No : ……/……../RSUD-PMK/…../20…
Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Rumah Sakit Umum Daerah Pemangkat. Pada Hari minggu Tanggal 28 september Tahun 2022
Jam 15.00 WIB telah lahir di Rumah Sakit Umum Daerah Pemangkat
Nama :
Lahir Tunggal/Kembar :
Jenis Kelamin :
Panjang Badan (cm) :
Berat Badan :
Bapak : Nama :
Agama :
Ibu : Nama :
Agama :
Pemangkat, ………,……………,…..
Dokter yang merawat
Nama dokter
…………..