FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA POSTER PRESENTATION NASIONAL

PUBLIC HEALTH AWARD COMPETITION

IKATAN SENAT MAHASISWA KESEHATAN MASYARAKAT

Judul : Peduli Skizofrenia

Asal Universitas : Universitas Muslim Indonesia
Alamat Universitas : Jalan Urip Sumohardjo KM.05
Nomor Hp/WA : 082290154141/085342574909
E-Mail : nurarifahapriani@gmail.com

IDENTITAS DIRI
Ketua
Nama Lengkap : Andi Nur Arifah Apriani Azis
NIM : 14120150196
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 17 April 1997
Fakultas : Kesehatan Masyarakat
Jurusan : Kesehatan Masyarakat
Semester :8
Alamat Rumah : Jl. Kedokteran 4 Komp.Perdos Unhas Antang Raya
No. HP/WA : 082290154141
E-mail : nurarifahapriani@gmail.com

Anggota 1
Nama Lengkap :Ayu Lestari
NIM : 14120150023
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat,Tanggal Lahir : Makassar,08 Juli 1997
Fakultas : Kesehatan Masyarakat
Jurusan : Kesehatan Masyarakat
Semester :8
Alamat Rumah : BTP Blok H No. 824
No. HP/WA : 082188291098
E-mail : ayhulestari87@gmail.com
Anggota 2
Nama Lengkap : Idhar Darlis
NIM : 14120150052
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Ammasangan, 17 April 1998
Fakultas : Kesehatan Masyarakat
Jurusan : Kesehatan Masyarakat
Semester :8
Alamat Rumah : Perumnas Sudiang Jl. Mamuju 2 Blok C
No. 91
No. HP/ WA : 082194220308
E-mail : idhar17a1@gmail.com

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang saya sampaikan adalah benar.
Dengan ini saya menyatakan ikut serta dalam Lomba Poster Presentation Nasional yang di adakan oleh
Ikatan Senat Mahasiswa Kesehatan Masyarakat Indonesia di Universitas Muslim Indonesia Makassar dan
menyetujui semua persyaratan dan ketentuan lomba yang berlaku.