LAPORAN PENGKAJIAN

INTRANATAL CARE DAN LAPORAN

PERSALINAN
disusun untuk memenuhi tugas praktek klinik maternitas

Disusun oleh :
RIYAN AKHMAD MUSTAGHFIRIN
NIM. 1.1.20504

PRODI KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
2006

0
 PENGKAJIAN INTRANATAL

A. DATA UMUM
1. Initial Klien : Ny. P
2. Umur : 28 thn.
3. Alamat : Dawung RT 04 / 02, Karang Malang
4. Agama : Islam
5. Suku Bangsa : Jawa
6. Status Perkawinan : Menikah
7. Pendidikan Terakhir : SD
8. Nama Suami : Tn. K
9. Umur : 34 thn.
10. Pekerjaan : Buruh tani
11. Pendidikan Terakhir : SD

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/BB : 150 cm, 50 Kg.
2. BB sebelum hamil : 40 Kg.
3. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada.
4. Obat-obatan : obat penambah darah ( SF )
5. Alergi (obat/makanan/bhn tertentu) : Tidak ada.
6. Eliminasi BAK : 8 kali sehari
7. Eliminasi BAB : 2 kali sehari
8. Pola tidur : 7 jam tidur malam, 1 – 2 jam tidur siang

C. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang : Direncanakan
2. Status obstetrikus : G2P1A0
 HPHT : 02 Oktober 2005
 Usia kehamilan : 8 bulan 1 hari
 Taksiran partus : 09 Juli 2006

1
 3. Jumlah anak di rumah:

No Jenis Kelamin Cara Lahir BB Lahir Keadaan Umur Sekarang

1 P Normal 3200 gr Baik 13 tahun

4. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 12 kali

5. Masalah kehamilan sebelumnya : -
6. Masalah persalinan yang sebelumnya : -
7. Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada masalah.
8. Rencana KB : Susuk
9. Makanan bayi sebelumnya : 0 – 4 bulan ASI, mulai 4
bulan diberi makanan tambahan
10. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini : -
11. Setelah lahir siapa yang diharapkan mambantu dalam
pengasuhannya : Orang tua dan nenek
D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam) : 3 Juni 2006
 Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) :
40x
 Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin : 135 x / menit.
 Pemeriksaan fisik :
 Kenaikan BB selama kehamilan : 10 Kg
 TD : 130/80 mmHg, Nadi: 88 x/menit, Suhu: 37 C,
Pernafasan: 20x/menit
 Kepala dan leher : Normal
 Jantung : BJ I dan II murni
 Paru-paru : Vesikuler
 Payudara : Membesar, puting datar.
 Abdomen :
- Inspeksi : Membesar
- Palpasi : TFU 34 cm, teraba datar dan lunak, letak kepala
puki, teraba bagian kecil sebelah kanan, presentasi bawah
kepala, kepala 2/5 bagian masuk PAP
- Auskultasi : DJJ 135 x/menit

2
 - VT : Pembukaan 4, KK menonjol, portio tipis.
- His : Teratur 10’ 3X lama 45”, kontraksi kuat
 Ekstremitas : Tidak ada oedem, reflek patela positif.
 Pemeriksaan dalam pertama : jam 06.40 WIB, oleh Bidan Wati,
hasil pembukaan 4 cm.
 Ketuban : Pecah jam 08.30 WIB, warna jernih.

E. DATA PSIKOLOGIS
1. Penghasilan keluarga tiap bulan : Rp 500.000,00
2. Perasaan klien terhadap kehamilan : Senang
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : Senang
4. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang : -

LAPORAN PERSALINAN

1. PENGKAJIAN AWAL
 Tanggal : 3 Juni 2006, jam 06.40 WIB
 TD: 130/80 mmHg, Nadi: 88 x/menit, Suhu : 37 C, Pernafasan:
20x/menit
 Pemeriksaan palpasi abdomen: TFU : 34 cm, letak kepala puki,
kepala 2/5 bagian.
 Hasil pemeriksa dalam : Pembukaan 4 cm, KK belum pecah,
menonjol, portio tipis
 Persiapan perineum : Membersihkan perineum.
 Dilakukan huknah : Tidak
 Pengeluaran pervaginam : Lendir darah.
 Perdarahan pervaginam : -
 Kontraksi uterus : 10’ 3x lama 45”
 Denyut jantung janin : 135 x/menit, kuat.
 Status janin : Hidup, jumlah 1, sehat

2. KALA PERSALINAN

3
KALA I
 Mulai persalinan tanggal : 3 Juni 2006, Jam 06.40
 Tanda dan gejala : Kenceng-kenceng
 TD: 130/80 mmHg, Nadi : 88 x/menit, Suhu: 37 C, Pernafasan: 20x/menit
 Lama Kala I : 7 jam 10 menit
 Keadaan psikososial : Cemas
 Kebutuhan khusus klien : Tidak
 Tindakan : Counter pressure, relaksasi nafas dalam.
 Pengobatan : Tidak ada.

