PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURABAYA
Jalan Raya Purabaya Km 39 Sukabumi
e-mail : puskesmaspurabaya@gmail.com Purabaya 43187

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK BIDAN

No : 800 / / PKM / /

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala UPTD Puskesmas Purabaya, dengan ini menerangkan:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Asal FK :
Nomor STR :
Alamat Rumah Dinas :
Alamat Praktik :

Pada dasarnya kami tidak keberatan dengan adanya Praktik atas nama ........................................
di wilayah Purabaya dan kami memberikan Surat Rekomendasi ini untuk melengkapi pembuatan
Surat Izin Praktik (SIP) Bidan.

Demikian Surat rekomendasi Izin Praktik Bidan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dengan Catatan :
1. Mentaati Peraturan Undang-Undang yang Berlaku
2. Menjunjung Tinggi Kode Etik dan Standar Profesi.

Sukabumi, ........................... 20....

Kepala UPTD Puskesma Purabaya

Cepi Hermansyah, AMKep., SKM

NIP. 19740721 199303 1 002