SURVEI KESEHATAN REMAJA KELURAHAN U

Sosial Ekonomi Dan Karakteristik Remaja

1 Nama remaja : ...................
2 Nama kepala keluarga : ...................
3 Tempat tanggal lahir remaja : ...................
4 Usia remaja : ...................
5 Jenis kelamin remaja : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
6 Alamat anda :
7 Suku bangsa anda : ( ) Jawa ( ) Betawi
( ) Sunda ( ) Lainnya................
8 Agama remaja : ( ) Islam ( ) Kristen ( ) Katolik
( ) Hindu ( ) Budha ( ) Lainnya
9 Apakah Anda aktif dalam kegiatan ekstrakurikuler di ( ) Ya ( ) Tidak
sekolah ?
10 Jenis kegiatan ekstrakurikuler yang diikuti ...................
11 Apakah Anda punya alokasi tugas khusus untuk membantu ( ) Ya ( ) Tidak
orang tua di rumah?
12 Apakah anda aktif dalam kegiatan keagamaan : ( ) Ya ( ) Tidak
13 Seberapa seringkah aktivitas keagamaan anda : ( ) Setiap hari ( ) Jika ingat
( ) Tidak pernah
14 Seberapa penting arti agama buat anda : ( ) Sangat penting ( ) Penting
( ) Tidak penting
15 Tingkat pendidikan remaja : ( ) Tidak sekolah ( ) SD
( ) SMP ( ) SMA
13 Selain sekolah, apakah Anda juga bekerja untuk : ( ) Ya ( ) Tidak
mendapatkan uang?
14 Berapa jam anda bekerja dalam sehari : ( ) kurang dari 2 jam ( ) 2-4 jam
( ) 4-6 jam ( ) lebih dari 6 jam
15 Dengan siapakah anda tinggal serumah : ( ) Kedua orang tua ( ) Ayah
( ) Ibu ( )Saudara
16 Bagaimana frekuensi kedekatan hubungan Anda dengan ( ) sangat dekat ( ) kurang dekat
orang tua ( ) jauh

17 Apakah anda suka menceritakan masalah anda : ( ) Ya ( ) Tidak

18 Jika iya, dengan siapakah anda menceritakan masalah yang : ( ) Ayah ( ) Ibu ( ) Saudara
anda alami ( ) Teman
19 Apakah anda suka menonton film. Jika iya berapa kali : (......) kali ( ) Tidak pernah
dalam bulan terakhir ini?
20 Dimanakah anda suka menonton film? : ( ) Bioskop ( ) Rumah sendiri
( ) Rumah teman ( ) Warnet
21 Jenis film apakah yang anda sukai dan lihat? : ( ) Komedi ( ) Action ( ) Drama
( ) Porno
22 Apakah anda pernah minum alkohol. Jika iya berapa hari : (......) hari ( ) Tidak pernah
dalam bulan terakhir ini anda minum alkohol?
23 Apakah anda pernah merokok. Jika iya berapa batang rokok : (......) batang ( ) Tidak pernah
yang anda hisap dalam seminggu terakhir ini?
24 Apakah anda menggunakan obat-obatan/ Narkoba : ( ) Ya ( ) Tidak
25 Apakah anda memakai celana dalam : ( ) Ya ( ) Tidak
26 Apakah anda mengganti celana dalam tiap hari dan apabila : ( ) Ya ( ) Tidak
lembab atau basah
27 Apakah anda membersihkan alat kelamin sehabis buang air : ( ) Ya ( ) Tidak
kecil

1
28 Apakah anda diajari cara membersihkan alat kelamin : ( ) Ya ( ) Tidak
29 Apakah anda sudah dikhitan : ( ) Ya ( ) Tidak
30 Apakah anda sudah tertarik dengan lawan jenis : ( ) Ya ( ) Tidak
31 Apakah Anda sudah punya pacar? ( ) Sudah ( ) Belum
32 Jika sudah, apa alasan Anda ( ) keinginan/kebutuhan
( ) Gaul
( ) Gengsi
( ) Tambah Motivasi
( ) Karena ajakan teman
33 Pekerjaan orang tua anda : ( ) Pengangguran ( ) PNS,
( ) Dagang, ( ) Buruh
( ) Wiraswasta ( ) Lain-lain
34 Penghasilan orang tua anda : ( ) Kurang dari 500 ribu
( ) 500 ribu sampai 1 juta
( ) 1 juta sampai 2 juta
( ) lebih dari 2 juta
35 Jumlah tanggungan dalam keluarga anda : ( ) Kurang dari 4 orang
( ) 4 – 6 orang
( ) Lebih dari 6 orang
36 Bagaimana kedudukan Anda di keluarga ( ) Kakak tertua ( ) Anak tengah
( ) Bungsu
37 Jumlah anak dalam satu rumah ...................
38 Kegiatan remaja saat luang : ( ) Jalan-jalan ( ) Olah raga
( ) Aksi sosial ( ) Tidur
( ) Nongkrong dengan teman
( ) Organisasi kepemudaan
( ) Kegiatan keagamaan
( ) Kursus

Sumber Informasi Dan Pengetahuan Kesehatan Reproduksi Remaja

1 Sumber informasi tentang kesehatan reproduksi , merokok, dan

Narkoba, pergaulan antar laki-laki dan perempuan. ( ) Guru
( ) Ayah
( ) Ibu
( ) Saudara laki-laki
( ) Saudara perempuan
( ) Anggota keluarga lain
( ) Teman
( ) Petugas kesehatan
( ) Buku/majalah
( ) Film/video
( ) Lainnya (spesifik) .............
2 Apakah anda mendapatkan informasi tentang kesehatan pada ( ) Ya
remaja dan sistem reproduksi seksual remaja serta hubungan ( ) Tidak
antar anak remaja lelaki dan anak remaja perempuan dengan ( ) Tidak pernah ada di sekolah
baik, merokok, serta narkoba ?
3 Apakah di sekolah perlu mendapatkan informasi masalah ( ) Ya
kesehatan reproduksi, merokok, narkoba. ( ) Tidak

2
 Pengetahuan Kesehatan Reproduksi

No Pernyataan Benar Salah

1 “mimpi basah” biasa terjadi pada laki-laki dalam masa pubertas.
2 Selama pubertas, selain perubahan tubuh, juga terjadi perubahan pada
perasaan dan pikiran.
3 Pada masa pubertas, seorang anak/remaja laki-laki sudah
bisa menjadi ayah.
4 Kalau seorang perempuan tidak mengalami haid/menstruasi pada usia 14
tahun, maka ada sesuatu yang tidak normal.
5 Kalau perempuan yang sudah mengalami haid, tidak mengalami haid pada
waktunya, dan pernah melakukan hubungan seksual dengan lawan
jenisnya, maka bisa saja ia hamil.
6 Semua perempuan mempunyai siklus haid 28 hari sekali.
7 Onani bisa membuat remaja sakit jiwa.
8 Kehamilan pada remaja bisa mempengaruhi masa depan
remaja tersebut.
9 Dalam masa remaja teman lebih berpengaruh dibandingkan
orang tua.
10 Menyentuh atau memegang tubuh orang lain dengan paksa
dapat disebut kekerasan seksual.

