Bagian Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Profesi Ners

STIKes Mega Rezky Makassar
RESUME
15 Mei 2012

LAPORAN ANALISA KASUS PADA TN. F DENGAN

TRAUMA TUMPUL ABDOMEN

Disusun Oleh:

Sisilia Resti L. D. Sarira, S.Kep

11 3145 201 050

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

Dibuat Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Ners

Bagian Keperawatan Gawat Darurat
STIKes Mega RezkyMakassar
2012
 LAPORAN ANALISA KASUS

I. Identitas Klien
Nama : Tn. I
Umur : 40 tahun
Alamat : Jl. Kostan no.22C Toraja
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawam
Tgl masuk : 14 Mei 2012

II. Triage

III. Pengkajian Primer

Airway :
 Jalan napas tidak paten
 Distress pernapasan
 Ada bunyi napas tambahan “gorgling”
 Respon batuk berkurang
Breathing :
 Frekuensi napas 27x/i
 Pergerakan dinding dada simetris
 Pernafasan : gorgling
 Ada bunyi napas tambahan
 Ada sianosis
Circulation :
 Tekanan darah 140/90 mmHg
 Terdapat perdarahan pada rahang bawah
 Tidak ada muntah, pengeluaran dara dari telinga, dan hidung
 Akral teraba hangat
Disintegrity :
 GCS 15 (E4 M5 V5)
 Pupil isokor kanan/ kiri : reflex pupil terhadap cahaya(+)
 Kekuatan otot 5 5/ 5 5
Exposure :
 Terdapat trauma pada rahang bawah
 Ada luka robek pada rahang bawah
 Kedalaman luka 4 cm, keadaan luka kotor, dan terjadi perdarahan
 Terdapat udema dan hematoma pada area fraktur
 Skala Nyeri
P : terputusnya kontinuitas tulang
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : pada daerah rahang bawah
 S : Nyeri sedang dengan skala 6
T : Nyeri hilang timbul, bertambah nyeri bila mulut digerakkan

Daftar Masalah Keperawatan :

A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
B : Ketidakefektifan Pola Nafas
C : Resiko ketidakefektifan perpusi jaringan serebral, resiko syock
D : tidak ada masalah
E: Nyeri Akut
Penatalaksanaan :

Penatalaksanaan pasien trauma di Indonesia menggunakan sistem Advance

Trauma Life Support (ATLS). Pada pasien ini, dilakukan initial assessment dengan

menilai Airway and cervical spine control, breathing, circulation and bleeding

control, disability, dan eksposure (ABCDE). Penerapan penilaian, resusitasi, dan

reevaluasi ABCDE dilakukan dengan kerja sama tim dan simultan.

Penilaian awal airway and cervical spine control pada pasien ini didapatkan

pasien dapat berbicara spontan dengan terdengar suara nafas tambahan yaitu gurgling

(berkumur-kumur). Berarti terdapat sumbatan berupa cairan pada jalan nafas pasien.

Hal ini sesuai dengan literatur yang mengatakan bahwa masalah pada airway

merupakan masalah yang paling sering terjadi pada trauma maksilo fasial. Dilakukan

resusitasi berupa tindakan pembebasan jalan nafas pada pasien dengan menggunakan

suction elastic. Setelah suction dilakukan, dilakukan reevaluasi, airway pasien jadi

bebas dan suara nafas tambahan hilang. Penggunaan suction elastic pada pasien ini

tidak tepat, karena pada pasien dengan trauma maksilofasial, seharusnya

menggunakan suction rigid supaya operator dapat mengontrol arah suction.

Penilaian pada breathing didapatkan pasien bernafas cepat dikarenakan

adanya sumbatan pada jalan nafas, pernafasan 27 kali per menit, setelah dilakukan

suction pola nafas dalam rentang normal 23x/i

 Penilaian pada circulation didapatkan pasien memiliki tekanan darah 140/90

mmHg, nadi 80x/menit, akral hangat, merah, capillary refill time 2 detik. Dalam

sistem ATLS pasien dimasukkan ke dalam syok kelas 1. Pada pasien trauma, setiap

syok harus dianggap sebagai hemorragic syock sampai terbukti sebaliknya.

Dilakukan resusitasi pada pasien dengan cairan Ringer laktat loading dose 1 liter

dalam 15 menit. Dilakukan reevaluasi pada menit ke-15 dan didapatkan tekanan

darah naik menjadi 120/80 mmHg, nadi 80x/menit, akral hangat, merah, capillary

refill time 1 detik. Pada pasien juga dipasang kateter urin no.18 F dan didapatkan

produksi urin 30cc dalam 1 jam I. Kesimpulan, hemodinamik pasien stabil. Terapi

dilanjutkan dengan rumatan RL 80cc/jam.

