ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN
GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL
AKIBAT OSTEOPOROSIS DI PANTI
WREDA KARITAS

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Klinik

Keperawatan Gerontik

Disusun oleh :
Iqbal Taufik Ismail
15.102
III-C

AKADEMI KEPERAWATAN RS. DUSTIRA

CIMAHI
2017
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M DENGAN GANGGUAN SISTEM
MUSKULOSKELETAL AKIBAT FRAKTUR PADA DAERAH SENDI
DI PANTI WREDHA KARITAS

PADA TANGGAL 21 DESEMBER - 27 DESEMBER 2017

A. PENGKAJIAN

Indentitas klien

Nama : Ny. M
Umur : 81 tahun
Alamat : GG Mastabir No.16
Pendidikan : SD
Tgl masuk ke panti wredha : 09 Mei 2014
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Cina/Indonesia
Agama : Katolik
Status perkawinan : Janda
Tanggal pengkajian : 21 Desember 2017
Tempat tanggal lahir : Cirebon, 13 September 1930

Keluhan Utama
Nyeri Akut

Status/Riwayat Kesehatan Saat Ini

Saat di lakukan pengkajian, klien mengeluh nyeri di area persendian
terutama di lutut sejak 20 tahun yang lalu, nyeri di rasakan seperti linu dan
senut-senutberkurang ketika beristirahat dan bertambah meningkat saat dini
hari, nyeri dirasakan diarea lutut dan tidak menyebar, nyeri dirasakan dengan
skala 6 dari (0-10), nyeri dirasakan tidak menentu ( hilang timbul).
Alasan masuk panti Wredha Karitas
Klien datang kepanti pada tanggal 09 Mei 2014. Klien masuk ke panti atas
kemauan keluarga karena keluarga sibuk dalam mengurus pekerjaan.

Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit 3 hari pada tanggal 23
Juni 2016 sampai 25 Juni 2016 dengan sakit yang sama.

Riwayat Kesehatan Sekarang

Hasil dari informasi dari Ny. M di sampaikan bahwa Ny. M sudah lama
berada dipanti Wredha Karitas kurang lebih 3 tahun pada tanggal 09 Mei
2014. Pada tanggal 10 Mei 2015 klien pulang kerumah adik iparnya, pada
saat akan pergi klien jatuh dan saat ingin bangun klien tidak bisa, lalu klien
segera dirujuk kerumah sakit Kebon Jati dan di rawat dirumah sakit selama 3
hari, setelah dirawat klien di bawa ke bengkel tulang. Klien mengatakan
bahwa klien mengalami keretakan pada tulang panggul. Pada saat di kaji
klien mengeluh nyeri pada pergelangan kaki seperti perasaan ngilu yang
bertambah jika berjalan mengikuti tubuhnya. Jika kedua pergelangan kaki
diberi kayu putih, dan dilakukan massage dengan tangan nyeri berkurang,
nyeri di rasakan tidak menyebar, nyeri dirasakan hilang timbul dan skala
nyeri 6 dari (1-10).

1. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang mengidap

penyakit yang sama dengan pasien saat ini dan tidak ada penyakit keturunan
seperti Asma, Hipertensi, Diabetes, dan Jantung. Serta tidak ada penyakit
menular seperti HIV, Hepatitis, dan TBC.

2. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Keadaan umum
Kesadaran composmentis, berpakaian rapih, klien dapat beraktivitas di
panti meskipun ia selalu menggunakan alat bantu jalan ketika berjalan.
 Integumen
Warna kulit tidak merata dengan warna kulit bagian tubuh lain karena
terdapat vitiligo di bagian ekstermitas atas. Terdapat edema, akral hangat,
dan suhu 36,4‫ﹾ‬C

 Sistem Hemopoetik
Tidak nampak perdaharan baik di hidung dan di mulut

 Kepala
Rambut berwarna putih sudah banyak beruban, ditribusi rambut tidak
merata, tidak nampak adanya lesi, tidak nampak ketombe, tidak adanya
kerontokan.

 Mata
Kedua mata simetris, konjungtiva tidak anemis, pergerakan bola mata
dapat mengikuti 8 arah mata angin, klien menggunakan bantuan kacamata
ketika membaca dan beraktivitas.

 Telinga
Kedua telinga simetris, lubang telinga sedikit ada serumen, fungsi
pendengaran agak kurang baik, berbicara dengan klien harus agak sedikit
keras volume suaranya.

 Mulut dan tenggorokan

Mukosa mulut lembap, gigi tampak bersih dan gigi yang tanggal
berjumlah 2, ovula nampak berada di tengah dan bergetar saat bilang
“aaa”, tidak nampak pembesaran tonsil.

 Leher
Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar getah bening, dan
kelenjar limpe. Reflek menelan baik, trachea berada ditengah. Klien dapat
menggerakan ROM dengan baik dan kekuatan otot baik.
 Payudara
Payudara simetris, elastisitas menurun tidak adanya nyeri tekan dan
benjolan.

 Sistem pernafasan
Bentuk hidung simetris, septum nasal berada di tengah, tidak terdapat
PCH, tidak terdapat secret, mukosa hidung berwarna merah muda, tidak
Nampak adanya polip, kepatenan jalan nafas baik, bentuk dada normal,
tidak nampak adanya lesi dan luka, tidak terdapat adanya nyeri tekan,
fungsi penciuman baik (dapat membedakan kopi dan menthol) tidak
terdapat adanya nyeri tekan saat di palpasi sinus prontalis dan maxilaris,
ekpansi paru seimbang, taktil premitus terdapat adanya getaran, dan
respirasi 20×/menit.

 Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva berwarna merah muda, tidak adanya JVP, bunyi jantung 4
katup lup dup pada (aurta, pulmonalis, trikuspidalis, bikuspidalis), perkusi
jantung pekak ICS 3-5, irama jantung regular, nadi 80×/menit, tekanan
darah 120/80 mmHg, tidak ada keluhan.

 Sistem gastrointestinal
Mulut simetris, tidak ada stomatitis, kebersihan mulut bersih, jumlah
gigi tidak lengkap lidah normal, ovula tampak ditengah dan bergetar saat
bilang “aaa”, tidak terdapat pembesaran tonsil, bentuk abdomen datar,
frekuensi bising usus 10×/menit, palpasi kuadran 1 terdapat usus
besar(kolon) kuadran 2 atas kanan terdapat hepar(hati) kuadran 3 atas kiri
pancreas kuadran 4 kiri bawah terdapat ginjal. Bunyi perkusi abdomen
kuadran 1 timpani terdapat kuadran 2 pekak terdapat hepar, hepar tidak
teraba, kuadran 3 timpani terdapat lambung, kuadran 4 pekak terdapat
ginjal.
Anatomi : Mulut, tenggorokan (faring, laring, esophagus), usus halus (usus
kecil), usus besar (Kolon), usus buntu (appendix), rectum/anus, pancreas,
Hepar (hati), dan terdapat Ginjal

 Sistem perkemihan
Warna urin kuning jernih, tidak terdapat nyeri tekan pada ginjal kiri dan
kanan, tidak ada distensi kandung kemih dan hematuria (perdarahan).

 Sistem genitoreproduksi
Tidak di lakukan pemeriksaan genetalia karena pasien mengatakan
tidak ada keluhan dan sudah menopause.

 Sistem musculoskeletal
 Tingkat aktivitas
Klien dapat beraktivitas ataupun ke kamar mandi secara
mandiri, makan mandiri, berpakaian mandiri, eliminasi mandiri,
mobilisasi mandiri meskipun menggunakan alat.

 Ektremitas atas
Bentuk tangan simetris antara kanan dan kiri, ditangan kiri
dan tangan kanan terdapat jumlah 10 jari, kedua tangan mampu
melakukan aduksi atau ROM dan mampu menahan kekuatan otot,
reflek bisep, trisep, dan reflek brachioradialis normal, akral hangat
CRT kembali dalam 2 detik. 5 5

 Ektremitas bawah
Bentuk simetris antara kaki kiri dan kaki kanan, tidak
nampak adanya edema, tidak nampak adanya lesi/luka, jumlah jari
antara kaki kanan dan kaki kiri 10, bentuk kuku normal, kondisi
kuku bersih dan panjang, reflek patella, achiles positif, dan reflek
babynski negatif, kekuatan ROM
4 3
 Sistem saraf pusat
 Nervous 1 (olfaktorius)
Pasien dapat membedakan bau kopi dan minyak kopi dan menthol
dengan mata tertutup.

 Nervous 2 (optikus)
Pasien menggunakan kacamata dan tidak dapat membaca papan
nama pada jarak ±30 cm bila tidak memakai kacamata tidak terlihat
jelas.

 Nervous 3,4,5 (Okulomotorius, Toklearis, Trigeminus)

Pergerakan bola mata pasien dapat mengikuti 8 arah mata angin,
pasien dapat membuka dan menutup mata, replek pupil mengecil ketika
terkena cahaya.

 Nervous 6 (Abdusens)
Klien dapat memutar kedua bola matanya

 Nervous 7(Facialis)
Pasien mampu mengangkat alis, mengembungkan pipi, dan
menunjukan gigi

 Nervous 8 (Vestibulokoklearis)
Klien kurang mendengar gesekan tangan perawat

 Nervous 9 (Glosofaringeus)
Fungsi mengunyah baik

 Nervous 10 ( Vagus)
Klien mampu menelan dengan baik
  Nervous 11(Assoreis)
Klien mampu merasakan tekanan saat menoleh ke samping kanan
dan kiri serta mampu melawan tahanan ketika di beri tahanan oleh
perawat.

 Nervous 12 (Hipoglosus))
Pasien mampu menggerakan lidah kekiri dan ke kanan.

 Reflek Fisiologis
Reflek bisep (+) reflek trisep (+) reflek patella (+)reflek achiles (+).

 Reflek Patologis : Reflek babynski (-)

 Sistem Endrokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar getah bening, dan
kelenjar limfe.

3. Teknik Pengkajian Psikologis Dan Spiritual

 Psikososial
Klien dapat bersosialisasi dengan teman-temannya yang ada di panti
dengan baik. Dalam kesehariannya, klien bisa menggunakan bahasa
Indonesia dan Sunda. Selama berkomunikasi dengan mahasiswa, klien
sangat kooperatif. Klien memiliki hubungan yang baik dengan sesama
dengan penghuni panti dan pengurus panti.
Klien tampak ramah dan baik dengan semua orang. Ia percaya bahwa
ketika ia baik dengan orang lain, orang lain juga akan baik padanya.
Ketika ada sesuatu hal yang tidak cocok dengan dirinya ia lebih memilih
untuk diam agar tidak muncul keributan. Klien mengatakan bahwa dirinya
senang tinggal di panti karena di panti ramai, banyak teman sebaya yang
bersikap baik sehingga lebih nyaman ketika diajak ngobrol.
4. Teknik pengkajian emosi
PERTANYAAN TAHAP 1
No.Pertanyaan Suka Tidak
1 Apakah klien mengalami sukar tidur Tidak
2 Apakah klien sering merasa gelisah Tidak
3 Apakah klien sering murung atau menangis Tidak
sendiri
4 Apakah klien sering was-was atau khawatir Tidak
PERTANYAAN TAHAP 2

No. Pertanyaan Iya Tidak

1 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 Tidak
kali dalam 1 bulan
2 Ada masalah atau banyak pikiran Tidak
3 Ada gangguan /masalah dengan keluarga Tidak
lain
4 Menggunakan obat tidur/penenang atas Tidak
anjuran dokter
5 Cenderung mengurung diri Tidak

5. Teknik Pengkajian Dan Spiritual

Klien beragama khatolik setiap hari senin selalu mengikuti kegiatan ibadah
yang di adakan di panti. Setiap sore klien dengan penghuni panti lainnya doa
bersama. Setiap akan tidur klien membaca kitabnya. Klien meyakini adanya
kehidupan di akhirat setelah ia meninggal. Hidup dan mati berada di tangan
tuhan. Saat ia di panggil tuhan ia berharap berada di syurga-Nya.

6. Teknik pengkajian Fungsional

KATZ Indeks

 Mandi dilakukan sendiri

 Ketoilet di lakukan sediri
 Berpakaian dilakukan sendiri
 Makan dilakukan sendiri
 Kontinensia BAK dan BAB di lakukan sendiri
 Berpindah di lalukan sendiri menggunakan alat bantu
 Keterangan:
(A) Mandiri : Tanpa pengawasan, tanpa pengaran atau bantuan aktif
dari orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu
fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia mampu
melalukannya.

7. Bathel Indeks (modifikasi)

No. Kriteria Dengan Mandiri Keterangan

bantuan
1 Makan 10 Frekuensi: 3x
sehari
Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi
lauk/ikan
2 Minum 10 Frekuensi : 7-
8x/hari
Jumlah :
200x7=1400ml
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi 10 Menggunakan alat
ketempatan tidur, bantu
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci 5 Frekuensi 2x
muka, menyisir rambut, sehari pagi dan
gosok gigi sore
5 Keluar masuk toilet 10
(Mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram
6 Mandi 5 Frekuensi :1-
2x/hari pagi dan
sore
7 Jalan di permukaan datar 5
8 Naik turun tangga 5
9 Mengenakan pakaian 10
10 Control bowel (BAB) 10 Frekuensi :1-
2x/hari
Pagi atau sore hari
11 Contor bladder (BAK) 10 Frekuensi : 5-
6x/hari
Warna : kuning
jernih
12 Olahraga latihan 10 Frekuensi : setiap
ada kegiatan
Jenis : senam
13 Rekreasi/pemanfaatan 10 Jenis: merajut
waktu luang Frekuensi : setiap
hari

Keterangan :

Jumlah 110 : ketergantungan sebagian

8. Status Mental

Benar Salah No Pertanyaan

√ 1 Tanggal berapa hari ini?

√ 2 Hari apa sekarang ini?

√ 3 Apa nama tempat ini?

√ 4 Dimana alamat anda?

√ 5 Berapa umur anda?

√ 6 Kapan ada lahir? (minimal tahun lahir)

√ 7 Siapa presiden Indonesia sekarang?

√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

√ 9 Siapa nama ibu anda?

√ 10 Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari tiap

angka baru semua secara umum
 Keterangan :

Score total :7

Salah 0-3 : Fungsi intelektual

9. MMSE (Mini Mental Status Exam)

No. Aspek Nilai Nilai Kriteria

kognitif maks klien

1 Orientasi 3 2 Menyebutkan dengan benar :

Tahun
Musim
Hari
Bulan
2 Orientasi 5 4 Dimana klien sekarang berada :
Negara Indonesia
Provinsi jawa barat
Kota
Wisma
3 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa) 1
detik untuk mengatakan masing-masing
objek tadi (untuk di sebutkan)
Meja
Kursi
Bolpen

4 Perhatian 5 2 Minta klien untuk mulai dari angka 100

dan kemudian di kurangi 7 sampai tingkat
kalkulasi 93
86
5 Meningkat 3 2 Minta klien untuk menyebutkan kembali tiga
objek no 2 bila benar satu point untuk
masing masing objek
Meja
Kursi
 6 Bahasa 9 7 Tunjukan satu benda dan tanyakan namanya
pada klien :
 (jam tangan)
 (Sepatu)
 (kursi)
Minta klien untuk mengulang kata berikut :
“tak ada jika dan,atau tetapi” bila benar nilai
satu point
 Minta klien mengikuti 3 langkah
perintah berikut
 Ambil kertas dan pegang
 Lipat dua
 Letakan di atas meja
 Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut:
 Tutup mata
 Tuliskan satu kalimat
 Salin gambar
Total nilai 20

Interprestasi hasil :

18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan

10. Keseimbangan
a) Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
- Gunakan kursi yang keras dan tanpa lengan
(0) Bangun dari duduk dengan atau gerakan, tetapi dengan
mendorong badan keatas dengan tangan atau bergeser sebagian
depan kursi terlebihan dahulu dan atau tidak stabil pada saat
pertama berdiri.
(0) Duduk dengan menjatuhkan diri kekursi atau tidak duduk
ditengah kursi.

- Menahan dorongan pada strenum

 (0) Klien menggerakan kaki, Menegang objek untuk dukungan
atau kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.

- Mata tertutup
(0) Lakukan pemeriksaan seperti di atas.

- Perputaran leher (mata terbuka)

(0) Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan, kaki
tidak menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing atau
sempoyongan.

- Gerakan menggapai sesuatu

(0) Tidak mampu menggapai sesuatu dengan bahu fleksi penuh
sambil berdiri pada ujung jari kaki, tidak stabil, memegang sesuatu
untuk dukungan.

- Membungkuk
(0) Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek kecil
(misalnya pensil dari lantai) memegang objek atau memerlukan
berbagai usaha pada saat akan kembali berdiri.

b) Komponen gaya atau gerakan berjalan

(1) Minta klien berjalan ketempat yang telah di temukan
(0) Ragu-ragu tersandung memegang objek untuk dukungan.
(2) Ketinggian langkah kaki
(0) Kaki tidak terangkat dari lantai secara konsistensi (menggeser atau
menyeret kaki) atau mengangkat kaki terlalu tinggi >5 cm .
(3) Kontinuitas langkah kaki
(0) Setelah langkah awal langkah tidak konsisten mulai mengangkat
satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai.
(4) Kesimetrisan langkah
 (0) Berhenti sebelum berbalik sempoyongan bergoyang memegang
objek atau dukungan.

Interprestasi hasil
Jumlah 4
0-5 = resiko jatuh rendah

11. Hasil laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Catatan

Glukosa

Puasa 99 Mgdl 74-100 GVDPAD

Serologi

HBsAg Negative Unit Negative RAPID

12. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Ds :
- klien mengatakan Usia lanjut
nyeri di area Nyeri Akut
persendian terutama
lutut, nyeri di rasakan Defisiensi Vitamin D
seperti linu dan senut-
senut berkurang
ketika beristirahat dan Hipokalsemia
bertambah meningkat
saat dini hari, nyeri
dirasakan diarea lutut Hiperparatiroidisme sekunder
dan tidak menyebar,
nyeri dirasakan
dengan skala 6 dari Respon tulang
(0-10), nyeri
dirasakan tidak
menentu Osteoporosis
(hilang timbul)
Pergeseran tulang
 Do :
- TTV
T : 120/80 mmHg
N : 80x/menit Nyeri akut
R : 20x/menit
S : 36,4°C

2 Ds : Hipokalsemia Hambatan
- Klien mengeluh sakit Mobilitas
menggerakan kaki Fisik
kanan Hiperparatiroidisme sekunder

Do :
- Kaki tampak menyeret Respon tulang
- Gerakan melambat
- Klien terlihat tidak
nyaman dengan sakit Osteoporosis
yang dirasakan
Pergeseran tulang

Deformitas

Hambatan mobilitas fisik

B. DIAGOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis;
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal.
C. INTERVENSI

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

Definisi: Perasaan dan emosional yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial atau gambaran
adanya kerusakan hal ini dapat timbul secra tiba-tiba lambat intensitanya dari jaringan atau berat secara konstan atau hilang timbulnya
dengan aktual yang dapat diantisipasi atau prediksi.

Domain 12 : kenyamanan

Kelas 1 : kenyamanan fisik

Keriteria hasil/tujuan Intervensi Rasional

Tingkat nyeri Manajemen nyeri
Setelah di lakukan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Menyediakan informasi
2x24 jam di harapkan level nyeri klien secara koperhensif meliputi mengenai kebutuhan
menurun dengan kriteria hasil : lokasi, karakteristik, durasi, efektifitas
frekuensi, kualitas,
Indicator Awal Target intensitas factor pencentuk
2. Monitor TTV 2. Mengetahui KU pasien
Laporan nyeri 3 4 3. Menginformasikan kepada 3. Pemahami pasien tentang
pasien penyebab terjadinya ketegangan nyeri akan
Episode 3 4 nyeri dan perbaikan nyeri memudahkan pasien
lamanya nyeri
untuk penyembuhan
 Ekspresi wajah 3 4 4. Ajarkan teknik non- 4. Melancarkan peredaran
menahan nyeri farmakologi untuk darah sebagai kebutuhan
mengatasi distraksi dan oksigen pada jaringan
relaksasi terpenuhi dan
Ket: 1. Berat mengurangi nyeri dan
mengalihkan perhatian
2. Cukup berat terhadap nyeri kepada
3. Sedang hal-hal yang
menyenangkan
4. Ringan
5. Tidak ada

(morhead,Johnson,maas,swanson hal (butechek,buthacer,doehtemanwegh

577) er,2016 hal 198) (doengoes,2000)
 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal

Definisi : Keterbatasan dalam gerakan fisik satu ekstremitas secara mandiri

Domain: 4 aktivitas/istirahat

Kelas: 2 aktivitas/olahraga

Keriteria hasil/ tujuan Intervensi Rasional

Kordinasi pergerakan Pengaturan posisi 1. Pasien mampu berdiri
atau memerlukan abntuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 1. Kaji derajat mobilisasi minimal,melakukan
jam factor penyebab teratasi dengan keriteria pasien dengan menggunakan bantuan sedang dengan
hasil skala tergantungan pengawasan di ajarkan
(nilai 2) memerlukan
bantuan relatan yang terus
Indikasi Awal Target menerus dan alat khusus
1.keseimbangan 3 5 dan alat khusus (nilai 3)
tergantung secara total pada
2.kemampuan 3 5 pemberian asuahn (nilai 4)
gerakan
Keterangan 2. Periksa kembali 2. Mengindntifikasi
1 : Sangat terganggu kemampuan dan keadaan kemungkinan kerusakan
secara fungsional pada secara fungsional dan
2 : Banyak terganggu kerusakan yang terjadi mempengaruhi pilihan
3 : Cukup terganggu intervensi yang akan di
lakukan
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu
3. Perubahan posisi yang
3. Letakkan pasien pada teratur menyebabkan
posisi tertentu untuk penyebaran terhadap berat
menghindari kerusakan badan dan meningkatkan
karna tekanan sirkulasi pada seluruh
bagian tubuh

4. Berikan/ bantuan untuk 4. Mempertahankan

melakukan latihan gerak mobilisasi dan fungsi
sendi yang teratur sendi/posisi normal
ektremitas dan menurunkan
terjadinya vena yang statis.

(butechek,buthacer,doehtem (Doengoes 2000)

(morhead,Johnson,maas,swanson hal 280) anwegher,2016 hal 306)
D. Implementasi dan Evaluasi
No. Hari, Tanggal, jam Implementasi Evaluasi Paraf
1. Rabu, 27 Desember 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S : klien mengatakan nyeri
koperhensif meliputi lokasi,
2017 O:
karakteristik, durasi, frekuensi,
- TTV
07:30 WIB kualitas, intensitas faktor pencentuk
T : 130/80 mmHg
R/ klien mengatakan nyeri
N: 82x/ menit
2. Monitor TTV
R : 18x/menit
07:50 WIB R/ T : 130/80 mmHg
S : 36,8°C
N: 82x/ menit
- Klien ketergantungan
R : 18x/menit
sebagian
S : 36,8°C
- Klien mandiri dalam dalam
3. Menginformasikan kepada pasien
08:00 WIB makan, kontinensia (BAK,
penyebab terjadinya nyeri dan
BAB), menggunakan
perbaikan nyeri
pakaian, pergi ke toilet,
R/ pasien menyimak
berpindah dan mandi.
4. Mengajarkan teknik non-
A : Masalah belum teratasi
08:20 WIB farmakologi untuk mengatasi
P : Intervensi dilanjutkan
distraksi dan relaksasi
- Melakukan pengkajian nyeri
R/ pasien koopertatif
secara koperhensif meliputi
09:00 WIB 5. Mengkaji derajat mobilisasi pasien lokasi, karakteristik, durasi,
dengan menggunakan skala frekuensi, kualitas, intensitas
tergantungan faktor pencentuk
R/ ketergantungan sebagian - Monitor TTV
6. Memeriksa kembali kemampuan dan
10:00 WIB - Menginformasikan kepada
keadaan secara fungsional pada pasien penyebab terjadinya
kerusakan yang terjadi nyeri dan perbaikan nyeri
 R/ klien mandiri dalam makan,
kontinensia (BAK, BAB),
menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah dan mandi.
7. Meletakkan pasien pada posisi
10:30 WIB
tertentu untuk menghindari
kerusakan karna tekanan
R/ klien kooperatif
8. Memberikan/ bantuan untuk
12:00 WIB melakukan latihan gerak sendi yang
teratur
R/ klien kooperatif
- Mengajarkan teknik non-
farmakologi untuk mengatasi
distraksi dan relaksasi
- Meletakkan pasien pada
posisi tertentu untuk
menghindari kerusakan karna
tekanan
- Memberikan/ bantuan untuk
melakukan latihan gerak
sendi yang teratur
 Implementasi dan Evaluasi
No. Hari, Tanggal, jam Implementasi Evaluasi Paraf
1. Kamis, 28 Desember 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S : klien mengatakan nyeri
koperhensif meliputi lokasi,
2017 O:
karakteristik, durasi, frekuensi,
- TTV
07:30 WIB kualitas, intensitas faktor pencentuk
T : 130/80 mmHg
R : klien mengatakan nyeri
N : 80x/menit
2. Memonitor TTV
R : 18x/menit
07:50 WIB R : T : 130/80 mmHg
S : 37,1°C
N : 80x/menit
A : Masalah belum teratasi
R : 18x/menit
P : Intervensi dilanjutkan
S : 37,1°C
- Melakukan pengkajian nyeri
3. Menginformasikan kepada pasien
08:00 WIB secara koperhensif meliputi
penyebab terjadinya nyeri dan
lokasi, karakteristik, durasi,
perbaikan nyeri
frekuensi, kualitas, intensitas
R : klien menyimak
faktor pencentuk
4. Mengajarkan teknik non-
- Monitor TTV
08:20 WIB farmakologi untuk mengatasi
- Menginformasikan kepada
distraksi dan relaksasi
pasien penyebab terjadinya
R : klien kooperatif
nyeri dan perbaikan nyeri
09:00 WIB 5. Meletakkan pasien pada posisi
- Mengajarkan teknik non-
tertentu untuk menghindari
farmakologi untuk mengatasi
kerusakan karna tekanan
distraksi dan relaksasi
R : klien kooperatif
- Meletakkan pasien pada
6. Memberikan/ bantuan untuk
10:30 WIB posisi tertentu untuk
melakukan latihan gerak sendi yang
menghindari kerusakan karna
teratur
tekanan
11:00 WIB R : klien kooperatif - Memberikan/ bantuan untuk
melakukan latihan gerak
sendi yang teratur
I:
- Melakukan pengkajian nyeri
12:00 WIB
secara koperhensif meliputi
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
faktor pencentuk
R : klien mengatakan nyeri
- Menginformasikan kepada
13:00 WIB
pasien penyebab terjadinya
nyeri dan perbaikan nyeri
R : pasien kooperatif
- Memberikan/ bantuan untuk
melakukan latihan gerak
sendi yang teratur
14:00 WIB
R : klien kooperatif

E : masalah belum teratasi