Norma tentang Sikap

Jawablah beberapa pernyataan tentang hubungan antara remaja laki-laki dan perempuan. Ungkapkan
pendapat anda dengan jawaban setuju (S), kurang setuju (KS), dan tidak setuju (TS) terhadap pernyataan
yang diajukan dengan memberikan tanda (X) pada kolom yang tersedia.
No Pernyataan S KS TS
1 Hak setiap individu yang belum menikah untuk berpacaran
2 Hak setiap laki-laki dan perempuan untuk berciuman, berpegangan, dan
bersentuhan satu sama lainnya
3 Tidak ada salahnya antara laki-laki dan perempuan yang tidak menikah untuk
melakukan hubungan seksual jika mereka saling mencintai
4 Remaja laki-laki berhak melakukan hubungan dengan pacar perempuannya, jika
dia mencintainya
5 Antara laki-laki dan perempuan akan melakukan hubungan seksual setelah
mereka bertunangan
6 Perempuan seharusnya menjaga keperawanannya sampai menikah
7 Laki-laki seharusnya menjaga keperjakaannya sampai menikah
8 Saya merasa percaya diri jika bisa menggunakan kondom setiap saya
berhubungan seksual
9 Saya berpendapat bahwa laki-laki dan perempuan harus saling mencintai dulu
sebelum melakukan hubungan seksual
10 Laki-laki membutuhkan hubungan seksual yang lebih sering dibandingkan
dengan perempuan

3
 Perilaku Pacaran Remaja

Jawablah pertanyaan yang diajukan dengan memberikan tanda (X) pada kolom jawaban yang telah tersedia.
N0 Aktifitas Pacaran Tidak Pernah Pernah
pernah (1 kali (lebih dari 1
dalam kali dalam
sebulan) sebulan)
A Selain hubungan seksual
1. Apakah anda pernah melakukan onani?
2. Apakah anda pernah melakukan masturbasi?
3. Apakah Anda pernah mengkhayal/berfantasi
melakukan hubungan intim
4. Apakah anda sering memanfaatkan media
(majalah/buku/VCD) untuk membantu fantasi seks
Anda.
5. Bila anda sudah/pernah berpacaran atau sudah
bertunangan, apa yang sudah anda lakukan
bersama pacar/tunangan anda?
a. Saling berpegangan mesra.
b. Saling berpelukan dengan tangan di luar baju.
b. Saling berpelukan dengan tangan di dalam baju.
c. Saling bercumbu bibir.
d. saling meraba
B Hubungan sex
1. Bila anda sudah/pernah berpacaran atau sudah
bertunangan, apa anda SUDAH pernah
melakukan Coitus/bersetubuh bersama
pacar/tunangan anda?

Pengetahuan tentang Psikososial Remaja

Berilah tanda chek list () pada kolom jawaban benar atau salah atas pernyataan sebagai berikut:

Jawaban
No. Pernyataan
Benar Salah
1 Kenakalan remaja tidak dipengaruhi oleh faktor lingkungan dan teman
sebaya
2 Kenakalan remaja merupakan hal yang wajar dilakukan remaja sebagai
bukti eksistensi/ keberadaan remaja
3 Pola asuh orangtua yang otoriter adalah penyebab utama terjadinya
kenakalan remaja
4 Narkoba, seks bebas, tawuran dan mencuri merupakan kenakalan remaja
5 Berbohong bukan termasuk kenakalan remaja
6 Berteman itu merupakan hal yang penting bagi remaja
7 Remaja wajib memiliki gang untuk meningkatkan rasa percaya dirinya

8 Remaja melakukan tindakan-tindakan ekstrim (berbahaya dan

menyimpang) untuk mendapatkan perhatian orangtua ataupun orang lain
4
 9 Remaja cenderung memiliki perasaan cemas, tidak percaya diri, dan labil
10 Remaja cenderung ingin mengatur dirinya sendiri

Kuesioner tentang Kekerasan pada Remaja

Berilah tanda () pada kolom jawaban ya atau tidak atas pernyataan sebagai berikut:
Jawaban
No. Pernyataan
Ya Tidak
1 Apakah anda mudah cemas?
2 Apakah anda mudah marah, emosi meledak-ledak?
3 Apakah anda mudah sedih, putus asa?
4 Apakah anda merasa tidak percaya diri?
5 Apakah hubungan anda dengan keluarga berjalan harmonis?
6 Apakah anda merasa diperlakukan tidak adil oleh orangtua anda?
7 Apakah anda sering mendapat perlakuan kasar secara fisik oleh
orangtua ataupun anggota keluarga lainnya?
8 Apakah anda sering mendapat perlakuan kasar secara verbal
(ucapan) oleh orangtua ataupun anggota keluarga lainnya?
9 Apakah anda diberi kesempatan memberikan pendapat dalam
membuat keputusan di keluarga anda?
Apakah ada aturan sanksi yang diterapkan di keluarga anda?
10 Apakah anda diterima baik oleh lingkungan tempat anda tinggal
bersama keluarga?
11 Apakah sikap saling menghormati dan menghargai penting di
lingkungan anda?
12 Apakah anda diberi sanksi oleh lingkungan jika anda berbuat
kesalahan?
13 Apakah anda terlibat aktif dalam kegiatan masyarakat di
lingkungan anda, terutama kegiatan remaja?
14 Apakah anda memiliki gang/ kelompok?
15 Apakah gang/ kelompok anda berperan positif bagi diri anda?
16 Apakah anda berperan penting dan dihargai oleh gang/ kelompok
anda?
17 Apakah anda pernah terlibat konflik dengan gang/ kelompok anda,
sehingga dikucilkan?
18 Apakah anda diberi hukuman oleh gang/ kelompok jika tidak
melakukan perintah atau kegiatan gang/ kelompok?
19 Apakah anda tidak terima dengan hukuman yang diberikan baik
oleh orangtua, lingkungan maupun gang/ kelompok?
20 Apakah anda merasa dendam pada orang yang menghukum anda?
21 Apakah anda mengalami perlakuan kasar secara seksual oleh orang
terdekat anda?
22 Apakah anda melaporkan setiap tindakan kasar baik fisik, emosi
maupun seksual pada pihak berwajib atau orang yang dipercaya?
23 Apakah anda merasa bersalah dengan peristiwa kekerasan yang
anda alami?
24 Apakah peristiwa kekerasan yang anda alami sangat berpengaruh
terhadap kelanjutan hidup anda?

5
 25 Apakah anda menyalahkan Tuhan atas peristiwa kekerasan yang
anda alami?

Pengetahuan Remaja tentang Resiko Gastritis (Penyakit Maag)

Berilah tanda chek list () pada kolom jawaban benar atau salah atas pernyataan sebagai berikut:

No Pernyataan Benar Salah

1 Penyakit maag adalah penyakit yang terjadi pada bagian tubuh yang
bernama lambung

2 Penyakit maag dapat terjadi akibat infeksi kuman

3 Pikiran sumpek atau cemas tidak mempengaruhi terhadap timbulnya

penyakit maag
4 Penyakit maag dapat terjadi akibat pola makan yang tidak sehat

5 Kebiasaan minum obat-obatan tidak akan mengakibatkan terjadinya

penyakit lambung
6 Minuman bersoda baik untuk kesehatan perut

7 Makanan yang terlalu berbumbu tidak akan mengakibatkan terjadinya

penyakit maag

8 Makanan yang tinggi lemak tidak akan mengakibatkan penyakit maag

9 Salah satu cara menjaga kesehatan adalah dengan banyak makan buah-
buahan dan sayuran
10 Pola makan teratur adalah pola makan yang berupa sarapan, makan siang
dan makan malam

Sikap Remaja terhadap Resiko terjadinya Gastritis (Penyakit Maag)

Jawablah beberapa pernyataan di bawah ini. Ungkapkan pendapat anda dengan jawaban setuju
(S),kurang setuju (KS), dan tidak setuju (TS) terhadap pernyataan yang diajukan dengan memberikan
tanda (X) pada kolom yang tersedia.
No Pernyataan S KS TS
1 Saya berpendapat bahwa makan di waktu pagi (sarapan) tidak harus dilakukan
setiap hari
2 Bagi saya, kebiasaan menunda waktu makan ketika banyak kegiatan yang
dilakukan bukan sebuah masalah
3 Tidak makan saat merasa pikiran sumpek adalah hal yang wajar dilakukan

4 Bagi saya, rasa makanan merupakan hal utama yang diperhatikan dalam
memilih makanan
5 Remaja seharusnya menjaga kelangsingan tubuhnya dengan mengurangi makan
malam

