Nama Pasien :

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02 Umur/Jenis Kelamin :

RUMAH SAKIT TK.IV.DR.BRATANATA No.Rekam Medis :
Kelas/Kamar :
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 074123164 Jambi Tgl/Jam :

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

AMPUTASI

Dokter pelaksana
tindakan
Pemberi Informasi

Penerima
informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosis (WD dan Ganggren, osteomielitis, trauma berat
DD) (crush injury, musculoskeletal injury )

2 Dasar diagnosis Anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan penunjang

3 Tindakan Amputasi
Kedokteran
4 Indikasi Tindakan Gangguan suplai vascular akut atau
kronik ppada ekstremitas, neoplasma
ganas, osteomyelitis kronik, infeksi yang
mengancam nyawa, deformitas
kongenital, trauma yang berat/ crush
injury

5 Tata Cara Dilakukan diseksi dan pemotongan

pada kulit, jaringan, pembuluh darah,
dan tulang, drain vascular

6 Tujuan Mencegah penyebaran infeksi,

membuang jaringan yang sudah rusak/
mati

7 Risiko

8 Komplikasi Perdarahan, infeksi

9 Prognosis Dubia

10 Alternatif -
 Lain-lain

Tandatangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah
menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien Tandatangan

……………………. telah menerima informasi sebagaimana
di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah
diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah
memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat