PENGETAHUAN RESPONDEN

1. Apakah Bapak/Ibu pernah mendengar tentang rumah sehat?

A. Ya
B. Tidak
2. Sepengetahuan Bapak/Ibu, apa arti rumah sehat?
A. Tempat berlindung, bernaung, dan tempat untuk beristirahat, sehingga menumbuhkan
kehidupan yang sempurna baik fisik, rohani, maupun sosial.
B. Bangunan tempat berlindung dari panas dan hujan
C. Tempat tinggal
D. Tidak tahu
3. Sepengetahuan Bapak/Ibu, apa saja fungsi dan syarat rumah sehat? (boleh memilih lebih
dari 1 jawaban)
A. Sebagai tempat berlindung dari panas dan hujan
B. Dapat menghindarkan dari binatang penular penyakit seperti tikus, ular, kecoa, dan
sebagainya
C. Sebagai tempat membina hubungan keluarga
D. Dapat melindungi dari kemungkinan kecelakaan seperti kecelakaan lalu lintas,dan
bahaya kebakaran
E. Tidak tahu
4. Dapatkah Bapak/Ibu menyebutkan sarana kebersihan (sanitasi) yang harus ada pada
rumah sehat? (boleh memilih lebih dari 1 jawaban)
A. Sumber air bersih
B. Jamban
C. Selokan atau saluran pembuangan air limbah
D. Tempat sampah
E. Tidak tahu
5. Sepengetahuan Bapak/Ibu, langit-langit bagaimana yang sebaiknya terdapat pada rumah
sehat?
A. Langit-langit mudah dibersihkan dan tidak rawan kecelakaan
B. Langit-langit yang sangat tinggi dan tidak rawan kecelakaan
C. Yang penting ada langit-langit
D. Tidak tahu
6. Sepengetahuan Bapak/Ibu, .dinding bagaimana yang sebaiknya terdapat pada rumah
sehat?
A. Permanen (tembok, pasangan batu bata, papan kedap air). dilengkapi dengan sarana
ventilasi, kedap air dan mudah dibersihkan.
B. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata/papan yang tidak kedap air
C. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu atau ilalang)
D. Tidak tahu
7. Sepengetahuan Bapak/Ibu, lantai bagaimana yang sebaiknya terdapat pada rumah sehat?
A. Dilapisi dengan lapisan yang kedap air seperti disemen, tegel, keramik, teraso atau
papan untuk rumah panggung
B. Terbuat dari anyaman bambu atau papan yang dekat dengan tanah, plester yang retak
lantainya
C. Tanah
D. Tidak tahu
8. Sepengetahuan Bapak/Ibu, ventilasi yang bagaimana yang sebaiknya terdapat pada rumah
sehat?
A. Ventilasi yang luasnya minimal 10% dari luas lantai.
B. Ventilasi yang luasnya kurang dari 10% luas lantai
C. Yang penting ada ventilasi
D. Tidak tahu
9. Tahukah Bapak/Ibu, bagaimana syarat kamar tidur pada rumah sehat agar terhindar dari
penyakit saluran pernafasan, seperti flu atau TBC?
A. Luasnya minimal 9 m2 dan dihuni oleh maksimal 2 orang (4 ½ meter per orang)
B. Luasnya minimal 9 m2 dan dihuni oleh maksimal 3 orang (3 meter per orang)
C. Luasnya minimal 8 m2 dan dihuni oleh maksimal 4 orang (2 meter per orang)
D. Tidak tahu
10. Sepengetahuan Bapak/Ibu, lubang asap dapur yang bagaimana yang terdapat pada rumah
sehat?
A. Lubang ventilasi/jendela dapur dengan luas lebih dari 10% lantai dapur
B. Lubang ventilasi/jendela dapur dengan luas kurang dari 10 % lantai dapur
C. Tidak perlu lubang ventilasi
D. Tidak tahu
11. Sepengetahuan Bapak/Ibu, bagaimana pencahayaan dalam rumah sehat?
A. Terang tetapi tidak menyilaukan
B. Seterang mungkin
C. Kurang terang (cahaya redup)
D. Tidak tahu
12. Sepengetahuan Bapak/Ibu, sumber air bersih yang bagaimana yang sebaiknya terdapat
pada rumah sehat?
A. PDAM
B. Sumur gali lubang, sumur pompa tangan, air hujan.
C. Sungai
D. Tidak tahu
13. Setahu Bapak/Ibu, jamban/kakus yang bagaimana yang sebaiknya terdapat pada rumah
sehat?
A. Jamban leher angsa dan mempunyai septic tank
B. Jamban bukan leher angsa
C. Jamban yang langsung disalurkan ke sungai
D. Tidak tahu
14. Sepengetahuan Bapak/Ibu, saluran air limbah yang bagaimana yang sebaiknya terdapat
pada rumah sehat?
A. Diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak dengan sumber air 10 meter atau
lebih)
B. Dialirkan ke selokan terbuka
C. Dibuang ke halaman rumah
D. Tidak tahu
15. Sepengetahuan Bapak/Ibu, tempat pembuangan sampah yang bagaimana yang sebaiknya
terdapat pada rumah sehat?
A. Tempat sampah yang tertutup dan kedap air
B. Tempat sampah yang kedap air tapi tidak tertutup
 C. Tempat sampah yang tidak kedap air dan tidak tertutup
D. Tidak tahu

Berikan tanda centang/contreng ( √ ) pada salah satu kolom; S = Setuju, KS = Kurang

Setuju, TS = Tidak Setuju

NO PENYATAAN S KS TS
1 Rumah sehat berfungsi untuk melindungi dari panas dan hujan,
menghindarkan dari binatang penular penyakit, tempat membina
hubungan keluarga, dan melindungi dari kemungkinan kecelakaan
2 Rumah sehat harus memiliki sarana sanitasi seperti jamban, air
bersih,
SPAL, dan tempat sampah.
3 Rumah harus memiliki langit-langit yang mudah dibersihkan dan
tidak rawan kecelakaan.
4 Rumah dengan dinding yang terbuat dari tembok (permanen) dapat
dikatakan rumah sehat.
5 Lantai rumah harus disemen, atau terbuat dari tegel, keramik, teraso.
6 Rumah sehat harus memiliki ventilasi yang luas totalnya 10% luas
lantai.
7 Untuk menghindari penularan penyakit saluran pernafasan, maka luas
kamar tidur minimal 9 m2 dan dihuni oleh maksimal 2 orang
8 Rumah perlu memiliki lubang asap untuk dapur.
9 Kamar mandi dan jamban harus kedap air dan selalu dibersihkan agar
tidak licin.
10 Pencahayaan rumah yang baik adalah cahaya yang terang tetapi tidak
menyilaukan
11 Sumber air bersih yang terbaik untuk rumah berasal dari PDAM.
12 Rumah harus memiliki jamban yang berbentuk leher angsa beserta
septic tank.
13 Sarana pembuangan limbah harus berjarak minimal 10 meter dari
sumber air bersih.
14 Tempat sampah harus kedap air dan bertutup
15 Di dalam rumah tidak boleh ada tikus dan kecoa yang bersarang.
 FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT
BERDASARKAN PEDOMAN TEKNIS PENILAIAN RUMAH SEHAT
(DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, 2002)

NO ASPEK PENILAIAN KRITERIA NILAI BOBOT

I. KOMPONEN RUMAH 31
1 Langit-langit a. tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan 1
dan rawan kecelakaan
c. Ada, bersih, dan tidak rawan 2
kecelakaan
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari 1
anyaman bambu/ilalang)
b. Semi permanen/setengah 2
tembok/pasangan bata atau
batu yang tidak
diplester/papan tidak kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan 3
batu bata yang diplester),
papan kedap air
3 Lantai a. tanah 0
b. Papan/anyaman bambu 1
dekat dengan tanah/plesteran
yang retak dan berdebu
c.Diplester/ubin/keramik/papan 2
(rumah panggung)
4 Jendela kamar tidur a. tidak ada 0
b. ada 1
5 Jendela ruang keluarga a. tidak ada 0
b. ada 1
6 Ventilasi a. tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen 1
< 10% dari luas lantai
c. Ada, luas ventilasi permanen 2
> 10% dari luas lantai
7 Lubang asap dapur a. tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur 1
< 10% dari luas lantai dapur
c. Ada, lubang ventilasi dapur 2
> 10% dari luas lantai dapur
(asap keluar dengan sempurna)
atau ada exhaust fan/ada
peralatan lain yang sejenis
8 Pencahayaan a. Tidak terang (tidak dapat 0
digunakan untuk membaca)
b. Kurang terang, sehingga 1
kurang jelas untuk
dipergunakan membaca
dengan normal
 c. Terang dan tidak silau 2
sehingga dapat dipergunakan
untuk membaca dengan normal
II. SARANA SANITASI 25
1 Sarana air bersih (SGL/ a.Tidak ada 0
SPT/PP/KU/PAH) b. Ada, bukan milik sendiri dan 1
tidak memenuhi syarat
kesehatan
c.Ada, milik sendiri dan tidak 2
memenuhi syarat kesehatan
d.Ada, bukan milik sendiri dan 3
memenuhi syarat kesehatan
e. Ada, milik sendiri dan 4
memenuhi syarat kesehatan
2 Jamban (sarana a. Tidak ada 0
pembuangan kotoran) b. Ada, bukan leher angsa, 1
tidak ada tutup, disalurkan ke
sungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa ada 2
ditutup (leher angsa),
disalurkan ke sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa ada 3
tutup, septic tank
e. Ada, leher angsa, septic tank 4
3 Sarana pembuangan air a. Tidak ada, sehingga 0
limbah (SPAL) tergenang tidak teratur di
halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi 1
mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air < 10 m)
c. Ada, dialirkan ke selokan 2
terbuka
d. Ada, diresapkan dan tidak 3
mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air > 10 m)
e. Ada, disalurkan ke selokan 4
tertutup (saluran kota) untuk
diolah lebih lanjut)
4 Sarana pembuangan a. Tidak ada 0
sampah (tempat sampah) b. Ada, tapi kedap air dan tidak 1
ada tutup
c. Ada, kedap air dan tidak 2
bertutup
d. Ada, kedap air dan bertutup 3
III. PERILAKU PENGHUNI 44
1 Membuka jendela kamar a. Tidak pernah dibuka 0
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
2 Membuka jendela ruang a. Tidak pernah dibuka 0
 keluarga b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
3 Membersihkan halaman a. Tidak pernah 0
rumah b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2
4 Membuang tinja bayi dan a. Dibuang ke sungai/ kebun/ 0
balita ke jamban kolam/ sembarangan
b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari ke jamban 2
5 Membuang sampah ke a. Dibuang ke sungai/ kebun/ 0
tempat sampah kolam/ sembarangan
b. Kadang-kadang dibuang ke 1
tempat sampah
c. Setiap hari dibuang ke 2
tempat sampah
TOTAL HASIL PENILAIAN