LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R DENGAN HALUSINASI
PENDENGARAN DI RUANG NAKULA RSUD BANYUMAS

STASE KEPERAWATAN JIWA

Disusun oleh:
Wiwig Useno I4B011717
M Maghfuri I4B011705
Suharjo I4B011761
Stevana Evi I4B011724
Widyatun I4B011732
Nur Laila Mahmudah I4B011756
Purwatiningsih I4B011722
Ngasirotun Jamilah I4B011702
Indriyani I4B011729
Farida Wardani I4B011753
Siti mulyani I4B011723

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2018
 BAB I
LANDASAN TEORI HALUSINASI

A. Pengertian
Halusinasi adalah persepsi salah yang diterima panca indera dan berasal dari stimulus
eksternal yang biasanya tidak diinterpretasikan ke dalam pengalaman. Beberapa
halusinasi dapat dipicu, misalnya, seorang remaja lelaki yang mendengar seoang polisi
berbiara dengan dirinya saat ia mendengarkan musik. Halusinasi dapat terjadi pada
indera apa pun. Pada dasarnya, halusinasi tidak selalu berarti penyakit kejiwaan.
Sebagai contoh, halusinasi singkat cukup umum terjadi setelah peristiwa kematian
(orang yang mengalami halusinasi seolah melihat atau mendengar orang yang
meninggal. Halusinasi dapat sangat invasif, sering muncul, dan menyerang hampir
semua fungsi normal (Brooker, 2008).
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra
tanpa ada rangsangan dari luar. Menurut Yosep (2009), halusinasi didefinisikan sebagai
terganggunya persepsi sensori seseorang, dimana tidak terdapat stimulus. Halusinasi
adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang salah (Stuart, 2007).

B. Penyebab
1. Faktor predisposisi
Menurut Stuart dan Laraia (2001) faktor predisposisi yang menyebabkan klien
gangguan jiwa mengalami halusinasi adalah sebagai berikut :
a. Faktor genetis
Secara genetis, skizofrenia diturunkan melalui kromosom-kromosom tertentu.
Namun demikian, kromosom ke berapa yang menjadi faktor penentu gangguan
ini sampai sekarang masih dalam tahap penelitian. Anak kembar identik memiliki
kemungkinan mengalami skizofrenia sebesar 50% jika salah satunya mengalami
skizofrenia, sementara jika dizigote, peluangnya sebesar 15%. Seorang anak yang
salah satu orang tuanya mengalami skizofrenia berpeluang 15% mengalami
skizofrenia, sementara bila kedua orang tuanya skizofrenia maka peluangnya
menjadi 35%.
 b. Faktor neurobiologis
Klien skizofrenia mengalami penurunan volume dan fungsi otak yang abnormal.
Neurotransmitter juga ditemukan tidak normal, khususnya dopamin, serotonin,
dan glutamat.
c. Studi neurotransmitter
Skizofrenia diduga juga disebabkan oleh adanya ketidakseimbangan
neurotransmitter. Dopamin berlebihan, tidak seimbang dengan kadar serotonin.
d. Teori virus
Paparan virus influenza pada trimester ketiga kehamilan dapat menjadi faktor
predisposisi skizofrenia.
e. Psikologis
Beberapa kondisi psikologis yang menjadi faktor predisposisi skizofrenia antara
lain anak yang diperlakukan oleh ibu yang pencemas, terlalu melindungi, dingin,
dan tak berperasaan, sementara ayah yang mengambil jarak dengan anaknya.

2. Faktor presipitasi
Stressor presipitasi adalah stimulasi yang dipersepsikan oleh individu sebagai
tantangan, ancaman/tuntutan yang memerlukan energi ekstra untuk koping yaitu
meningkatkan stress dan kecemasan. Secara umum klien dengan gangguan
halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan,
isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian individu
terhadap stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan kemungkinan
kekambuhan (Keliat, 2006). Menurut Stuart dan Laraia (2001) faktor presipitasi
yang menyebabkan klien gangguan jiwa mengalami halusinasi adalah sebagai
berikut :
a) Berlebihannya proses informasi pada sistem saraf yang menerima dan
memproses informasi di thalamus dan frontal otak.
b) Mekanisme penghantaran listrik di syaraf terganggu.
c) Kondisi kesehatan, meliputi: nutrisi kurang, kurang tidur, ketidakseimbangan
irama sirkadian, kelelahan, infeksi, obat-obat system syaraf pusat, kurangnya latihan,
hambatan untuk menjangkau pelayanan kesehatan.
d) Lingkungan, meliputi : lingkungan yang memusuhi, krisis masalah di rumah
tangga, kehilangan kebebasan hidup, perubahan kebiasaan hidup, pola aktivitas
sehari-hari, kesukaran dalam hubungan dengan orang lain, isolasi social, kurangnya
 dukungan sosial, tekanan kerja, kurang ketrampilan dalam bekerja, stigmatisasi,
kemiskinan, ketidakmampuan mendapat pekerjaan.
e) Sikap atau perilaku, meliputi : merasa tidak mampu, harga diri rendah, putus
asa,tidak percaya diri, merasa gagal, kehilangan kendali diri, merasa punyakekuatan
berlebihan, merasa malang, bertindak tidak seperti orang lain darisegi usia maupun
kebudayaan, rendahnya kernampuan sosialisasi, perilaku agresif, ketidakadekuatan
pengobatan, ketidakadekuatan penanganan gejala.
C. Tanda dan Gejala
Klien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering didapatkan duduk terpaku
dengan pandangan mata pada satu arah tertentu, tersenyum atau berbicara sendiri,
secara tiba-tiba marah atau menyerang orang lain, gelisah, melakukan gerakan seperti
sedang menikmati sesuatu. Juga keterangan dari klien sendiri tentang halusinasi yang
dialaminya (apa yang dilihat, didengar atau dirasakan). Berikut ini merupakan gejala
klinis berdasarkan halusinasi (Budi Anna Keliat, 1999).
1. Tahap 1: halusinasi bersifat tidak menyenangkan
Gejala klinis:
a. Menyeriangai/tertawa tidak sesuai
b. Menggerakkan bibir tanpa bicara
c. Gerakan mata cepat
d. Bicara lambat
e. Diam dan pikiran dipenuhi sesuatu yang mengasikkan
2. Tahap 2: halusinasi bersifat menjijikkan
Gejala klinis:
a. Cemas
b. Konsentrasi menurun
c. Ketidakmampuan membedakan nyata dan tidak nyata
3. Tahap 3: halusinasi bersifat mengendalikan
Gejala klinis:
a. Cenderung mengikuti halusinasi
b. Kesulitan berhubungan dengan orang lain
c. Perhatian atau konsentrasi menurun dan cepat berubah
d. Kecemasan berat (berkeringat, gemetar, tidak mampu mengikuti petunjuk)
4. Tahap 4: halusinasi bersifat menaklukkan
Gejala klinis:
a. Klien mengikuti halusinasi
b. Tidak mampu mengendalikan diri
c. Tidak mampu mengikuti perintah nyata
d. Beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.
5. Macam Halusinasi
Jenis-jenis halusinasi menurut Yosep, 2009 :
a. Halusinasi Pendengaran (Auditory), paling sering dijumpai dengan gejala
mendengar suara-suara yang menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya,
mendengar suara atau bunyi, mendengar suara yang mengajak bercakap-
cakap, mendengar suara yang mengancam diri klien atau orang lain atau suara
lain yang membahayakan.
b. Halusinasi Penglihatan (Visual), ditandai dengan melihat seseorang yang
sudah meninggal atau makhluk halus tertentu, melihat bayangan hantu, atau
sesuatu yang menakutkan.
c. Halusinasi Penciuman (Olfaktory), Halusinasi ini biasanya berupa penciuman
bau tertentu yang dirasakan tidak enak seperti bau mayat, darah, atau bau
masakan serta bau parfum yang menyenangkan.
d. Halusinasi Perabaan (Taktil), yaitu merasakan ada sesuatu yang
menggerayangi tubuh seperti tangan, binatang kecil, makhluk halus,
merasakan sesuatu dipermukaan kulit, merasakan sangat panas atau dingin,
e. dan merasakan tersengat aliran listrik.
f. Halusinasi Pengecapan (gustatorik), yaitu seperti merasakan makanan tertentu
atau mengunyah sesuatu.
g. Halusinasi Hipnagogik, yaitu persepsi sensori yang salah terjadi pada saat
tertidur, biasanya dianggap sebagai fenomena yang non patologis
h. Halusinasi Hipnopompik, yaitu persepsi palsu yang salah saat terbangun dari
tidur biasanya tidak patologis
i. Halusinasi yang sejalan dengan mood (mood congruent hallucination), yaitu
dimana halusinasi konsisten dengan mood yang tertekan atau panik.
j. Halusinasi tidak sejalan dengan mood (mood incongruentn hallucination),
yaitu dimana isi halusinasi tidak konsisten dengan mood yang tertekan atau
panik.
 k. Halusinasi kinestetik, yaitu mengatakan bahwa fungsi tubuhnya tidak dapat
terdeteksi misalnya tidak adanya denyutan diotak, atau perasaan tubuhnya
melayang-layang diatas bumi.
l. Halusinasi Viseral, yaitu badannya dianggap berubah bentuk dan tidak normal
seperti biasanya.
m. Halusionis, yang paling sering adalah halusinasi dengar yang berhubungan
dengan penyalahgunaan alcohol dan terjadi dalam sensorium yang jernih,
berbeda dengan delitirum tremens (Dts), yaitu halusinasi terjadi dalam
konteks sensorium yang berkabut.
n. Trailing phenomenon, Kelainan persepsi yang berhubungan dengan obat-
obatan halusonogen dimana benda yang bergerak dilihat sebagai sederetan
citra yang terpisah dan tidak kontinyu.
o. Halusinasi Auditorik, dapat terjadi pada orang normal tetapi tidak dianggap
sebagai suatu hal yang patologis. Ada beberapa halusinasi auditorik yang
patologis yaitu; halusinasi auditorik non verbal, halusinasi auditorik verbal,
halusinasi auditorik orang ketiga, halusinasi auditorik orang kedua.
6. Fase Halusinasi
Ada beberapa tahapan-tahapan pada klien dengan halusinasi antara lain (Yosep,
2009) yaitu :
a. Stage I : Sleep Disorder (fase awal seseorang sebelum muncul halusinasi)
Klien merasa banyak masalah, ingin menghindari dari lingkungan, takut
diketahui orang lain bahwa dirinya banyak masalah. Masalah makin terasa
sulit karena berbagai stressor terakumulasi, misalnya kekasih hamil, terlibat
narkoba, dihianati kekasih, masalah dikampus, diPHK ditempat kerja,
penyakit, utang, nilai dikampus, drop out, dan sebagainya. Masalah terasa
menekan karena terakumulasi sedangkan support sistem kurang dan persepsi
terhadap masalah sangat buruk. Sulit tidur berlangsung terus-menerus
sehingga terbiasa menghayal. Klien menganggap lamunan-lamunan awal
tersebut sebagai pemecahan masalah.
b. Stage II : Comforting Moderate level of anxiety (halusinasi secara umum
diterima sebagai sesuatu yang alami)
Klien mengalami emosi yang berlanjut seperti adanya perasaan cemas,
kesepian, perasaan berdosa, ketakutan dan mencoba memusatkan pemikiran
pada timbulnya kecemasan. Ia beranggapan bahwa pengalaman pikiran dan
 sensorinya dapat ia kontrol bila kecemasannya diatur, dalam tahap ini ada
kecenderungan klien merasa nyaman dengan halusinasinya.
c. Stage III : Condemning Severe level of anxiety (secara umum halusinasi
sering mendatangi klien)
Pengalaman sensori klien menjadi sering datang dan mengalami bias. Klien
mulai merasa tidak mampu lagi mengontrolnya dan mulai berupayah
menjaga jarak antara dirinya dengan objek yang dipersepsikan klien mulai
menarik diri dari orang lain dengan intensitas waktu yang lama.
d. Stage IV : Controlling Severe level of anxiety (fungsi sensori menjadi tidak
relevan dengan kenyataan)
Klien mencoba melawan suara-suara atau sensori abnormal yang datang.
Klien dapat merasakan kesepian bila halusinasinya berakhir. Dari sinilah
dimulai fase gangguan psikotic.
e. Stage V : Conquering Panic level of anxiety (klien mengalami gangguan
dalam menilai lingkungannya)
Pengalaman sensorinya terganggu, klien mulai merasa terancam dengan
datangnya suara-suara terutama bila klien tidak dapat menuruti ancaman atau
perintah yang di dengar dari halusinasinya. Halusinasi dapat berlangsung
selama minimal 4 jam atau seharian bila klien tidak mendapatkan komunikasi
terapeutik. Terjadi gangguan psikotik berat.

7. Rentang respon
Rentang respon halusinasi berbeda-beda untuk setiap orang. Halusinasi
merupakan salah satu respon maladaptif individu yang berada dalam rentang
respon neurobiologist (Stuart & Laraia, 2001). Ini merupakan respon persepsi
paling maladaptif. Jika individu yang sehat persepsinya akurat, mampu
mengidentifikasi dan menginterprestasikan stimulus berdasarkan informasi yang
diterima melalui panca indera (pendengaran, penglihatan, penghidu, pengecapan,
dan perabaan), klien dengan halusinasi mempersepsikan suatu stimulus panca
indera walaupun sebenarnya stimulus tersebut tidak ada.
Diantara kedua respon tersebut adalah respon individu yang karena sesuatu hal
mengalami kelainan persepsi yaitu salah mempersepsikan stimulus yang
diterimanya yang disebut sebagai ilusi. Klien mengalami ilusi jika interpretasi
yang dilakukannya terhadap stimulus panca indera tidak akurat sesuai stimulus
yang diterima. Adapun rentang respon neurobiologis adalah sebagai berikut:

Tabel Rentang Respon Neuorobiologis

Respon Adaptif Respon Maladaptif

1. Pikiran logis 1. Kadang proses 1. Gangguan
2. Persepsi akurat pikir terganggu proses piker
3. Emosi konsisten 2. Ilusi (waham)
dengan 3. Emosi 2. Halusinasi
pengalaman berlebihan/ 3. Kerusakan
4. Perilaku sesuai kurang proses pikir
5. Hubungan social 4. Perilaku tidak 4. Perilaku tidak
harmonis biasa terorganisir
5. Menarik diri 5. Isolasi soial

(Sumber: Stuart, 2006)

Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima oleh norma-norma

social dan budaya secara umum yang berlaku didalam masyarakat, dimana
individu menyelesaikan masalah dalam batas normal yang meliputi:
1) Pikiran logis adalah segala sesuatu yang diucapkan dan dilaksanakan oleh
individu sesuai dengan kenyataan.
2) Persepsi akurat adalah penerimaan pesan yang disadari oleh indra perasaan,
dimana dapat membedakan objek yang satu dengan yang lain dan mengenai
kualitasnya menurut berbagai sensasi yang dihasilkan.
3) Emosi konsisten dengan pengalaman adalah respon yang diberikan individual
sesuai dengan stimulus yang datang.
4) Prilaku sesuai dengan cara berskap individu yang sesuai dengan perannya.
5) Hubungan sosial harmonis dimana individu dapat berinteraksi dan
berkomunikasi dengan orang lain tanpa adanya rasa curiga, bersalah dan tidak
senang.
Sedangkan maladaptif adalah suatu respon yang tidak dapat diterima
oleh norma-norma sosial dan budaya secara umum yang berlaku dimasyarakat,
 dimana individu dalam menyelesaikan masalah tidak berdasarkan norma yang
sesuai diantaranya :
1) Gangguan proses pikir / waham adalah ketidakmampuan otak untuk
memproses data secara akurat yang dapat menyebabkan gangguan proses
pikir, seperti ketakutan, merasa hebat, beriman, pikiran terkontrol, pikiran
yang terisi dan lain-lain.
2) Halusinasi adalah gangguan identifikasi stimulus berdasarkan informasi yang
diterima otak dari lima indra seperti suara, raba, bau, dan pengelihatan
3) Kerusakan proses emosi adalah respon yang diberikan Individu tidak sesuai
dengan stimulus yang datang.
4) Prilaku yang tidak terorganisir adalah cara bersikap individu yang tidak sesuai
dengan peran
5) Isolasi sosial adalah dimana individu yang mengisolasi dirinya dari
lingkungan atau tidak mau berinteraksi dengan lingkungan.
8. Mekanisme koping
Mekanisme koping yang sering digunakan klien dengan halusinasi (Stuart &
Laraia 2005) meliputi:
1) Regresi
Menjadi malas beraktivitas sehari-hari
2) Proyeksi
Mencoba menjelaskan gangguan persepsi dengan mengalihkan
tanggungjawab kepada orang lain atau sesuatu benda.
3) Menarik diri
Sulit mempercayai orang lain dan asik dengan stimulus internal. Keluarga
mengingkari masalah yang dialami klien
9. Akibat
Akibat dari halusinasi adalah resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.
Ini diakibatkan karena klien berada di bawah halusinasinya yang meminta dia
untuk melakukan sesuatu hal di luar kesadarannya.
 10. Pohon masalah
(EFEK) : Resiko Perilaku Kekerasan

(CP) : Halusinasi

(CAUSA) : Isolasi Sosial: Menarik Diri

(CAUSA) : Harga Diri Rendah

BAB II
GAMBARAN KASUS

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas pasien
Inisial : Ny. R
Umur : 44 tahun
Alamat : Purwasaba RT 03 RW 01 Mandiraja Banjarnegara
Pendidikan : Tidak tamat SD
No RM : 845064
Tanggal pengkajian : 3 April 2018
2. Identitas penanggungjawab
Nama : Tn. P
Umur : 50 tahun
Hubungan keluarga : Suami

B. ALASAN MASUK
Pasien datang ke IGD RSU Banyumas diantar oleh keluarga dan pak kadus
pada tanggal 29 Maret 2018 jam 19.23 WIB dengan keluhan gelisah, bicara kacau,
ngomel ngomel, mendengar bisikan dari orang-orang secara terus menerus sejak 1
bulan yang lalu.
C. FAKTOR PRESIPITASI
Pasien mengatakan sejak 4 bulan yang lalu perut terasa sakit, dan tidak
sembuh-sembuh, meskipun sudah berobat ke Rumah sakit Imanuell, sehingga
pasien merasa cemas dan selalu kepikiran penyakitnya.

D. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pasien belum pernah mengalami gangguan jiwa di masalalu.
2. Pasien tidak pernah melakukan, mengalami, menyaksikan penganiayaan fisik,
seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dari keluarga, dan lingkungan.
Masalah keperawatan: tidak ada.
3. Dari anggota keluarganya tidak ada yang pernah mengalami gangguan jiwa,
Masalah keperawatan:ketidakmampuankopingkeluarga
4. Pasien mengatakan kehidupan ekonomi keluarga saat ini kurang, karena
pasien tidak bekerja dan suaminya bekerja serabutan sebagai buruh.
5. Di masa yang lalu pasien mempunyai pengalaman yang tidak menyenangkan,
yaitu pernah bercerai dengan suami pertamanya kurang lebih 10 tahun yang
lalu, karena suami yang pertama tidak pernah memberi nafkah.
Masalah keperawatan: tidak ada

E. TANDA FISIK
1. Tanda vital: TD 120/80 mmHg, Nadi 82x/menit, Suhu 36,20C,Respirasi
18x/menit
2. TB 150 cm, BB 44 kg
3. Pasien tidak mengalami keluhan secara fisik selama dirawat di ruang Nakula
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
F. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan: :pasien
: garis perkawinan
: garis keturunan
: serumah
X : meninggal
/ : bercerai
Pasien merupakan anak terakhir dari 7 bersaudara, riwayat menikah dua
kali, pada pernikahan pertama mempunyai 1 anak laki-laki, pada
pernikahan kedua pasien mempunyai 1 anak perempuan. Pasien
mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Pasien mengatakan menerima keadaan tubuhnya dan tidak rendah diri
dengan apa yang dimilikinya saat ini. Penampilanpasien kurang rapi,
tampak lesu ketika berjalan. Pasien banyak diam ketika di ruangan dan
tampak sering tidur dengan posisi terlentang.
b. Identitas diri
Pasien mengetahui bahwa pasien bernama “Ny. R” dan alamatnya di
Purwasaba Mandiraja Banjarnegara. Pasien mengetahui bahwa jenis
kelaminnya perempuan, pasien mengatakan puas dengan statusnya
yang sudah menikah dan merupakan ibu dari dua orang anak.
 c. Peran
Pasien mengatakan sebelum di rawat tinggal bersama dua orang anak
dan suaminya.Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang tidak
bekerja.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin segera pulang dan bisa merawat kedua
anaknya.
e. Harga diri
Pasien mengatakan merasa malu pada tetangganya karena sakitnya
tidak sembuh-sembuh dan ekonomi keluarga kurang
Masalah keperawatan: koping individu tidak efektif
3. Hubungan sosial
a. Pasien mengatakan bahwa orang yang paling berarti adalah anak
pertamanya.
Masalah keperawatan:tidak ada masalah keperawatan
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat
Pasien mengatakan tidak mengikuti kegiatan yang ada di lingkungan
masyarakat, seperti arisan ataupun pengajian
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan lebih sering di dalam rumah dan tidak pernah
bergaul dengan tetangga di rumah.
Masalah keperawatan : gangguan interaksi sosial: menarik diri

4. Spiritual
a. Pasien mengatakan beragamaIslam,mengetahui bahwa Tuhannya
adalah Allah.
b. Pasien mengatakan selalu mengerjakan sholat lima waktu.
Masalah keperawatan: tidak adamasalahkeperawatan

G. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Pasien tampak kurang rapi, baju dan tubuh bersih, serta tidak berbau. Cara
berpakaian tepat dan sesuai.
Masalah keperawatan:tidak ada masalah keperawatan.
2. Pembicaraan
Pasien berbicara dengan intonasi lambat dan tidak mampu memulai
pembicaraan. Saat dilakukan pengkajian pasien hanya menjawab pertanyaan
yang diajukan perawat. Pasien dapat menjawab pertanyaan yang diberikan dan
mengerti isi pembicaraan yang diajukan lawan bicara.
Masalah keperawatan: gangguan komunikasi verbal
3. Aktivitas motorik
Pasien tampak lesu, sering menyendiri dan banyak tiduran di tempat tidur.
Masalah keperawatan: penurunan aktivitas motorik
4. Alam perasaan
Pasien merasa khawatir jika suara-suara orang itu muncul lagi
Masalah keperawatan:ansietas
5. Afek
Afek datar, pasien sangat datar ketika berinteraksi dengan petugas
tetapipasien dapat tersenyum
Masalah keperawatan:tidak ada masalah keperawatan
6. Interaksi selama wawancara
Saat berinteraksi pasien jarang melakukan kontak mata dan kadang
mengalihkan pandangan ke arah lain. Pasien sering diam dan menunduk ketika
diajak bicara
Masalah keperawatan:gangguan interaksi sosial: menarik diri
7. Persepsi
Pasien mengatakan sering mendengar bisikan suara orang-orang yang
mengatur hidupnya. Pasien dilarang untuk tidur miring, dan sering disuruh
melakukan hal yang tidak-tidak.
Masalah keperawatan: gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran.
8. Proses pikir
Pada saat diajak berbicara pasien bicara seperlunya saja Pasien terkadang
mengalami blocking.
Masalah keperawatan:-
9. Isi pikir
Pasien mau menceritakan semua yang dialami.
Masalah keperawatan:-
 10. Tingkat kesadaran
Pasien tidak mengalami disorientasi tempat, waktu maupun orang.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.
11. Memori
Pasien mampu menceritakan kejadian yang dialami baik dimasa lalu ataupun
dimasa sekarang.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Pasien dapat berhitung dengan baik tatapi mudah bosan.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.
13. Kemampuan penilaian
Gangguan bermakna : pasien mengatakan suara yang didengar itu benar-benar
ada dan pasien mengikuti perintah suara itu
Masalah keperawatan: gangguan persepsi sensori :halusinasi pendengaran
14. Daya tilik diri
Pasien mengatakan dirinya sudah sehat dan merasa bahwa dirinya tidak
mengalami gangguan jiwa dan ingin segera pulang
Masalah keperawatan: gangguan proses pikir

H. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Pasien mampu makan sendiri tanpa bantuan. Pasien makan 2 atau 3 kali sehari
dengan komposisi nasi,sayur,lauk,dan buah habis ¾ porsi, pasien minum air
putih 5-6gelas sehari.
2. BAB/BAK
Pasien mampu melaksanakan eliminasi secara mandiri. BAB 1 kali sehari,
BAK 4-5 kali sehari.
3. Mandi
Pasien mandi 2 kali sehari tanpa harus diarahkan.
4. Berpakaian/berhias
Pasien mampu berpakaian secara mandiri. Ganti baju setiap sehabis mandi.
5. Istirahat dan tidur
Selama ini pasien tidak mengalami gangguan tidur. Tidur siang 2 jam sehari.
Tidur malam 6. Pasien tidak melakukan kegiatan sebelum dan sesudah tidur.
 6. Penggunaan obat
Pasien dapat minum obat yang diberikan perawat secara mandiri namun masih
membutuhkan motivasi dan pengawasan
7. Pemeliharaan kesehatan
Pasien masih membutuhkan perawatan lanjutan, kontrol secara rutin.
8. Kegiatan di dalam rumah
Pasien mampu malakukan pekerjaan sahari-hari di dalam rumah seperti
memasak, mengepel dan mencuci.
9. Kegiatan di luar rumah
Pasien tidak melakukan kegiatan di luar rumah seperti belanja dan transportasi
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

I. MEKANISME KOPING
Adaptif: dapat berbicara dengan orang lain.
Maladaptif: menghindar dan menyendiri, reaksi lambat
Masalah keperawatan:isolasi sosial : menarik diri

J. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok: pasien cenderung banyak diam, tidak
berbicara dengan orang lain.
2. Masalah hubungan dengan lingkungan: pasien lebih sering diam saat
berinteraksi dengan orang lain.
3. Masalah pendidikan: pasien tamat SD karena tidak ada biaya
4. Masalah dengan pekerjaan: pasien tidak bekerja dan suaminya bekerja sebagai
buruh serabutan
5. Masalah dengan perumahan: pasien tinggal di rumah sendiribersama dengan
suami dan kedua anaknya
6. Masalah ekonomi: pasien merasa kurang karena suaminya bekerja serabutan
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan:pasien mempunyai BPJS.
8. Masalah lainnya: pasien merasa ingin segera pulang

Masalah keperawatan:
- Gangguan konsep diri
- Gangguan interaksi sosial : menarik diri
 K. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Penyakit jiwa, fraktor presipitasi, koping
Masalah keperawatan :
Kurang pengetahuan tentang penyakit jiwa

II. ANALISA DATA

No. Data Fokus Problem Etiologi

1. Data subjektif: Gangguan Isolasi sosial :
Pasien mengatakan sering persepsi sensori : Menarik diri
mendengan suara bisikan yang Halusinasi
mengatur hidupnya. Pasien pendengaran
mengatakan suara itu benar ada dan
merasa terganggu
Data objektif:
Pasien tampak tidur terlentang
dalam posisi yang lama. Tampak
sering diam.
2. Data subjektif: Isolasi sosial : Harga diri rendah
Pasien mengatakan marasa kurang menarik diri
dalam masalah ekonomi, pasien
mengatakan jarang berinteraksi
dengan tetangganya.
Data objektif:
Afekdatar, kontak mata kurang,
menghindar, pasien tampak lesu

III. ASPEK MEDIK

DiagnosaMedik : F 25 (Skizofrenia)
Therapi : Stelosi 3x5 mg, Risperidon 2x2 mg. Depakote 2x250mg, CPZ
2x100mg
IV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN DAN POHON MASALAH
1. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
2. Koping individu tdak efektif
3. Gangguan interkasi sosial : menarik diri
4. Gangguan kominikasi verbal
5. Penurunan aktivitas motorik
6. Gangguan persepsi sensori pendengaran
7. Gangguan proses pikir
8. Defisit perawatn diri
9. Kurang pengetahuan tentang kesehatan mental

Pohon masalah

Risiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan akibat

Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran core

problem

Isolasi sosial menarik diri penyebab

Harga diri rendah

V. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran
 VI. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl No. DIAGNOSIS PERENCANAAN
Dx KEPERAW TUJUAN KRITERIA EVALUASI INTERVENSI
ATAN
03/04 1. Gangguan TUM : 1. Ekpresi wajah klien bersahabat. 1. Beri salam/panggil nama klien.
2018 Persepsi : Klien dapat 2. Klien menunjukkan rasa senang. 2. Sebutkan nama perawat sambil berjabat
Sensori mengontrol 3. Ada kontak mata. tangan.
halusinasi halusinasinya. 4. Klien mau berjabat tangan. 3. Jelaskan maksud hubungan interaksi.
TUK 1 : 5. Klien mau menyebutkan nama. 4. Jelaskan tentang kontrak yang akan dibuat
Klien dapat 6. Klien mau menjawab salam. 5. Beri rasa aman dan sikap empati
membina 7. Klien mau duduk berdampingan 6. Lakukan kontak singkat tapi sering
hubungan dengan perawat.
saling 8. Klien bersedia mengungkapkan masalah yang
percaya. dihadapi.

TUK 2 : 1. Klien dapat menyebutkan jenis, waktu, isi, 1. Lakukan kontak sering dan singkat secara
Klien dapat situasi, frekuensi, dan respon timbulnya bertahap.
mengenal halusinasi 2. Observasi tingkah laku klien terkait dengan
halusinasinya halusinasinya : bicara dan tertawa tanpa
(jenis, waktu, stimulus, mengarahkan telinga kekiri,
isi, situasi, kekanan, kedepan seolah olah klien
frekuensi, dan mendengar suara-suara.
respon saat 3. Bantu klien mengenal halusinasinya :
timbulnya a. Tanyakan apakah ada suara yang didengar.
halusinasi). b. Tanyakan apa yang dikatakan halusinasinya.
c. Katakan perawat percaya klien mendengar
suara itu, namun perawat sendiri tidak
mendengarnya.
d. Katakan bahwa klien lain juga ada yang
seperti itu
e. Katakan bahwa perawat akan membantu
klien
4. Diskusikan dengan klien :
a. Situasi yang menimbulkan/ tidak
menimbulkan halusinasi.
b. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi.
5. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan
jika terjadi halusinasi (marah, takut, sedih
dan senang).
6. Beri kesempatan klien untuk
mengungkapkan perasaannya.
TUK 3 : 1. Klien dapat menyebutkan tindakan yang 1. Identifikasi bersama klien cara tindakan
Klien dapat biasanya dilakukan untuk mengendalikan yang dilakukan jika terjadi halusinasi.
mengontrol halusinasinya. 2. Diskusikan manfaat cara yang digunakan
halusinasinya. 2. Klien dapat menyebutkan cara baru untuk klien, jika bermanfaat beri Pujian.
mengontrol halusinasi. 3. Diskusikan cara baru untuk memutus/
3. Klien dapat memilih cara mengatasi mengontrol timbulnya halusinasi dengan
halusinasi seperti yang telah didiskusikan cara :
dengan perawat. a. Menghardik.
4. Klien dapat melaksanakan cara yang telah b. Menemui orang lain untuk bercakap-
dipilih untuk mengendalikan halusinasi. cakap.
5. Klien dapat mencoba cara menghilangkan c. Melakukan kegiatan yang biasa
halusinasi. dilakukan.
d. Minum obat teratur.
4. Bantu klien memilih dan melatih cara
mengontrol halusinasinya secara bertahap.
5. Beri kesempatan kepada klien untuk
melakukan cara yang telah dilatih, evaluasi
hasilnya, dan beri pujian jika berhasil.
TUK 4 : 1. Keluarga menyatakan setuju untuk meng 1. Buat kontrak waktu, tempat, dan topik
Klien dapat ikuti pertemuan dengan perawat. dengan keluarga saat keluarga berkunjung.
dukungan dari 2. Keluarga mampu 2. Diskusikan pada keluarga tentang penger
keluarga menyebutkan pengertian, tanda dan tian halusinasi,
dalam gejala, proses terjadinya halusinasi dan tin tanda dan gejala halusinasi, proses terjadi
mengontrol dakan untuk mengendalikan halusinasi. nya halusinasi, serta cara yang dapat
halusinasinya. dilakukan klien dan keluarga untuk mem
utus halusinasi.
3. Jelaskan tentang obat-obatan halusinasi.
4. Jelaskan cara merawat anggota keluarga
yang halusinasi dirumah misalnya
beri kegiatan, jangan biarkan sendirian,
makan bersama
5. Anjurakan keluarga untuk memantau obat-
obatan dan cara pemberiannya untuk me
ngatasi halusinasi.
6. Beri informasi waktu control ke rumah sakit
dan bagaimana cara mencari bantuan jika
halusinasi tidak bisa diatasi di rumah.
TUK 5 : 1. Klien dapat menyebutkan manfaat, dosis dan 1. Diskusikan dengan klien dan keluarga
Klien dapat efek samping obat. tentang dosis, frekuensi dan manfaat minum
memanfaatkan 2. Klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat.
obat dengan obat dengan benar. 2. Anjurkan klien meminta sendiri obat pada
baik. 3. Klien dapat informasi tentang efek dan efek perawat dan merasakan manfaatnya.
samping obat. 3. Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang
4. Klien dapat memahami akibat berhentinya manfaat dan efek samping minum obat yang
mengonsumsi obat-obat tanpa konsultasi. dirasakan
5. Klien dapat menyebutkan prinsip 6 benar 4. Diskusikan akibat berhenti mengonsumsi
penggunaan obat obat-obat tanpa konsultasi.
5. Bantu klien menggunakan obat dengan
prinsip 6
Q. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari Pertama
No. Tanggal/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx
1. 03/04/2018 SP1P Halusinasi S:
15.30 WIB 1. Melakukan BHSP - Klien mengatakan senang berkenalan
dengan klien. dengan penulis.
2. Menanyakan tentang - Klien mengatakan “Saya sering
perasaan klien. mendengar bisikan- bisikan orang orang
3. Mengidentifikasi disekitar dan terjadi terus menerus sudah
halusinasi yang dialami sejak 1 bulan yang laluah lagi, Suara-
klien (jenis, isi, frekuensi, suara itu muncul kadang-kadang 2 kali
waktu, situasi, dan respon). dalam 1 hari biasanya muncul kalau saya
4. Menjelaskan kepada lagi menyendiri dan melamun, lama
klien cara-cara untuk suara itu ± 7 menit, saya merasa cemas
mengontrol halusinasi. dan takut kalau suara-suara itu muncul
5. Melatih klien cara rasanya ingin melempar barang-
mengontrol halusinasi barang“.
dengan cara yang pertama - Klien mengatakan bersedia memasukan
yaitu menghardik cara yang telah dilatih kedalam jadwal
halusinasi. harian.
6. Memberikan O:
kesempatan kepada klien - klien kooperatif saat diajak interaksi.
untuk melakukan cara yang - Klien mau membina hubungan saling
sudah diajarkan. percaya dengan perawat.
4. Memberikan - Kontak mata klien ada saat interaksi.
reirforcement positif - Klien
kepada klien. mau menjawab pertanyaan yang
5. Melakukan Evaluasi diberikan oleh perawat.
terhadap perasaan klien - Klien mau menceritakan masalahnya .
setelah latihan mengontrol - Klien mau memperhatikan cara
halusinasi dengan cara menghardik yang diajarkan dan mau
menghardik. mempraktekkannya dengan benar.
 6. Memasukan latihan A :
menghardik halusinasi - SP1P Halusinasi tercapai.
dalam jadwal kegiatan P :
harian klien. Klien :
- Motivasi klien utuk melakukan
menghardik halusinasi secara mandiri
sesuai jadwal yaitu setiap pagi jam 09.00
, siang jam 13.00 dan sore jam 16.00.
Perawat :
- Evaluasi SP1P Halusinasi
- Monitor klien latihan menghardik
sesuai dengan jadwal yang telah disusun.
- Lanjutkan SP2P Halusinasi

Hari Kedua
No. Tanggal/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx
1. 04/04/2018 SP2P Halusinasi S:
15.00 WIB 1.Melakukan BHSP dengan - Klien mengatakan perasaanya hari ini
klien dan mengingatkan senang bertemu lagi dengan perawat.
kembali nama perawat. - Klien mengatakan “Saya masih suka
2.Menanyakan tentang mendengar suara suara bisikan orang
perasaan klien. disekitarnya secara terus menerusi.
3. Menanyakan pada klien Suara-suara itu muncul kadang-kadang
apakah halusinasinya masih 2 kali dalam 1 hari biasanya muncul
muncul. kalau saya lagi menyendiri dan
4. Validasi jenis, isi, waktu, melamun, lama suara itu ± 7 menit“.
frekuensi, situasi dan respon - Klien mengatakan kalau kemarin
klien terkait halusinasinya. sudah diajarkan bagaimana cara untuk
5. Mengevaluasi cara menghardik halusinasi.
mengontrol halusinasi - Klien mengatakan setelah menghardik
dengan cara pertama yang suara-suara yang didengarnya
sudah diajarkan dan itu hilang.
mengevaluasi jadwal - Klien mengatakan mau
kegiatan harian klien. diajari cara mengontrol halusinasi den
6. Melatih klien gan menemui orang lain untuk
mengontrol halusinasi bercakap-cakap dan mau
dengan cara yang kedua mempraktekanya.
yaitu bercakap-cakap O :
bersama orang lain. - Klien kooperatif
7. Memberi kesempatan - Klien mau melakukan kontak mata
kepada klien untuk dengan perawat.
mempraktekan cara - Klien mampu mengajak bercakap-
bercakap-cakap dengan cakap dengan perawat meskipun hanya
orang lain. sebentar.
8. Memberikan - Klien mau memasukan kedalam
reirforcement positif kepada jadwal harian.
klien. A:
9. Melakukan evaluasi - SP2P halusinasi tercapai.
terhadap perasaan klien P :
setelah latihan mengontrol Klien :
halusinasi dengan cara yang - Motivasi klien utuk segera menemui
kedua yang telah diajarkan. perawat atau klien lain dan bercakap-
10. Memasukan latihan cara cakap jika halusinasinya muncul.
mengontrol halusinasi Perawat :
dengan cara menemui orang - Evaluasi SP2P Halusinasi
lain untuk diajak bercakap- - Perawat selalu siap ketika klien
cakap kedalam jadwal mengajak bercakap-cakap saat
kegiatan harian klien. halusinasinya muncul.
11. Memotivasi makan sore - Lanjut SP3P Halusinasi
dan minum obat
Risperidone 2mg,
Depakote 250 mg
Hari Ketiga
No. Tanggal/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx
1. 05/04/2018 SP3P Halusinasi S:
15.00 WIB 1.Melakukan BHSP dengan - Klien mengatakan “Saya masih suka
klien dan mengingatkan mendengar bisikan suara orang- orang.
kembali nama perawat. Suara-suara itu muncul kadang-kadang
2.Menanyakan tentang 2 – 3 kali dalam 1 hari biasanya muncul
perasaan klien. kalau saya lagi menyendiri dan
3.Menanyakan apakah melamun, lama suara itu ± 7 menit“.
halusinasinya masih - Klien mengatakan sudah melakukan
muncul. cara yang diajarkan yaitu menghardik
4. Mengevaluasi cara dan menemui orang lain untuk
mengontrol halusinasi bercakap-cakap sesuai jadwal dan saat
dengan cara pertama dan suara-suaranya muncul.
kedua yang sudah diajarkan - Klien mengatakan selalu berusaha
serta mengevaluasi jadwal untuk berkumpul dan melakukan
kegiatan harian klien. aktivitas.
5. Melatih klien O :
mengontrol halusinasi - Klien masih mengingat nama perawat,
dengan cara yang ketiga dan masih ingat cara mengontrol
yaitu dengan melakukan halusinasi dengan cara pertama dan
aktifitas terjadwal yang kedua (menghardik halusinasi dan
biasa dilakukan. menemui orang lain untuk bercakap-
6. Mengidentifikasi bersama cakap) yang sebelumnya telah diajarkan.
klien cara atau tindakan - Klien kooperatif saat diajak bicara.
yang dilakukan jika terjadi - Klien mau melakukan kontak mata
halusinasi. dengan perawat.
7. Mendiskusikan - Klien mampu menyebutkan kegiatan
cara yang digunakan klien apa saja yang biasa dilakukan yaitu
yaitu melakukan menyapu, mencuci piring, melipat
aktivitas dan memberi puj pakaian, dan lain-lain.
ian - Klien mampu melakukan kegiatan
 pada Klien jika bisa mela yang sudah dipilih dan dilatih dengan
kukannya. benar.
8. Memotivasi Ny. R - Klien mau memasukan kegiatan yang
dalam melakukan sudah dipilih dan dilatih kedalam jadwal
aktivitas untuk menghilan kegiatan harian.
gkan halusinasinya A:
9. Membantu membuat dan - SP3P Halusinasi tercapai.
melaksanakan jadwal kegi P :
atan harian yang telah di Klien :
susun klien. - Motivasi klien utuk belajar mengontrol
10. Meminta teman, kelua halusinasi dengan cara mengahardik,
rga, atau perawat untuk menemui orang lain untuk bercakap
menyapa klien jika sedan cakap dan melakukan aktivitas sesuai
g halusinasi. dengan jadwal yang telah disusun.
11. Membantu klien memil Perawat :
ih cara yang sudah dianj - Monitor klien latihan menghardik,
urkan dan dilatih untuk menemui orang lain untuk bercakap-
mencobanya. cakap, dan melakukan aktivitas sesuai
12. Memberi kesempatan p jadwal.
ada
klien untuk melakukan ca
ra yang dipilih dan dilatih
13. Memotivasi klien untuk
makan sore dan minum
obat oral Risperidone 2 mg,
Depakote 250 mg
 BAB III
PEMBAHASAN

Kejadian gangguan jiwa konfusi akut adalah awitan mendadak gangguan kesadaran,
perhatian, kognisi, dan persepsi yang reversibel dan terjadi dalam periode singkat (Nanda,
2015). Batasan karakteristik konfusi akut yaitu adanya agitasi, gangguan fungsi kognitif,
gangguan fungsi psikomotor, gangguan tingkat kesadaran, gelisah, halusinasi, ketidaktepatan
mengikuti perilaku berorientasi tujuan, ketidaktepatan mengikuti perilaku terarah, salah
persepsi, dan tidak mampu memulai perilaku berorientasi tujuan serta tidak mampu memulai
perilaku terarah.
Pada kasus Ny. R, didapatkan tanda yaitu, DS: Pasien mengatakan mendengar
bisikan-bisikan yang tidak jelas sehingga membuatnya takut dan menuruti suara yang
terdengar. Halusinasi terjadi kurang lebih setiap 1 jam sekali terutama siang hari. Jika
halusinasi terjadi pasien akan menuruti isi halusinasinya, misalnya saat suara menyuruhnya
tidur hanya boleh dalam posisi terlentang dan tidak boleh menggerak-gerakkan anggota
tubuh. Hal ini sesuai dengan teori bahwa konfusi akut ditandai dengan adanya halusinasi.
Terdapat beberapa hambatan dalam merawat pasien dengan konfusi akut ini adalah
saat wawancara pasien kurang fokus terhadap pertanyaan yang diberikan oleh perawat.
Perhatian pasien mudah teralihkan. Kemudian proses pikir pasien sering blocking (tiba-tiba
pasien terdiam) dan hanya berbicara seperlunya saja. Hal tersebut menghambat proses
interaksi dan informasi yang didapatkan. Apalagi pasien di ruang Nakula ini tidak ditunggui
oleh keluarga sehingga data dan informasi yang didapat hanya mengandalkan data dari
wawancara pasien dan data di dalam rekam medis pasien serta informasi dari perawat
ruangan.
Ada empat cara untuk mengendalikan/mengontrol halusinasi menurut Keliat,dkk.
(2012). Empat cara ini telah diajarkan kepada pasien, meliputi menghardik halusinasi,
bercakap-cakap dengan orang lain, melakukan aktivitas secara terjadwal dan menggunakan
obat secara teratur. Di rumah sakit, Ny. R mendapatkan terapi obat, psikoterapi dan
diikutsertakan dalam kegiatan terapi aktivitas kelompok sebagai upaya rehabilitasi.
Setelah dilakukan 4 strategi pelaksanaan pasien halusinasi, Ny. R mengatakan sudah
dapat mempraktekkan keempat cara mengontrol halusinasi dan dia mengatakan halusinasinya
sudah lebih berkurang intensitasnya.
 BAB IV
KESIMPULAN

Berdasarkan kasus di atas dapat disimpulkan bahwa Ny.R mengalami konfusi akut
yang ditandai dengan halusinasi. Pasien mengatakan mendengar bisikan-bisikan yang
membuatnya takut dan mengikuti perintah dalam bisikan itu. Saat halusinasi tersebut datang
pasien memposisikan dirinya tidur terlentang dan tidak menggerak-gerakkan anggota
tubuhnya sesuai perintah isi halusinasi. Pasien juga masih terlihat gelisah, jalan mondar-
mandir, dan banyak diam. Beberapa tindakan keperawatan yang telah dilakukan diantaranya
adalah manajemen halusinasi, dan manajemen lingkungan.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Alih Bahasa : Yasmin Asih,
Edisi 6, EGC, Jakarta, 1998.

Hawari Dadang.2001. Keperawatan Kesehatan Holistik Pada Gangguan Jiwa

SKIZOFRENIA. Jakarta: Gaya Baru

Keliat, B. A., 1999. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Jakarta: EGC

Maramis, W.F. 2005. Catatan ilmu kedokteran Jiwa. Airlangga University Press: Surabaya

Rasmun.2001. Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri Terintegrasi dengan Keluarga.

Jakarta: PT Fajar Interpratama

Stuart, G.W, dan Sundeen, S.J. 1998. Principles and Practice of Psychiatric Nursing, 4 th ed.
St. Louis: Mosby Year Book.

Yosep, Iyus. 2007. Keperawatan Jiwa. Bandung : Refika Aditama