Pada penilaian disability didapatkan mata terbuka spontan, ekstrimitas dapat

bergerak menurut perintah, dan pasien dapat berbicara terorientasi. Sehingga

didapatkan Glasgow coma score (GCS) 15 artinya pasien mengalami cedera ringan.

Pada pemeriksaan mini neurologi didapatkan pupil pasien isokor dan refleks pupil

+/+ artinya tidak terdapat tanda-tanda lateralisasi.

Pada eksposure klien mengeluh nyeri dengan skala 6 bisa diberikan analgesik

sesuai resep dokter dan juga terapi relaksasi dismaping terapi untuk mengurangi

nyeri yang dirasakan agar mengatur pernafasan klien dan juga untuk mengatasi

kecemasan klien pasca trauma yang dialami .

IV. Pengkajian sekunder

A. Anamnesis
 Alergi : klien mengatakan tidak memiliki alergi pada makanan dan jug obat-
obatan
 Medication : klien mengatakan tidak ada meminum obat-obat sebelum
dibawa ke rumah sakit
 Past illnes: klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang
membahayakan
  Last meal : klien mengatakan bahwa dia makan 2 jam sebelum kecelakaan
memakan nasi, dan minum sekitar 30 menit sebelum kejadian
 Event :
B. Riwayat Kesehatan:
 Keluhan utama : Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas 2 jam SMRS.

Pasien mengendarai motor dengan kecepatan 60 km/jam. Pasien terjatuh

sendiri dengan posisi tertelungkup ke aspal. Bagian tubuh yang pertama kali

menyentuh aspal adalah dagunya, kemudian dada, dan panggulnya. Pasien

tidak mengenakan helm saat itu. Pasien tidak ingat kejadian segera setelah

trauma yang dialaminya. Dia tidak pingsan setelah kejadian. Pasien mengeluh

nyeri pada rahang bawah terutama ketika membuka dan menutup mulutnya.

Tidak ada nyeri kepala, muntah maupun pingsan setelah kejadian. Tidak ada

keluar darah dari hidung maupun telinga pasien, tetapi terdapat luka pada

rahang bawah pasien,dan keluar perdarahan pada area luka tersebut.

 Riwayat kesehatan dahulu : pasien mengatakan tidak pernah dirawat

sebelumnya

 Riwayat kesehatan keluarga : pasien mengatakan tidak ada penyakit

keturunan baik dari ayah dan juga ibu klien.

C. Tanda-tanda vital :
TD (140/90 mmHg)
N (88x/i)
RR (27 x/i)
S (36,5°C)

D. Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala dan rambut
 Penyebaran rambut merata dan teratur
 Ispeksi : Simetris kiri dan kanan, Rambut lurus hitam dan tidak mudah
dicabut
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
b. Telinga
 Kemampuan mendengar klien baik
  Inspeksi :
o Keadaan daun telinga bersih/tidak ada pengumpulan serumen
o Simetris kiri dan kanan, tidak ada infeksi
 Palpasi :
o Tidak ada nyeri tekan
c. Mata
 Inpeksi :
o Simetris kiri dan kanan
o Tidak ada strabismus dan nigtasmus
o Konjuntiva tidak anemis
o Sklera tidak ikterik
 Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan
d. Hidung
 Klien dapat membedakan bau
 Inspeksi :
o Simetris kiri dan kanan
o Tidak terdapat polip
o Frekuensi pola nafas : 27 x/i
o Ada bunyi nafas tambahan
 Palpasi :
o Tidak ada nyeri tekan
o Tidak ada massa
e. Wajah
Ekspresi wajah meringis kesakitan pada bagian rahang bawah
Region Orbita : tampak ada luka ukuran 4 cm, edema (+), hematoma (+),
ada nyeri tekan.
Region cavum oris : tampak deformitas pada gigi mandibula, maloklusi
(+), ada nyeri tekan.
f. Leher
 Ispeksi : Tidak ada peningkatan vena jugularis
 Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid serta tidaka ada nyeri
tekan
g. Dada
 Inspeksi : Bentuk dada : simetris kiri dan kanan
 Palpasi : tidak Terdapat massa dan pembesaran, tidak nyeri pada
payudara kanan dan kiri.
 Perkusi : Bagian atas :Resonan, bagian bawah : Pekak
 Auskultasi : Suara napas ronchi (-): Vesikuler
h. Abdomen
 Ispeksi : Simetris kiri dan kanan
 Auskultasi ; Bising Usus 6 x/i
  Palpasi : tidak terdapat udema, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada kelainan tulang
i. Ekstremitas atas dan bawah
Ekstremitas atas : tidak ada masalah, kedua tangan dapat digerakkan
tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, tidak ada
edema.
Ekstremitas bawah : Kedua kaki sebelah kanan dapat digerakkan, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada lesi, tidak ada edema
V. Pemeriksaan Penunjang :

