Tanggal 11 IGD

Keluhan utama :
Muntah
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan mual (+) muntah > 6 x sejak jam 3 pagi , keluhan di sertai dengan
BAB cair (+) 5 X ada ampasnya tidak ada darah dan lender,menggigil (+) nyeri perut (+) pusing
(+) nyeri dada sebelah kiri (+) lemas (+)
Riwayat penyakit dahulu :
Hipertensi (+)
Diabetes mellitus (+)
Tanda-tanda vital
Ku : Tampak sakit sedang
Kes: Composmentis
TD : 160/80
RR :20
N: 104 x
Spo2 : 96 %
S : 36,8
Pemeriksaan Fisik:
Mata : CA -/- SI -/-
Thorax : P/ VBS +/+ Rh -/- Wh -/- , C/ Bj I-II reg G (-) M(-)
Abdomen : Bu (+) Nt (+) pada region lumbal dextra dan umbilicus
Ekst : akral hangat CRT <2 edema (-)
Pemeriksaan penunjang :
GDS : 176 mg/dl
Diagnose :
CAD
GEA dehidrasi Ringan Sedang
Ht stage II
Rencana pemeriksaan penunjang :
Pemeriksaan Elektrolit
Rencana tindakan :
- Infus RL 500 cc/8jam
- Ranitidine 2x1 I.V
- Santagesic 1amp bila suhu > 37,8
- Ondancentron 3x8 mg i.v
- Levoflocaxin 1x500 mg i.v
- Captopril 3x25 mg
- CPG 1x75 p.o
- New diatab2 tab tiap diare
- Konsul Sp.PD
Tanggal 11/12 di ruangan visited r Taufiq M waly Sp.PD
S : diare10 x hari ini menceret , badan panas riw DM (+) HT (+)
O : TD : 120/80 di IGD 160/80 , T : 38,1 Ht/Hb : 3
A : Syok hipovolemik e.c Diare akut dd e.c
Dd syok kardiogenik
P:
- Aspilet 1 tab
- Clopidogrel 1 tab
- Omeprazole 2x1
- B6 3x1
- Lovenox 2x0,3
- Lefofloxacin 1x1
- Metil prednisolone 2 amp
- Widahes / 12 jam
- Siring pum Dobutamin 1 ½ amp
- RL + KCl 500 / 12 jam target Kcl > 5 bila stabil RL / 4 jam ,KCl /24 jam
- Cek CKMB , bila CKMB > 0,25 Lovenox 2 x 0,6
- NS 1 Cito
- Bila tekanan darah turun guyur RL 4 kolf
Tanggal 12 follow up
S : Dada berdebar-debar ,pusing berputar , demam 1 hari , mual muntah 7 x kemarin, BAB cair
(+) 7x kemarin
O : Ku TSS, kes :CM, TD : 130/80, HR: 87, RR: 22, S: 36,6, spo2 : 97
Mata : CA -/- SI -/-
Thotax : P/ VBS +/+ Rh -/- wh -/-, C/ Bj I-II reg G (-) M (-)
Abdomen : Bu (+) Nt (-)
Ekstremitas : akral dingin, edema (-)
A : - Syok hipovolemik ec dehidrasi ringan ed diare akut dd plasma leakge ec dengue
- Syok cardiogenic ec stemi inferior
P : observasi tensi
Terapi lanjut sesuai Sp.PD
Tanggal 12 visite dr Taufiq
S : Dada berdebar sesekali
O : T : 150/90 (dengan Dobutamin) , Ht/Hb < 3x ,K :3,95 , N :140,6 , Tromosit : 306000
244000, EKG AF rapid …
A : Syok cardiogenic ec stemi inferior dd AF rapid….
Syok hipovolemik ec diare akut
P : aku ga tau tulisannya apa tes
Jika TD < 140 protab awal kembali
Tanggal 13 follow up
S : Dada berdebar-debar,batuk berdahak , BAK sedikit-sedikit, perut begah
O : Ku TSS Kes CM , TD 130/70 HR 93 SPO2 98 R 22 S 36,6
Mata CA-/- SI -/-
Thorax : P / VBS +/+ Rh -/- Wh -/-, C/ Bj I-II reg G (-) M (-)
Abdomen : Bu (+) Nt (-)
Ekstremitas : akral hangat CRT < 2 edema (-)
P : Terapi lanjut sesuai Sp.PD
Laoraorium tgl 11

Haemoglobin 14,6
Hematokrit 44
Trombosit 306000
Leukosite 16,6
Eosinophil 1
Neutrophil batang 0
Neutrophil segmen 79
Limfosite 13
Monosite 7
GDS 176
Laboratorium tgl 12

Haemoglobin 11,4
Hematokrit 34
Trombosit 244000
Leukosite 9,1
Eosinophil 0
Neutrophil batang 0
Neutrophil segmen 91
Limfosite 8
Monosite 1

GDS 1 208
GDS 2 285
GDS 3 190
GDS 4 200
GDS 5 350

NS 1 Negative
CKMB 23,3

SGOT 21,2
SGPT 29,8
BILIRUBIN TOTAL 0,29
KOLESTEROL 177,7
HDL 35,8
LDL 117,6
TRIGLISERIDA 128,2
CALSIUM 8,14
NA 140,6
K 3,95
Cl 106,1