ELEMEN PENILAIAN STANDAR AP5

NO STANDAR DOKUMEN KETERANGAN

AP5 : Pelayanan laboratorium tersedia utk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan sesuai
A peraturan perundangan.

Pedoman
pengorganisasian dan
1 Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan laboratorium secara terintegrasi (R). pedoman pelayanan
2 Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium tersedia 24 jam (O,W) Jadwal jaga laboratorium
3 Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan (W) Daftar konsultan

Ada bukti pemilihan laboratorium di luar rumah sakit (pihak ketiga) utk kerjasama berdasarkan pada KSO RSUP dan Nikki
4 sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan perundang-undangan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium keluar rumah sakit (pihak ketiga) harus melalui laboratorium Form rujukan
5 rumah sakit (D,W)
AP 5.1 : Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yg kompeten dan berwenang,
B bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium.

Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional utk memimpin pelayanan laboratorium
1 terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a) s/d e) dlm maksud dan SK kepala instalasi lab &
tujuan ('R) uraian tugas.
2 Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi (D,W). Rapat pembuatan
pedoman.
Alur pelayanan, laporan
3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai regulasi (D,W) bulanan pasien.
Laporan bulanan stok dan
4 Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi (D,W) reagen.
Grafik kontrol, sertifikat
5 Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu (D,W) PME.
Laporan tahunan
6 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium (D,W) laboratorium.
AP 5.2 : Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yg
C dipersyaratkan utk mengerjakan pemeriksaan.
 Rumah sakit melakukan analisis pola ketenagaan staf laboratorium yg adekuat utk memenuhi kebutuhan Daftar kebutuhan dan
1 pasien (D,W) jumlah pegawai.
SK staf interpretasi, bukti
2 Staf laboratorium yg membuat interpretasi, memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga KKS) (D,W) kredensial, ijazah
Staf laboratorium dan staf lain yg melaksanakan tes termasuk yg mengerjakan tes di ruang rawat pasien, Bukti kredensial, ijazah,
3 memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga KKS) (D,W). SPO orientasi analis

SK ka-instalasi, dokumen
4 Ada pelaksanaan supervisi pelayanan laboratorium di Rumah Sakit (R,D). supervisi

AP 5.3 : Rumah sakit menyusun program manajemen resiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan
evaluasi, didokumentasikan dan program sejalan dengan program manajemen risiko fasilitas dan
D program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Program manajemen
resiko lab (Risk
1 Ada program manajemen resiko menangani potensi resiko di laboratorium sesuai regulasi rumah sakit ('R) Manajemen)
Ada bukti pelaksanaan program manajemen resiko sebagai bagian dari manajemen resiko rumah sakit dan Laporan K3RS
2 program pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W)

3 Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian (D,W) Laporan kpd Direktur

Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium tentang prosedur Sertifikat pelatihan PPI,
keselamatan dan keamanan utk mengurangi resiko serta prosedur baru yg menggunakan bahan berbahaya sertifikat pelatihan alat
4 (lihat MFK 11, TKRS 9, KKS 8) (D,W) baru.

AP 5.3.1 : Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium melaksanakan proses untuk
E mengurangi resiko infeksi akibat paparan bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.
Laporan pajanan ke PPI,
Ada bukti unit laboratorium melaksanakan manajemen resiko fasilitas dan resiko infeksi sesuai regulasi di Biosafety cabinet untuk
1 rumah sakit (D,W). dahak

Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yg terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai dengan regulasi Laporan insiden
2 PPI rumah sakit dan peratu laboratorium

Ada bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dengan butir a) sampai dengan g) di maksud SPO APD, penanganan
dan tujuan (D,W) spesimen, pembuangan
3 limbah B3
 Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi dan dilaporkan kepada Penanggung Jawab/ Program K3RS
4 koordinator K3RS jika muncul masalah dan terjadi kecelakaan (D,W)
F AP 5.3.2 : Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yang kritis.
Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan oleh siapa
1 dan kepada siapa serta tindak lanjutnya ('R). SPO pelaporan nilai kritis
Hasil laboratorium yang kritis dicatat di dalam rekam medis pasien (lihat juga SKP 2.1 EP 2) (D,W) Rekam medis, TBAK
2
3 Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang kritis secara kolaboratif (D,W) Bukti rapat lab & klinisi
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh proses agar memenuhi ketentuan serta Bukti rapat lab & klinisi,
4 dimodifikasi sesuai kebutuhan (D,W) rekap hasil kritis
G AP 5.4 : Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
1 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium ('R). SPO lama waktu
pemeriksaan

2 Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium (D,W) Register dan rekap waktu
pemeriksaan laboratorium
3 Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito (D,W) Rekap waktu pemeriksaan
cito

AP 5.5 : Rumah sakit menetapkan regulasi yg mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan,
H kalibrasi secara tetap (reguler) terhadap semua peralatan yg digunakan utk pemeriksaan di laboratorium
dan hasil didokumentasikan.

Program pengelolaan
1 Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan laboratorium yg meliputi butir a) sampai dengan h) peralatan laboratorium,
dalam Maksud dan Tujuan ('R). pedoman pelayanan lab
2 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan didokumentasikan (D,W) Sertifikat pelatihan.
3
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan (D,W) Cek list inspeksi berkala.
4
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan (D,W) Bukti pemeliharaan teknisi.
5 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan didokumentasikan (D,W) Bukti kalibrasi teknisi, print
out kalibrasi minividas dan
alat elektrolit.
6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium (D) Daftar inventaris alat.
7 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan
(D,W) Arsip kegagalan fungsi alat.
8 Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan didokumentasikan (D,W) Bukti penarikan alat.
9
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) di Maksud dan Tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut. Evaluasi rekanan.
AP 5.6 : Reagensia esensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan dievaluasi akurasi dan presisi
I hasilnya.

Rumah sakit menetapkan pengelolaan logistik laboratorium, reagensia esensial, bahan lain yang Program dan SPO reagen
diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundangan (lihat juga MFK 5, EP 1) esensial
1 ('R)

Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai Label reagen dan
2 pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK 5, EP 2) (D,O,W) penyimpanan

3 Ada bukti pelaksanaan evaluasi / audit semua reagen (D,W) Cek list reagen
(kadaluwarsa, perubahan
warna, kemasan)
J AP 5.7: Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman,
penyimpanan, pembuangan spesimen dan dilaksanakan.
Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, pembuangan
1 spesimen ('R). SPO penanganan spesimen

2 Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan berwenang (D,W) Formulir permintaan.

Pencatatan register,
3 Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai regulasi (D,W). pemberian label spesimen.
 Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan spesimen sesuai dengan
4 regulasi (D,W). Penyimpanan spesimen PA
Ada bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai dengan regulasi Spesimen disimpan dalam
5 (D,W) 24 jam
SPO Patologi Anatomi,
6 Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan/ cairan sesuai dengan regulasi (D,W) register PA
7 Ditetapkan prosedur bila menggunakan laboratorium rujukan (D) KSO IHK
K AP 5.8 : Rumah sakit menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil
laboratorium klinis.
Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil lab
1 klinis ('R) SK penetapan nilai normal
Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai dengan Formulir permintaan.
2 ringkasan klinis (D,W)
3 Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal (D) Print out hasil lab.
AP 5.9: Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan
L laboratorium, dievaluasi dan dicatat sebagai dokumen.

RS menetapkan program mutu laboratorium klinis meliputi a) sampai dengan e) di Maksud dan Tujuan ('R) Program PMI
1
2 Ada bukti pelaksanaan validasi metode tes (D,W) Hasil kontrol
Ada bukti pelaksanaan surveilens harian dan pencatatan hasil pemeriksaan (D,W)
3 Register hasil pemeriksaan
4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen (D,W) Background alat
Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan dokumentasinya terhadap masalah yg timbul (D,W) Bukti kontrol dan kalibrasi
5 ulang
M AP 5.9.1 : Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal sebagai tes pembanding mutu.
1 Ada bukti pelaksanaan PME (D) Sertifikat dan hasil PME
2 Ada bukti tindak lanjut dari PME (D) Laporan ke Direktur
N AP 5.10: Laboratorium rujukan yg bekerja sama dengan rumah sakit mempunyai ijin, terakreditasi, ada
sertifikat dari pihak yg berwenang.
1 Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium rujukan (D.W) Ijin operasional
2 Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan (D,W) Sertifikat PME
 Ada staf yg bertanggung jawab mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan laboratorium yang SPO review hasil lab
3 diberikan (D,W) rujukan

Laporan tahunan PME laboratorium rujukan diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis Laporan ke Direktur
4 tahunan (D,W).

AP 5.11 : Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin
O pelayanan yg diberikan sesuai peraturan perundang-undangan dan standar pelayanan.

Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah meliputi a) sampai dengan d) di Maksud dan Tujuan SPO Bank Darah
1 sesuai dengan peraturan perundang-undangan ('R)
Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien atau keluarga, yang sebelumnya telah Ambil informed consent
2 mendapatkan penjelasan tentang tujuan, manfaat, resiko, dan komplikasi pemberian transfusi darah dan dari RM
produk darah (lihat juga HPK 2.1 EP 4; SKP 1 EP 4) (D.W)
Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darah dan produk darah dan Form pemantauan
3 dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi (lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 11) (D,W) transfusi darah

AP 5.11.1 : Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa seseorang profesional yg kompeten dan
P berwenang, bertanggung jawab untuk penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yg
diberikan sesuai peraturan dan standar pelayanan.
Seorang profesional yg kompeten dan berwenang, ditetapkan bertanggung jawab utk pelayanan darah dan SK
1 transfusi (lihat jg PAP 3.3; TKRS 9)('R)
Ada supervisi meliputi: permintaan darah, penyimpanan darah, tes kecocokan, distribusi darah. Form supervisi, ada paraf
2 dokter
AP 5.11.2 : Rumah sakit menetapkan program dan pelaksanaan kendali mutu pelayanan darah sesuai
Q peraturan perundang-undangan.
1 Ditetapkan program kendali mutu (R). Program
2 Ada bukti pelaksanaan kendali mutu (D,W) Grafik suhu blood bank

AP 5 : 17 standar, 70 EP
 ELEMEN PENILAIAN STANDAR AP5

NO STANDAR DOKUMEN
AP5 : Pelayanan laboratorium tersedia utk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan sesuai
A peraturan perundangan.
Pedoman pengorganisasian dan
1 Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan laboratorium secara terintegrasi (R). pedoman pelayanan

Jadwal jaga laboratorium,

2 Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium tersedia 24 jam (O,W) formulir permintaan yg sdh
diisi, hasil lab diluar jam kerja,
hasil lab pasien IRD
3 Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan (W) Daftar konsultan

Ada bukti pemilihan laboratorium di luar rumah sakit (pihak ketiga) utk kerjasama berdasarkan pada KSO RSUP dan Nikki, sertifikat
4 sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan perundang-undangan (D,W) PME lab rujukan

Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium keluar rumah sakit (pihak ketiga) harus melalui laboratorium Form rujukan ada stempel
5
rumah sakit (D,W) laboratorium

AP 5.1 : Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yg kompeten dan berwenang,
B bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium.

Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional utk memimpin pelayanan laboratorium SK kepala instalasi lab & uraian
1 terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a) s/d e) dlm maksud dan tugas , tanggung jawab sesuai
tujuan ('R) SNARS: a-e.
Rapat pembuatan pedoman
2 Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi (D,W). (UMAN)

3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai regulasi (D,W) Alur pelayanan, laporan
bulanan pasien.

Laporan bulanan stok dan

4 Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi (D,W) reagen, ada tanda tangan ka-
instalasi

5 Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu (D,W) Grafik kontrol, sertifikat PME,
monitoring suhu kulkas reagen
6 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium (D,W)
Laporan tahunan laboratorium.
C AP 5.2 : Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yg
dipersyaratkan utk mengerjakan pemeriksaan.

Rumah sakit melakukan analisis pola ketenagaan staf laboratorium yg adekuat utk memenuhi kebutuhan Daftar kebutuhan dan jumlah
1 pasien (D,W) pegawai(bag.kepeg RS)

2 Bukti kredensial, ijazah, SIP

Staf laboratorium yg membuat interpretasi, memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga KKS) (D,W)
Staf laboratorium dan staf lain yg melaksanakan tes termasuk yg mengerjakan tes di ruang rawat pasien, Bukti kredensial, ijazah, SPO
3
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga KKS) (D,W). orientasi analis

4 Ada pelaksanaan supervisi pelayanan laboratorium di Rumah Sakit (R,D). SK ka-instalasi, dokumen
supervisi

AP 5.3 : Rumah sakit menyusun program manajemen resiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan
D evaluasi, didokumentasikan dan program sejalan dengan program manajemen risiko fasilitas dan
program pencegahan dan pengendalian infeksi.
1 Program manajemen resiko lab
Ada program manajemen resiko menangani potensi resiko di laboratorium sesuai regulasi rumah sakit ('R) (Risk Manajemen)

Ada bukti pelaksanaan program manajemen resiko sebagai bagian dari manajemen resiko rumah sakit dan Laporan K3RS, laporan paparan,
2 program pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W) laporan tertusuk jarum

3 Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian (D,W) Laporan kpd Direktur

Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium tentang prosedur Sertifikat pelatihan PPI,
4 keselamatan dan keamanan utk mengurangi resiko serta prosedur baru yg menggunakan bahan berbahaya sertifikat pelatihan alat baru.
(lihat MFK 11, TKRS 9, KKS 8) (D,W)
E AP 5.3.1 : Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium melaksanakan proses untuk
mengurangi resiko infeksi akibat paparan bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.

Ada bukti unit laboratorium melaksanakan manajemen resiko fasilitas dan resiko infeksi sesuai regulasi di Laporan pajanan ke PPI,
1 rumah sakit (D,W). Biosafety cabinet untuk dahak

Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yg terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai dengan regulasi
2 PPI rumah sakit dan peratu Laporan insiden laboratorium
 Ada bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dengan butir a) sampai dengan g) di maksud SPO APD, penanganan
3 spesimen, pembuangan limbah
dan tujuan (D,W)
B3
4 Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi dan dilaporkan kepada Penanggung Jawab/ Program K3RS
koordinator K3RS jika muncul masalah dan terjadi kecelakaan (D,W)
F AP 5.3.2 : Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yang kritis.
1 Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan oleh siapa SPO pelaporan nilai kritis
dan kepada siapa serta tindak lanjutnya ('R).
2 Hasil laboratorium yang kritis dicatat di dalam rekam medis pasien (lihat juga SKP 2.1 EP 2) (D,W) Rekam medis, TBAK

3 Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang kritis secara kolaboratif (D,W) Bukti rapat lab & klinisi
4 Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh proses agar memenuhi ketentuan serta Bukti rapat lab & klinisi, rekap
dimodifikasi sesuai kebutuhan (D,W) hasil kritis
G AP 5.4 : Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
1 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium ('R).
SPO lama waktu pemeriksaan
Register dan rekap waktu
2 Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium (D,W) pemeriksaan laboratorium

3 Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito (D,W)
Rekap waktu pemeriksaan cito

AP 5.5 : Rumah sakit menetapkan regulasi yg mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan,
H kalibrasi secara tetap (reguler) terhadap semua peralatan yg digunakan utk pemeriksaan di laboratorium
dan hasil didokumentasikan.

Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan laboratorium yg meliputi butir a) sampai dengan h) Program pengelolaan peralatan
1 laboratorium, pedoman
dalam Maksud dan Tujuan ('R).
pelayanan lab
2 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan didokumentasikan (D,W) Sertifikat pelatihan, termasuk
oleh vendor
3 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan (D,W) Cek list inspeksi berkala.
4 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan (D,W) Bukti pemeliharaan teknisi.

Bukti kalibrasi teknisi, print out

5 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan didokumentasikan (D,W) kalibrasi minividas dan alat
elektrolit.
6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium (D) Daftar inventaris alat.
7 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan Arsip kegagalan fungsi alat.
(D,W)
8 Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan didokumentasikan (D,W) Bukti penarikan alat.
9 Evaluasi rekanan.
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) di Maksud dan Tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut.
AP 5.6 : Reagensia esensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan dievaluasi akurasi dan presisi
I hasilnya.

Rumah sakit menetapkan pengelolaan logistik laboratorium, reagensia esensial, bahan lain yang Program dan SPO reagen
1 diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundangan (lihat juga MFK 5, EP 1) esensial
('R)

Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai
2 Label reagen dan penyimpanan
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK 5, EP 2) (D,O,W)

Cek list reagen (kadaluwarsa,

3 Ada bukti pelaksanaan evaluasi / audit semua reagen (D,W) perubahan warna, kemasan)

J AP 5.7: Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman,

penyimpanan, pembuangan spesimen dan dilaksanakan.
1 Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, pembuangan SPO penanganan spesimen
spesimen ('R).
Formulir permintaan ada ttd
2 Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan berwenang (D,W) dpjp

3 Pencatatan register, pemberian

Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai regulasi (D,W). label spesimen.
Penyimpanan spesimen PA,
Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan spesimen sesuai dengan
4 foto t4 penyimpanan preparat
regulasi (D,W). makros

5 Ada bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai dengan regulasi Spesimen disimpan dalam 24
(D,W) jam
6 Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan/ cairan sesuai dengan regulasi (D,W) SPO Patologi Anatomi, register
PA
7 Ditetapkan prosedur bila menggunakan laboratorium rujukan (D) KSO IHK
K AP 5.8 : Rumah sakit menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil
laboratorium klinis.
1 Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil lab SK penetapan nilai normal
klinis ('R)
2 Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai dengan Formulir permintaan.
ringkasan klinis (D,W)
3 Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal (D) Print out hasil lab.
AP 5.9: Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan
L laboratorium, dievaluasi dan dicatat sebagai dokumen.

1 RS menetapkan program mutu laboratorium klinis meliputi a) sampai dengan e) di Maksud dan Tujuan ('R) Program PMI

2 Ada bukti pelaksanaan validasi metode tes (D,W) Hasil kontrol

3 Ada bukti pelaksanaan surveilens harian dan pencatatan hasil pemeriksaan (D,W) Register hasil pemeriksaan

4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen (D,W)

Background alat, hasil kontrol
5 Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan dokumentasinya terhadap masalah yg timbul (D,W)
Bukti kontrol dan kalibrasi ulang
M AP 5.9.1 : Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal sebagai tes pembanding mutu.
1 Ada bukti pelaksanaan PME (D) Sertifikat dan hasil PME

2 Ada bukti tindak lanjut dari PME (D) Laporan ke Direktur mengenai
hasil PME, evaluasi alat jika
hasil PME tidak masuk.
N AP 5.10: Laboratorium rujukan yg bekerja sama dengan rumah sakit mempunyai ijin, terakreditasi, ada
sertifikat dari pihak yg berwenang.
1 Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium rujukan (D.W) Ijin operasional
2 Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan (D,W) Sertifikat PME, hasil PME lab
rujukan

SPO review hasil lab rujukan, SK

3 Ada staf yg bertanggung jawab mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan laboratorium yang staf yg ditunjuk mereview
diberikan (D,W)
4 Laporan tahunan PME laboratorium rujukan diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis Laporan ke Direktur
tahunan (D,W).
 AP 5.11 : Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin
O pelayanan yg diberikan sesuai peraturan perundang-undangan dan standar pelayanan.

Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah meliputi a) sampai dengan d) di Maksud dan Tujuan SPO Bank Darah
1 sesuai dengan peraturan perundang-undangan ('R)
Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien atau keluarga, yang sebelumnya telah Ambil informed consent dari
2 mendapatkan penjelasan tentang tujuan, manfaat, resiko, dan komplikasi pemberian transfusi darah dan RM
produk darah (lihat juga HPK 2.1 EP 4; SKP 1 EP 4) (D.W)
Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darah dan produk darah dan Form pemantauan transfusi
3 dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi (lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 11) (D,W) darah

AP 5.11.1 : Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa seseorang profesional yg kompeten dan
P berwenang, bertanggung jawab untuk penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yg
diberikan sesuai peraturan dan standar pelayanan.
1 Seorang profesional yg kompeten dan berwenang, ditetapkan bertanggung jawab utk pelayanan darah dan SK Penanggung Jawab BDRS
transfusi (lihat jg PAP 3.3; TKRS 9)('R)
2 Ada supervisi meliputi: permintaan darah, penyimpanan darah, tes kecocokan, distribusi darah. Form supervisi, ada paraf
dokter
Q AP 5.11.2 : Rumah sakit menetapkan program dan pelaksanaan kendali mutu pelayanan darah sesuai
peraturan perundang-undangan.
1 Ditetapkan program kendali mutu (R). Program kendali mutu

Grafik suhu blood bank, laporan

2 Ada bukti pelaksanaan kendali mutu (D,W) permintaan dan distribusi
darah

AP 5 : 17 standar, 70 EP