TINJAUAN KASUS

Pada tanggal 08 Januari 2018, seorang ibu bernama Ny. R ke sebuah Rumah sakit
dengan keluhan anak laki-lakinya (28 hari) demam sudah 2 hari, ibu pasien mengatakan
bahwa anaknya mengalami bibir membiru, demam, menangis kurang dan menghisap lemah.
Bayinya hanya minum 50 cc ASI/ 24 jam. BAK kurang lebih 2 kali sehari, BAB kurang lebih
1x/ 2 sehari, konsistensi BAB bayinya lembek, berwarna kuning. Ibu mengatakan saat
persalinan bayi ditolong oleh dukun bayi. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan RR: 68x/menit,
T: 38oC, Nadi : 165x/menit, Kesadaran bayi pasien somnolen, kulit terlihat ikterik, CRT > 3
detik, mata tampak anemis, mukosa kering, warna bibir kebiruan. Dalam pemeriksaan
penujang adanya reaktan fase akut yaitu CRP (konsentrasi tertinggi dilaporkan pada infeksi
bakteri)

Tanggal Pengkajian 09 Januari 2018

A. BIODATA

1. Biodata pasien

a. Nama : Bayi. F
b. Umur : 28 hari
c. Alamat : Bandongan, Magelang
d. Pendidikan :-
e. Pekerjaan :-
f. Jenis Kelamin : Perempuan
g. Tanggal Masuk : 08 Januari 2018
h. Diagnose Medis : Sepsis Neonatorum
i. No. RM : 0027865

2. Biodata Penanggungjawab

a. Nama : Ny. S
b. Umur : 25 tahun
c. Alamat : Bandongan, Magelang
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Hubungan dengan pasien : Ibu kandung

B. Keluhan utama

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami demam

C. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Ny. R ke sebuah Rumah sakit dengan keluhan anak laki-lakinya (28 hari) demam
sudah 2 hari, ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami bibir membiru, demam,
menangis kurang dan menghisap lemah. Bayinya hanya minum 50 cc ASI/ 24 jam. BAK
kurang lebih 2 kali sehari, BAB kurang lebih 1x/ 2 sehari, konsistensi BAB bayinya
lembek, berwarna kuning.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Ibu mengatakan saat persalinan bayi ditolong oleh dukun bayi.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu pasien mengatakan bahwa tidak ada dikeluarganya yang bayinya mengalami
keadaan seperti ini.

4. Riwayat Kehamilan

Ibu pasien mengatakan ini merupakan kehamilan yang pertama, dan persalinan
yang pertama secara normal.
D. POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola Manajemen Kesehatan dan Persepsi Kesehatan

Ibu mengatakan kurang mengerti tentang penyakit anaknya, karena ini merupakan
anak pertamanya.
2. Pola Metabolik – Nutrisi
Ibu mengatakan pasien hanya diberikan ASI tanpa diberi makanan tambahan
maupun susu formula karena produksi asimya lancar. BB pasien saat lahir 3,1 kg dan
saat ini 3,1 kg.
3. Pola Eliminasi
Ibu pasien mengatakan BAK kurang lebih 2 kali sehari, BAB kurang lebih 1x/ 2
sehari, konsistensi BAB bayinya lembek, berwarna kuning.
4. Pola Aktivitas – Latihan
Ibu pasien mengatakan bahwa aktivitasnya tidak seaktif bayi pada umumnya
karena adanya penyakitnya.
5. Pola Istirahat – Tidur
Ibu pasien mengatakan pasien susah tidur karena sering terbangun ketika tidur.
6. Pola Persepsi – Kognitif
Pasien tidak menggunakan alat bantu indra.
7. Pola Konsep Diri – Persepsi Diri
Tidak bisa terkaji
8. Pola Hubungan Peran
Tidak bisa terkaji
9. Pola Reproduksi – Seksualitas
Tidak terdapat penyakit kelamin. Dan hanya memiliki satu kelamin.
10. Pola Toleransi Terhadap Stress – Koping
Pasien menunjukkan dengan menangis tetapi saat ini keadaan umum pasien menurun
dnegan somnolen.
11. Pola Keyakinan – Nilai
Ibu pasien mengatakan untuk saat ini pasien berkeyakinan yang sama dengan
orangtuanya.
Pemeriksaan fisik

a. Pemeriksaan umum

Suhu : 38 oC

Nadi : 165x/menit

RR : 68x/menit

b. Keadaan umum

Kesadaran : somnolen

c. Kepala

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema

d. Mata

Konjungtiva tampak anemis, sclera ikterik, tidak ada edema

e. Hidung

Bentuk hidung pasien normal, simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada nyeri tekan

f. Telinga

Bentuk normal, bersih tidak ada nyeri tekan

g. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran karotis, dan kelenjar
typoid

h. Kulit

Warna : kuning (ikterik)

