CASE STUDY KLINIK KITAMURA

Identitas
Nama klien : Ny. I
Usia : 45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Diagnosa medik : Diabetes Mellitus type 2 dan Diabetic Foot Ulcer (DFU)

1. Pengkajian Data Fokus

a. Riwayat Penyakit dan Luka
Klien dan keluarga mengatakan memiliki tahu bahwa klien memiliki
riwayat penyakit DM tipe 2 ± 2 tahun yang lalu serta memiliki riwayat
Hipertensi (HT). Sejak 3 bulan yang lalu, klien mulai rawat jalan rutin 2
hari sekali di Klinik Kitamura Pontianak untuk dilakukan perawatan luka
kaki sebelah kiri sejak tanggal 8 Oktober 2018 – 1 Januari 2019 dan
seterusnya. Luka diawali dengan lecet dan kemudian melepuh dan
membesar disertai tanda-tanda peradangan yaitu tumor (bengkak), kalor
(hangat/panas), dolor (nyeri/sakit), rubor (kemerahan), dan functio laesa
(hilangnya fungsi). Jari kelingking klien di amputasi.
GDS: -
TTV:
TD 140/90 mmHg
Nadi 88 x/menit
RR 20 x/menit
T 36,7 C
b. Pemeriksaan Penunjang
Tidak di lakukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium
dan radiologi.
c. Pemberian terapi
Dilakukan debridement luka dan dressing modern yang ditutup dengan kassa
steril, kemudian di balut dengan perban gulung dan direkatkan menggunakan
ultrafix.
2. Masalah Keperawatan /Diagnosis
Kerusakan integritas jaringan b.d gangguan sirkulasi

3. Rencana Keperawatan
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Kerusakan Setelah dilakukan 1. Anjurkan 1. Mencegah
integritas tind kep sebanyak pasien untuk tekanan pada
jaringan 3 kali tiap 2 hari menggunakan kulit
sekali, diharapkan pakaian yang
integritas jaringan longgar
dapat membaik 2. Jaga kulit tetap 2. Kulit bersih
dengan kriteria bersih dan dapat
hasil: kering menghindari
1. Perfusi pembentukan
jaringan ataupun
normal perkembangan
2. Tidak ada kuman dan
tanda-tanda bakteri
infeksi 3. Monitor 3. Kerusakan
3. Ketebalan dan aktivitas dan integritas
tekstur mobilisasi jaringan dapat
jaringan pasien mengganggu
normal aktivitas dan
4. Menunjukkan pergerakan
pemahaman pasien
dalam proses 4. Monitor luka: 4. Mengkaji luka
perbaikan lokasi, dimensi, untuk
luka dan kedalaman menentukan
mencegah luka, tanda- intervensi
terjadinya tanda infeksi selanjutnya
cedera lokal
berulang
 5. Menunjukkan 5. Anjarkan 5. Meningkatkan
terjadinya keluarga pengetahuan
proses tentang luka keluarga
penyembuhan dan perawatan tentang luka
luka luka dan perawatan
luka
6. Ganti balutan 6. Mengetahui
pada interval perkembangan
waktu yang penyembuhan
sesuai luka

4. Implementasi
Tanggal Diagnosa Implementasi Respon
01/01/2019 Kerusakan 1. Menganjurkan 1. Pasien
integritas pasien untuk menggunakan baju
jaringan menggunakan dan celana longgar
pakaian yang (kain) serta
longgar memakai kaos kaki
untuk menutup
balutan luka agar
tidak terkena kotor
saat dijalan
2. Menjaga kulit 2. Klien menjaga
tetap bersih dan balutan /perban
kering tetap bersih dan
kering (tidak kena
air)
3. Memonitor 3. Klien tampak
aktivitas dan masih dapat ADLs
mobilisasi pasien dengan mandiri
4. Memonitor luka 4. Terdapat luka
 Lokasi luka :
kaki kiri
  Ukuran luka :
7x3,5 cm
 Jenis luka:
DFU
 Sekitar luka
terasa nyeri,
tidak hangat
namun sedikit
bengkak dan
kemerahan,
sudah mulai
tampak
granulasi dan
epitel pada
seluruh bagian
luka, dan tidak
berbau busuk
5. Mengajarkan 5. Klien dan keluarga
keluarga tentang menyimak saat
luka dan diberikan
perawatan luka informasi
6. Mengganti 6. Luka ditutup
balutan pada dengan kassa steril
interval waktu yang diberi
yang sesuai dressing modern
iodosrob bubuk,
lalu ditutup dengan
ultrafix (perawatan
luka lagi pada 2
hari berikutnya)

