KUESIONER

Petunjuk pengisian kuesioner :

1. Pertanyaan pada kuesioner ditujukan langsung kepada responden

2. Jawablah pertanyaan ini dengan benar dan sejujur-jujurnya
3. Selamat mengisi dan terimakasih

A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. Tempat, Tanggal Lahir/ Usia :
3. Jenis Kelamin : O Laki- laki
O Perempuan

4. Alamat rumah :
5. Pendidikan Terakhir : O Tidak Sekolah
O Tidak tamat SD
O Tamat SD
O Tamat SMP/MTS
O Tamat SMA/MA
O Tamat Kuliah

6. Pekerjaan : O PNS
O Pegawai Swasta
O Pedagang
O Petani/ Buruh
O Tidak Bekerja
O Lain-lain,
sebutkan………………
B. KEPATUHAN MINUM OBAT
Centang salah satu
No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah anda kadang-kadang lupa minum
obat untuk penyakit hipertensi anda?
2 Orang kadang-kadang tidak sempat minum
obat bukan karena lupa. Selama 2 pekan
terakhir ini, pernahkah anda dengan sengaja
tidak minum obat anda?
3 Pernahkah anda mengurangi atau berhenti
minum obat tanpa memberitahu dokter anda
karena anda merasa kondisi anda tambah
parah ketika minum obat tersebut?
4 Ketika anda berpergian atau meninggalkan
rumah, apakah anda kadang-kadang
membawa obat anda?
5 Apakah anda sering mengalami kesulitan
dalam mengingat penggunaan obat
6 Ketika anda merasa agak sehat, apakah anda
juga kadang berhenti minum obat?
7 Meminum obat setiap hari merupakan hal
yang tidak menyenangkan bagi sebagian
orang. Apakah anda pernah merasa terganggu
dan meninggalkan kewajiban anda terhadap
pengobatan yang harus anda jalani ?
8 Seberapa sering anda mengalami kesulitan
minum obat semua obat anda?
C. KEPATUHAN DIIT PENDERITA HIPERTENSI
Jawablah pertanyaan dengan cara mencentang pada kolom
No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah anda menggunakan garam
lebiih dari 1 sendok teh perhari?
2 Apakah anda mebatasi komsumsi bahan
makanan awetan yang diolah
menggunakan garam dapur, misalnya
kecap, margarine, mentega, keju, trasi,
petis, biscuit, ikan asin, sarden, sosis?
3 Apakah anda masih menggunakan atau
makan bahan makanan yang diolah
dengan menggunakan bahan tambahan
atau penyedap rasa, seprti saos dan
tauco?
4 Apakah anda membatasi komsumsi
bahan makanan seperti, lemak hewan,
margarine, dan mentega terutama
gorengan-gorengan atau makanan yang
berminyak?
5 Apakah anda membatasi konsumsi
makan seperti daging, hati, limpa, dan
jenis jerohan lainnya serta sea food
(udang, kepiting), minyak kelapa, dan
kelapa (santan)?
6 Apakah anda mengkonsumsi buah-
buahan, seperti jambu biji, belimbing,
jambu bol. Kedondong, anggur,
markisa, papaya, jeruk, manga, apel,
semangka, dan pisang minimal sehari
satu?
7 Apakah anda mengkonsumsi golongan
sayuran, seperti daun bawang, kecipir
muda, jamur, bawang putih, daun dan
kulit mlinjo, buah kelor, daun kacang
panjang, daun kemangi, daun katu, daun
singkong, daun ubi jalar, daun sledri,
lobak, tomat, kangkung, tauge, buncis,
pare, kol, wortel, bayam, dan sawi
setiap hari?
 8 Apakah anda mengkonsumsi golongan
protein nabati, seperti kacang tanah,
kacang hijau, kacang kedeli, dan kacang
merah setiap hari?

D. MOTIVASI KONTROL KE PELAYANAN KESEHATAN

Jawablah pertanyaan berikut berdasarkan pengalaman anda
No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah anda merasa perlu untuk
memeriksakan diri ke puskesmas
2 Apakah anda rutine melakukan
pemeriksaan ulang ke puskesmas untuk
kontrol tekanan darah setelah obat
habis?
*jika tidak sebutkan alasan : (lingkari
jawaban)
a. Tidak merasa adanya keluhan
b. lupa mengingat waktu kontrol
c. memiliki kesibukan lain, ex: Bekerja
d. Melakukan pengobatan alternative/
minum obat tradisional
e. Takut bahaya efek samping obat
2 Apakah anda merasa lebih baik jika
mematuhi anjuran dokter
3 Rutine berobat tidak akan membuat
tekanan darah anda stabil
4 Apakah Berobat ke puskesmas
merepotkan bagi anda
5 Apakah keluarga anda selalu mengantar
anda untuk melakukan kontrol tekanan
darah?
6 Apakah anda merasa tidak perlu kontrol
ke pusat pelayanan kesehatan?
8 Apakah petugas kesehatan (dokter,
perawat, apoteker) pernah menjelaskan/
memberikan penyuluhan tentang
penyakit yang anda derita?