NAMA;……………………………………… JANTINA : L / P
TINGKATAN :…………………………… NO.K/P:……………………………
ALAMAT :………………………………………………………………...................................
ARAHAN : TANDAKAN ( X ) PADA MASALAH YANG BERKAITAN
BAHAGIAN A : MASALAH TERHADAP DIRI SENDIRI
1. Terlalu lemah dalam beberapa mata pelajaran ( )
2. Tidak yakin dalam melakukan sesuatu perkara ( )
3. Rasa rendah diri ( )
4. Malu bertanya apa yang tidak faham ( )
5. Sering tidak faham semasa guru mengajar ( )
6. Lemah semangat ( )
7. Menghidap sesuatu penyakit ( )
8. Menghidap gangguan orang lain ( )
9. Tidak berminat untuk belajar ( )
10. Tidak dapat mengurus masa seharian dengan sempurna ( )
11. Lemah daya ingatan ( )
12. Kecewa dalam percintaan ( )
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………