03/01/2019 Kerusakan 1. Menganjurkan 1. Pasien

integritas pasien untuk menggunakan baju
jaringan menggunakan dan celana longgar
pakaian yang (kain) dan kaos
longgar kaki
2. Menjaga kulit 2. Balutan /perban
tetap bersih dan sedikit kotor dan
kering lembab karena
terkena air hujan
3. Memonitor 3. Klien tampak
aktivitas dan masih dapat ADLs
mobilisasi pasien dengan mandiri
4. Memonitor luka 4. Terdapat luka
 Lokasi luka :
kaki kiri
 Ukuran luka :
6,8x3,4 cm
 Jenis luka:
DFU
 Sekitar luka
terasa nyeri,
tidak hangat
namun sedikit
bengkak dan
kemerahan,
sudah mulai
granulasi dan
epitel pada
seluruh bagian
luka, dan tidak
berbau busuk

5. Mengganti 5. Luka diperban

 balutan pada dengan kassa steril
interval waktu yang diberi
yang sesuai dressing modern
cutticell classic
(sufratul), lalu
dibalut perban dan
direkatkan dengan
ultrafix (perawatan
luka lagi pada 2
hari berikutnya)
05/01/2019 1. Menganjurkan 1. Pasien
pasien untuk menggunakan baju
menggunakan dan celana longgar
pakaian yang (kain) dan kaos
longgar kaki
2. Menjaga kulit 2. Balutan /perban
tetap bersih dan sedikit kotor dan
kering lembab karena
terkena air saat
mandi
3. Memonitor 3. Klien tampak
aktivitas dan masih dapat ADLs
mobilisasi pasien dengan mandiri
4. Memonitor luka 4. Terdapat luka
 Lokasi luka :
kaki kiri
 Ukuran luka :
6,5x3,0 cm
 Jenis luka:
DFU

 Sekitar luka
 terasa nyeri,
tidak hangat
namun sedikit
bengkak dan
kemerahan,
sudah mulai
granulasi dan
epitel pada
seluruh bagian
luka, dan tidak
5. Mengganti berbau busuk
balutan pada 5. Luka diperban
interval waktu dengan kassa steril
yang sesuai yang diberi
dressing modern
iodosorb bubuk,
lalu dibalut perban
dan direkatkan
dengan ultrafix
(perawatan luka
lagi pada 2 hari
berikutnya)

5. Evaluasi
Tanggal Diagnosa Implementasi Respon
01/01/2019 Kerusakan 1. Menganjurkan 12.23 WIB
integritas pasien untuk S:
jaringan menggunakan - Klien mengatakan
pakaian yang terdapat luka di
longgar kaki kirinya
2. Menjaga kulit - Klien mengatakan
tetap bersih dan nyeri jika dibawa
kering berjalan/ ditekan
3. Memonitor O:
aktivitas dan - Pasien
mobilisasi pasien menggunakan baju
4. Memonitor luka dan celana longgar
5. Mengajarkan (kain) serta
klien dan memakai kaos
keluarga tentang kaki
luka dan - Balutan /perban
perawatan luka tetap bersih dan
6. Mengganti kering (tidak kena
balutan pada air)
interval waktu - Klien tampak
yang sesuai masih dapat ADLs
dengan mandiri
- Terdapat luka
 Lokasi luka :
kaki kiri
 Ukuran luka :
7x3,5 cm
 Jenis luka:
DFU
 Sekitar luka
terasa nyeri,
tidak hangat
namun sedikit
bengkak dan
kemerahan,
sudah mulai
tampak
granulasi dan
epitel pada
seluruh bagian
 luka, dan tidak
berbau busuk
- Klien dan keluarga
menyimak saat
diberikan
informasi
- Luka ditutup
dengan kassa steril
yang diberi
dressing modern
iodosrob bubuk,
lalu ditutup
dengan ultrafix
(perawatan luka
lagi pada 2 hari
berikutnya)
- Klien dan keluarga
menyimak saat
diberikan
informasi
A:
Kerusakan integritas
jaringan
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Anjurkan pasien
untuk
menggunakan
pakaian yang
longgar
2. Jaga kulit tetap
bersih dan kering
 3. Monitor aktivitas
dan mobilisasi
pasien
4. Monitor luka
5. Ganti balutan pada
interval waktu
yang sesuai
03/01/2019 Kerusakan 1. Menganjurkan 12.12 WIB
integritas pasien untuk S:
jaringan menggunakan - Klien mengatakan
pakaian yang nyeri pada luka
longgar kaki kirinya jika
2. Menjaga kulit dibawa berjalan/
tetap bersih dan ditekan
kering O:
3. Memonitor - Klien
aktivitas dan menggunakan baju
mobilisasi pasien dan celana longgar
4. Memonitor luka (kain) dan kaos
5. Mengganti kaki
balutan pada - Balutan /perban
interval waktu sedikit kotor dan
yang sesuai lembab karena
terkena air hujan
- Klien tampak
masih dapat ADLs
dengan mandiri
- Terdapat luka
 Lokasi luka :
kaki kiri
 Ukuran luka :
6,8x3,4 cm
  Jenis luka:
DFU
 Sekitar luka
terasa nyeri,
tidak hangat
namun sedikit
bengkak dan
kemerahan,
sudah mulai
granulasi dan
epitel pada
seluruh bagian
luka, dan tidak
berbau busuk
- Luka diperban
dengan kassa steril
yang diberi
dressing modern
cutticell classic
(sufratul), lalu
dibalut perban dan
direkatkan dengan
ultrafix
(perawatan luka
lagi pada 2 hari
berikutnya)
A:
Kerusakan integritas
jaringan
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Anjurkan pasien
 untuk
menggunakan
pakaian yang
longgar
2. Jaga kulit tetap
bersih dan kering
3. Monitor aktivitas
dan mobilisasi
pasien
4. Monitor luka
5. Ganti balutan pada
interval waktu
yang sesuai
05/01/2019 Kerusakan 1. Menganjurkan 10.41 WIB
integritas pasien untuk S:
jaringan menggunakan - Klien mengatakan
pakaian yang nyeri pada luka
longgar kaki kirinya jika
2. Menjaga kulit dibawa berjalan/
tetap bersih dan ditekan
kering O:
3. Memonitor - Pasien
aktivitas dan menggunakan baju
mobilisasi pasien dan celana longgar
4. Memonitor luka (kain) dan kaos
5. Mengganti kaki
balutan pada - Balutan /perban
interval waktu sedikit kotor dan
yang sesuai lembab karena
terkena air saat
mandi
- Klien tampak
masih dapat ADLs
 dengan mandiri
- Terdapat luka
 Lokasi luka :
kaki kiri
 Ukuran luka :
6,5x3,0 cm
 Jenis luka:
DFU
 Sekitar luka
terasa nyeri,
tidak hangat
namun sedikit
bengkak dan
kemerahan,
sudah mulai
granulasi dan
epitel pada
seluruh bagian
luka, dan tidak
berbau busuk
- Luka diperban
dengan kassa steril
yang diberi
dressing modern
iodosorb bubuk,
lalu dibalut perban
dan direkatkan
dengan ultrafix
(perawatan luka 2
hari berikutnya)
A:
Kerusakan integritas
jaringan
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Anjurkan pasien
untuk
menggunakan
pakaian yang
longgar
2. Jaga kulit tetap
bersih dan kering
3. Monitor aktivitas
dan mobilisasi
pasien
4. Monitor luka
5. Ganti balutan pada
interval waktu
yang sesuai
 DOKUMENTASI KONDISI LUKA
1. Tanggal : 01/01/2019

15
2. Tanggal : 03/01/2019

16
3. Tanggal : 05/01/2019

17