Lampiran :
Kepada,
Dengan hormat,
Bersama dengan surat ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Menyatakan bahwa terdapat kesalahan dalam data yang tercantum dalam serfitikat, yakni :
Nama lengkap beserta gelar yang tertera : dr. Adi Agung Ananta Kusuma Dewi Daryago
Nama lengkap beserta gelar yang sebenarnya : dr. Adi Agung Anantakusuma Dewi Daryago
Dengan demikian, saya memohon kiranya dapat melakukan perbaikan serfitikat kompetensi tersebut.
Hormat kami,
Pemohon