Darah rutin:

Hb : 9,6 g/dl

Leukosit: 18.300/uL

PLT: 299.000 /uL

Ht: 27%

Foto polos mandibula AP lateral

Masalah Keperawatan :
1. ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Nyeri Akut
4. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
5. Resiko sok
6. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
7. Resiko infeksi
Penatalaksanaan

Setelah dilakukan reevaluasi, didapatkan pasien dalam keadaan stabil,

kemudian dilakukan secondary survey. Dari anamnesis didapatkan pasien mengalami

kecelakaan lalu lintas 2 jam SMRS. Pasien jatuh pertama kali pada dagunya,

kemudian datang ke rumah sakit dengan keluhan utama nyeri pada rahang bawahnya.

Pada status lokalis, inspeksi didapatkan deformitas pada mandibula, dan maloklusi.

Palpasi didapatkan nyeri tekan mandibula, krepitasi. Sehingga pasien di diagnosis

kerja dengan fraktur mandibula.

Pada pasien direncanakan untuk dilakukan pemeriksaan foto ronsen kepala

AP, sehingga dapat diketahui konfigurasi fraktur dan pendekatan terapi. Terapi

menggunakan IVFD RL tetap dilanjutkan sebagai terapi rumatan. Pasien juga diberi

ketorolak injeksi untuk mengurangi rasa nyeri. Ketorolak merupakan obat golongan

non steroidal anti inflamation drugs (NSAID) yang digunakan untuk menghilangkan

rasa nyesi sedang sampai berat. Obat ini bekerja dengan menghambat pembentukan

prostaglandin. Pasien direncanakan akan dikonsul pada spesialis bedah kepala dan

leher untuk reduksi dan fiksasi fragmen fraktur.

B. Tabel Analisa Data

No Data Subjektif & patways Masalah keperawatan
objektif
1 DS: Trauma Wajah Ketidakefektifan
 Klien mengatakan bersihan jalan nafas
ada seseuatu benda
asing dalam Tulang wajah Ketidakefektifan pola
tenggorokan klien nafas
yang sanagt Terputusnya
menganggu kontounitas jaringan
 Klien mengatakan tulang di area wajah
susah batuk
DO : Penumpukan sekret
 Pernafasan 27 x/i
  Terdapat bunyi suara
tambahan atau Penurunanak
gorgling kemampuan batuk

Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
Ketidakefektifan pola
nafas
2 DO: Trauma wajah Resiko
Terdapat luka pada ketidakefektifan
rahang bawah ukuran 4 perfusi jaringan
cm Trauma pada mandibula serebral
Ada perdarahan pada area Resiko syock
fraktur Reflek batuk menurun
TD : 140/90 mmhg
Akral Teraba Hangat
RR : 27x/i Penumpukan sekret

O2↓

Difusi O2 terhambat ke
otak

Hipoksia pada otak

Resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral
Resiko syock
3 DS : Trauma Wajah Nyeri akut

 Klien mengeluh
nyeri pada Tulang wajah
rahang
bawahnya Terputusnya
DO : kontounitas jaringan
  Nampak respon tulang di area wajah
emosional
terhadap nyeri
(gelisah, Nyeri Akut
mengerutkan
muka, muka
nampak
meringis)
 P :
terputusnya
kontinuitas
tulang
 Q : Nyeri
seperti tertusuk-
tusuk
 R : pada
daerah rahang
bawah
 S : Nyeri
sedang dengan
skala 6
 T : Nyeri
hilang timbul,
bertambah nyeri
bila mulut
digerakkan
 Membatasi
gerakan pada
area nyeri

4 DS : Trauma Wajah Ketidakefektipan

Klien mengatakan susah nutrisi: kurang sari
untuk makan karena kebutuhan tubuh
apabila dia membuka Tulang wajah
mulutnya terasa nyeri

Trauma pada tulang

mandibula

Kesulitan membuka
mulut dan mengunyah
 Ketidakefektipan
nutrisi: kurang sari
kebutuhan tubuh

5 DO: Trauma wajah Rsiko infeksi

Terdapat luka pada
rahang bawah pasien
dengan ukuran 4 cm Hematoma,lesi, pada
rahang bawah

Apabila tidak mendapat

penanganan dengan
baik

Akan memicu virus dan

bakteri untuk
berkembang

Rsiko infeksi

C. Diagnosa Keperawatan
 Ketidakefektipan bersihan jalan nafas
 Ketidakefektifan pola nafas
 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
 Resiko syok
 Nyeri akut
 Ketidakefektifan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
 Resiko infeksi

D. Tabel Asuhan Keperawata

No Masalah noc Nic
Keperawaan
1 Ketidakefektipan Status pernafasan : Penghisapan
bersihan jalan kepatenan jalan lendir pada jalan
nafas nafas nafas
KH : 1. lakukan tindakan
1. Frekuensi cuci tangan
pernafasan dari 2. Gunakan apd
skala cukup 3. Persiapan alat
berat(2) suction sesuai
ditingkatkan dengan intruksi
menuju deviasi 4. Tentukan
normal (5) perlunya suction
2. Irama atau trakea
pernafasan dari 5. Auskultasi suara
skala cukup nafas sebelum dan
berat(2) setelah suction
ditingkatkan 6. Lakukan
menuju deviasi tindakan suction
normal (5) sesuai prosedur
3. Kemampuan 7. Monitor status
untuk oksigen pasien,
mengeluarkan tekanan perfusi
sekret dari skala cerebral dan status
cukup berat(2) hemodinamik
ditingkatkan 8. Hentikan suction
menuju deviasi jika pasien
normal (5) mengalami
4. Suara nafas vradikardia,
tambahan dari peningkatan ektopi
skala cukup ventrikel, atau
berat(2) desaturisasi
ditingkatkan 9. Monitor dan
menuju deviasi catat warna, jumlah
normal (5) dan konsentrasis
5. dari skala cukup ekret
berat(2) 10. Kirimkan
ditingkatkan sampel sekret
menuju deviasi untuk tes kultur
normal (5) dan sensivitas
Terapi oksigen
1. bersihakan
mulut, hidung, dan
sekresu
2. Pertahankan
kepatenan jalan
nafas
3. Siapakan peralat
 oksigen
4. Berikan oksigen
tamabhans esuai
dengan yang
diperintahkan
5. Monitor aliran
oksigenmonitor
efektifitas terapi
oksigen
6. Amati tanda
hipoventilasi
induksi oksigen
7. Pantau adanya
tanda-tanda
keracunan oksigen
dan kejadian
atelektasis
8. Kolaborasi
dengan tim
kesehatan lain
Bantuan ventilasi
1. pertahankan
kepatenan jalan
nafas
2. Monitor
pernafasan dan
status oksigenasi
3. Berikan obat
yang meningkatkan
patensi jalan napas
dan perukaran gas
Monitor ttv
1. monitor td, nadi,
syhu, dan status
pernafasn
2. Periksa secara
berkala

2 Resiko Keparahan cedera Pencegahan

ketidakefektifan fisik perdarahan
perfusi jaringan KH : 1. catat nilai
otak 1. Fraktur muka hematokrit dan hb
 dari skala cukup pertahnakan agar
berat(2) pasien tirah baring
ditingkatkan 2. Berikan obat
menuju deviasi sesuai yang
normal (5) diinstruksikan
6. 2. perdarahan 3. Instruksikan
dari skala cukup pasien untuk
berat(2) meningkatkan
ditingkatkan makanan yang
menuju deviasi kaya vit. K
normal (5) Monitor ttv
3. monitor td, nadi,
syhu, dan status
pernafasn
4. Periksa secara
berkala

3 Resiko syok Keparaha syok : Pencegahan

hipovolemik perdarahan
KH : 1. catat nilai
1.penurunana arteri hematokrit dan hb
rata-ratadari skala pertahnakan agar
cukup berat(2) pasien tirah baring
ditingkatkan 2. Berikan obat
menuju deviasi sesuai yang
normal (5) diinstruksikan
2. meningkatnya 3. Instruksikan
laju nafasdari skala pasien untuk
cukup berat(2) meningkatkan
ditingkatkan makanan yang
menuju deviasi kaya vit. K
normal (5) Pemasanagan
Keparahan invus
kehilangan darah 1. verivikasi
KH: intruksi untuk
1. penurunana terapi IV
hemoglobi dari 2. Pasanag infus
skala cukup sesuai dengan
berat(2) ketentuan
ditingkatkan 3. Atur aliran
 menuju deviasi caiaran sesuai
normal (5) dengan yang
2. penurunan diinstruksikan
hematokrit dari
skala cukup Manajeman
berat(2) cairan
ditingkatkan 1. Jaga intake dan
menuju deviasi output
normal (5) 2. Monitor stastus
hidrasi
3. Cek ttv secara
berkal
4. Berikan terapi
IV sesuai dengan
yang ditentukan
5. Persiapakn
pemberian produk-
produk darah
Kolaborasi denga
dokter

