
PPtest : Positif
 2) Kimia Klinik (20 Januari 2019)
Kolesterol Total : 141 mg/dl ( <245 mg/dL)
Ureum : 24 mg/dl (10-50 mg/dl)
Kreatinin : 0.5 mg/dl (0.45-0.75 mg/dl)
3) CT Scan Kepala dengan Kontras (22 Januari 2019)
 Tampak lesi hiperdens luas multipel di lobus occipital ka/kri, lobus
parietal ka/ki
 Sulkus kortikalis dan gyrus tampak menyempit
 Sistem ventrikel tampak normal
 Tampak finger like oedem luas di lobus occipital
 Pons dan cerebelum baik
 Tak tampak midline shifting
4. Terapi Medikasi Saat ini :
1) (Terapi IV)
 Inj. Dexametasone 4 x 1 amp
 Inj. Ranitidine 2 x 1 amp
 Inj. Codein 3 x 20 mg
 Inj. Ketoprofen 2 x 100 mg (k/p)
 Inj. MST 3 x 10 mg
 Inj. Furosemid 1 amp (extra)
 Infus Manitol loading 250 cc selanjutnya 4 x 125 cc
2) (Terapi Oral)
 PCT 3 x 2 tab PO
 Halloperidol 3 x 0,5 mg
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS: Agen cidera biologis Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri
kepalanya
P : Nyeri pindah
posisi/ berbaring
Q : Tertusuk-tusuk
R : Seluruh kepala
S : Skala nyeri 6
T : Terus-menerus
DO:
TTV :
TD = 120/80 mmHg
N = 87x/menit
RR = 22x/menit
T = 370C
- klien tampak meringis
- klien tampak menarik
- narik rambutnya
2. DS: Tirah baring Intoleransi Aktifitas
- Klien mengatakan Kelemahan umum
merasa lemah dan
tidak mampu untuk
melakukan ADLs
secara mandiri
- Klien tidak bisa
berlama-lama duduk/
bahkan dalam posisi
baring saja sudah
nyeri kepala, pusing,
mengambang
 DO:
- Klien tampak lemah
- Klien tampak bedrest
ditempat tidur
- ADLs klien tampak
dibantu oleh keluarga
- Klien terpasang infus
(+), DC (+)
- TTV :
TD = 120/80 mmHg
N = 87x/menit
RR = 22x/menit
T = 370C
3. DS : Status kesehatan Ansietas
- Klien mengatakan ia
khawatir dengan
kondisi kesehatannya,
ia takut keadaannya
tidak kunjung
membaik
- Klien sebelumnya
tidak pernah
mengalami kondisi
seperti ini sebelumnya
- Klien mengatakan ia
sedang hamil, namun
janin tidak selamat
G45P4A0M1
DO :
- Klien tampak gelisah,
khawatir, takut
- Klien selalu ditemani
keluarga
TTV :
TD = 120/80 mmHg
N = 87x/menit
RR = 22x/menit
T = 370C
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan dan
No Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan 1. Lakukan 1. Mengetahui
agen cidera tind. keperawatan pengkajian nyeri tingkat nyeri yang
biologis selama 3×24 jam, secara dirasakan pasien
diharapkan nyeri komprehensif 2. Reaksi ini dapat
klien berkurang. 2. Observasi reaksi dijadikan data
Kriteria hasil : non verbal dari objektif keadaan
1. Mampu ketidak pasien
mengontrol nyamanan 3. Teknik non
nyeri 3. Ajarkan teknik farmakologi :
2. Melaporkan non farmakologi misalnya teknik
bahwa nyeri 4. Berikan relaksasi nafas
berkurang. analgesic dalam
3. Menyatakan 5. Menganjurkan 4. Menurunkan nyeri
rasa nyaman untuk tingkatkan lewat reseptor
setelah nyeri istirahat nyeri
berkurang 5. Meningkatkan
4. Melaporkan kenyamanan
bahwa nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen
nyeri
2. Intoleransi Setelah dilakukan 1. Observasi tanda- 1. Mengetahui
aktivitas b.d tind. keperawatan tanda vital keadaan umum
kelemahan, selama 3×24 jam, 2. Bantu klien untuk klien
tirah baring diharapkan klien mengidentifikasi 2. Memudahkan klien
dapat aktivitas aktivitas yang memilih aktivitas
untuk nmelakukan mampu dilakukan apa saja yang kira-
ADLS. 3. Bantu klien untuk kira bisa klien
 Kriteria hasil : memilih aktivitas kerjakan
- Tanda-tanda konsisten yang 3. Memudahkan klien
vital dalam sesuai dengan memilih aktivitas
batas normal kemampuan yang bisa ia
- Mampu 4. Bantu klien untuk lakukan
melakukan mendapatkan alat 4. Memudahkan klien
aktivitas sehari- bantu seperti kursi melakukan
hari (ADLs) roda aktivitasnya
secara mandiri 5. Bantu klien atau 5. Memudahkan
- Mampu keluarga untuk mengetahui
berpindah mengidentifikasi aktivitas yang
dengan atau kekurangan dalam tidak dapat bisa
tanpa bantuan beraktivitas dilakukan oleh
klien
3. Ansietas b.d Setelah dilakukan 1. Gunakan 1. Meningkatkan
status tind. keperawatan pendekatan yang hubungan saling
kesehatan selama 2x24 jam, menenangkan percaya
diharapkan infeksi 2. Jelaskan semua 2. Klien dapat
tidak terjadi. prosedur dan apa mengetahui
Kriteria hasil : yang akan prosedur
1. Klien tampak dilakukan pembedahan
lebih tenang 3. Anjurkan klien 3. Membuat klien
2. Postur tubuh menggunakan merasa rileks dan
ekspresi wajah teknik relaksasi membantu
menunjukan nafas dalam mengurangi
berkurangnya tingkat kecemasan
kecemasan 4. Ciptakan suasana 4. Lingkungan yang
tenang dan tenang dan
nyaman nyaman dapat
mengurangi rasa
5. Dorong keluarga cemas klien.
untuk menemani 5. Akan memberikan
pasien rasa nyaman dan
 aman karena
pasien merasa
dibutuhkan oleh
6. Dengarkan keluarga
dengan penuh 6. Memberikan
perhatian perhatian dapat
membina
hubungan saling
percaya.
7. Monitor reaksi 7. Mengidentifikasi
nonverbal reaksi nonverbal
terhadap klien terhadap
kecemasan kecemasan
8. Monitor tanda- 8. TTV merupakan
tanda vital acuan untuk
mengetahui
keadaan umum
pasien
 IMPLEMENTASI
Tanggal Waktu Implementasi Hasil
21-1-2019 17.00 1. Melakukan pengkajian nyeri 1. Skala nyeri
secara komprehensif P:Nyeri saat pindah
2. Mengobservasi reaksi non posisi/berbaring
verbal dari ketidak nyamanan Q : Tertusuk-tusuk
3. Mengontrol lingkungan yang R : Sekitar seluruh kepala
dapat mempengaruhi nyeri S : Dengan skala 6
4. Mengurangi faktor presipitasi T : Terus menerus
nyeri 2. Pasien tampak meringis,
5. Melakukan kolaborasi lemah, gelisah.
pemberian analgesic 3. Ruangan klien ber-AC dan
injeksi dexametasone 4x5 mg tenang
IUFD RL 20 tpm 4. Paien mengikuti dan
mengerti teknik non
farmakologi (teknik relaksasi
napas dalam)
5. Klien menerima obat dari tim
medis sesuai resep dokter
21-1-2019 17.00 1. Membantu klien untuk 1. Klien hanya mampu duduk
mengidentifikasi aktivitas untuk makan dan minum,
yang mampu dilakukan namun hanya sebentar saja
2. Membantu untuk 2. Klien membutuhkan bantuan
mengidentifikasi mendapatkan orang lain terutama keluarga
sumber yang diperlukan untuk untuk ADLS
beraktivitas 3. Klien sulit untuk toileting,
3. Membantu klien atau keluarga berjalan sehingga dibantu
mengidentifikasi kekurangan oleh keluarga
dalam beraktivitas 4. Klien tampak gelisah, lemah,
4. Memonitor respon fisik, kooperatif, sulit untuk
emosi, sosial, spritual spritual (sholat)
5. Membantu untuk mendapatkan 5. Klien dipasang DC untuk
alat bantu aktivitas bantu toleting dan ADLS
 lainnya dibantu keluarga
21-1-2019 17.00 1. Menjelaskan semua 1. Klien tampak mengerti
prosedur dan apa yang dengan tindakan yang akan
dirasakan selama prosedur diberikan
2. Menemani pasien untuk 2. Klien ditemani oleh keluarga
memberikan keamanan dan 3. Klien merasa takut, khawatir
mengurangi takut. dengan penyakitnya yang
3. Mendorong pasien untuk tak kunjung sembuh
mengungkapkan perasaan 4. Klien berada diruangan ber-
ketakutan AC dan berpencahayaan
4. Menciptakan lingkungan yang redup
yang tenang dengan suhu 5. Klien mengikuti cara tarik
dan pencahayaan yang napas dalam yang baik dan
nyaman benar
5. Menginstrusikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi (napas dalam)
22-1-2019 16.00 1. Melakukan pengkajian 1. Skala nyeri
nyeri secara komprehensif P:Nyeri saat duduk/berbaring
2. Mengobservasi reaksi non Q : Tertusuk-tusuk
verbal dari ketidak R : Sekitar seluruh kepala
nyamanan S : Dengan skala 5
3. Mengontrol lingkungan T : Terus menerus
yang dapat mempengaruhi 2.Pasien tampak meringis,
nyeri lemah, gelisah serta menarik-
4. Mengurangi faktor narik rambutnya
presipitasi nyeri 3. Ruangan klien ber-AC dan
5. Melakukan kolaborasi berpencahayaan redup
pemberian analgesic 4. klien tidak mau terlalu lama
injeksi dexametasone 4x5 untuk duduk karena akan
mg pusing/nyeri kambuh
PO Ketoprofen 2 x 100 mg 5. Klien menerima obat yang
PO PCT 3x2 tab (1gr) diberikan oleh perawat
 PO Codein 3x20mg
22-1-2019 16.00 1. Membantu klien untuk 1. Klien hanya mampu duduk
mengidentifikasi aktivitas sebentar untuk makan dan
yang mampu dilakukan minum
2. Membantu mengidentifikasi 2. Klien masih bergantung
mendapatkan sumber yang penuh dengan orang lain
diperlukan untuk beraktivitas untuk ADLS
3. Membantu klien atau 3. Klien tidak mampu ADLS
keluarga mengidentifikasi mandiri seperti tioleting,
kekurangan dalam berjalan dan berpindah
beraktivitas 4. Klien tampak lemah, gelisah
4. Memonitor respon fisik, 5. Klien dipasang DC dan saat
emosi, sosial, spritual duduk berpegangan dibed
5. Membantu untuk side rell ( pagar besi)
mendapatkan alat bantu
aktivitas
22-1-2019 16.00 1. Menjelaskan semua prosedur 1. Klien mengerti tentang
dan apa yang dirasakan prosedur yang diberikan /
selama prosedur. tindakan keperawatan yang
2. Menemani pasien untuk ada efek
memberikan keamanan dan 2. Klien selalu ditemani oleh
mengurangi takut. keluarga
3. Menciptakan lingkungan 3. Klien berada diruangan ber-
yang tenang dengan suhu dan AC dan berpencahayaan
pencahayaan yang nyaman. yang redup
4. Mendorong pasien untuk 4. Klien merasa khawatir
mengungkapkan perasaan terhadap nyeri yang tak
ketakutan kunjung hilang
5. Menginstrusikan pasien 5. Klien melakukan teknik tarik
menggunakan teknik napas dalam yang baik dan
relaksasi (napas dalam) benar
23-1-2019 12.00 1. Melakukan pengkajian nyeri 1. Skala nyeri
secara komprehensif P:Nyeri saat
2. Mengobservasi reaksi non duduk/berbaring
verbal dari ketidak nyamanan Q : Tertusuk-tusuk
3. Mengontrol lingkungan yang R : Sekitar seluruh kepala
dapat mempengaruhi nyeri S : Dengan skala 4-5
4. Mengurangi faktor presipitasi T : Terus menerus
nyeri 2. Pasien tampak meringis,
5. Melakukan kolaborasi lemah, gelisah serta
pemberian analgesic menarik-narik rambutnya
injeksi dexametasone 4x5 mg 3. Ruangan klien ber-AC
Injeksi Ranitidine 2x25 mg dan berpencahayaan
Injeks furo 10 mg redup
PO Codein 3x20mg 4. Klien menerima obat
PO MST 3x10mg yang diberikan oleh
Inf manitol 125 cc perawat

23-1-2019 12.00 1. Membantu klien untuk 1.Klien bisa duduk,

mengidentifikasi aktivitas berbaring sebentar untuk
yang mampu dilakukan makan dan minum
2. Membantu mengidentifikasi 2. Klien masih bergantung
mendapatkan sumber yang sebagian dengan orang
diperlukan untuk beraktivitas lain untuk memenuhi
3. Membantu klien atau ADLS
keluarga mengidentifikasi 3.Klien tidak mampu ADLS
kekurangan dalam mandiri seperti tioleting,
beraktivitas berjalan dan berpindah
4. Memonitor respon fisik, 4. Klien masih tampak
emosi, sosial, spritual lemah, gelisah, baring
5. Membantu untuk dikasur, sedikit bicara
mendapatkan alat bantu 5. Klien dipasang DC dan
aktivitas saat duduk berpegangan
dibed side rell ( pagar
 besi)
23-1-2019 12.00 1. Menjelaskan semua prosedur 1. Klien sudah mengerti
dan apa yang dirasakan tindakan yang akan
selama prosedur dilakukan kepadanya
2. Menemani pasien untuk 2. Klien selalu ditemani
memberikan keamanan dan oleh keluarga
mengurangi takut. 3. Klien berada diruangan
3. Menciptakan lingkungan ber- AC dan
yang tenang dengan suhu dan berpencahayaan yang
pencahayaan yang nyaman. redup
4. Mendorong pasien untuk 4. Klien mengatakan
mengungkapkan perasaan keluhan sudah mulai
ketakutan berkurang dan berharap
segera pulang karena ia
takut biaya perawatan
ranap membengkak dan
ia merasa kasihan
kepada keluargannya
 EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Keperaatan SOAP Paraf

21-1-2019 Nyeri akut b.d agen S : Klien mengeluh nyeri
cedera biologis P:Nyeri saat duduk/berbaring
Q : Tertusuk-tusuk
R : Sekitar seluruh kepala
S : Dengan skala 6
T : Terus menerus
TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 87x/menit
RR : 22x/menit
S : 370C
O: Klien tampak lemah, meringis,
gelisah
A : Nyeri akut
P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
2. Observasi reaksi non verbal
dari ketidak nyamanan
3. Mengontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
4. Mengurangi faktor presipitasi
nyeri
5. Melakukan kolaborasi
pemberian analgesic

21-1-2019 Intoleransi aktivitas b.d S:

tirah baring kelemahan - Klien mengatakan ia tidak
umum mampu melakukan ADLS
mandri (Perlu bantuan orang
lain)
 - Klien mengeluh ia tidak bisa
duduk lama bahkan baring pun
merasa nyeri
kepala
O:
- Klien tampak lemah
- Klien tampak bed rest dikasur
(masih baring)
- Klien terpasang DC warna
kuning muda dengan jumlah 700
cc
A : Intoleransi aktivitas
P : Lajutkan intervensi
1. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
2. Bantu mengidentifikasi
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk beraktivitas
3. Bantu klien atau keluarga
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
4. Memonitor respon fisik, emosi,
sosial, spritual
5. Bantu untuk mendapatkan alat
bantu aktivitas
21-1-2019 Ansietas b.d status S:
kesehatan - Klien mengatakan ia khawatir
dengan kondisi kesehatannya, ia
takut keadaanya tak kunjung
membaik
- Klien sebelumnya tidak pernah
mengalami kondisi seperti ini
 sebelumnnya
- Klien mengatakan ia sedang
hamil OsP4AoM1 (meninggal)
O:
- Klien tampak gelisah
- TTV TD : 120/80 mmHg
N : 87x/menit
RR : 22x/menit
S : 370C
A : Ansietas
P : Lanjutkan intervensi
1. Menjelaskan semua prosedur
dan apa yang dirasakan selama
prosedur.
2. Menemani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut.
3. Menciptakan lingkungan yang
tenang dengan suhu dan
pencahayaan yang nyaman.
4. Mendorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan
ketakutan
5. Menginstrusikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
(napas dalam)

22-1-2019 Nyeri akut b.d agen S : Klien mengeluh nyeri

cedera biologis P:Nyeri saat duduk/berbaring
Q : Tertusuk-tusuk
R : Sekitar seluruh kepala
S : Dengan skala 5
T : Terus menerus
 TTV : TD : 110/70 mmHg
N : 90x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,40C
O: Klien tampak lemah, meringis,
gelisah
A : Nyeri akut
P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
2. Observasi reaksi non verbal
dari ketidak nyamanan
3. Mengontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
4. Mengurangi faktor presipitasi
nyeri
5. Melakukan kolaborasi
pemberian analgesic

22-1-2019 Intoleransi aktivitas b.d S:

tirah baring kelemahan - Klien mengatakan ia sudah
umum mampu untuk makan dan
minum
- Klien mengatakan masih perlu
bantuan penuh orang lain untuk
memenuhi ADLSnya (terpasang
DC)
- Klien mengatakan nyeri
berkurang saat diberi obat
sehingga tidak terlalu
mengganguaktivitas (baring)
O:
- Klien tampak lemah, gelisah,
 infus (+), DC (+)
A : Intoleransi aktivitas
P : Lajutkan intervensi
1. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
2. Bantu mengidentifikasi
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk beraktivitas
3. Bantu klien atau keluarga
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
4. Monitor respon fisik, emosi,
sosial, spritual
5. Bantu untuk mendapatkan alat
bantu aktivitas
22-1-2019 Ansietas b.d status S:
kesehatan - Klien mengatakan ia masih
khawatir bingung dengan
keluhan nyeri yang tidak
kunjung hilang alaupun sudah
diberi obat oleh perawat sesuai
resep
- TTV TD : 110/70 mmHg
N : 90x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,40C
O: Klien tampak gelisah, khawatir,
bingung
A : Ansietas
P : Lanjutkan intervensi
1. Menjelaskan semua prosedur
dan apa yang dirasakan selama
 prosedur.
2. Menemani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut.
3. Menciptakan lingkungan yang
tenang dengan suhu dan
pencahayaan yang nyaman
4. Mendorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan
ketakutan
23-1-2019 Nyeri akut b.d agen S : Klien mengeluh nyeri
cedera biologis P:Nyeri saat duduk/berbaring
Q : Tertusuk-tusuk
R : Sekitar seluruh kepala
S : Dengan skala 4-5
T : Terus menerus
TTV : TD : 110/70 mmHg
N : 96x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,60C
O: Klien tampak gelisah, meringis,
menarik-narik rambutnya
A : Nyeri akut
P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
2. Observasi reaksi non verbal
dari ketidak nyamanan
3. Mengontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
4. Melakukan kolaborasi
pemberian analgesic
23-1-2019 Intoleransi aktivitas b.d S:
tirah baring kelemahan - Klien mengatakan ia sudah
umum mampu duduk, berbaring untuk
makan dan minum
- Klien mengatakan masih perlu
bantuan penuh orang lain untuk
memenuhi ADLSnya
O:
- Klien tampak lemah, gelisah,
berbaring dikasur
- Klien terpasang infus (+), DC
(+)
A : Intoleransi aktivitas
P : Lajutkan intervensi
1. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
2. Bantu mengidentifikasi
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk beraktivitas
3. Bantu klien atau keluarga
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
4. Monitor respon fisik, emosi,
sosial, spritual
5. Bantu untuk mendapatkan alat
bantu aktivitas seperti kursi
roda, bed, pegangan.
23-1-2019 Ansietas b.d status S:
kesehatan - Klien mengatakan keluhan
sudah mulai berkurang dan
berharap segera pulang karena
takut biaya perawat ranap
 membengkak dan merasa
kasihan terhadap keluarganya
yang menjaga
O:
- Klien tampak kooperatif
- TTV : TD : 110/70 mmHg
N : 96x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,60C
A : Ansietas
P : Intervensi dihentikan
 DAFTAR PUSTAKA

Nurarif, Amin Huda. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis
NANDA NIC-NOC edisi revisi jilid 3. Yogyakarta: MediAction Publishing
Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.
Sylvia G, Price. 1997. Patofisologi, Konsep Klinik Proses – Proses Penyakit. Jakarta: EGC.