Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No : ……/……../RSUD-PMK/…../20…

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Rumah Sakit Umum Daerah Pemangkat. Pada Hari minggu Tanggal 28 september Tahun 2022
Jam 15.00 WIB telah lahir di Rumah Sakit Umum Daerah Pemangkat

Nama :
Lahir Tunggal/Kembar :
Jenis Kelamin :
Panjang Badan (cm) :
Berat Badan :
Bapak : Nama :
Agama :
Ibu : Nama :
Agama :

Pemangkat, ………,……………,…..
Dokter yang merawat

Nama dokter
…………..

Anda mungkin juga menyukai