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Tanggal/jam Kontraksi Uterus DJJ Ket.
1 Juni 2006
06.40 WIB Sering, tiap 5 135 kali/menit
menit
08.30 WIB Teratur, 10’ 3x 136 kali/menit
lama 45”
10.15 WIB Teratur, 10’ 3x 135 kali/menit
lama 45”
13.20 WIB Teratur, 10’ 3x 138 kali/menit
lama 45”

KALA II
 Mulai tanggal : 3 Juni 2006. jam 14.00 WIB
 Lama kala II : 15 menit.
 Tanda dan gejala : Terasa dorongan anak, tekanan pada anus, his teratur, his
kuat, perineum menonjol, vulva membuka sempurna dan anus membuka.
 Jelaskan upaya meneran : Meneran jika ada his.
 Keadaan psikososial : Tenang, merasa kesakitan
 Tindakan : Mengatur posisi dorsal rekumben.
CATATAN KELAHIRAN:
 Bayi lahir : jam 14.15 WIB
 Nilai AFGAR : Menit I : 9, menit V : 10
 Perineum : Utuh

4
  Bonding ibu dan bayi : Bayi langsung dipeluk oleh ibu.
 TTV : TD 120/80 mmHg, Nadi 84 x/menit, Suhu 37,1 C, Pernafasan
20x/menit
 Pengobatan : oksitosin 1amp
KALA III
 Tanda dan gejala : Kontraksi uterus kuat
 Plasenta lahir : jam 14.25 WIB.
 Cara lahir plasenta : Spontan.
 Karakteristik plasenta :
Ukuran: Diameter 15 cm ; Tebal 2 cm
 Panjang tali pusat : 35 cm.
 Pembuluh darah : 2 arteri, 1 vena
 Kelainan : Tidak ada.
 Perdarahan : 200 ml, merah segar.
 Keadaan psikososial : Lega, senang.
 Kebutuhan khusus klien : Tidak ada.
 Tindakan : Massage fundus.
 Pengobatan : Oksitosin 1 amp IM.
KALA IV
 Mulai jam : 14.25 WIB
 TTV : TD 120/80 mmHg, Nadi 84 x/menit, Suhu 37,1 C, Pernafasan 20
x/menit.
 Keadaan uterus : Kontraksi kuat
 Perdarahan : Sedikit, merah segar.
 Bonding ibu dan bayi : Anak dipeluk ibu segera setelah lahir.
 Tindakan : Menyusukan bayi pada ibu
3. BAYI
1. Bayi lahir : 3 Juni 2006 , jam 14.15 WIB
2. Jenis kelamin : Laki-laki.
3. Nilai AFGAR : 9-10-10
4. BB / PP bayi : 3500 gr, 48 cm.
5. Karakteristik bayi : Warna kulit sawo matang, warna rambut hitam
6. Lingkar kepala : 34 cm.
7. Kapaut suksedaneum (-), Cephalhematom (-).

5
 8. Suhu : 36 C
9. Anus : Berlubang.
10. Perawatan tali pusat : Ditutup kasa betadine.
11. Perawatan mata : Dilap kasa kering

SYAIR OBSTETRI
Nama Klien : Ny. P
Status Obstetric : G2 P1A0
TANGGAL/JAM KETERANGAN
3 Juni 2006
06.40 WIB Klien datang dengan G2P1A0, Hr: 8 bulan 1 hari
TD: 130/80 mmHg, N: 88 x/menit, TFU: 34 cm, letak
kepala puki, kepala turun 2/5 bagian.
VT: Pembukaan 4 cm, KK belum pecah menonjol, porsio
tipis. HIS teratur 10’ 3x lama 45”
08.30 WIB Ketuban pecah spontan, air ketuban jernih, VT: pembukaan
7 cm, kepala turun 2/5 bagian.
14.00 WIB Tanda kala II: dorongan anak, tekanan anus, perineum
menonjol, vulva membuka sempurna
Implementasi: memimpin meneran.
14.15 WIB Telah lahir spontan bayi perempuan, segera menangis.
Implementasi: injeksi oksitosin 1 mg
14.25 WIB Plasenta lahir spontan, lengkap, TFU: 2 jari di atas pusat,
perineum utuh.
TD: 120/80 mmHg, N: 84x/menit, BB bayi: 3500 gr, PB
bayi: 48 cm, Lingkar kepala 34 cm, Lingkar dada 32 cm,

ANALISA DATA

6
 Nama Klien : Ny. P Alamat : Dawung RT 04 / 02, Karang Malang
Umur : 28 thn.
No Tgl/Jam Data Fokus Diagnosa Keperawatan
1 Kala I DS : Gangguan rasa nyaman
3 Juni 2006,  Klien mengatakan nyeri pada pinggang nyeri b.d penekanan
jam 06.40 bagian belakang, perut terasa kenceng – jaringan dan saraf
kenceng
 Pasien mengatakan skala nyeri 7
DO :
 Ekspresi wajah tegang menahan nyeri
 HIS teratur 10’ 3x lama 45 ’’
 Nyeri datang hanya saat ada HIS

2 Kala II DS : Resiko tinggi gangguan

3 Juni 2006 Klien mengatakan kenceng - kenceng dan pertukaran gas ( pada
Jam : 14.00 ingin mengejan janin ) b.d penekanan
DO : pada kepala, penurunan
 Klien tampak kesakitan dan ingin perfusi plasenta
mengejan
 Pembukaan 10 cm, tampak vulva
dan anus menonjol, perineum menonjol

3 Juni 2006 DS : Klien mengatakan lelah dan ingin Keletihan b.d

Jam : 14.10 istirahat peningkatan kebutuhan
DO : Klien tampak lemas penggunaan energi
3 Kala III DS : Resiko tinggi infeksi b.d
3 Juni 2006 Klien mengatakan daerah jalan lahir terasa trauma jaringan perineum
Jam : 14.15 perih
DO :
Vulva kotor karena darah
4 Kala IV DS : Resiko tinggi kekurangan
3 Juni 2006 Klien mengatakan haus dan ingin minum volume cairan b.d
Jam : 14.25 DO : kehilangan cairan secara

7
  Klien tampak kehausan aktif
 Klien banyak mengeluarkan keringat
 TD : 160/90 mmHg, N : 80x/menit
 Perdarahan kala I 40 cc
 Perdarahan kala II 200 cc
 Perdarahan kala III 200cc
 Perdarahan kala IV 20 cc

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. P Alamat : Dawung RT 04 / 02, Karang Malang

Umur : 28 thn.
DP Tgl/Jam Tujuan Intervensi Ttd
1 3 Juni 2006, Setelah dilakukan tindakan  Kaji skala nyeri pasien
jam 06.40 keperawatan selama 1x24  Beri penjelasan bahwa
jam, klien dapat beradaptasi nyeri yang dialami
dengan nyeri adalah fisiologis
KH :  Ajari pasien teknik
 Klien mengatakan nyeri penghilang nyeri
dapat berkurang (distraksi, relaksasi,
 Klien dapat menyadari massage punggung)
bahwa nyeri sebagai  Libatkan keluarga
bagian dari proses dalam memberi
persalinan dukungan dan anjurkan
suami untuk
mendampingi selama
proses persalinan
2 3 Juni 2006 Setelah diberi tindakan  Monitor DJJ janin
Jam : 14.00 keperawatan selama 1x30  Monitor tanda – tanda
menit, tidak terjadi tali pusat menumbung
gangguan pertukaran gas  Monitor pernafasan
KH : klien
DJJ normal (120-  Pimpin klien untuk

8
 160x/menit) meneran

3 3 Juni 2006 Setelah dilakukan tindakan  Kaji tingkat keletihan

Jam : 14.10 keperawatan selama 1x30 klien
menit, keletihan pasien  Beri minum susu untuk
berkurang menambah energi
KH :  Anjurkan klien untuk
 Klien terlihat lebih tenang rileks dengan
 Klien tampak rileks menghirup udara lebih
 Klien dapat beristirahat panjang
 Dekatkan bayi pada
klien agar segera
disusui
 Anjurkan keluarga
terutama suami untuk
menemani klien
4 3 Juni 2006 Setelah dilakukan tindakan  Kaji kebersihan daerah
Jam : 14.15 keperawatan selama 1x24 genetalia
jam, infeksi tidak terjadi  Bersihkan perineum
KH :  Pasang pembalut dan
 Perineum bersih dan anjurkan klien untuk
terawat sering mengganti
 Tidak ada tanda – tanda pembalut jika di rumah
infeksi pada perineum  Ajarkan klien untuk
menjaga kebersihan
perineum
5 3 Juni 2006 Setelah dilakukan tindakan  Tempatkan klien dalam
Jam : 14.25 keperawatan selama 1x24 posisi dorsal
jam, tidak terjadi rekumbent
kekurangan volume cairan  Catat tinggi fundus
KH : uteri tiap 15 menit dan
 Turgor kulit baik konsistensinya
 Tanda – tanda vital dalam  Massase fundus uteri
batas normal : bila lunak