3 Nyeri Akut Kontol nyeri Pemberiana

KH : Analgesik
1. menggunakan 1. cek perintah
tindakan pengobatan
pencegahan 2. berikan
nyeridari skala analgesik sesuai
cukup berat(2) yang
ditingkatkan dirokemndasikan
menuju deviasi 3. tmonitor respon
normal (5) pasien setelah
Tingkat nyeri pemberian
KH : analgesik
1.panjangnya 4. monitor ttv
episode nyeri Manajeman nyeri
1. lakukan
pengkajian nyeri
2. berikan penurun
nyeri
Terapi relaksasi
1. ajarkan terapi
relaksasi
2 Kesehatan mulut

Tingkat nyeri

VI. Rencana Tindakan Keperawatan dan Rasional

1. Nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan tulang
Tujuan : keluhan nyeri berkurang & menunjukkan penggunaan keterampilan
relaksasi & aktivitas terapeutik sesuai indikasi
Tindakan keperawatan dan Rasional :
a. Mengkaji tingkat nyeri
Rasional : untuk mengetahui intervensi yang tepat selanjutnya
b. Mempertahankan tirah baring
Rasional : meminimalkan respon nyeri
c. Membatasi aktivitas klien
Rasional : meminimalkan respon nyeri & mengurangi peningkatan TD
d. Memberi tindakan yang nyaman : posisi supine
Rasional : meminimalkan respon nyeri
e. Mengajarkan klien tehnik manajemen nyeri (latihan napas dalam,
distraksi)
Rasional : mengalihkan perhatian terhadap nyeri
f. Kolaborasi pemberian obat analgetik
Rasional : meminimalkan respon nyeri
2. Perubahan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidaknyaman pada
bagian mulut
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien
dapat berkomunikasi dengan baik
Kriteria hasil : pasien akan menetapkan metode komunikasi dimana
kebutuhan dapat diekspresikan
a. Menentukan luasnya ketidakmampuan untuk berkomunikasi
 Rasional : Tipe cedera/ situasi individual akan menentukan kebuthan yang
memerlukan bantuan
b. Memberikan pilihan cara komunkasi menggunakan alat
Rasional : Memampukan pasien untuk mengkomunikasikan kebutuhan
atau masalah
c. Memvalidasi arti upaya komunikasi gunakan ya atau tidak
Rasinal : Batasi frusteasi dan kelelahan yang dapat terjadi pada
percakapan lama
d. Antisipasi kebutuhan pasien
Rasional : Menurunkan ansietas dan perasaan tidak berdaya
3. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan adanya port’d entry
mikroorganisme
Tujuan : tidak terjadi infeksi
Tindakan keperawatan dan rasional :
a. Melakukan perawatan/ tindakan steril & perawatan luka sesuai protokal
Rasional : mencegah infeksi sekunder & mempercepat penyembuhan luka
b. Mengajarkan klien untuk mempertahankan sterilitas area luka
Rasional : meminimalkan kontaminasi
c. Melakukan kolaborasi pemberian antibiotic
Rasional : antibiotika spectrum luas dpt digunakan secara profilaksis
untuk mencegah infeksi.
d. Menganalisis hasil pemeriksaan laboratorium
Rasional : menilai terjadinya infeksi pada derah luka
e. Mengobservasi tanda-tanda vital & tanda-tanda peradangan local pada
luka
Rasional : mengevaluasi perkembangan masalah klien

VII. Evaluasi
Diagnosa I : Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
tulang
S:
- Klien mengatakan masih nyeri
O:
- Ekspresi wajah tampak masih meringis
- Tampak sering memegang daerah yang nyeri
- Skala nyeri 6
- Pemberian analgetik Ketorolac 1 amp
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Diagnosa II : Perubahan komunikasi verbal berhubungan dengan

ketidaknyaman pada bagian mulut
S: -
O:
- Tampak klien berhati-hati pada saat berbicara
- Pada saat berbicara terdengar tidak jelas

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

Diagnosa III : Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan adanya port’d

entry mikroorganisme

S: -
O:
- tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi
- merawat luka dengan prinsip steril
- pemberian obat inj. Ceftriaxone 1 gr
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi