RESUME HARIAN (1)

A. INISIAL : Ny. A
B. JENIS KELAMIN : Perempuan
C. USIA : 21-09-1976 (42 tahun 4 bulan)
D. DIAGNOSA MEDIK : Selulitis
PENGKAJIAN
1. ALASAN MASUK RS
Klien datang dengan keluhan nyeri pada telapak tangan kanan karena muncul
benjolan isi nanah. Awalnya benjolan kecil, namun lama-kelamaan membesar.
Ukuran ± 1x4 cm.
2. KELUHAN UTAMA
Nyeri
P nyeri lepas /digerakkan/ ditekan
Q tertusuk-tusuk
R telapak tangan kanan
S 2-3
T hilang-datang
3. RIWAYAT PENYAKIT
Klien menderita DM type 2.
4. HASIL PEMERIKSAAN FISIK & TTV
a. PEMERIKSAAN FISIK
1) PEMERIKSAAN FISIK PER SISTEM
a) SISTEM RESPIRASI
Inspeksi : klien batuk (-), tidak terdapat sekret di hidung (pilek), simetris
dada ka-ki, tidak adanya retraksi interkosta, gerakan paru simetris,
klavikula dan scapula simetris, RR 20 x/menit
Palpasi : ada taktil vremitus ka.ki IC 4 dan 5
Perkusi : bunyi paru normal : ronckhi (-/-)
Auskultasi : bunyi nafas vesikular (+/+)
b) SISTEM KARDIOVASKULAR
Inspeksi : bentuk data normal, Ictus Cordis SC 4 dan 5
Palpasi : Ictus Cordis SC 4 dan 5 teraba
Perkusi : Bunyi redup (organ jantung ada pada daerah perkusi)
Auskultasi : Bunyi S1 “LUB”, Bunyi S2 “DUB” terdengar
c) SISTEM PENCERNAAN
 Mulut dan Faring
Inspeksi : bibir tidak sumbing, warna pucat, simetris ka-ki, mukosa
bibir dan mulut lembab, tidak ada pembengkakkan /lesi, tonsil tidak
meradang, memakai gigi palsu bagian gigi taring sebelah kanan, nafsu
makan normal, mual (-), muntah (-), makan ¾ porsi, minum (+)
Palpasi : tidak ada massa/ tumor, pembengkakkan dan nyeri
  Abdomen
Inspeksi : bentuk perut cembung, warna kulit sama dengan permukaan
kulit lainnya (sawo matang), tidak adanya retraksi, tidak ada
penonjolan, tidak adanya asites
Palpasi : tidak adanya massa, tidak nyeri perut saat ditekan
Perkusi : bunyi normal timpani
Auskultasi : bising usus lambat 5 x/menit, belum ada BAB sejak MRS
d) SISTEM INTEGUMEN
Inspeksi : edema pada sekitar telapak tangan kanan, terlihat kemerahan,
nanah telah dikeluarkan saat debridement luka oleh perawat, luka di
perban.
Palpasi : turgor kulit elastis, tekstur halus, akral hangat
e) SISTEM REPRODUKSI
Inspeksi : klien KB suntik 3 bulan. Tidak sedang haid.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, massa atau benjolan, tidak ada perdarahan
f) SISTEM MUSKULOSKELETAL
Inspeksi : bentuk tulang belakang normal, tidak adanya deformitas, tidak
ada adanya kelainan bentuk persendian, gerak sendi bebas ka-ki, klien
terpasang infus di tangan kiri, tidak flebitis
Palpasi : tidak adanya edema atau nyeri tekan sendi, tidak adanya benjolan
pada tulang, tidak ada krespitasi
Tingkat kekuatan otot dengan skala Lovett’s (memiliki nilai 0 – 5)
5 4
5 5
Keterangan :
0 = Tidak ada kontraksi sama sekali.
1 = Gerakan kontraksi.
2 = Kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau melawan
tahanan atau gravitasi.
3 = Cukup kuat untuk mengatasi gravitasi.
4 = Cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh.
5 = Kekuatan kontraksi yang penuh.
Perkusi :
Refleks patela (+/+), Refleks biceps (+/+), Refleks triceps (+/+), Refleks
achilles (+/+), Refleks abdominal (+/+), Refleks Babinski (-/-)
g) SISTEM ENDOKRIN
 Rambut
Inspeksi : disribusi rambut merata, rambut lurus, kulit kepala bersih
Palpasi : tekstur rambut halus
 Kuku
Inspeksi : warna kuku merah, bentuk kuku normal
Palpasi : tidak adanya nyeri tekan, CRT <3 detik
  Kepala
Inspeksi : wajah dan kepala simetris, tidak parese/kelumpuhan
Palpasi : tidak adanya luka, tonjolan patologik, dan respon nyeri
dengan menekan kepala
 Mata
Inspeksi : Kelopak mata tidak ada radang, simetris ka-ki, reflek kedip
baik, konjungtiva merah, sclera putih, pupil isokor ka-ki
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Hidung
Inspeksi : hidung simetris, tidak ada inflamasi, tidak terdapat ingus
/secret di lubang hidung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan /massa
 Telinga
Inspeksi : Daun telinga simetris, tidak ada hiperpigmentasi, serumen
sedikit, tidak ada lesi/ peradangan, serta darah
Palpasi : tidak ada nyeri tekan daun telinga respon nyeri, kelenturan
kartilago baik
 Leher
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada hiperpigmentasi, tidak adanya
pembengkakkan kelenjar tirod/gondok, dan tidak adanya massa
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
h) SISTEM PERKEMIHAN
Inspeksi : tidak ada distensi kandung kemih, tidak dysuria /hematuria,
tidak ada infeksi saluran kemih, tidak menggunakan folley cateter, BAK 5-
6 kali/ hari, tidak menggunakan popok
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
i) SISTEM NEUROLOGI
Inspeksi : kesadaran CM GCS 15 E4V5M6, tidak kejang /tremor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada rasa terbakar/panas dan baal
Perkusi : Refleks patela (+/+), Refleks biceps (+/+), Refleks triceps (+/+),
Refleks achilles (+/+), Refleks abdominal (+/+), Refleks Babinski (-/-)
NERVUS
I. Olfaktorius/penciuman : klien sedang mengeluarkan sekret di hidung
sehingga sedikit mengganggu nervus penciuman
II. Opticus/penglihatan : klien menggunakan alat bantu penglihatan
seperti penggunaan kacamata hanya saat sedang membaca
III. Okulomotorius /kontriksi dan dilatasi pupil : klien memiliki pupil
beraksi terhadap pantulan cahaya
IV. Trokhlear /gerakkan bola mata ke atas dan bawah : klien dapat
menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah
 V. Trigeminal /sensori kulit wajah, pengerak otot rahang : klien
merasakan sensasi sentuhan ringan sampai kuat pada kulit wajah dan
dapat reaktif terhadap nyeri pada kulit
VI. Abdusen /gerakkan bola mata menyamping: klien dapat
menggerakkan bola mata menyamping
VII. Facial /ekspresi wajah dan pengecapan: klien dapat tersenyum,
mengencangkan wajah klien, menggembungkan pipi, menaikan dan
menurunkan alis mata, wajah simetris (dapat inspeksi / pantau saat
klien meringis dan teriak dilakukan tindakan)
VIII. Auditorius /pendengaran: klien tidak mengalami gangguan
pendengaran, klien dapat mendengar ke arah sumber suara.
IX. Glosofaringeal/ pengecapan, kemampuan menelan, gerakan lidah:
klien masih dapat menelan, menggerakkan lidah ke segala arah.
X. Vagus/sensasi faring, gerakan pita suara : klien dapat bersuara keras
/pelan.
XI. Asesorius /gerakan kepala dan bahu: klien dapat menggerakkan
kepala dan bahu.
XII. Hipoglosal /posisi lidah: klien dapat menggerakkan lidah ke berbagai
sisi.
2) TTV
 TD 120/80 mmHg
 Nadi 78 kali/menit
 RR 20 kali/menit
 Suhu 36,70C
5. HASIL LABORATORIUM
TANGGAL 04 Januari 2019
DARAH LENGKAP
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
19.06 10^3/uL 4.5-11.0
Leukosit
5.31 10^6/uL 4.2-5.4
Eritrosit
15.8 g/dL 12-16
Hemoglobin
44.2 % 37-47
Hematokrit
83.2 fL 79.0-99.0
MCV
29.8 Pg 27.0-31.0
MCH
35.7 g/dL 33.0-77.0
MCHC
184 10^3/uL 150-450
Trombosit
12.6 % 11.5-14.5
RDW-CV
37.7 fL 35-47
RDW-SD
PDW 11.6 fL 9.0-13.0
10.1 fL 7.2-11.1
MPV
 26.1 % 15.0-25.0
P-LCR
14.92 10^3/uL 1.8-8.0
Segmen N#
2.44 10^3/uL 0.9-5.2
Limfosit#
1.61 10^3/uL 0.16-1.0
Monosit#
^3
0.03 10 /uL 0.045-0.44
Eosinofil#
0.06 10^3/uL 0-0.2
Basofil#
78.3 % 40-75
Segmen N%
12.8 % 25-40
Limfosit%
8.4 % 2-14
Monosit%
0.2 % 0-5
Eosinofil%
0.3 % 0-1
Basofil%

TANGGAL 05 Januari 2019

HEMATOLOGI
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
2’00’’ menit 1-3
BT
9’00’’ menit 5-15
CT
SEROLOGI
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Reaktif - Non reaktif
HbsAg (kromatografi)
Non reaktif - Non reaktif
Anti HIV (kromatografi)
KIMIA KLINIK
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
297 mg/dl 70-150
GDS
24.8 mg/dl 16.0-43.0
Ureum
0.69 mg/dl 0.60-1.40
Kreatinine
8 u/L 3-38
SGOT
27 u/L 3-35
SGPT
E. TERAPI MEDIKASI
Infus Asering 20 tpm
Ranitidine 50mg/12 jam (IV)
Ceftriaxone /12jam (IV)
Metronidazole /8 jam (IV)
Ketorolac 3x1 (IV)
Metformin 3x500mg (PO)