1

BAB I
PENDAHULUAN

Pada usia lanjut seseorang lebih rentan terkena penyakit kanker dan juga
penyakit lainnya, hal ini disebabkan karena pada usia lanjut metabolisme tubuh
cenderung menurun yang berakibat turunnya kekebalan tubuh yang berperan aktif
melawan bibit penyakit yang tanpa sengaja ataupun diam-diam masuk kedalam tubuh.
Selain faktor fisik, faktor psikologi lansia juga ikut mempengaruhi rentannya lansia
terjangkit kanker, pada lansia emosi cenderung meledak-ledak tak terkontrol akibat
tidak stabilnya hormon karena menopause.1
Selain itu, pada usia lanjut resiko penyakit kanker akan meningkat karena
kanker tumbuh dan berkembang memerlukan waktu yang cukup lama dan seseorang
akan sadar bahwa penyakit kanker tumbuh dan bekembang dalam tubuhnya ketika
penyakit kanker tersebut telah menimbulkan gejala, dan itu terjadi di usia-usia lanjut
karena sebagian kanker tidak menimbulkan gejala sama sekali di stadium awal dan
baru memunculkan gejala pada stadium lanjut bahkan stadium akhir.1
Karena kejadian kanker meningkat seiring bertambahnya usia, terapi kanker
untuk orang tua adalah salah satu masalah utama dalam onkologi medis meningkat
populasi geriatri. Orang tua selalu memiliki toleransi yang buruk terhadap kemoterapi
dan, sebagai akibatnya, banyak pasien usia lanjut dengan kanker telah dirawat karena
takut toksisitas yang berlebihan. Namun, ada sedikit bukti dari studi klinis bahwa
mereka harus diobati dengan dosis yang lebih rendah agen antineoplastik
dibandingkan pasien yang lebih muda. Ulasan ini berkaitan dengan berbagai macam
pendapat yang saling bertentangan tentang manfaatnya dan toksisitas obat sitotoksik
pada orang tua, berdasarkan hubungan antara usia dengan farmakokinetik dan
farmakodinamik, serta perubahan normal pada penuaan organ yang menjadi target
agen antineoplastik.1
 2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I. KANKER PADA USIA LANJUT

Kanker pada usia lanjut cukup beragam. Faktor resiko terjadinya kanker pada
seseorang terdiri dari faktor internal dan faktor eksternal, mutasi gen, pola hidup,
aktivitas fisik, lingkungan tempat tinggal sampai infeksi virus tertentu merupakan
faktor resiko yang umum terjadi di masyarakat.1
Gejala yang timbul pun sangat bervariasi, umumnya kanker lansia ataupun
kanker yang terjadi di usia dini dan kanker dewasa, menyebabkan mual, muntah,
pusing, dan sebagian kanker menimbul benjolan yang terlihat oleh mata maupun
bersembunyi di balik lapisan kulit dan daging.1

II. PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA PASIEN GERIATRI

Banyak perubahan fisiologis terjadi di tubuh manusia seiring dengan
bertambahnya usia. Hampir setiap sistem organ terpengaruh. Perubahan fisiologis ini
dapat mempengaruhi kemampuan pasien yang lebih tua untuk mentoleransi dosis
kemoterapi standar serta efek samping yang dihasilkan. Tabel 1 memberikan
gambaran singkat tentang perubahan fisiologis terkait usia normal. Meskipun salah
satu perubahan dalam fungsi fisiologis dapat mengakibatkan konsekuensi negatif
untuk pasien yang lebih tua yang menerima kemoterapi, perubahan pada sistem
gastrointestinal, sistem ginjal, komposisi tubuh, dan hematopoiesis meningkatkan
kemungkinan terjadi toksisitas yang parah.2
1) Sistem Gastrointestinal2
Perubahan fisiologis terkait usia yang normal pada sistem gastrointestinal
termasuk penurunan motilitas gastrointestinal, produksi air liur, dan sekresi asam
lambung dan pepsin, serta waktu pengosongan lambung yang memanjang.
Perubahan ini dapat menyebabkan berkurangnya atau meningkatkan penyerapan
obat. Penyerapan obat yang ditingkatkan dapat menyebabkan peningkatan
toksisitas, sedangkan penyerapan obat yang berkurang dapat menyebabkan
penurunan efektivitas obat jika dosis yang kurang optimal dari obat yang diserap.
 3