9
 TD : 110/70 – 130/90 mmHg  Kaji vesika urinaria
N : 60-88 x/menit  Kaji lochea, jumlah,
S : 360-370 C warna dan
RR : 18-24 x/menit konsistensinya
 Monitor vital sign,
turgor kulit, membran
mukosa
 Berikan minum untuk
mengganti cairan yang
hilang

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. P Alamat : Dawung RT 04 / 02, Karang Malang

Umur : 28 thn.
DP Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Ttd
1 3 Juni 2006  Mengkaji skala nyeri S :

10
 Jam : 07.15 pasien  Klien mengatakan
 Memberi penjelasan nyeri berkurang
bahwa nyeri yang  Klien mengatakan
dialami adalah fisiologis skala nyeri turun
 Mengajari pasien teknik menjadi 5
penghilang nyeri O :
(distraksi, relaksasi,  Klien menarik nafas
massage punggung) panjang saat terasa
 Melibatkan keluarga nyeri
dalam memberi  Ekspresi wajah
dukungan dan anjurkan tampak lebih tenang
suami untuk  Suami mendampingi
mendampingi selama klien selama proses
proses persalinan kelahiran
A:
 Masalah teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
 Ingatkan teknik
relaksasi dan massase
saat terasa nyeri
2 3 Juni 2006  Memonitor DJJ janin S:-
Jam : 14.05  Memonitor tanda – O:
tanda tali pusat  DJJ 140 X/menit
menumbung  Denyut nadi ibu
 Memonitor pernafasan 80x/menit, TD 120/80
klien mmHg, Suhu 37o C,
 Memimpin klien untuk Pernafasan 20x/menit
meneran  Tali pusat tidak
menumbung/ tidak
teraba
A:
 Masalah teratasi

11
 P:
 Intevensi sudah
maksimal

3 3 Juni 2006  Mengkaji tingkat S :

Jam : 14.15 keletihan klien  Klien mengatakan
 Memberi minum susu letih berkurang
untuk menambah energi O:
 Menganjurkan klien  Klien minum teh
untuk rileks dengan manis hangat
menghirup udara lebih  Klien tampak rileks
panjang  Suami mendampingi
 Mendekatkan bayi pada klien
klien agar segera disusui A:
 Menganjurkan keluarga  Masalah teratasi
terutama suami untuk P :
menemani klien Lanjutkan intervensi :
 Anjurkan klien untuk
menghemat ennergi
4 3 Juni 2006  Mengkaji kebersihan S :
Jam : 14.20 daerah genetalia  Klien mengatakan
 Membersihkan perineum nyaman
 Memasang pembalut O :
dan anjurkan klien untuk  Tak ada tanda
sering mengganti REEDA, lochea
pembalut jika di rumah rubra, bau khas,
 Mengajarkan klien pembalut bersih
untuk menjaga  Klien tampak
kebersihan perineum memperhatikan cara
perwataan luka
perineum
A:
 Masalah teratasi

12
 P:
Lanjutkan intervensi :
 Motivasi klien untuk
melakukan perawatan
perineum di rumah
5 3 Juni 2006
Jam : 14.35  Menempatkan klien S :
dalam posisi dorsal  Klien mengatakan
rekumbent lemas
 Mencatat tinggi fundus O :
uteri tiap 15 menit dan  Membran mukosa
konsistensinya lembab
 Memassase fundus uteri  Turgor kulit kembali
bila lunak < 3 detik
 Mengkaji vesika urinaria  TD 120/80 mmHg,
 Mengkaji lochea, Nadi 84x/menit, Suhu
jumlah, warna dan 37,1o C, Pernafasan
konsistensinya 20x/menit
 Memonitor vital sign,  Perdarahan kala I 30
turgor kulit, membran cc, Perdarahan kala II
mukosa 100 cc, Perdarahan
 Memberikan minum kala III 100cc,
untuk mengganti cairan Perdarahan kala IV
yang hilang 20 cc
 Klien minum habis
1000cc
A:
 Masalah teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi :
 Pantau input dan
output

13
14