Turgor : kurang elastic (kering/keriput) >3 detik

i. Mulut
 Mukosa kering, warna bibir kebiruan, menghisap lemah.

j. Thorax

Bentuk dada simetris, dan terlihat tarikan iga saat bernapas.

k. Abdomen

Saat dipalpasi, tidak ada nyeri tekan pada abdomen

l. Ekstermitas

Atas : tidak ada edema, tidak ada clubbing finger, terdapat sianosis, terpasang infuse
pada tangan sebelah kiri

m. Genetalia

Bersih, tidak ada darah, tidak ada gangguan.

n. Eliminasi

Urine : ± 2 kali sehari

BAB : ± 1 kali/2 hari

7) Pemeriksaan Penunjang

Dalam pemeriksaan penujang adanya reaktan fase akut yaitu CRP (konsentrasi tertinggi
dilaporkan pada infeksi bakteri).
B. Analisa data

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Kegagalan Mekanisme Kekurangan volume cairan
o Ibu pasien mengatakan bahwa Regulasi
anaknya mengalami demam
sudah 2 hari
o Ibu pasien mengatakan bayi tidak
mau minum.
o Ibu pasien mengatakan bahwa
bayinya hanya minum 50 cc ASI /
24 jam
o Ibu pasien mengatakan bahwa
konsistensi BAK bayinya cair
dan berwarna kekuningan, dan
konsistensi BAB bayinya lembek,
berwarna kekuningan, dengan
pola 1x/2 hari.
o Ibu pasien mengatakan bahwa
anaknya mengalami bibir
membiru, demam, menangis
kurang dan menghisap lemah.

DO:
o Kesadaran bayi somnolen
o Turgor : kurang elastic
(kering/keriput) CRT >3detik
o Congjungtiva tampak anemis
o Mukosa kering
o Suhu : 38 oC
DS: Sepsis, Dehidrasi Hipertermi
o Ibu pasien mengatakaan bayinya
demam sudah 2 hari
o ibu pasien mengatakan bahwa
anaknya mengalami bibir
membiru
DO:
o Suhu : 38 oC, Nadi : 165x/menit,
RR : 68x/menit.
o Keadaan bayi somnolen

DS : - Risiko Infeksi
o Ibu pasien mengatakan suhu
tubuh pasien panas
o Ibu pasien mengatakan bahwa
anaknya mengalami bibir
membiru

DO:
o Kesadaran : Somnolen
o Suhu : 38oC
o Conjungtiva tampak anemis
o Bibir membiru
Diagnosa keperawatan

NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN TGL TERATASI
DK
1 Kekurangan volume cairan 09 Januari 2018 11 Januari 2018
berhubungan dengan Kegagalan
Mekanisme Regulasi ditandai dengan
membrane mukosa kering, peningkatan
suhu tubuh, penurunan turgor kulit
2 Hipertermi berhubungan dengan Sepsis, 09 Januari 2018 12 Januari 2018
Dehidrasi ditandai dengan bayi tidak
dapat mempertahankan menyusu, kulit
terasa hangat
3 Risiko Infeksi ditandai dengan Supresi 09 Januari 2018 12 Januari 2018
respon inflamasi, gangguan integritas
kulit.

E. RENCANA KEPERAWATAN

NO
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
DK
1 Setelah dilakukan tindakan  Jaga intake yang akurat  Agar mengetahui
keperawatan selama 3x24 jam dan catat output perkembangan
diharapkan masalah Kekurangan  Monitor status hidrasi keadekuatan intake
Volume Cairan teratasi dengan kriteria misalnya membrane  Mengetahui
hasil : mukosa lembab, denyut perkembangan
 Tidak terganggu turgor kulit nadi adekuat. status hidrasi
 Tidak terganggu perfusi jaringan  Monitor tanda vital pasien  Agar selalu dalam
 Tidak terganggu membrane kisaran normal
mukosa lembab
 Tidak terganggu intake cairan
  Tidak ada peningkatan suhu tubuh
2 Setelah dilakukan tindakan  Monitor suhu dan warna  Mengetahui
keperawatan selama 3x24 jam kulit perkembangan
diharapkan masalah Hipertermi  Monitor tekanan darah, suhu dan warna
teratasi dengan kriteria hasil : nadi dan respirasi, sesuai kulit
 Tidak ada peningkatan suhu kulit kebutuhan  Mengetahui
 Tidak ada hipertermi  Informasikan mengenai perkembangan
 Tidak terganggu tingkat indikasi adanya tekanan darah, nadi
pernapasan hipotermia dan dan respirasi
 Tidak terganggu denyut nadi penanganan emergensi  Agar pasien
yang tepat, sesuai merasa nyaman
kebutuhan
 Sesuaikan suhu
lingkungan untuk
kebutuhan pasien
3 Setelah dilakukan tindakan  Batasi jumlah pengunjung  Mencegah
keperawatan selama 3x24 jam  Skrining semua banyaknya infeksi
diharapkan masalah Risiko Infeksi pengunjung terkait yang dibawa dari
teratasi dengan kriteria hasil : penyakit menular pengunjung
 Tidak ada hipotermia  Pantau adanya perubahan  Mencegah tertular
 Tidak ada sianosis tingkat energy penyakit yang
 Tidak ada wajah pucat  Monitor kerentanan dibawa
 Tidak ada intoleransi makanan terhadap infeksi pengunjungkarena
daya imunitas
tubuh pasien masih
lemah
 Dihawatirkan
terjadi perubahan
keadaan umum
yang memburuk
  Agar tidak terjadi
perubahan keadaan
yang lebih buruk

