Jakarta, 20 Agustus 2017

Kepada Yth.
Ketua Umum Yayasan Beasiswa Jakarta.
Gd. Balaikota Blok D Lantai 3
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 8-9
Jakarta Pusat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan informasi mengenai beasiswa Pemprov DKI Jakarta tahun 2017 yang
saya terima, maka perkenalkan saya

Nama : Indah Dwi Pratiwi

NPM : P23135016037
Jurusan : Analisa Farmasi dan Makanan
Semester : 2A
Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Jakarta 2

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan beasiswa Pemprov DKI Jakarta tahun
2017 yang disalurkan melalui Yayasan Beasiswa Jakarta. Sebagai kelengkapan surat
permohonan, saya lampirkan berkas persyaratan untuk dijadikan pertimbangan, sebagai
berikut:

1. Transkip Nilai
2. Fotocopy KTP DKI Jakarta (1 lembar)
3. Fotocopy KTM (Kartu Mahasiswa , 1 lembar)
4. Fotocopy Kartu Keluarga (1 lembar)
5. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Kepala Kelurahan setempat
6. Surat Keterangan belum menikah dari Kepala Kelurahan setempat
7. Surat Persetujuan orang tua/wali untuk mendapatkan beasiswa (Bermaterai 6000)
8. Surat Pernyataan kesanggupan mematuhi peraturan yang telah ditetapkan (Bermaterai
6000)
9. Surat berkelakuan baik, rajin, jujur dan tidak sedang menerima beasiswa dari
instansi/lembaga lain, (1 Lembar)
10. Foto Berwarna 4x6 (3 lembar).

Demikian surat permohonan ini saya buat, besar harapan saya untuk mendapatkan beasiswa
ini. Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

.......................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Indah Dwi Pratiwi

NPM : P23135016037
Jurusan : Analisa Farmasi dan Makanan
Semester : 2A
Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Jakarta 2

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi peraturan dan ketentuan yang
ditetapkan oleh Yayasan Beasiswa Jakarta. Apabila di lain waktu saya melanggar peraturan
yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima sanksi yang berlaku oleh Yayasan
Beasiswa Jakarta.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dengan kesadaran penuh
tanpa paksaan, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Terima kasih.

Jakarta, 20 Agustus 2017

Hormat saya,

...................................................
 Jakarta, 20 Agustus 2017

Kepada Yth.
Ketua Umum Yayasan Beasiswa Jakarta
Gd. Balai Kota Blok D
Jl. Merdeka Selatan No. 8-9
Jakarta

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : PAINO
Alamat : Jl. Mochammad Kahfi I, RT 006 RW 02 , Cipedak, Jagakarsa, Jakarta
Selatan
Pekerjaaan : Wiraswasta

Adalah Orang Tua dari

Nama : Indah Dwi Pratiwi

NPM : P23135016037
Jurusan : Analisa Farmasi dan Makanan
Semester : 2A
Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Jakarta 2

Melalui surat ini saya menyatakan menyetujui anak saya mengajukan beasiswa Pemprov DKI
yang disalurkan melalui Yayasan Beasiswa Jakarta untuk Tahun 2017.

Demikian surat ini saya buat, atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

.....................................