PROGRAM DOKTER INTERNSHIP INDONESIA

RSUD PURI HUSADA TEMBILAHAN RIAU

PRESENTASI KASUS ILMU PENYAKIT DALAM NO.RM : 02.06.29

Nama Peserta : dr. Rr. Nadya Anditia Sari

Nama Wahana : RSUD Puri Husada
Topik : Suspek Massa Paru
Tanggal Kasus : 25 Mei 2013
Nama Pasien : Tn. Arisman
Tanggal Presentasi : xxxxx
Nama Pendamping : dr. Dianti Aswita
Nama Pembimbing : dr. Irsyal Rusyad, Sp.PD
Dokter Jaga : dr. Dewi Imelda
Tempat Presentasi : ruang Komite Medik
Obyektif Presentasi :
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka  Diagnostik  Manajemen
 Masalah  Istimewa
 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil
 Deskripsi : laki-laki, 50 tahun, tampak pucat, nyeri bahu kiri dan perut kiri bawah, demam 2
hari, berat badan turun, nafsu makan menurun, BAB dan BAK normal seperti biasanya. DP :
pucat, stem fremitus paru kiri < kanan, vesikuler paru kiri menurun. VS : T.axilla = 38,5 oC; TD
= 110/70 mmHg; N = 84x/menit; RR = 24x/menit.
 Tujuan : mengobati demam dan mencari penyebab demam dan nyeri.
Bahan Bahasan :  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus  Audit
Cara Membahas :  Diskusi  Presentasi dan diskusi  E-mail  Pos

Nama : Tn. A Ruang : Interna

ANAMNESIS
Umur : 50 tahun Kelas :I

Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 50 tahun
Alamat : Jl. P. Hidayah, Tembilahan, Inhil, Riau.
Tanggal Masuk : 25 Mei 2013, jam 17.45 WIB
Diagnosis Masuk : efusi pleura sinistra et causa suspek massa paru

Dokter yang merawat : dr. Halomoan, Sp.PD Dokter Internship: dr. Rr. Nadya Anditia

Autoanamnesis dengan pasien

Tanggal : 25 Mei 2013, jam 17.45 WIB
Keluhan Utama : sesak nafas
Keluhan tambahan : demam

RM.01.
PROGRAM DOKTER INTERNSHIP INDONESIA
RSUD PURI HUSADA TEMBILAHAN RIAU

PRESENTASI KASUS ILMU PENYAKIT DALAM NO.RM : 02.06.29

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk RS
1 bulan SMRS  pasien sering mengeluh nyeri bahu, nyeri ulu hati
dan perut kiri bawah, demam naik turun (+), sesak nafas (+), sesak
nafas pada saat istirahat maupun aktivitas, BB turun, nafsu makan
turun, sesak berkurang terutama pada saat berbaring miring ke kanan,
batuk (-), bengkak-bengkak seluruh tubuh (-), tidak bisa tidur pada
malam hari karena nyerinya, keringat di malam hari (-), riwayat berobat
dan rawat inap di RSUD (+).
2 hari SMRS  demam tinggi, nyeri bahu terutama bahu kiri, nyeri ulu
hati dan perut kiri bawah, sulit tidur, nafsu makan turun, sesak nafas.
Saat masuk RS  Nyeri bahu kiri (+), sesak nafas (+), nyeri dada kiri (-),
nyeri ulu hati (+), demam (+).
Satu hari setelah masuk RS  nyeri bahu (+), sesak nafas (+), sulit tidur (+), dem
(+).
Dua hari setelah masuk RS  nyeri bahu (+), sesak nafas (+), sulit tidur
(+), demam (+).

2. Riwayat Penyakit Dahulu:

• Riwayat hematemesis (-)
• Riwayat melena (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat penyakit hati (-)
• Riwayat penyakit ginjal (-)

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit jantung tidak diketahui
Riwayat penyakit hati (-)
Riwayat penyakit ginjal (-)

4. Riwayat Pekerjaan
Pasien karyawan yang bekerja di dalam maupun luar ruangan.

RM.02.
PROGRAM DOKTER INTERNSHIP INDONESIA
RSUD PURI HUSADA TEMBILAHAN RIAU

PRESENTASI KASUS ILMU PENYAKIT DALAM NO.RM : 02.06.29

5. Riwayat Pribadi
Pasien adalah seorang perokok aktif.

6. Anamnesis sistem:
• Sistem neurologi : sadar (+), kejang (-), demam (-)
• Sistem respirasi : sesak nafas (+) , batuk (-), pilek (-)
• Sistem kardiovaskuler : sianosis (-)
• Sistem gastrointestinal : muntah (-), BAB normal
• Sistem urogenital : BAK (+) lancar, jernih
• Sistem muskuloskeletal : deformitas (-)
• Sistem integumentum : pucat (+), kebiruan (-), kuning (-)

Tanggal 25 Mei 2013 pkl 17.50 WIB

PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesan umum: tampak sesak, pucat, astenikus, kesadaran composmentis.
2. Tanda utama :
Nadi : 84 x/menit, isi cukup dan kuat.
RR : 24 x/menit, regular.
Suhu : 38,5ºC (axilla)
Tekanan darah : 110/70 mmHg
3. Kulit : kering (-), ruam dan papula (-).
4. Kelenjar limfe : tidak teraba
5. Otot : normal
6. Tulang : deformitas (-)
7. Sendi : normal
PEMERIKSAAN KHUSUS :
KEPALA
Bentuk : normocephalik, rambut hitam, tipis, lurus, tidak mudah dicabut
Wajah : depigmentasi (-), edema (-)
RM.03.
PROGRAM DOKTER INTERNSHIP INDONESIA
RSUD PURI HUSADA TEMBILAHAN RIAU

PRESENTASI KASUS ILMU PENYAKIT DALAM NO.RM : 02.06.29

Mata : cekung -/-, conjunctiva anemis +/+, sclera ikterik -/- , reflek pupil +/+
Hidung : sekret -/-, epistaksis (-), nafas cuping hidung (-)
Telinga : sekret (-), nyeri (-), kelainan anatomis (-)
Mulut : mukosa lembab (+), perdarahan gusi (-), stomatitis (-)
Lidah : papil atrofi (-), kotor (-) , tepi hiperemis (-)
Pharing : tonsil membesar (-), hiperemi (-)
Gigi : karies dentis (-)
Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran kelenjar limfe (-), kaku kuduk (-)

THORAK
Dada : venektasi (+) pada area suprasternal.
Jantung
• Inspeksi : iktus kordis tak tampak di SIC V linea midklavikularis sinistra
• Palpasi : iktus kordis tak teraba di SIC V linea midklavikularis sinistra
• Perkusi : pekak
• Auskultasi : S1-S2 reguler, bising sistolik (-), bising diastolik (-), gallop (-).
Kesimpulan : suara jantung dalam batas normal.
Paru-paru
Depan (kanan, kiri)
• Inspeksi : Simetris
• Palpasi : tidak ada ketinggalan gerak, stem fremitus kanan > kiri
• Perkusi : dada kanan = sonor, dada kiri = redup
• Auskultasi : vesikuler +/ menurun pada dada kiri, ronkhi basah kasar -/+ (basal pulmo)
Belakang (kanan, kiri)
• Inspeksi : Simetris
• Palpasi : tidak ada ketinggalan gerak, stem fremitus kanan > kiri
• Perkusi : dada kanan = sonor, dada kiri = redup
• Auskultasi : vesikuler +/ menurun pada dada kiri, ronkhi basah kasar -/+ (basal pulmo)
Kesimpulan : paru-paru dalam batas abnormal.
ABDOMEN
RM.04.
PROGRAM DOKTER INTERNSHIP INDONESIA
RSUD PURI HUSADA TEMBILAHAN RIAU

PRESENTASI KASUS ILMU PENYAKIT DALAM NO.RM : 02.06.29

Tungkai Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan bebas bebas bebas bebas

Tonus normal normal normal normal

Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi

Klonus (-) (-) (-) (-)

Refleks normal normal normal normal

fisiologis
• Inspeksi : datar, pulsasi aorta (-), spider nevi (-)
• Auskultasi : bising usus (+) normal
• Perkusi : timpani
• Palpasi : nyeri tekan epigastrik(+) , hepar dan lien tidak teraba membesar.
Kesimpulan: abdomen dalam batas normal.

EKSTREMITAS
Atas : akral hangat, edema (-/-), perfusi normal, sianosis (-), pallor (+)
Bawah : akral hangat, edema (-/-), perfusi normal, sianosis (-), pallor (+)
Kesimpulan: extremitas dalam batas normal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
26 Mei 2013
Darah : Nilai Rujukan
Hb : 11,5 g/dl ↓ 12 -15 g/dl
Hematokrit : 34 % ↓
Angka leukosit : 22.500/mm3
Trombosit : 642.000 ↑
Kesimpulan : Terjadi penurunan hemoglobin, Hmt, serta peningkatan angka leukosit dan
trombosit.

RM.05.
PROGRAM DOKTER INTERNSHIP INDONESIA
RSUD PURI HUSADA TEMBILAHAN RIAU

PRESENTASI KASUS ILMU PENYAKIT DALAM NO.RM : 02.06.29

Pemeriksaan Rontgen Thorax PA

Kesan : sinus costofrenikus kiri tidak tampak,

terdapat gambaran opasitas homogen di pulmo
QuickTime™ and a
decompressor
sinistra, batas jantung sulit dinilai.
are needed to see this picture.

DIAGNOSIS KERJA
Laki-laki usia 50 tahun dengan sesak nafas disertai
nyeri dada yang menjalar ke bahu dan demam.

DIAGNOSIS BANDING
Efusi pleura sinistra e.c malignansi
Efusi pleura sinistra e.c TB paru
Efusi pleura sinistra e.c CHF
Rencana Terapi :
A. MEDIKAMENTOSA
O2 2-4 liter/menit nasal canule
Infus RL 20 tetes/menit
Parenteral  Ceftriaxone inj. 2 x 1 i.v
Ketorolac inj. 3 x 1 i.v
Per oral  Sistenol (Paracetamol 500 mg; n-acetlcysteine 200 mg) 3 x 1
Planning : konsul dr. Sp. B

B. DIETETIK
i. memberikan makanan dan minuman sedikit-sedikit tapi sering
ii. batasi cairan
iii. diet tinggi protein

C. FOLLOW-UP
Hari I (26/5/2013)  Ax : nyeri bahu (+), sesak nafas (+), sulit tidur (+), demam (+).
Px : VS : TD = 110/70 mmHg; N = 96x/menit reguler; T = 38OC;
RR = 24x/menit

RM.06.
PROGRAM DOKTER INTERNSHIP INDONESIA
RSUD PURI HUSADA TEMBILAHAN RIAU

PRESENTASI KASUS ILMU PENYAKIT DALAM NO.RM : 02.06.29

Tx : IVFD RL 20 tpm makro; Irbosyd (Mebeverine Hcl)

2x1; Cefixime tab. 2x1; Ulsidex 2x1; Omeprazole
2x1.

Hari II (27/5/2013)  Ax : nyeri bahu (+), sesak nafas (+), sulit tidur (+), demam (+).
Px : VS : TD = 110/70 mmHg; N = 100x/menit reguler; T = 38OC;
RR = 24x/menit
Tx : IVFD RL 20 tpm makro; inj. Ketorolac 2x1; Irbosyd
2x1; Cefixime tab. 2x1; Ulsidex 2x1; Omeprazole
2x1.

Hari III (28/5/2013)  dilakukan tindakan Thorakostomi (WSD) dengan

incisi di SIC V axilla posterior sinistra  keluar cairan nanah  cairan
merah kehitaman.
Ax : sesak berkurang, nyeri dada berkurang, demam (+).
Px : VS : TD = 110/70 mmHg; N = 100x/menit reguler; T = 38OC; RR = 20x/menit
Tx : lanjut

QuickTime™ and a
decompressor
are needed to see this picture.

Rencana Pemantauan :
- Pemantauan keadaan umum
- Pemantauan vital sign
- Pemantauan tanda-tanda gagal nafas

RM.07.
PROGRAM DOKTER INTERNSHIP INDONESIA
RSUD PURI HUSADA TEMBILAHAN RIAU

PRESENTASI KASUS ILMU PENYAKIT DALAM NO.RM : 02.06.29

- Pemantauan asupan cairan

Rencana Edukasi :
1. Memberikan informasi mengenai keadaan yang terjadi pada
pasien dan memberi informasi pada keluarga tentang rencana
pengobatan pada pasien.
2. Memberikan penjelasan pada keluarga mengenai perawatan
pasien selama rawat inap di rumah sakit, perawatan bila pasien sudah
pulang dari rumah sakit, dan menjelaskan kapan pasien harus kontrol
setelah mondok di rumah sakit.
3. Menjelaskan mengenai cara pengobatan awal apabila penyakit
berulang.
4. Menjelaskan mengenai kapan harus periksa ke petugas
kesehatan.
5. Menjelaskan mengenai asupan makanan dan minuman yang
baik dan teratur.
6. Merujuk pasien ke pusat pelayanan kesehatan yang memiliki
fasilitas yang lebih memadai.

USULAN :
Masalah diagnosis :
- Periksa foto thorak lateral view
- Periksa sputum BTA SPS (kultur dan resistensi)
- Periksa BTA dari cairan pleura (kultur dan resistensi)
- Periksa mikroorganisme dari cairan pleura (kultur dan resistensi)
- Analisis cairan pleura

PROGNOSIS
Vitam : dubia
Sanam : dubia
Functionam : dubia

7. Hasil Pembelajaran
a. Subyektif
Pasien mengeluh nafas terasa sesak baik saat istirahat maupun
aktivitas, berat badan turun, nyeri dada yang menjalar ke bahu,
patut dicurigai adanya kelainan di sistem respirasi dan
kardiovaskuler. Kelainan di sistem respirasi meliputi infeksi (TB,

RM.08.
PROGRAM DOKTER INTERNSHIP INDONESIA
RSUD PURI HUSADA TEMBILAHAN RIAU

PRESENTASI KASUS ILMU PENYAKIT DALAM NO.RM : 02.06.29

pneumonia,dll), keganasan/malignansi, maupun kelainan di sistem

kardiovaskuler seperti Sindrom Koroner Akut, Hipertensi Heart
Disease, maupun penyakit infeksi pada jantung (miokarditis,
endokarditis, dll).

b. Objektif
Hasil pemeriksaan fisik, foto ronsen thorak PA, pemeriksaan darah
tepi, pemeriksaan punksi pleura dan tinjauan ergonomis berdasarkan
kebiasaan pasien yang seorang perokok aktif mendukung diagnosis
efusi pleura et causa malignansi, akan tetapi harus dikonfirmasi
dengan pemeriksaan biopsy untuk mengetahui jenis tumornya. Pada
kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis (nyeri dada
kiri menjalar hingga ke bahu kanan dan kiri, sesak nafas, berat
badan turun), pemeriksaan fisik yang menunjukkan adanya redup
pada thorak sebelah kiri, ronkhi basah kasar pada basis pulmo
sinistra, gambaran rontgen thorak posteroanterior yang memberikan
gambaran radiopasitas homogen di pulmo sinistra.

c. Assessment
Pemeriksaan thoracocentesis menunjukkan adanya cairan
serohemoragik sebanyak ± 200 ml pada hari pertama. Berdasarkan
American Journal of Critical Care (2011), cairan serohemoragik yang
diperoleh dari thorakocentesis menunjukkan kevurigaan adanya
keganasan pada pulmo. Oleh karena itu, harus dilakukan analisis
cairan pleura.

RM.09.
PROGRAM DOKTER INTERNSHIP INDONESIA
RSUD PURI HUSADA TEMBILAHAN RIAU

PRESENTASI KASUS ILMU PENYAKIT DALAM NO.RM : 02.06.29

QuickTime™ and a
decompressor
are needed to see this picture.

RM.010.