CATATAN KEPERAWATAN

NO TGL/
IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DK JAM
1 09-1-  Menjaga intake yang akurat dan  Ibu pasien mengatakan
18 mencatat output pasien dalam 8 jam sudah
 Memonitor status hidrasi misalnya menyusu kurang lebih 3
membrane mukosa lembab, denyut nadi kali dan BAB 2 kali
adekuat.  Muoksa bibir pasien masih
 Memonitor tanda vital pasien kering dan denyut nadi
masih tinggi 156x/menit
 Suhu pasien mulai turun
37,8oC, RR 64 x/menit
2 09-1-  Memonitor suhu dan warna kulit  Suhu pasien turun jadi
18  Memonitor tekanan nadi dan respirasi, 37,80C warna kulitt pasien
sesuai kebutuhan masih kekuningan
 Menginformasikan mengenai indikasi  Denyut nadi dan respirasi
adanya hipertermia dan penanganan masih tinggi, nadi
emergensi yang tepat, sesuai kebutuhan 156x/menit, RR 64X/menit

 Menyesuaikan suhu lingkungan untuk  Ibu pasien baru mengetahui

kebutuhan pasien jika jangan mengompres

menggunakan air dingin
 Suhu lingkungan tidak
terlalu panas dan tidak
terlalu dingin
 3 09-1-  Membatasi jumlah pengunjung
18  Menskrining semua pengunjung terkait
penyakit menular
 Memantau adanya perubahan tingkat
energy
 Keluarga pasien mau
mengerti dan membatasi
jumlah pengunjung dengan
cara bergantian
 Keluarga berkolaborasi

 Memonitor kerentanan terhadap infeksi dengan petugas medis untuk

mencegah pengunjung yang
membawa penyakit menular
 Keluarga memantau
perkembangan bayinya
 Keluarga memonitor
adanya perubahan suhu
tubuh pasien

CATATAN PERKEMBANGAN

NO TGL/ EVALUASI (SOAP) PARAF

DK JAM
1 10-1-18 S : Ibu pasien mengatakan suhu tubuh pasien sudah tidak panas
O : Kesadaran bayi somnolen
Turgor : CRT >2detik
Congjungtiva sudah tidak anemis
Mukosa mulai lembab
Suhu : 37,6 oC
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi memonitor status hidrasi dan tanda-tanda
vital
2 10-1-18 S:Ibu pasien mengatakan biru bibir mulai berkurang
O:Suhu : 37,6 oC, Nadi : 140x/menit, RR : 56x/menit.
Keadaan bayi composmentis
A: Masalah belum teratasi
 P: Lanjutkan intervensi memonitor TTV
3 10-1-18 S :Ibu pasien mengatakan suhu tubuh pasien panas, anaknya
mengalami bibir membiru
O : Bibir masih membiru
Suhu : 37,6oC
Keadaan bayi composmetis
Congjungtiva sudah tidak anemis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi memantau Suhu dan bibir pasien
1 11-1-18 S : Ibu pasien mengatakan suhu tubuh pasien menurun
O : Kesadaran bayi somnolen
Turgor : CRT <1 detik
Congjungtiva tidak anemis
Mukosa lembab
Suhu : 37,2 oC
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
2 11-1-18 S:Ibu pasien mengatakan bibir pasien sudah tidak biru
O: Suhu : 37,2 oC, Nadi : 120x/menit, RR : 48x/menit.
Keadaan bayi composmentis
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi memonitor TTV
3 11-1-18 S : Ibu pasien mengatakan suhu tubuh pasien mulai turun dan
bibirnya sudah tidak membiru
O : Bibir membiru mulai hilang
Suhu : 37,2oC
Keadaan bayi composmetis
Congjungtiva sudah tidak anemis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi bibir pasien
2 12-1-18 S:Ibu pasien mengatakan bibir pasien sudah tidak biru
 O: Suhu : 36,9 oC, Nadi : 110x/menit, RR : 32x/menit.
Keadaan bayi composmentis
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi
3 12-1-18 S :Ibu pasien mengatakan suhu tubuh pasien turun dan bibirnya
sudah tidak membiru
O : Bibir membiru hilang
Suhu : 36,9oC
Keadaan bayi composmetis
Congjungtiva sudah tidak anemis
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi