Nama Pasien : No.

RM : Ruang :
Umur : Diagnosa : Kelas :
Tanggal / TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN Nama &
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Jam (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classivication) paraf
Kurang pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....... x TEACHING: DISEASEPROCESS
24 jam, diharapkan pengetahuan klien meningkat dengan
Tanda dan gejala:
kriteria hasil:
 Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang
 Memverbalisasikan adanya masalah
Indikator Awal Akhir proses penyakit yang spesifik
 Ketidakadekuratan mengikuti
 Familiar dengan nama
instruksi penyakit  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 Perilaku tidak sesuai  Mendeskripsikan faktor
penyebab  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
DO:.........................................................................
 Mendeskripsikan faktor
resiko  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperukan
................................................................................
 Mendeskripsikan tanda untuk mencegah komplikasi dimasa yang akan datang dan atau
.................... an gejala
 Mendeskripsikan proses pengontrola penyakit
perjalanan penyakit
 Mendeskripsikan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapat second
DS:.......................................................................... tindakan untuk
menurunkan progresifitas opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
................................................................................ penyakit
 Mendeskripsikan  Eksporasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara
...................
komplikasi
 Mendeskripsikan tanda yang tepat
gejala dari komplikasi
 Instrusikan pasien mengenal tanda dan gejala untuk
 Mendeskripsikan
Berhubungan dengan tindakan pencegahan melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara
 Keterbatasan kognitif untuk mencegah
 Interprestasi terhadap informasi komplikasi yang tepat
yang salah Keterangan:
 Kurangnya keinginan untuk 1. Tidak ada  Kuatkan informasi yang disediakan oleh anggota tim kesehatan
mencari informasi 2. Sedikit
lain, dengan cara yang tepat
 Tidak mengetahuai sumber-sumber 3. Sedang
informasi 4. Berat
5. Penuh
Nama Pasien : No. RM : Ruang :
Umur : Diagnosa : Kelas :
Tanggal / TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN Nama &
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Jam (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classivication) paraf
Ketidakseimbangan nutrisi kurang Setelah dilakukan tindakan keperawatanselama Nutritional management (manajemen nutrisi):
dari kebutuhan tubuh ...... x 24 jam, diharapkan klien dapat terpenuhi
Tanda dan gejala:  Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan nutrisinya dengan kriteria hasil:
 Berat badan 20% dibawah lebih dai ideal Nutritinal status  Kolaburasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
 Dilaporkan adanya intake makanan yang Indikator Awal Akhir
kurang dari RDA (recomended daily dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
allowance)  Intake zat gizi
 Mudah merasa kenyang sesaat setelah (nutrien)  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mengunyah makanan  Intake zat makanan
 Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa dan cawalan mencegah konstipsi
 Ketidak mampuan untuk mengunyah  Energi
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
makanan  Masa tubuh
 Kehilangan berat badan dengan makanan  Berat badan Nutritional monitoring:
cukup
 Ukuran kebutuhan
 Keengganan untuk makanan  Monitor adanya penurunan berat badan
nutrisi secara
 Kram pada abdomen tonus otot jelek
biokimia  Monitor mual dan mutah
 Nyeri abdominal dengan atau tanpa Keterangan:
patologi
 Kurang berminat terhadap makanan 1. Keluhan ekstrim  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
2. Keluhan berat
 Diare dan atau steatonhea 3. Keluhan sedang  Monitor kemerahan, pucat, dan kekeringan jaringan
 Suara usus hiperaktif 4. Keluhan ringan
 Kurangnya informasi / misinformasi 5. Tidak ada keluhan konjungtiva
DO:.........................................................................
........................................  Monitor kalori dan intake nutrisi
............................................................
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik, papila lidah dan
DS:.....................................................
............................................................ cavitas oral
............................................................
Berhubungan dengan:
 Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan dan mengabsorpsi zat-
zat gizi berhubungan dengan faktor biologis
psikologis atau ekonomi
 Nama Pasien : No. RM : Ruang :
Umur : Diagnosa : Kelas :
Tgl/ TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN Nama &
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Jam (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classivication) paraf
Inefektif perfusi jaringan (Renal, Cerebral, Cerebral Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama...... x 24 jam, di Intracranial preassure monitoring
Gastrointestinal, Kardiopulmona, Cerebral,  Abnormalitas bicara harapkan perfusi jaringan serebral efektif.
Perifer):  Kelemahan ekstrimitas Kriteria hasil:
Tanda dan Gejala  Paralisis perubahan status mental Indikator Awal Akhir
 Catat respon pasien terhadap stimulasi
Kardiopulmonal  Perubahan pada respon motorik
 Perubahan frekuensi diluar batas  Perubahan reaksi motorik
 Tekanan darah sistol dan  Monitor TIK pasien dan respon neurologi
parameter  Perubahan reaksi ppil diastol dalam rentang
 Penggunaan otot pernafasan tambahan  Kesulitan untuk menelan yang di harapkan pasien terhadap aktivitas
 Kapilry refill >3 detik  Perubahan kebiasaan  Tekanan nadi dalam
 Abnormal gas darah arteri DO:.................................................................  Monitor intake dan outpute cairan
 Persaan inpending doom ........................................................................