6
 Kuesioner Remaja Merokok

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah saudara mulai merokok karena melihat orangtua?
2. Apakah saudara merokok karena pengaruh pergaulan
dengan teman?
3. Apakah saudara merokok karena dipaksa oleh seseorang?
4. Apakah saudara merokok karena kemauan sendiri?
5. Apakah dengan merokok dapat menambah konsentrasi
anda belajar?
6. Apakah dengan merokok dapat meningkatkan prestasi di
sekolah anda?
7. Apakah dengan merokok dapat meningkatkan rasa percaya
diri anda?
8. Apakah dengan merokok akan menambah jumlah teman ?
9. Apakah merasa bersalah kalu merokok ditempat umum?
10. Apakah saudara mengetahui bahwa merokok dapat
merusak kesehatan saudara?
11. Ketika saudara sedang merokok apakah mempengaruhi
pernafasan saudara?
12. Apakah nafsu makan saudara meningkat bila tidak
merokok?
13. Apakah saudara mengetahui kalau merokok di tempat
umum menggangu pada orang sekitar?
14. Apakah saudara senang merokok ditempat-tempat umum?
15. Apakah dalam keluarga ada orangtua yang merokok
16. Apakah dalam rumah tangga saudara diperbolehkan untuk
merokok?
Apakah orangtua (ayah/ibu) saudara merokok di rumah?
17. Apakah dilingkungan saudara banyak orang-orang yang
merokok?
18. Apakah dilingkungan saudara ada tempat berkumpul bagi
para remaja ?
19. Apakah pada setiap pertemuan remaja selalu ada yang
merokok?
20. Apakah uang beli rokok dari diri sendiri?

Resiko Injuri Remaja

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah ada kejadian kecelakaan/cedera akibat mengendarai sepeda motor
pada remaja di Kelurahan Tugu?
2 Apakah kebanyakan remaja biasa mengendarai sepeda motor?
3 Apakah remaja pernah bergabung dalam sebuah perkumpulan/geng
bermotor?
4 Apakah remaja pernah kebut-kebutan di jalan?
5 Apakah orangtua mengijinkan remaja untuk mengendarai sepeda motor
sebelum usia 17 tahun atau belum mendapatkan SIM?
6 Apakah remaja tertarik mengendarai sepeda motor karena pengaruh teman
sebaya?

7
 7 Apakah remaja merasa lebih keren/gaya ketika bisa mengendarai sepeda
motor?
8 Apakah remaja pernah mendapatkan penjelasan mengenai peraturan
mengendarai sepeda motor dari orang tua?
9 Apakah remaja pernah mendapatkan penjelasan mengenai peraturan
mengendarai sepeda motor dari media massa seperti televise, koran, majalah
atau radio?
10 Apakah remaja memakai helm dan atribut pengaman lainnya ketika
mengendarai sepeda motor?
11 Apakah di lingkungan tempat tinggal terdapat poster yang berkaitan dengan
injuri/cedera akibat kelalaian dalam mengendarai sepeda motor?
12 Adakah program dari Puskesmas terkait injuri/cedera pada remaja akibat
mengendarai sepeda motor?

Persepsi Penggunaan Pelayanan Kesehatan Remaja

Jawablah pernyataan tersebut dengan melingkari angka yang tersedia pada kolom yang ada. Jika jawaban
anda tidak maka anda berhenti untuk menjwab pertanyaan berikutnya.

1 Apakah anda pernah mengunjungi fasilitas pelayanan Ya ( )

kesehatan atau dokter atau yang sejenisnya untuk
mendapatkan pelayanan atau informasi seputar kesehatan Tidak ( )
remaja
2 Kemanakah terakhir kalinya anda mengunjungi puskesmas, Puskes ( )
rumah sakit atau praktek dokter pribadi untuk masalah RS ( )
kesehatan reproduksi? Praktek( )
3 Alasan and maengunjungi pelayanan kesehatan terakhir kali Masalah Kesehatan
reroduksi ( )
Rokok ( )
Narkoba ( )
Stress ( )
Nutrisi ( )
4 Apakah anda melihat poster tentang kesehatan remaja di Ya ( )
fasilitas pelayanan kesehatan tersebut Tidak ( )
5 Apakah dokter atau perawat berbicara kepada anda tentang:
a. Masalah kesehatan reproduksi
Ya ( ) Tidak ( )
b. Rokok
Ya ( ) Tidak ( )
c. Narkoba
Ya ( ) Tidak ( )
d. Stress
Ya ( ) Tidak ( )
e. Nutrisi
Ya ( ) Tidak ( )
6 Apakah anda dijamin kerahasiaannya selama konsultasi Ya ( )
tersebut Tidak ( )

Pengetahuan Napza / Narkoba

Mohon dijawab pada kolom yang tersedia dengan cara memberi tanda cek list (√ ) pada kotak
disebelah kiri jawaban yang anda pilih.
8
 1 Apakah anda tahu tentang narkoba Ya ( )
Tidak ( )
2 Apakah anda pernah ditawari narkoba ( ) Ya
( ) Tidak
3 Dari mana anda tahu tentang Narkoba ( ) Media elektronik
( ) Sekolahr
( ) Tetangga/ saudara
( ) Petugas kesehatan
( ) Spanduk Salah
4 Narkoba merupakan singkatan dari Narkotika dan ( ) Benar
Obat/Bahan berbahaya. ( ) Salah
5 Pengguna narkoba adalah orang yang yang menggunakan ( ) Benar
narkoba baik dalam kondisi kecanduan ataupun dalam ( ) Salah
kecanduan .
6 Pecandu narkoba dapat disembuhkan . ( ) Benar
( ) Salah

7 Ciri – ciri fisik pengguna narkoba yaitu : jalan sempoyongan, ( ) Benar

bicara pelo(cadel), apatis (acuh tak acuh), mengantuk, ( ) Salah
agresif,curiga

8 Kelebihan dosis (overdosis) dapat mengakibatkan nafas ( ) Benar

sesak,denyut jantung dan nadilambat, kulit teraba dingin, ( ) Salah
nafas lambat/berhenti, meninggal.
9 Ciri – ciri fisik orang yang sedang ketagihan (putus ( ) Benar
zat/sakau) adalah mata dan hidung, berair,menguap terus
menerus,diare,rasa sakit diseluruh tubuh,kejang, kesadaran ( ) salah
menurun
10 Pengobatan rehabilitasi narkoba bertujuan untuk ..... ( ) Menyembuhkan
penderita
( ) Menghilangkan tanda
dan gejala sakau
( ) Menghilangkan rasa
sakit

Sikap terhadap Napza / Narkoba

Berilah tanda (√ ) pada setiap pilihan ya ng sesuai dengan pendapat anda :

9
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

NO PERNYATAAN S KS TS
1. Saya harus berani mengatakan tidak untuk narkoba
2 Pengguna narkoba tidak perlu memeriksakan kesehatannya ke
Puskesmas / klinik / RS
3 RS/Klinik/ puskesmas tempatnya sangat strategis dan tidak sulit di
tempuh sehingga saya mau berobat secara teratur
4 Menjaga keharmonisan keluarga adalah usaha mencegah
penyalahgunaan narkoba di sekitar rumah
5 Saya harus mengajak seluruh anggota keluarga untuk berani
melawan narkoba
6 Saya termasuk orang yang mudah kecewa
7 Orang tua saya adalah orang tua kurang komunikatif dengan anak
8 Orang tua saya adalah orang tua yang kurang memberi perhatian
pada anak karena terlalu
Sibuk
9 Orang tua saya adalah yang terlalu menuntut anaknya secara
berlebihan agar berprestasi diluar kemampuannya
10 Orang tua saya bersikap otoriter terhadap saya

Jakarta,……….September 2010
Responden

10