BORANG SOAL SELIDIK MASALAH PELAJAR

NAMA;…………………………………………………………………………………
PROGRAM/SEMESTER :……………………………NO.TEL:……………………………
ALAMAT :………………………………………………………………...................................
ARAHAN : TANDAKAN ( X ) PADA MASALAH YANG BERKAITAN
BAHAGIAN A : MASALAH TERHADAP DIRI SENDIRI
1. Terlalu lemah dalam beberapa mata pelajaran ( )
2. Tidak yakin dalam melakukan sesuatu perkara ( )
3. Rasa rendah diri ( )
4. Malu bertanya apa yang tidak faham ( )
5. Sering tidak faham semasa guru mengajar ( )
6. Lemah semangat ( )
7. Menghidap sesuatu penyakit ( )
8. Menghidap gangguan orang lain ( )
9. Tidak berminat untuk belajar ( )
10. Tidak dapat mengurus masa seharian dengan sempurna ( )
11. Lemah daya ingatan ( )
12. Kecewa dalam percintaan ( )

BAHAGIAN B : MASALAH DENGAN RAKAN

13 selalu diganggu ( )
14 menaruh hati pada seseorang ( )
15 berselisih faham dengan rakan karib ( )
16 teman karib telah membenci anda ( )
17 teman seorang penagih dadah, inhalan, dan salahlaku seks ( )
18 tiada teman karib ( )
19 tiada galakan dan dorongan dari teman-teman ( )

BAHAGIAN C : MASALAH DENGAN GURU

20 terdapat guru yang dibenci ( )
21 terpikat dengan guru ( )
22 guru terlalu garang ( )
23 sering diabaikan ( )
24 guru selalu mencemuh / menghina ( )

BAHAGIAN D : MASALAH DENGAN KELUARGA

25 ibu bapa bercerai ( )
26 ibu bapa sering bergaduh ( )
27 bapa sering tidak pulang @ pulang lewat ( )
28 terpaksa buat kerja rumah yang banyak ( )
29 terpaksa bekerja untuk membantu keluarga ( )
30 ibu bapa tidak mengambil berat tentang pelajaran ( )
31 adik beradik ramai ( )
32 tidak cukup perbelanjaan harian ( )
33 sering bergaduh denan adik-beradik ( )
34 ada ahli keluarga yang menagih dadah ( )
35 bekerja untuk menampung perbelanjaan sendiri ( )
36 tiada kemudahan asas ( )
37 ibu @ bapa telah meninggal dunia ( )
38 sering bergaduh dengan ibu @ bapa tiri ( )
39 tiada dorongan untuk belajar dari keluarga ( )
40 Ibu bapa tidak memahami ( )
41 masalah lain yang tidak dinyatakan di atas ( )