BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PASIEN

 Nama : Tn. S
 Umur : 40 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Pekerjaan : karyawan swasta
 Alamat : Gebang, Kab. Cirebon
 Agama : Islam
1.2 ANAMNESIS
 Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 2 Oktober 2019
 Keluhan utama : penurunan pendengaran
 Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke poli THT mengeluhkan bahwa mengalami penurunan
pendengaran telinga sebelah kiri, dirasakan perlahan sejak 2 bulan terakhir
dan semakin memberat. Pasien juga mengatakan telinga sebelah kirinya sering
berdengung dan terasa penuh. Riwayat keluar cairan dari telingan (+) beberapa
bulan yang lalu namun saat ini tidak ada. Keluhan lain yaitu batuk (-), pilek (-
), demam (-).
Pasien sudah memeriksakan keluhan tersebut ke dokter spesialis THT dan
mendapatkan saran untuk dilakukannya operasi pada gendang telinga karena
telinga pasien bolong. Pasien mempunyai kebiasaan mengorek kuping dengan
menggunakan cotton bud.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa dirasakan pasien pada telinga sebelah kanan sejak puluhan
tahun dan sudah memeriksakannya ke dokter THT
Riwayat dirawat di Rumah Sakit disangkal
 Riwayat operasi (+) sinusitis 2 tahun yang lalu
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit serupa disangkal
Riwayat alergi dikeluarga disangkal
Riwayat asma dikeluarga disangkal
Riwayat batuk lama dan pengobatan TB dikeluarga disangkal

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : Tampak baik
 Kesadaran : Compos mentis, GCS 15
 Tekanan darah : 120/80
 Nadi : 94 x/menit
 RR : 22 x/menit
 Suhu : 36,9 ° C
1. Telinga
Dextra Sinistra
Auricula Bentuk (N) Bentuk (N)
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Preauricula Fistel (-), Fistel (-),
Abses (-), Abses (-),
Hiperemis (-), Hiperemis (-),
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-),
Tragus pain (-) Tragus pain (-)
Retroauricula Hiperemis (-), Hiperemis (-),
udema (-), udema (-),
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Mastoid Hiperemis (-), Hiperemis (-),
udema (-), udema (-),
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
CAE Mukosa hiperemis (-) Mukosa hiperemis (-)
Udema (-), Otorea (-) udema (-),
 udema (-), Otorea (-) Serumen (-)
Serumen (-) Sekret (-) Granulasi (-)
Sekret (-) Corpus alineum (-)
Granulasi (-)
Corpus alineum (-)

Membran tympani MT perforasi (+), MT perforasi (+)

Reflex cahaya (-), Reflex cahaya (-),
Perforasi sentral dengan Warna putih keabuan
20% dari luas MT, baru
(tepi licin, tipis)

2. Hidung

Rhinoskopi Cavum nasi kanan Cavum nasi kiri

anterior
Mukosa hidung Hiperemis (-), sekret (-), Hiperemis (-), sekret (-),
massa (-) massa (-)
Septum nasi Deviasi (-), dislokasi (-) Deviasi (-), dislokasi (-)
Konka inferior Edema (-), hiperemis (-) Edema (-), hiperemis (-)
dan media
Meatus inferior Polip (-) Polip (-)
dan media

3. Tenggorokan
Orofaring
 Mukosa bucal : Warna merah muda, sama dengan daerah sekitar
 Ginggiva : Warna merah muda, sama dengan daerah sekitar
 Gigi geligi : Warna kuning gading, caries (-), gangren(-)
  Lidah 2/3 anterior : Dalam batas normal
Rongga mulut dan orofaring
Bagian Kelainan Keterangan
Mulut Mukosa Mulut Tenang
Lidah Bersih
Palatum Tidak ada deviasi
Reflek muntah (+)
Hiperemis (-)

Gigi geligi Caries (-)

Uvula Ditengah dalam batas
normal
Tonsil Permukaan Halus
Ukuran T1-T1
Warna Hiperemis (-)
Kripta normal
Detritus (-)

Faring Mukosa Tidak dapat dilakukan

Granula pemeriksaan.
Post Nasal Drip

Laringofaring
 Mukosa :
 Massa : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Lain-lain :
1.4 RESUME
Seorang laki-laki berusia 40 bulan datang dengan keluhan penurunan pendengaran
pada telinga sebeleah kiri . ± 2 bulan sebelum datang ke poli THT, keluan dirasakan makin
memberat. Keluhan disertai dengan telinga terasa berdenging dan penuh. Keluhan lain yaitu
batuk (-), demam (-), pilek (-). Pasien memiliki kebisaan mengorek kuping menggunakan
cotton bud.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan membrane timpani ADS : membran
timpani As perforasi hiperemis Sentral berjumlah 1 ± 20% dari luas MT tipe baru
(tepi licin, tipis).

1.5 DIAGNOSA BANDING

1.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Usulan pemeriksaan penunjang pada kasus ini adalah:
 Audiometri


1.7 DIAGNOSA KERJA

1.8 PENATALAKSANAAN
1) Medikamentosa :
 IVFD RL 30 gtt/m
 Anbacim profilaksis
 Rencana timpanoplasti AS
2) Edukasi :
 Memberitahu kepada pasien tentang penyakit pasien, pemeriksaan yang
diperlukan, komplikasi dari penyakit dan bagaimana cara menanganinya
 Memberitahu pasien tindakan operasi yang akan dilakukan
1.9 PROGNOSIS
Ad Vitam :
Ad Functionam :
Ad Sanationam :