rentang yang di harapkan
 Bronkospasme ....................................  Hipotensi ortostatik tidak
 Dispnea DS:.................................................................. muncul  Monitor suhu dan angka WBC
 Aritmia ........................................................................  Angina tidak muncul
 Hidung kemerahan ...................................  Kolaborasipemberian antibiotik
 Retraksi dada, Nyeri dada
 Suara nafas tambahan
Renal Berhubungan dengan: tidak muncul  Pantau status neurologis sesering mungkin
 Perubahan tekanan darah diluar batas  Hipovolemia, hipervolemia, aliran  Intake dan output 24 jam
parameter arteri terputus seimbang dan bandingkan dengan keadaan normal
 Hematuria  Aliran vena terputus
 Oliguria/anuria  Hipoventilasi
 Perfusi jaringan perifer
 Elevsi/penurunan BUN/rasio kreatinin  Reduksi mekanik pada vena dan atau  nadi perifer teraba kuat  Pantau TTV
Gastrointestinal aliran darah arteri  Nadi perifer simetris
 Bising usus hipoaktif/tidak ada  Kerusakan transport oksigen melalui  Pembesaran pembuluh  Letakkan kepala pada posisi agak
 Nausea alveolar dan atau membran kapiler
 
darah tidak ada
Ditensi abdomen Keracunan enzim ditinggikan dan dalam posisi anatomis
 Nyeri abdomen/tidak terasa lunak  Perubahan afinitas / ikatan oksigen  Edema perifer tidak


Perifer

dengan Hb muncul  Pertahankan keadaan tirah baring
Edema Penurunan konsentrasi Hb dalam  Asites tidak muncul
 Tanda hmans positif darah
 Perubahan karakteristik kulit
 Status kognitif dalam  Beri obat sesuai medikasi
(rambut,kuku,denyut nadi) rentang yang diharapkan
 Lemah atau tidak ada  Kelemahan ekstrimitas  Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai
 Diskolorisasi kulit tidak ada
 Perubahan suhu kulit Keterangan: indikasi seperti masa protombin dan kadar
 Perubahan sensasi 1. Keluhan ekstrim
 Kebiru-biruan 2. Keluhan berat dilantin
 Perubahan tekanan darah diekstrimitas 3. Keluhan sedang
 Bruit 4. Keluhan ringan
 Pulsasi arteri berkurang 5. Tidak ada keluhan
 Warna kulit pucat pada elevasi, warna
tidak kembali pada penurunan kaki
Nama Pasien : No. RM : Ruang :
Umur : Diagnosa : Kelas :
Tanggal / TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN Nama &
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Jam (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classivication) paraf
Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..... x Pressure management (manajemen daerah
Tanda dan gejala: 24 jam, di harapkan integritas kulit klien utuh.
 Kerusakan lapisan kulit (dermis) penekanan)
Kriteria hasil:
 Gangguan permukaan kulit
DO:............................................................... Indikator Awal Akhir  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
 Temperatur jaringan sesuai
...................................................................... longgar
yang di harapkan
........................................  Sensasi sesuai yang  Hindari kerutan pada tempat tidur
diharapkan
DS:................................................................  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Elastisitas sesuai yang
...................................................................... diharapkan  Mobilisasi pasien setiap 2 jam sekali
 Warna sesuai yang
.......................................  Monitor kulit akan adanya kemerahan
diharapkan
Berhubungan dengan:
 Tekstur sesuai yang  Oleskan lotion atau baby oil pada daerah yang
(eksternal)
 Hipertermi dan hipotermi diharapkan tertekan
 Substansi kimia  Ketebalan sesuai yang di
 Kelembaban udara harapkan  Memonitor status nutrisi pasien
 Faktor mekanik  Bebas lesi jaringan
 Imobilitas fisik  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
 Radiasi
 Perfusi jaringan
 Usia yang ekstrim  Pertumbuhan rambut pada
 Kelembaban kulit kulit
 Obat-obatan Keterangan:
(Internal) 1. Keluhan ekstrim
 Perubahan status metabolik
 Tulang menonjol 2. Keluhan berat
 Defisit imunologi 3. Keluhan sedang
 Perubahan sensasi 4. Keluhan ringan
 Peribahan status nutrisi 5. Tidak ada keluhan
 Perubahan status cairan
 Perubahan pigmentasi
 Perubahan sirlkulasi
 Perubahan turgor
Nama Pasien : No. RM : Ruang :
Umur : Diagnosa : Kelas :
Tanggal / TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN Nama &
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Jam (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classivication) paraf
Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri/ Paint management
Tanda dan gejala: selama ….. x 24 jam pasien tidak
 Laporan secara verbal dan non verbal.  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi,
mengalami nyeri, dengan kriteria hasil :
 fakta dari observasi
Pain Level: karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi)
 posisi antalgik (menghindari nyeri)
 Indikator Awal Akhir
gerakan melindungi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 tingkah laku berhati-hati
 Melaporkan adanya
 luka topeng (nyeri)
nyeri  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
 Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit/  Frekuensi nyeri
gerakan kacau, menyeringai)  Panjang episode pengalaman nyeri pasien
 Terfokus pada diri sendiri nyeri  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
 Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,  Pernyataan nyeri
kerusakan proses berfikir, penurunan interaksi
dengan orang lain dan lingkungan)  Ekspresi nyeri pada ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 wajah
Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
orang lain dan atau aktivitas berulang-ulang)  Posisi tubuh protektif
 Rrespon autonom (seperti berkeringat, perubahan  Kurangnya istirahat  Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi : nafas dalam, relaksasi,
tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
 Ketegangan otot
 Perubahan Tanda- distraksi, kompres hangat/dingin
 Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih,
menangis, waspada, Iritable, nafas pajang, tanda vital  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
berkeluh kesah)  Perubahan ukuran
 Perubahan dalam nafsu makan dan minum pupil  Tingkatkan istirahat
DS:..................................................................  Keringat berlebih  Monitor vital sign
........................................................................  Kehilangan selera
................................... makan
Keterangan:
DO:................................................................. 1. Kuat
........................................................................ 2. Berat
3. Sedang
.................................... 4. Ringan
Berhubungan dengan : 5. Tidak ada
 Agen injury biologi
 Agen Injury kimia
 Agen injury fisik
Nama Pasien : No. RM : Ruang :
Umur : Diagnosa : Kelas :
Tanggal / TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN Nama
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Jam (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classivication) & paraf
Resiko infeksi. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….. x 24 Infection control:
jam di harapkan infeksi tidak terjadi, dengan kriteria hasil :  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Faktor faktor resiko: Risk control:
 Adanya prosedur infasif Indikator Awal Akhir  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
 Pengetahuan tentang resiko  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Ketidakcukupan pengetahuan  Memonitor faktor resiko dari
lingkungan  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
untuk menghindari paparan
 Memonitor faktro resiko dari petunjuk umum
patogen perilaku personal
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
 Kontrol resiko yang efektif
 Penurunan Hb  Menggunakan fasilitas kesehatan kencing
 Peningkatan leukosit sesuai kebutuhan  Tingktkan intake nutrisi
 Menggunakan dukungan
 Penurunan respon terhadap personal untuk mengontrol  Berikan terapi antibiotik bila perlu
resiko Infection Protection (Perlindungan Infeksi)
peradangan
 Memodifikasi gaya hidup untuk
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistenikmdan lokal
 Ketidakadekuatan status imun mengurangi resiko
 Menghindari paparan yang bisa  Monitor hitung granulosit, WBC
DO: mengancam kesehatan  Batasi pengunjung
............................................................ Keterangan:
1. Tidak pernah menunjukan  Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
............................................................ 2. Jarang menunjukan  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
3. Kadang-kadang menunjukan
..................... 4. Sering menunjukan drainase
DS: 5. Selalu menunjukan  Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
............................................................  Dorong peningkatan mobilitas dan latihan
............................................................  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
................................
Nama Pasien : No. RM : Ruang :
Umur : Diagnosa : Kelas :
Tanggal / TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN Nama
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Jam (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classivication) & paraf
Defisit volume cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen cairan
Tanda dan gejala: ..... x 24 jam, diharapkan pasien akan mencapai:
 Kelemahan  Keseimbangan cairan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Haus  Hidrasi  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, HMT,
 Penurunan turgor kulit/ lidah  Status nutrisi: intake makanan dan cairan
 Membrane mukosa/ kulit kering Kriteria hasil: Osmolaritas urine)
 Peningkatan denyut nadi, Indikator Awal Akhir
penurunan tekanan darah,  Tanda-tanda vital
 Monitor vital sign
penurunan volume/ tekanan nadi dalam batas normal  Monitor masukan cairan oral
 Pengisian vena menurun  Tidak ada tanda
 Perubahan status mental tanda dehidrasi,  Kolaborasi pemberian cairan IV
 Konsentrasi urine meningkat Elastisitas turgor
 Monitor status nutrisi
 Temperature tubuh meningkat kulit baik, membran
 Hematokrit meninggi mukosa lembab,  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih, muncul memburuk
 Kehilangan berat badan seketika tidak ada rasa haus
yang berlebihan  Pasang Kateter jika perlu
DO:..........................................................  Orientasi terhadap  Monitor intake dan urin output setiap 8 jam.
waktu dan tempat
................................................................. baik
..................................................  Elektrolit, Hb, Hmt
dalam batas normal
DS:...........................................................  Intake oral dan
................................................................. intravena adekuat

................................................. Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
Berhubungan dengan: 3. Keluhan sedang
 Kehilangan volume cairan secara 4. Keluhan ringan
aktif 5. Tidak ada keluhan
 Kegagalan mekanisme pengaturan
Nama Pasien : No. RM : Ruang :
Umur : Diagnosa : Kelas :
Tanggal / TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN Nama
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Jam (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classivication) & paraf
Kerusakan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..... x Terapi latihan: ambulasi
Tanda dan gejala: 24 jam, diharapkan pasien akan mencapai:
 Sikap tubuh tidak stabil selama  Tingkat mobilitas  Motivasi untuk duduk disamping bed/ kursi menjuntaikan kaki/
menjalankan aktivitas rutin  Pergerakan sendi
 Keterbatasan ROM  Fungsi sensori: propiosepsi mengangkat kaki di kursi sesuai toleransi
 Kesulitan berpindah  Ambulasi: jalan, kursi roda
 Perubahan gaya berjalan  Posisi tubuh: inisiatif sendiri  Instruksikan pasien bagaimana memposisiskan diri dalam proses
 Gerakan mencetuskan tremor perpindahan
 Keterbatasan kemampuan dan Kriteria hasil:
koordinasi motorik Indikator Awal Akhir  Bantu pasien untuk berpindah jika diperlukan
 Klien meningkat dalam
DO:................................................................. aktivitas fisik  Gunakan/ sediakan alat bantu (tongkat, walker, kursi roda, jika
........................................................................  Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas pasien tidak dapat berdiri tegak)
....................................  Memverbalisasikan
 Motivasi ambulasi dalam batas keamanan
DS:.................................................................. perasaan dalam
meningkatkan kekuatan
........................................................................ dan kemampuan
................................... berpindah Posisioning
 Memperagakan
Berhubungan dengan: penggunaan alat Bantu  Ubah immobilisasi pasien kurang lebuih setiap 2 jam, mengikuti
 Medikasi untuk mobilisasi
 Ketentuan pembatasan gerak (walker) jadwal spesifik
 Ketidaknyamanan Keterangan:
 Nyeri
 Motivasi ROM pasif dan aktif
1. Keluhan ekstrim
 Gangguan persepsi sensori 2. Keluhan berat  Gunakan teknik “Log Roll” untuk merubah posisi sesuai indikasi
 Gangguan neuromuskular dan 3. Keluhan sedang
musculoskeletal 4. Keluhan ringan  Tempatkan obyek yang sering/ biasa digunakan dalam jangkauan
 Kerusakan kognitif 5. Tidak ada keluhan
 Penurunan kekuatan otot, control dan/
massa
 Kehilangan struktur integritas kulit
 Kekakuan sendi
 Kontraktur
Nama Pasien : No. RM : Ruang :
Umur : Diagnosa : Kelas :
Tanggal / TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN Nama &
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Jam (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classivication) paraf
Cemas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Penurunan kecemasan (Anxiety reduction)
Tanda dan gejala: ..... x 24 jam, diharapkan pasien akan mencapai:
 Gelisah  Kontrol cemas  Gunakan pendekatan yang menyenangkan
 Insomnia  Koping
 Resah  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Kriteria hasil:
 Ketakutan
 Sedih
Indikator Awal Akhir  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
 Focus pada diri  Klien mampu
mengidentifikasi dan perawatan
 Kekhawatiran
 Cemas mengungkapkan  Pahami persepsi pasien terhadap situasi stress
gejala cemas
DO:..................................................................................  Mengidentifikasi,  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
......................................................................................... mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik
mengurangi takut
.................................... untuk mengontol  Berikan informasi aktual mengenai diagnosis, tindakan,
DS:................................................................................... cemas
 Vital sign dalam prognosis
.........................................................................................
batas normal
.......................................  Dorong keluarga untuk menemani pasien
 Postur tubuh,
Berhubungan dengan: ekspresi wajah,  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Ancaman kematian bahasa tubuh dan
 Terpajan toksin tingkat aktivitas  Ajarkan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Hubungan keluarga menunjukkan  Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
 Krisis situasional berkurangnya
 Stress kecemasan
 Penyalahgunaan obat
 Perubahan pada status ekonomi Keterangan:
 Perubahan pada status dan/ fungsi peran 1. Keluhan ekstrim
 Perubahan status kesehatan 2. Keluhan berat
 Ancman konsep diri 3. Keluhan sedang
 Kebutuhan yang tidak terpenuhi
4. Keluhan ringan
 Perubahan pola interkasi
5. Tidak ada keluhan
Nama Pasien : No. RM : Ruang :
Umur : Diagnosa : Kelas :
Tanggal / TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN Nama &
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Jam (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classivication) paraf
Retensi Urin Setelah dilakukan tindakan keperawatan PERAWATAN RETENSI URINE :
Berhubungan dengan selama ....... x 24 jam, pasien akan mencapai
Obstruksi saluran keluar bladder :  Integritas kulit perineal; pemeriksaan, perkusi, dan palpasi
 BPH  Eliminasi urine
 prostatitis  Kontinensi Urine abdomen bawah untuk distention kandung kencing, uji neurologis
 Akut kongestif prostatic post implantasi  Pengetahuan : Pengobatan yang mencakup perineal sensasi kulit, dan pengujian liang vaginal
 Striktur uretra Kriteria hasil:
 Leher kandung kemih disinergi Nutritinal status pada wanita dan rectal digital pada laki-laki
 Bladder neck kontraktur Indikator Awal Akhir
 Obstruksi systocele  Catat bladder lengkap termasuk pola eliminasi urine, penghilangan
 Polip uretra, Tumor uretra  Kandung kemih
kosong secara urine, nokturia, volume dan jenis konsumsi cairan.
 Komplikasi post operasi
Penurunan kekuatan konstraksi destrusor penuh KATETERISASI URINE
 Lesi spinal pada level sacral  Tidak ada residu
 Syndrome cauda equine urine >100-200 cc  Jelaskan prosedur dan rasional intervensi pasang peralatan kateter
 Herpes zoster/simplex yang mengenai akar  Intake cairan dalam
saraf sacral yang sesuai
 Injury atau pemebedahan yang menyebabkan rentang normal
denervasi pleksus pelvis  Bebas dari ISK  Jaga tehnik aseptic
 Efek samping pengobatan  Tidak ada spasme  Gunakan kateter ukuran kecil
 Komplikasi penggunaan narkoba bladder
 Balance cairan  Amankan kateter pada kulit, jaga drainase system urine tertutup
DO:
seimbang  Monitor intake dan output
......................................................................
...................................................................... Skala :  Lakukan atau ajarkan pasien untuk membersihkan kateterisasi
...................................................................... 1. Tidak ada secara intermiten.
................ 2. Sedikit
DS:
3. Sedang
4. Berat
..............................................................................
5. Penuh
..............................................................................
..........................................................................
Nama Pasien : No. RM : Ruang :
Umur : Diagnosa : Kelas :
Tanggal / TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN Nama &
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Jam (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classivication) paraf
NYERI KRONIK Setelah dilakukan tindakan keperawatanselama ...... x Management Nyeri
Tanda dan gejala: 24 jam, diharapkan klien dapat mencapai level nyeri
 Laporan Secara Verbal Dan Non Kriteria hasil:  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
Verbal Indikator Awal Akhir
 Atropi yang melibatkan beberapa otot  Melaporkan adanya karakteristik,durasi, frekuensi,kualitas, dan factor presipitasi
 Perubahan pola tidur nyeri  Gunakan teknik komunikasi teraupetik untuk mengetahui
 Kelelahan  Luas bagian tubuh
 Takut cedera kembali yang terpengaruh pengalaman nyeri pasien
 Berkurangnya interaksi dengan orang  Frekuensi nyeri
 Panjangnya episode  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
lain
 Anoreksia nyeri  Bantu pasien mencari dan menemukan dukungan
 Nyeri lebih dari 6 bulan  Pernyataan nyeri
 Ekspresi nyeri pada  Pilih dan lakukan penangana nyeri
DO:..................................................... wajah
 Posisi tubuh protektif (farmakologi,nonfarmakolog,dan interpersonal)
............................................................  Kurangnya istirahat  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Ketegangan otot
............................................................  Berikan analgetik untukmengurangi nyeri
 Perubahan pada tanda-
DS:..................................................... tanda vital
 Perubahan ukuran
 Evaluasi keefektifan control nyeri
............................................................ pupil  Tingkatkan istirahat
 Keringat berlebih
............................................................  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
 Kehilangan selera
Berhubungan dengan: makan
Keterangan: tidak berhasil
Ketidakmampuan fisik kronik 1. Keluhan ekstrim
Ketidakmampuan psikososial kronik 2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Nama Pasien : No. RM : Ruang :
Umur : Diagnosa : Kelas :
Tanggal / TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN Nama &
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Jam (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classivication) paraf
Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatanselama Fluid management
Tanda dan gejala: ...... x 24 jam, diharapkan klien dapat terpenuhi
 BB meningkat dalam waktu yang singkat  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
kebutuhan nutrisinya.
 Tekanan darah berubah Kriteria hasil:  Pasang urin kateter jika diperlukan
 Distensi vena jugularis Fluid balance
 Dispnue/sesak napas  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
Indikator Awal Akhir
 Ortopnea  Tekanan darah dalam batas (BUN, hmt, osmolalitas urin)
 Suara napas abnormal (rales/krakles) yang diharapkan
 Efusi pleura  Nadi perifer teraba jelas  Monitor vital sign
 Hb menurun  Tidak
 Ht menurun
ada hipotensi  Kaji lokasi dan luas edema
ortostatik
 Perubahan nilai elektrolit khususnya  Intake dan output 24 jam  Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake
perubahan berat jenis
seimbang
 Oliguria kalori harian
 Azotemia  Tidak ada suara napas
 Perubahan status mental, kegelisahan,
tambahan  Berikan diuretik sesuai intruksi
kecemasan  BB stabil
 Tidak ada asites Fluid monitoring (monitor cairan)
DO:............................................................
 Tidak terdapat edema  Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
..................................................... perifer
 Pusing tidak ada ketidakseimbangn cairan (hipertermi, terpai diuretic,
............................................................  Membrane mukosa lembab kelianan renal, gagal jantung, diaphoresis, disfungsi hati,
DS:.....................................................  Elektrolit serum dalam
batas normal dll)
............................................................ Keterangan:
 Monitor adanya distensi leher, rinchi edema perifer dan
............................................................ 1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat pemambahan BB
Berhubungan dengan:
3. Keluhan sedang
 Mekanisme pengaturan melemah
 Asupan cairan berlebihan 4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
 Asupan natrium berlebihan
Nama Pasien : No. RM : Ruang :
Umur : Diagnosa : Kelas :
Tanggal / TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN Nama &
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Jam (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classivication) paraf
Hipertermi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama FEVER TREATMENT
Tanda dan gejala: ....... x 24 jam, diharapkan klien meningkat.
 Monitor suhu sesering mungkin
 Kenaikan suhu tubuh diats rentang Kriteria hasil:
normal Thermoregulation  Monitor warna dan suhu kulit
 Serangan atau konvulsi (kejang) Indikator Awal Akhir
 Temperature tubuh  Monitor tekanan darah, nadi, RR
 Kulit kemerahan
sesuai yang
 Pertambahan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran
diharapkan
 Takikardi  Tidak ada sakit  Monitor WBC, Hb, HCt
 Saat disentuhtangan terasa hangat kepala
 Tidak ada nyeri otot  Monitor intake dan output
DO:.................................................................  Tidak ada perubahan  Berikan antipiretik
........................................................................ warna kulit
 Tidak ada tremor  Berikan penobatan untuk mengatasi penyebab demam
.................................... atau gemetar
 Selimuti pasien
 Berkeringat saat
DS:................................................................. kepanasan  Berikan cairan intravena
........................................................................  Menggigil saat
kedinginan  Kompres pasien pada lipat paha dan axial
....................................  Denyut nadi sesuai  Beadrest
Berhubungan dengan yang diharapkan
 Hidrasi adekuat  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
 Penyakit/ trauma
 Pernapasan sesuai
 Peningkatan metabolisme menggigil
yang diharapkan
 Aktivitas yang berlebihan Keterangan:
 Pengaruh anestesi/medikasi 1. Keluhan ekstrim
 Ketidakseimbangan/penurunan 2. Keluhan berat
 Kemampuan untuk berkeringat 3. Keluhan sedang
 Terpapar dilingkungan panas 4. Keluhan ringan
 Dehidrasi 5. Tidak ada keluhan
 Pakaian yang tidak tepat
Nama Pasien : No. RM : Ruang :
Umur : Diagnosa : Kelas :
Tanggal / TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN Nama &
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Jam (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classivication) paraf
Risiko Injuri Setelah dilakukan tindakan keperawatanselama ...... x 24 Environmental management
Tanda dan gejala:
EKSTERNAL jam, diharapkan klien dapat mencapai control resiko  Sediakan lingkungan yang aman untuk
 Fisik ( rancanagan struktur dan arahan masyarakat Kriteria hasil: pasien
dan atau perlengkapan
 Nutrisi (vitamin dan tipe makanan) Indikator Awal Akhir  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien
 Biological (tingkat imunisasi dalam masyarakat,  Memonitor factor resiko dari
sesuai kondisi fisik dan fungsi kognitif
mikroorganisme) lingkungan
 Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alcohol,  Memonitor factor resiko dari pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
kafein, nikotin, bahan pengawet, kosmetik) perilaku personal  Memasang side rail tempat tidur
INTERNAL  Modifikasi gaya hidup untuk
 Pikologi ( orientasi afektif) mengursngi risko  Menyediakan tempat tidur yang aman dan
 Malnutrisi  Menghindari paparan yang bias bersih
 Bentuk darah abnormal
(leukositosis,leucopenia,perubahan factor
mengancam kesehatan  Membatasi pengunjung
pembekuan,trombositopen,sickle cell,thalasemia,  Menggunakan fasilitas
penurunan Hb,autoimun tidak berfungsi kesehatan sesuai kebutuhan  Memberikan peneranagan yang cukup
 Biokimia, fungsi regulasi (tidak berfungsinya  Menggunakan dukungan  Menganjurkan keluarga untuk menemani
sensoris) personal untuk mengontrol
 Hipoksia jaingan resiko pasien
 Perkembangan usia (fisiologi,psikososial)  Memonitor perubahan status  Memindahkan barang-barang yang
 Fisik (kerusakan kulit /tidak utuh, berhubungan kesehatan
dengan mobilitas) membahayakan
DO:..................................................................... Keterangan:
1. Keluhan ekstrim  Memberikan penjelasan pada pasien atau
............................................
2. Keluhan berat keluaraga dan pengunjung adanya perubahan
............................................................ 3. Keluhan sedang
DS:..................................................... status kesehatan dan penyebab penyakit
4. Keluhan ringan
............................................................ 5. Tidak ada keluhan
............................................................
Berhubungan dengan: -
Nama Pasien : No. RM : Ruang :
Umur : Diagnosa : Kelas :
Tanggal / TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN Nama
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Jam (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classivication) & paraf
Penurunan Curah Jantung Perilaku / emosi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....... x CARDIAC CARE
TandadanGejala  Kecemasan 24 jam, diharapkancurah jantung normal
 Evaluasi adanya nyeri dada
Perubahan denyut  Gelisah Kriteria hasil:
(intensitas, lokasi, durasi)
Cardiac Pump Effectiveness
jantung/irama jantung DO:................................................
 Aritmia, Takikardi
Indikator Awal Akhir  Catat adanya tanda dan gejala
.......................................................  Tanda-tanda vital dalam
 Bradikardi batas normal
penurunan cardiac output
 Perubahan EKG ................
 Indeks jantung dalam  Monitor status kardiovaskuler
 Palpitasi DS:................................................. batas yang diharapkan  Monitor status pernapasan yang
Perubahan preload  Aktivitas toleran menandakan gagal jantung
 Edema .......................................................
 Nadi perifer kuat
 Penambahan berat badan ................  Ukuran jantung normal  Monitor balance cairan
 Distensi vena jugularis  Warna kulit  Monitor adanya perubahan tekanan
Berhubungan dengan
Perubahan afterload  JVP tidak tampak darah
 Perubahan kulit yang lembab  Perubahan irama jantung  Tidak terdapat disritmia
 Kapilari refill lambat Perubahan isi sekuncup
 Tidak terdapat suara
 Penurunan nadi perifer  Perubahan preload jantung abnormal
VITAL SIGN MONITORING
 Hasil pengukuran tekanan  Perubahan afterload  Tidak terdapat angina (Monitor Vital Sign)
darah bervariasi Perubahan kontraktilitas  Tidak terdapat edema  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Nafas pendek perifer  Monitor adanya dispnea, fatigue,
 Oliguri, Perubahan warna  Tidak terdapat edema
paru-paru takipneu dan ortopneu
kulit
Penurunan kontraktilitas  Tidak terdapat diaporesis  Monitor jumlah dan irama jantung
 Krakels  Tidak ada mual  Monitor bunyi jantung
 Nocturnal  Kelemahan ekstremitas  Monitor frekuensi dan irama
 Dispnea tidak ada
Skala: pernapasan
 Cardiac output < 4 L/mnt 1. Keluhanekstrim  Monitor suara paru
 Penurunan fraksi ejeksi, 2. Keluhanberat
stroke volume indeks 3. Keluhansedang
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Suara S3, Suara S4 4. Keluhanringan  Monitor sianosis perifer
5. Tidakadakeluhan
Nama Pasien : No. RM : Ruang :
Umur : Diagnosa : Kelas :
Tanggal / TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN Nama
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Jam (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classivication) & paraf
Defisit Perawatan Diri Setelah dilakukan tindakan keperawatan SELF CARE ASSISTANCE : ADLs
TandadanGejala selama ....... x 24 jam, diharapkanklien dapat
 Pantau kemampuan klien untuk melakukan perawatan
 Tidak mampu embersihkan badan atau melakukan perawatan diri.
bagian badan Kriteria hasil: diri secara mandiri
 Mendapatkan atau memperoleh sumber air Self Care Activity Of Daily Living
 Pantau kebutuhan klien untuk penyesuaian penggunaan
 Badan kering Indikator Awal Akhir
 Tidak mampu mengenakan pakaian  Makan alat untuk personal hygiene, toileting, dan makan
 Tidak mampu memegang alat makan,  Berpakaian  Sediakan bantuan hingga klien dapat melakukan
mengunyah makanan  Toileting
 Tidak mampu pergi ke toilet, duduk di  Mandi perawatan pribadi secara penuh
WC, melaksanakan kebersihan yang sesuai  Terawat  Bantu klien dalam penerimaan ketergantungan terhadap
 Kebersihan diri
DO:.....................................................................  Oral hygiene orang lain dalam memenuhi kebutuhannya
............................................................................  Ambulasi : berjalan  Dorong klien untuk melakukan aktivitas kehidupan
 Ambulasi : kursi
............................ roda sehari-harinya sesuai dengan tingkat kemampuan
DS:.....................................................................  Dorong klien untuk mandi, tetapi berikan bantuan
Skala:
............................................................................ 1. Tidak mandiri ketika klien tidak dapat melakukannya
............................ 2. Dibantu orang dan alat  Pertimbangkan umur klien ketika memperkenalkan
3. Dibantu orang
4. Dibantu alat aktivitas perawatan diri
Berhubungandengan 5. Mandiri penuh
 Kelemahan dan kelelahan
 Penurunan dan kurangnya motivasi
 Nyeri
 Gangguan saraf
 Gangguan muskuloskeletal
 Gangguan persepsi atau kognitif
Nama Pasien : No. RM : Ruang :
Umur : Diagnosa : Kelas :
Tanggal / DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN Nama &
Jam (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classivication) paraf
Gangguan pola eliminasi : Diare Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....... x 24 jam, DIARRHEA MANAGEMENT
tanda dan gejala diharapkan pola eliminasi normal
 Kaji riwayat diare
 Peningkatan bunyi usus/peristaltic Kriteria hasil:
 Defekasi sering (>3x) dan encer Bowel Continence
 Megidentifikasi faktor (misalnya medikasi, bakteri,
Indikator Awal Akhi
 Perubahan warna feses r makanan, cairan) yang menyebabkan diare
 Nyeri perut secara tiba-tiba  memelihara control terhadap pengeluaran
 Kram perut feses dapat diketahui  Instruksikan kepada klien/keluarga untuk melaporkan
 pengeluaran feses dapat diketahui warna, volume, frekuensi dan konsistensi defekasi
DO:..............................................................  pengeluaran feses rutin kurang dari 3 hari
.....................................................................  tidak ada diare  Monitor tandadan gejala
..........................................  konstipasi tidak ada
DS:...............................................................  otot spingter cukup mampu mengontrol  Observasi tugor kulit secara teratur
..................................................................... defekasi
.........................................  Monitor kulit didaerah perineum dari iritasi atau luka
 fungsi inervasi otot spingter
Factor-faktor yang berhubungan :  mengidentifikasi keinginan defekasi  Ukur output defekasi/diare
Psikologis  berespon terhadap keinginan defekasi setiap
 ansietas saat  Instruksikan untuk memberikan makanan rendah serat,
 stress berat  menggunakan bantuan untuk mencapai
tinggi protein dan tinggi kalori
Situasional kontinensia
 mengukur keperluan BAB secara mandiri  Tingkatkan tirah baring
 efek obat-obatan tertentu
 mencari toilet secara mandiri sebelum
 alcohol defekasi  Ukur berat badan klien secara teratur
 kontaminasi  pencernaan cukup cairan
 radiasi  pencernaan cukup serat  Beritahudokter jika tarjadi peningkatan frekuensi defekasi
 racun  mengetahui hubungan antara intake dengan atau peristaltic usu
 perjalanan pola defekasi
 makanan lewat selang Skala :  Konsultasikan ke dokter jika tanda dan gejala diare
1. tidak pernah menunjukan
Fisiologis
2. jarang menunjukan
berlagsung lama
 proses infeksi 3. kadang-kadang menunjukan  Berikan pasien obat anti diare
 peradangan 4. sering menunjukan
 iritasi 5. selalu menunjukan  Evaluasi efek samping pengobatan yang dilakukan selama
 malabsorpsi
diare berlangsung
 parasit/cacing
Nama Pasien : No. RM : Ruang :
Umur : Diagnosa : Kelas :
Tanggal / TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN Nama &
DIAGNOSA KEPERAWATAN paraf
Jam (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classivication)
Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....... x 24 jam, ACTIVITY THERAPY
tanda dan gejala diharapkan aktivitas klien meningkat dengan kriteria hasil:
 Melaporkan secara verbal adanya  Menentukan penyebab toleransi aktivitas (fisik,
Activity Tolerance
kelelahan atau kelemahan
Indikator Awal Akhir psikologi atau motivasional)
 Respon abnormal dan tekanan darah
atau nadi terhadap aktivitas  Saturasi oksigen dalam rentang yang  Berikan periode istirahat selama beraktivitas
 Perubahan EKG yang menunjukan diharapkan saat beraktivitas
aritmia atau iskemia  HR dalam rentang yang diharapkan  Pantau respon kardiopulmonal sebelum dan setelah
 Adanya dispneu atau saat beraktivitas melakukan aktivitas
ketidaknyamanan saat beraktivitas
 RR dalam rentang yang diharapkan
 Penurunan kekuatan otot  Minimalkan kerja kardiovaskuler dengan
 ADL dibantu saat beraktivitas
 Tekanan darah sistol dalam rentang memberikan posisi dari tidur ke posisi setengah
DO:........................................................ yangdiharapkan saat beraktivitas duduk
...............................................................  EKG dalam batas normal
 Warna kulit  Jika memungkinkan tingkatkan aktivitas secara
...............................................................
 Upaya pernapasan pada respon bertahap (dari duduk, jalan, aktivitas maksimal)
..................... terhadap aktivitas
 Langkah berjalan  Pastikan perubahan posisi klien secara perlahan dan
DS:.........................................................
 Jarak berjalan monitor gejala dari intoleransi aktivitas
...............................................................
 Saat menaiki tangga toleran
...............................................................  Kolaborasi dengan diberikam terapi fisik untuk
 Kemampuan bicara saat latihan
.................... membantu peningkatan level aktivitas dan kekuatan
Berhubungan dengan : Skala :  Monitor intake nutrisi untuk memastikan kecukupan
 Tirah baring 1. Keluhan ekstrim
 Kelemahan umum 2. Keluhan berat sumber energy
 Ketidakseimbangan antara suplai 3. Keluhatn sedang  Ajarkan klien bagaimana menggunakan teknik
oksigen dengan kebutuhan 4. Keluhan ringan
 Imobilitas mengontrol pernafasan ketka beraktivitas
5. Tidak ada keluhan
 Gaya hidup yang dipertahankan
Nama Pasien : No. RM : Ruang :
Umur : Diagnosa : Kelas :
Tanggal / DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN Nama &
Jam (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classivication) paraf
Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan AIRWAY MANAGEMENT (Manajemen Jalan Nafas) :
Tanda dan Gejala
 selama ....... x 24 jam, diharapkan bersihan
Dispnea  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Penurunan suara nafas jalan nafas efektif.
 Sianosis Kriteria hasil:  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Kelainan suara nafas (Wheezing) Respiratory Status: Airway Patency
 Keluarkan secret dengan batuk atau suction
 Kelainan suara nafas (Rales) Indikator Awal Akhir
 Kesulitan berbicara  Tidak didapatkan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Batuk
demam
 Produksi sputum  Berikan pelembab udara (nebulizer)
 Tidak didapatkan
 Gelisah
kecemasan  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
 Perubahan frekuensi dan irama nafas
 Irama nafas sesuai  Monitor respirasi dan status O2
DO:........................................................ yang diharapkan
...............................................................  Tidak didapatkan
tercekik
...................................................... AIRWAY SUCTION (Suksion jalan nafas)
 Pengeluaran sputum
DS:......................................................... pada jalan nafas  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
 Bebas dari suara
...............................................................  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
nafas tambahan
.....................................................  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan
Skala :  Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
Berhubungan dengan
1. Keluhan ekstrim
 Obstruksi jalan nafas, spasme jalan nafas,
 Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan
sekresi tertahan, banykanya mucus, adanya 2. Keluhan berat
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya 3. Keluhan sedang bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll
eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas 4. Keluhan ringan
 Fisiologis: disfungsi neuromuskuler, 5. Tidak ada keluhan
hyperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
asma
Nama Pasien : No. RM : Ruang :
Umur : Diagnosa : Kelas :
Tanggal / DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN Nama &
Jam (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classivication) paraf
Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....... x 24 jam, AIRWAY MANAGEMENT (Manajemen Jalan Nafas) :
Tanda dan Gejala diharapkan nafas efektif.
 Penurunan tekanan inspirasi atau ekspirasi Kriteria hasil:
Respiratory Status: ventilation  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Penurunan tekanan udara per menit Indikator Awal Akhir
 Menggunakan otot pernapasan tambahan  Frekuensi dan irama nafas
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
 Dyspnea pernafasan sesuai yang
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Ortopnea diharapkan
 Perubahan penyimpanan dada  Kedalaman inspirasi
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Nafas pendek  Ekspansi dada simetris
 Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama  Bernafas mudah  Berikan pelembab udara (nebulizer)
 …………………………………………………  Bersuara secara adekuat
 Tidak didapatkan penggunaan  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
DO:........................................................ otot-otot tambahan
 Tidak didapatkan kontraksi
 Monitor respirasi dan status O2
...............................................................
dada
......................................................
 Tidak didapatkan suara nafas
 Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
DS:......................................................... tambahan
...............................................................  Tidak didapatkan pernafasan
..................................................... pursed lips
 Tidak didapatkan dyspnea saat
Berhubungan dengan istirahat
 Hiperventilasi  Tidak didapatkan dyspnea
 Deformitas tulang  Tidak didapatkan ortopnea
 Kelainan bentuk dinding dada  Tidak didapatkan nafas pendek
 Penurunan energi/kelelahan  Perkusi suara sesuai yang
 Perusakan atau kelemahan muskuloskeletal diharapkan
 Obesitas  Auskultasi vocal sesuai yang
 Posisi tubuh
diharapkan

 Kelelahan otot pernafasan

 Tes fungsi pulmonary sesuai
yang diharapkan
 Hipoventilasi sindrom
 X-ray dada sesuai yang
 Nyeri diharapkan
 Kecemasan Skala :
 Disfungsi neuromuskuler
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
 Kerusakan persepsi kogitif 3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Nama Pasien : No. RM : Ruang :
Umur : Diagnosa : Kelas :
Tanggal / DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN Nama &
Jam (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classivication) paraf
Kerusakan Pertukaran Gas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....... AIRWAY MANAGEMENT (Manajemen Jalan Nafas) :
Tanda dan Gejala x 24 jam, diharapkan pertukaran gas efektif.
 Gangguan penglihatan Kriteria hasil:  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Penurunan CO2 Respiratory Status: Gas Exchange
 Takikardi Indikator Awal Akhir  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
 Hiperkapnea  Status mental dalam  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
 Keletihan rentang yang diharapkan
 Somnolen  Kemudahan dalam  Monitor respirasi dan status O2
 Iritabilitas bernafas
 Hipoksia  Dyspnea saat aktifitas RESPIRATORY MONITORING (Monitor Respirasi):
 Kebingungan tidak ada
 Monitor peningkatan kelelahan, cemas dan lapar udara
 Dyspnea  Tidak terdapat
 Nasal faring kelemahan  Monitor dyspnea dan kejadian yang meningkatkan atau
 AGD abnormal  Sianosis tidak ada
 Sianosis  Somnolen tidak ada memperburuk
 Warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)  PaO2 dalam batas  Posisikan pasien pada satu sisi untuk mencegah aspirasi
 Hipoksemia normal
 Hiperkarbia  PaCO2 dalam batas
 Sakit kepala ketika bangufrekuensi dan normal
kedalaman nafas abnormal  Ph arteri dalam batas
normal
DO:........................................................
 Saturasi oksigen dalam
............................................................... batas normal
 ET (End Tidal) CO2
...................................................... dalam rentang yang
DS:......................................................... diharapkan
 Pervusi ventilasi
............................................................... seimbang
..................................................... Skala :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
Berhubungan dengan 3. Keluhan sedang
 Ketidakseimbangan perfusi ventilasi 4. Keluhan ringan
 Perubahan membrane kapiler alveolar 5. Tidak ada keluhan
Nama Pasien : No. RM : Ruang :
Umur : Diagnosa : Kelas :
Tanggal / DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN Nama &
Jam (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classivication) paraf
Kerusakan Eliminasi Urin Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....... x 24 jam, MANAJEMEN ELIMINASI URIN
Tanda dan Gejala diharapkan gangguan eliminasi urin dapat teratasi.
 Disuria Kriteria hasil:
Urinary elimination  Monitor/pantau eliminasi urin, meliputi frekuensi, konsistensi, bau,
 Urgensia Indikator Awal Akhir
 Sering berkemih  Pola eliminasi urin dalam
volume dan warna dengan tepat
 Nokturia rentang yang diharapkan
 Monitor untuk tanda dan gejala retensi urin
 Retensi  Bau, jumlah, warna urin dalam
 ………………………………………………… rentang yang diharapkan
 Identifikasi faktor-faktor yang menambahkan episode inkontinensia
 Urin bebas dari partikel
DO:........................................................  Kejernihan urin  Ajarkan pasien tanda dan gejala infeksi saluran kemih
...............................................................
 Pemasukkan cairan adekuat
 Intake dan output 24 jam  Catat wakt, kebiasaan eliminasi urin bila diperlukan
...................................................... seimbang
 Pengeluaran urin tanpa nyeri
 Instruksikan klien untuk memantau tanda dan gejala infeksi saluran
DS:.........................................................  Pengeluaran nyeri tanpa
histansi
kemih
...............................................................
 Pengeluaran urin tanpa urgensi  Ajarkan klien untuk minimal minum 200 ml cairan pada saat makan
.....................................................  Pengosongan bladder secara
sempurna dan diawal petang
Berhubungan dengan
 BUN, serum kreatinin, protein
urin, glukosa urin, keton urin,
 Obstruksi anatomi pH urin, elektorlit urin dalam
 Penyebab multiple batas normal
 Kerusakan sensori-motor  Temuan mikroskopis dalam
 Infeksi saluran kemih
batas normal
 PCO2 dan pH aretri dalam
batas normal
 Serum elektrolit dalam batas
normal
 Mampu toileting mandiri
Skala :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
Nama Pasien : No. RM : Ruang :
Umur : Diagnosa : Kelas :
Tanggal / DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN Nama &
Jam (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classivication) paraf
Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan tindakan keperawatan PENINGKATAN TIDUR
Tanda dan Gejala
 selama ....... x 24 jam, diharapkan
Ketidakpuasan tidur  Tentukan efek samping pada pola tidur pasien
 Keluhan verbal tentang kesulitan-kesulitan tidur kebutuhan tidur klien tercukupi.
 Keluhan verbal tentang perasaan tidak dapat Kriteria hasil:  Pantau pola tidur pasien dan catat hubungan faktor-faktor fisik
beristirahat dengan baik Sleep
 Insomnia (misalnya: apnea saat tidur, sumbatan jalan nafas, nyeri atau
Indikator Awal Akhir
 Total waktu tidur kurang dari usia yang normal
 Waktu tidur ketidaknyamanan, dan sering berkemih) atau faktor-faktor
 Bangun 3 kali atau lebih di malam hari
 Observasi waktu psikologis yang dapat membantu pola tidur pasien
DO:........................................................ tidur
...............................................................  Pola tidur  Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat selama sakit
......................................................  Kualitas tidur
 Ajarkan pasien dan orang lain tentang faktor-faktor yang dapat
DS:.........................................................  Efisiensi tidur
...............................................................  Terjaga pada saat berpengaruh pada gangguan pola tidur
tidur
.....................................................  Bantu pasien untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang mungkin
 Rutinitas tidur
Berhubungan dengan  Perasaan segar menyebabkan kurang tidur
Psikologis
 setelah tidur
Perubahan tidur yang berhubungan dengan  Menciptakan lingkungan yang nyaman
proses penuaaan  Tidur hanya sebentar
 Ansietas  TTV dalam rentang  Anjurkan untuk tidur siang jika diperlukan untuk memenuhi
 Suhu tubuh normal
Lingkungan kebutuhan pola tidur
 Suhu, kelembaban yang berubah-ubah
Skala :
 Stimulasi yang berlebihan 1. Keluhan ekstrim
 Kegaduhan 2. Keluhan berat
 Pengobatan 3. Keluhan sedang
Fisiologis 4. Keluhan ringan
 Demam
5. Tidak ada keluhan
 Refluks gastroenteritis
 Mual
 Posisi tubuh
 Nafas pendek
 Urgensi berkemih