Setiap peningkatan atau penurunan potensial dalam penyerapan obat menjadi

sangat menonjol jika pasien yang lebih tua menerima kemoterapi oral, antiemetik
oral, atau agen oral lainnya yang biasa digunakan dalam pengobatan kanker. Proses
penuaan dapat mempengaruhi fungsi hati dan secara tidak sengaja mempengaruhi
metabolisme agen antineoplastik yang terjadi terutama di hati. Perubahan fisiologis
yang berkaitan dengan usia normal termasuk penurunan massa hati dan
berkurangnya aliran darah melalui hati, yang dapat menyebabkan penurunan
penyerapan obat yang melewati fase pertama di hati, sehingga mengurangi
metabolisme obat. Penurunan metabolisme hati pada pasien yang lebih tua dapat
menyebabkan agen kemoterapi tetap berada dalam sirkulasi lebih lama.
Peningkatan waktu sirkulasi ini dapat menyebabkan meningkatnya toksisitas obat.
2) Sistem Renal2
Sistem ginjal dapat mempertahankan fungsi normal meskipun ada perubahan
yang berkaitan dengan usia. Perubahan ginjal yang terlihat signifikan secara klinis
termasuk penurunan laju filtrasi glomerulus, penurunan kemampuan
berkonsentrasi urin, dan kemampuan terbatas untuk mengeluarkan air dan
elektrolit tertentu. Kemampuan yang berkurang untuk mengeluarkan zat beracun
sangat penting ketika memberikan agen kemoterapi karena penurunan ekskresi
dapat menyebabkan toksisitas meningkat. Pengurangan dosis kemoterapi mungkin
diperlukan pada pasien yang lebih tua dengan disfungsi ginjal, meskipun hal ini
dapat menyebabkan berkurangnya efektivitas terapeutik.
3) Komposisi tubuh2
Perubahan komposisi tubuh berdampak kemoterapi efektif pada pasien yang
lebih tua dengan kanker. Perubahan komposisi tubuh termasuk penurunan volume
plasma, total air tubuh, dan kadar albumin plasma, serta rasio berat badan tanpa
lemak hingga lemak. Semua perubahan ini mengubah distribusi obat pada pasien
yang lebih tua. Akumulasi dalam lemak tubuh dapat menghasilkan peningkatan
konsentrasi obat-obat yang larut dalam lemak, sedangkan pengurangan total air
tubuh dan kadar albumin plasma menurunkan volume distribusi dan meningkatkan
konsentrasi plasma obat hidrofilik. Perubahan potensial dalam distribusi
 4

kemoterapi ini dapat menyebabkan peningkatan toksisitas untuk pasien dewasa

yang lebih tua.
4) Hematopoiesis2
Perubahan yang berkaitan dengan usia pada hematopoiesis termasuk
pengurangan massa sel punca dan berkurangnya kemampuan untuk memobilisasi
sel punca dari sumsum yang dapat memperlambat pemulihan fungsi hematopoietik
normal setelah pemberian kemoterapi. Myelosupresi, suatu kemoterapi dosis
terbatas yang membatasi kemoterapi, menjadi berkepanjangan, menempatkan
pasien yang lebih tua pada peningkatan risiko infeksi. Akibatnya, pasien yang lebih
tua mungkin memerlukan penundaan dalam perawatan atau pengurangan dosis
kemoterapi sebagai respons terhadap myelosupresi. Anemia juga mempengaruhi
farmakokinetik yang berhubungan dengan kemoterapi. Studi terbaru menunjukkan
bahwa sel darah merah berpartisipasi dalam transportasi dan aktivitas beberapa
obat kemoterapi; Namun, implikasi klinisnya belum ditentukan. Pasien yang lebih
tua dengan kanker menerima kemoterapi termasuk pemantauan hati-hati untuk
myelosupresi karena kemampuan fisiologis mereka menurun untuk pertahanan
hematopoetis.
 5

Tabel 1. Perubahan fisiologis karena usia.2

III. USIA DAN FARMAKOKINETIK AGEN NEOPLASTIK

Efek farmakologis, baik terapeutik dan beracun, adalah fungsi intensitas dan
durasi paparan obat. Paparan obat dipengaruhi oleh proses penyerapan, distribusi,
metabolisme dan ekskresi obat. Telah diketahui dengan baik bahwa proses-proses ini
dipengaruhi oleh perubahan fisiologis organ-organ seiring dengan penuaan, tetapi
hanya ada sejumlah studi pada farmakokinetik dari agen antineoplastik pada orang
tua.
1) Penyerapan3
Perubahan fungsi saluran pencernaan di usia lanjut termasuk gangguan
sekresi asam, dan penurunan permukaan absorpsi, aliran darah splanknikus dan
motilitas gastrointestinal. Namun, penyerapan sebagian besar agen antineoplastik
yang diberikan secara oral tampaknya tidak berubah dengan usia. Kemungkinan
pengecualian adalah prokarbazin, metotreksat dan leukovorin, tetapi tidak ada
data farmakokinetik pada obat ini yang tersedia.
 6

2) Distribusi3
Distribusi obat sangat tergantung pada kandungan relatifnya dan kelarutan
lemak, tingkat ikatannya dengan protein plasma dan jaringan spesifik, dan aliran
darah. Penurunan massa tubuh tanpa lemak dan total air tubuh, dan peningkatan
lemak tubuh, yang didokumentasikan dengan baik perubahan komposisi tubuh di
lanjut usia, mempengaruhi volume distribusi dan eliminasi waktu paruh obat.
Pembebasan awal doxorubicin menurun secara signifikan dengan usia. Sejak fase
awal farmakokinetik obat ini dikaitkan dengan ikatan jaringannya, penurunan ini
bisa terjadi karena penurunan massa tubuh tanpa lemak pada orang tua. Itu
volume distribusi dan waktu paruh ifosfamide dan etoposide meningkat pada
pasien usia lanjut, mungkin karena obat-obatan ini bersifat lipofilik dan mudah
terakumulasi dalam lemak-kaya jaringan. Untuk agen antineoplastik yang sangat
terikat dengan plasma protein, seperti etoposide, doxorubicin, methotrexate,
platinum dan taxanes, penurunan tingkat albumin plasma akan meningkatkan
konsentrasi fraksi tak terikat total obat dalam plasma, dan menghasilkan volume
besar distribusi karena lebih banyak obat akan bebas didistribusikan ke jaringan
perifer. Namun, nilai albumin pada orang tua bervariasi, dengan laporan dari
penurunan 20% ke nilai hampir normal. Hasil yang bertentangan ini mungkin
disebabkan oleh kurangnya studi longitudinal dan kesulitan dalam
mengecualikan subjek dengan penyakit kronis yang mendasari.
3) Metabolisme3
Ukuran hati menurun sebesar 18-44% antara usia 20 dan 80 tahun, dan aliran
darah hati menurun pada tingkat 0,3-1,5% per tahun setelah usia 25 tahun. Karena
itu, first-pass metabolisme obat yang bergantung pada aliran akan berkurang,
memimpin untuk konsentrasi plasma yang lebih tinggi dan mengurangi izin
sistemik obat-obatan. Proses metabolisme hati melibatkan dua jenis reaksi: fase
I, terdiri dari oksidasi, reduksi dan hidrolisis yang terutama terjadi melalui
sitokrom p450 sistem mikrosomal; dan fase II, yang terdiri dari konjugasi reaksi.
Reaksi fase II tampaknya tidak terpengaruh oleh usia, sedangkan hubungan antara
usia dan aktivitas enzim melibatkan reaksi fase I kontroversial. Meskipun studi
tentang cytochrome P450 dalam spesimen biopsi hati manusia tidak
 7

menunjukkan hubungan yang signifikan antara aktivitas monooxygenase dan usia

pasien, pembersihan hati banyak non-sitotoksik obat-obatan seperti antipyrine
berkurang pada usia lanjut. Daunorubicin dan metabolik aktifnya yaitu
daunorubicinol dihilangkan terutama dari hati.
4) Ekskresi3
Kedua struktur ginjal dan fungsi memburuk dengan penuaan. Berat ginjal,
aliran darah ginjal, jumlah fungsi glomerulus dan laju filtrasi glomerulus
menurun secara linier fashion setelah usia 30 tahun, dan oleh karena itu
pembersihan obat-obatan yang dihilangkan terutama dari organ ini dikurangi.
AVC cisplatin, diukur untuk kedua platinum ultrafilterable dan total plasma,
meningkat secara signifikan dengan usia. Waktu paruh eliminasi keseluruhan
metotreksat berbanding terbalik dengan kreatinin dan memanjang pada orang tua.
Pembersihan fluorouracil, busulfan, piroxantron, paclitaxel dan topotecan
tampaknya tidak terpengaruh berdasarkan usia.

IV. TOKSISITAS KARENA KEMOTERAPI

Toksisitas adalah masalah utama ketika merawat orang dewasa yang lebih tua
dengan agen kemoterapi. Studi telah menyarankan bahwa pasien yang lebih tua
dengan kanker lebih rentan untuk mengalami toksisitas. Namun beberapa penelitian
memiliki sejumlah besar pasien yang lebih tua atau dilaporkan mengenai toksisitas
secara terpisah berdasarkan usia. Myelotoxicity, cardiotoxicity, toksisitas mukosa,
dan neurotoksisitas tampaknya terjadi lebih sering pada pasien yang lebih tua yang
menerima kemoterapi. Obat kemoterapi tertentu, seperti anthracyclines, telah
menunjukkan peningkatan risiko toksisitas pada pasien yang lebih tua, sedangkan
obat lain, seperti vinorelbine, belum menunjukkan peningkatan risiko.
1) Myelosuppression4
Myelosupresi terjadi lebih sering dan dengan keparahan yang lebih besar
pada pasien yang lebih tua dengan kanker, menghasilkan risiko infeksi yang lebih
tinggi, perubahan perfusi jaringan, dan perdarahan. Ini dapat terjadi pada pasien
yang tinggal di rumah sakit yang lebih lama, keterlambatan dalam perawatan,
atau pengurangan dosis kemoterapi. Orang dewasa yang lebih tua dengan
 8

neutropenia mungkin tidak hadir dengan tanda-tanda infeksi yang biasa, seperti
suhu yang meningkat. Delirium pada orang dewasa yang lebih tua dapat
menandakan infeksi dan harus menjadi pertimbangan dalam kasus delirium onset
baru.
Beberapa strategi ada untuk mencegah infeksi pada pasien yang lebih tua
dengan kanker, termasuk mengajar pasien dan keluarga teknik mencuci tangan
yang tepat, bagaimana meminimalkan paparan patogen potensial, dan penilaian
diri sendiri dari tanda dan gejala infeksi. Strategi ini sangat penting bagi mereka
yang dirawat di pengaturan rawat jalan dengan interaksi yang kurang sering
dengan profesional kesehatan.
Anemia terjadi ketika kadar hemoglobin menurun dan sering menyebabkan
pasien merasa lelah. Anemia berat (kadar hemoglobin lebih rendah dari 8 g / dl)
telah dikaitkan dengan dyspnea, sakit kepala, kelelahan, pusing, penurunan
kognisi, gangguan tidur, perubahan fungsi seksual, dan kelemahan yang
signifikan.
Manifestasi fisik sering merupakan indikasi pertama anemia dan mungkin
lebih jelas jika pasien telah didiagnosis dengan komorbiditas, seperti penyakit
jantung. Faktor pertumbuhan hematopoetik efektif dalam meningkatkan kadar
hemoglobin dan memodifikasi gejala. Trombositopenia meningkatkan risiko
pendarahan, dan menilai riwayat pengobatan pasien sangat penting. Obat yang
mengganggu aktivitas trombosit termasuk obat anti-inflamasi nonsteroid,
antibiotik tertentu, fenotiazin, antidepresan, dan, tentu saja, produk aspirin.
Contoh intervensi keperawatan termasuk menginstruksikan pasien untuk
menggunakan pisau cukur listrik dan sikat gigi berbulu lembut dan mengajarkan
mereka untuk melaporkan petechiae, ecchymosis, epistaksis, dan darah okultisme
dalam tinja, urin, atau emesis.
2) Kardiotoksisitas4
Pasien yang lebih tua dengan kanker rentan untuk mengembangkan
cardiotoxicity. Dalam ulasan tentang studi oleh Kimmick dkk. (1997), gagal
jantung kongestif (CHF) adalah tanda signifikan dari kardiotoksisitas pada pasien
yang lebih tua yang menerima doxorubicin. Deteksi dini perubahan fungsi
 9

jantung sangat penting, dan karena manifestasi klinis dari cardiotoxicity adalah
CHF, perawat onkologi harus menilai dan mengajar pasien dan keluarga tentang
tanda dan gejala CHF. Tanda dan gejala berbeda tergantung pada apakah
kegagalannya diastolik atau sistolik. Takikardia, sesak napas, distensi vena leher,
irama tidak berturan, edema pergelangan kaki, hepatomegali, kardiomegali, dan
efusi pleura telah dilaporkan sebagai tanda dan gejala yang paling sering terjadi
pada CHF yang diinduksi oleh doxorubicin. Gejala tambahan CHF pada populasi
geriatri mungkin termasuk anorexia, gelisah, delirium, sianosis, dan jatuh.
3) Toksisitas gastrointestinal4
Pasien yang lebih tua dengan kanker berada pada peningkatan risiko untuk
toksisitas gastointestinal. Klinis manifestasinya termasuk mucositis, perubahan
rasa, mual, muntah, konstipasi, dan diare. Insidensi manifestasi klinis ini
bervariasi pada pasien yang lebih tua dengan kanker. Sebagai contoh, pasien yang
lebih tua mungkin lebih rentan terhadap mukositis karena penurunan cadangan
sel pengganti. Di sisi lain, kejadian mual dan muntah pada pasien yang lebih tua
telah dilaporkan terjadi lebih jarang dibandingkan dengan pasien yang lebih muda
dalam 24-48 jam setelah pemberian kemoterapi. Meskipun insidensi mual dan
muntah pada orang dewasa menurun, komplikasi mungkin lebih berat dan
memerlukan intervensi keperawatan segera. Dehidrasi, misalnya, dapat menjadi
konsekuensi mematikan dari muntah terus-menerus atau diare pada pasien yang
lebih tua, dengan perawatan yang sering membutuhkan rawat inap dan resusitasi
cairan. Contoh intervensi potensial untuk toksisitas gastrointestinal termasuk
pemberian antiemetik sebelum, selama, atau setelah kemoterapi untuk mencegah
atau mengobati mual dan muntah; mencabut gigi palsu saat tidak makan untuk
mencegah iritasi mulut; menghindari makanan favorit saat mual; dan pemantauan
tanda-tanda malnutrisi dan dehidrasi.
4) Neurotoksisitas4
Beberapa penelitian telah melaporkan bahwa neurotoksisitas terjadi dengan
frekuensi yang sama pada populasi geriatrik seperti pada pasien yang lebih muda.
Namun, toksisitas tersebut mungkin memiliki dampak yang lebih jelas pada
pasien yang lebih tua karena kondisi yang sudah ada sebelumnya. Neurotoksisitas
 10

dapat menyebabkan disfungsi serebelar dan neuropati perifer. Insiden disfungsi

serebelar rendah, tetapi dapat mengakibatkan hilangnya keseimbangan, gangguan
komunikasi, dan gangguan koordinasi otot. Vincristine adalah contoh dari satu
obat yang digunakan pada pasien yang lebih tua dengan kanker yang memiliki
potensi untuk menyebabkan neuropati perifer. Neuropati perifer dapat mencakup
kerugian proprioseptif dan refleks pada ekstremitas bawah dan menghasilkan
perkembangan ataksia pada pasien dengan kanker. Jelas, komplikasi neurologis
dapat menempatkan pasien yang lebih tua pada peningkatan risiko untuk jatuh
dan menyebabkan lebih banyak komplikasi. Penilaian fungsi neurosensori dan
neuromotor membantu mengidentifikasi tanda-tanda neurotoksisitas.
5) Mukositis4
Untuk semua agen antineoplastik yang mengganggu pembelahan sel, yang
oral mukosa adalah salah satu jaringan target yang paling sering terkena.
Mucositis biasanya diamati setelah penggunaan methotrexate, 5-fluorourasil,
doxorubicin dan bleomycin. Tingkat keparahan mukositis dapat dipengaruhi oleh
penuaan, karena terkait usia menipisnya sel induk mukosa menyebabkan
pembaruan tertunda sel epitel di mukosa.
6) Toksisitas Pulmonar4
Telah diketahui bahwa fungsi paru menurun pada orang tua. Kapasitas vital,
volume ekspirasi paksa pada yang pertama penurunan kedua, dan volume residu
meningkat seiring usia sebagai hasil dari berkurangnya kekuatan elastis paru-
paru. Kapasitas difusi juga menurun seiring bertambahnya usia, dan ini dikaitkan
dengan distribusi gas yang tidak merata pada aliran darah dalam paru-paru,
penurunan permukaan pertukaran gas, dan resistensi untuk mentransfer molekul
gas dari fase gas ke molekul hemoglobin. Berbeda dengan perubahan fisiologis,
morfologi pada paru yang menua tidak konklusif karena sering terjadi sulit
dibedakan dengan perubahan paru dengan usia dari mereka karena merokok dan
paparan lingkungan lainnya. Jumlah alveoli per unit volume paru menurun dan
jumlahnya emfisema meningkat seiring usia bahkan pada bukan perokok.
Perubahan dalam jumlah dan sifat jaringan elastis dan kolagen bervariasi dengan
laporan, tetapi kebanyakan dari mereka tidak menunjukkan atau menunjukkan
 11

sedikit perubahan. Perubahan fisiologis dan anatomi ini seiring bertambahnya

usia mungkin kompromi kemampuan untuk membersihkan patogen yang tiba di
paru-paru melalui saluran udara, tetapi efeknya pada respon dari paru-paru untuk
agen tiba di paru-paru melalui aliran darah tidak diketahui. Insiden toksisitas paru
karena antineoplastic agen bervariasi, sebagian karena diagnostik yang berbeda
kriteria yang digunakan dan kesulitan dalam mengecualikan penyebab lain seperti
infeksi.
Di antara banyak obat antikanker yang menyebabkan toksisitas pulmonal,
hanya bleomycin yang terbukti berhubungan dengan peningkatan toksisitas pada
orang tua. Bleomycin langsung melukai endotelium kapiler paru dan pneumosit
tipe I, yang mengarah ke kerusakan alveolar difus dan fibrosis interstisial.
Toksisitas paru dimanifestasikan oleh batuk, dyspnea dan infiltrat paru bilateral
pada X-ray dada, dengan kejadian 3% pasien yang menerima dosis total <450
unit bleomycin. Faktor risiko yang ditetapkan untuk toksisitas adalah usia> 70
tahun, dosis kumulatif> 450 unit, radioterapi toraks dan konsentrasi oksigen yang
tinggi. Toksisitas Bleomycin terjadi pada 10-50% pasien dengan satu atau lebih
dari ini faktor. Pneumonitis interstitial yang menyertai tulang transplantasi
sumsum adalah contoh lain toksisitas paru terkait kemoterapi yang meningkat
seiring usia.

V. PROGNOSIS
Karnofsky Performance Scale Index memungkinkan pasien untuk
diklasifikasikan sebagai gangguan fungsional mereka. Ini dapat digunakan untuk
membandingkan efektivitas terapi yang berbeda dan untuk menilai prognosis
pada masing-masing pasien. Semakin rendah skor Karnofsky, semakin buruk
kelangsungan hidup untuk penyakit yang paling serius.5
 12

Tabel 2. Karnofsky Performance Scale Index5

 13

BAB III
KESIMPULAN

1. Pertimbangan Gerontologic dalam pengiriman perawatan kesehatan onkologi

menjadi lebih penting karena populasi usia dan orang dewasa yang lebih tua
menderita kanker
2. Perubahan fisiologis terkait usia, termasuk perubahan pada sistem
gastrointestinal, sistem ginjal, komposisi tubuh, dan hematopoiesis,
mempengaruhi kemampuan pasien untuk mentolerir dosis standar kemoterapi.
3. Pasien yang lebih tua dengan kanker mungkin lebih rentan untuk
mengembangkan toksisitas dari kemoterapi, dan toksisitas ini mungkin lebih
parah.
 14

DAFTAR PUSTAKA

1. Balducci L,Yates J. General guidelines for the management of older patients with
cancer. Oncology (Huntingt). 2000;14:221-227.
2. Clinical Journal Of Oncology Nursing. Chemotherapy In The Geriatric
Population. Volume 8, Number 6.
3. Camp-Sorrell, D. Chemotherapy: Toxicity management. In C.H. Yarbro, M.H.
Frogge, M. Goodman, & S.L. Groenwald (Ed.), Cancer nursing: Principles and
practice (5th ed., pp. 444–486). Sudbury, MA: Jones and Bartlett. 2000.
4. Skirvin JA, Lichtman SM. Pharmacokinetic considerations of oral chemotherapy
in elderly patients with cancer. Drugs Aging. 2002;19:25-42
5. Crooks, V, Waller S, et al. The use of the Karnofsky Performance Scale in
determining outcomes and risk in geriatric outpatients. J Gerontol. 1991; 46:
M139-M144.