LEMBAGA KEDAULATAN MAHASISWA

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Sekretariat: Gedung Utara Unit Lembaga Mahasiswa Jl. Veteran





SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : __________________________________________________
NIM : __________________________________________________
Jurusan/Prodi/Angkatan : __________________________________________________

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk :

1. Menempatkan BEM FMIPA UB 2019 sebagai prioritas dan menjaga nama baik seluruh
elemen yang ada di dalamnya.
2. Melaksanakan dan menjalankan amanah selama satu periode kepengurusan dengan penuh
tanggung jawab.
3. Mematuhi dan menjunjung tinggi AD/ART LKM FMIPA UB dan segala bentuk peraturan
yang ada di BEM FMIPA UB 2019.
4. Apabila saya tidak melaksanakan tugas dan fungsi sebagaimana mestinya, maka saya siap
menerima segala konsekuensi yang diberikan sesuai yang tercantum dalam SOP dan Budaya
Kerja BEM FMIPA UB 2019.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, bersungguh-sungguh, dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 2019
STAFF TETAP BEM FMIPA UB 2019


Materai 6000


( )