Bandung Barat, 31 Januari 2019

Nomor : Kepada Yth.

Perihal : Permohonan Pengesahan Site Plan Kepala Dinas Pekerjaan Umum
& Penataan Ruang (PUPR)
Kabupaten Bandung Barat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tjie Nancy Florencia

Perusahaan : PT. Unionfood Lestari Abadi
Alamat : Jalan Cibingbin Desa Laksanamekar Kecamatan Padalarang
Kabupaten Bandung Barat
Bidang Usaha : Industri Makanan

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang Kabupaten Bandung Barat, berupa pengesahan siteplan.

Untuk kelengkapan permohonan tersebut kami lampirkan persyaratan sebagai berikut:

 Surat Permohonan Pengesahan Siteplan
 Keterangan Izin Lokasi
 Keterangan Rencana Ruang
 Pengesahan Studi Lingkungan
 Status Kepemilikan Tanah
 Gambar Prasiteplan
 Rekomendasi Peil Banjir
 Rekomendasi Andalalin
 Surat Keterangan Jalan Masuk

Mengingat pentingnya Pengesahan Siteplan tersebut, kami mohon kiranya dapat mengabulkan permohonan
yang kami ajukan.

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Materai 6000
ttd

Tjie Nancy Florencia

Pemilik Usaha
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Tjie Nancy Florencia

Perusahaan : PT. Unionfood Lestari Abadi
Alamat : Jalan Cibingbin Desa Laksanamekar Kecamatan Padalarang
Kabupaten Bandung Barat
Bidang Usaha : Industri Makanan

Dengan ini menguasakan sepenuhnya kepada:

Nama : Alfi Rohman, MT.

Jabatan : Direktur PT. Solusi Tekno Lingkungan

Untuk pengurusan Pengesahan Site Plan.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Banung Barat, 31 Januari 2019

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa

(ttd,materai 6000)

Alfi Rohman, MT. Tjie Nancy Florencia