R/I/Toma-Toga-Toda/10

REGISTER TOKOH AGAMA,MASYARAKAT DAN ADAT

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA (SIDUGA)

Data Wilayah Kelompok

Kode Provinsi :
Provinsi : .......................................
Kode Kabupaten/Kota :
Kabupaten/Kota*) : .......................................
Kode Kecamatan :
Kecamatan : .......................................
Kode Desa/Kelurahan :
Desa/Kelurahan*) : .......................................

Tahun : .......................................

B. INFORMASI TOMA-TOGA-TODA
Peran Dalam
Masyarakat
Sta Keser Penyuluhan
Pendi Pelatih
No Nama Pekerjaan tus taan
dikan an KB
Toma Toga Toda Pus Ber KB
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sept Okt Nov Des

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

TOTAL
*) Coret yang tidak perlu ........................,..............................
Catatan : Laporan ini diserahkan kepada PPLKB/SKPD KB PLKB ...........................
Kab/Kota selambat-lambatnya tanggal 3 Januari

(.................................)