141

Lampiran 13
INSTRUMEN PENGKAJIAN DATA DASAR
KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA UMUM
1) IDENTITAS
No KK :
Nama Kepala keluarga :
Alamat :
RT RW No. Keluraha/Desa
Suku :
Pengumpulan Data :
Tgl Pengumpulan Data :

2) DATA DEMOGRAFI
No Nama Umu Jenis Hub. Pend. Agama Pekerjaa Status
r Kela dngn Terakhi n Perka
min KK r winan

3) DATA STATUS KESEHATA / VITAL STATISTIK

No Nama BB TD Ane Penyakit 1 Riwayat penyakit Penyakit saat
(Kg) mia th trakhir keturunan ini (keluhan)
 142

4) RIWAYAT KEMATIAN
1. Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam 1 (satu) tahun
terakhir ?
( ) Ada ( ) Tidak ada
2. Jika ada, siapa? Tahun
Meninggal pada usia berapa
Penyebab kematiannya . . . . . . . . .

PENGKAJIAN SUB-SISTEM UNTUK SELURUH KOMUNITAS

No WAWANCARA OBSERVASI / PENGUKURAN
1. LINGKUNGAN FISIK 1. Jenis lantai rumah
Rumah ( ) Tanah (sebagian besar)
1. Berapa luas lantai ( ) Plesten, ubin, kramik
bangunan rumah . . . . m2 ( ) Papan, Kayu
2. Jumlah kamar tidur 2. Tipe bangunan rumah
3. Kebiasaan membuka ( ) Permanen
jendela ( ) Semi permanen
4. Adakah kebiasaan ( ) Non permanen
menjemur kasur 3. Luas jendela dan lubang angin
( ) Ya ( ) Tidak ( ) < 10% luas lantai
( ) > 10% luas lantai
4. Kebersihan dalam rumah dan
pekarangan
( ) bersih
( ) kurang bersih
( ) tidak bersih
5. Pencahayaan dalam rumah
( ) baik
( ) kurang
KESEHATAN AIR
1. Dari mana air untuk 1. Jarak sumber air dengan
memasak dan minum penampungan kotor
( ) sumur pompa ( )<5m
( ) sumur gali ( ) 5 s/d 10 m
( ) mata air ( ) > 10 m
( ) air sungai
2. Air untuk mandi dan 2. Keadaan fisik air
mencuci ( ) berwarna
( ) sumur pompa ( ) berbau
( ) sumur gali ( ) berasa
 143

3. Kebiasaan keluarga 3. Identifikasi jentik nyamuk ditempat

melakukan pembersihan / penampungan air :
pengurasan penampungan ( ) ada
air ( ) tidak ada
( ) 1 x seminggu 4. Penampungan air untuk memasak dan
( ) 2 x seminggu minum
( ) > 2 x seminggu ( ) terbuka
( ) lain-lain ( ) tertutup
4. Apakah ada penampungan
air untuk masak dan
minum
( ) Ya
( ) Tidak
PEMBUANGAN SAMPAH
1. Adakah tempat 1. Kondisi tempat penampungan sampah
penampungan sampah dirumah
( ) ya a. Tempat
( ) tidak ( ) tertutup
2. Pengolahan sampah ( ) terbuka
selanjutnya b. Vektor
( ) dibakar ( ) ada
( ) ditimbun ( ) tidak ada
( ) dibuang ke kali Jika ada jenis vektor :
( ) lain-lain ( ) tikus
( ) lalat
( ) anjing
( ) nyamuk
( ) kecoa
( ) kucing

KONDISI JAMBAN
1. Adakah jamban 1. Kondisi jamban keluarga
pembuangan tinja dirumah ( ) bersih
( ) ya ( ) tidak bersih
( ) tidak
PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Apakah ada salurran air 1. Saluran air limbah
limbah ( ) terbendung / mampet
( ) ya ( ) lancar
( ) tidak
2. PENDIDIKAN
1. Jenis pendidikan 1. Jenis lembaga pendidikan di wilayah
kesehatan apa yang ini
dibutuhkan ( ) Tk / paud
 144

( ) kesehatan ibu dan ( ) SD / MI

anak ( ) SMP / Mts
( ) cara penanggulangan ( ) SMU / SMK / MA
kesehaan ( ) PT
( ) pembinaan kesehatan ( ) lembaga kursus
lansia ( ) tidak ada
( ) pembinaan kesehatan
remaja
( ) lain-lain, tuliskan

3. PELAYANAN KESEHAAN
DAN SOSIAL
1. Jenis sarana pelayaan 1. Jenis sarana pelayanan kesehatan yang
kesehatan yang sering
dimanfaatkan keluarga
( ) puskesma / pustu
( ) rumah sakit
( ) dokter praktek
( ) bidan praktek
( ) perawat klinik
( ) klinik dokter
( ) lain-lain
tersedia diwilayah ini
( ) puskesmas / pustu
( ) rumah sakit
( ) dokter praktek
( ) bidan praktek
( ) perawat klinik
( ) klinik dokter
( ) lain-lain

2. Kepuasan keluarga
terhadap pelayanan yang
diberikan sarana kesehatan
terseebut
( ) sangat puas
( ) puas
( ) cukup puas
( ) kurang puas / tidak
puas
Alasan tidak puas :

3. Sumber penyuluhan
kesehatan yang sering
didapatkan oleh keluarga
( ) puskesma / pustu
( ) rumah sakit
( ) dokter praktek
( ) bidan praktek
( ) perawat klinik
( ) klinik dokter
( ) lain-lain
 145

4 TRANSPORTASI DAN 1. Obeservasi transportasi

KEAMANAN/KESELAMATAN ( ) Pribadi ( ) Umum
1. Sarana transportasi 2. Sarana pengaman (security) di
keluarga ingkungan ini?
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Ada ( ) Tidak
2. Adakah sarana
pengalaman kebakaran
untuk rumah
( ) Ya ( ) Tidak
3. Adakah sarana pengaman
(security) di lingkungan
ini?
( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah keluarga merasa
aman tinggal di ingkungan
ini
( ) Ya ( ) Tidak
5 POLITIK & PEMERINTAH
1. Adakah partai politik yang
menonjol berpengaruh di
wilayah ini
( ) Ya ( ) Tidak
2. Apakah masyarakat sering
dilibatkan dalam
pengambilan keputuan
penting tentang layanan
kesehatan di wilayah ini?
( ) Selalu ( ) Kadang
( ) Tidak penah
3. Siapa pengambil
keputusan dalam
masyarakat
( ) Katua RW ( ) Lurah
( ) Toma ( ) Lain-lain
 146

6 KOMUNIKASI 1. Yang digunakan sebagai sarana

1. Adakah sarana ( ) Pesawat telepon
komunikasi ( ) Koran
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Majalah
2. Jenis bahasa yang ( ) Lain-lain
digunakan sehari-hari
( ) Indonesia
( ) Daerah
( ) Asing
3. Bagaimana metode
penyimpanan informasi
kesehatan yang ibu/bapak
harapkan?
( ) Media elektronik
(Radio/TV)
( ) Media cetak
(koran/majalah)
( ) Posyandu/kader
( ) Pertemuan antar
masyarakat
4. Apakah ada masalah
komunikasi keluarga
dengan sumber informasi
di masyarakat? (kader,
puskesmas)
( ) Ada ( ) Tidak ada
5. Bila ada sebutkan
.............................
 147

7 EKONOMI 1. Perkembangan jumlah

1. Berapa penghasilan pertokoan/perbelanjaan di wilayah ini
seluruh keluarga tiap beberapa tahun belakangan?
bulan? ( ) Sangat pesat
( ) < Rp 750.000,- ( ) Cukup pesat
( ) Rp 750.000,- s/d ( ) Tetap
Rp 1.000.000,- ( ) Berkurang
( ) Rp 1.000.000,- s/d
Rp 1.500.000,-
( ) Rp 1.500.000,- s/d
sebutkan................
2. Apakah dana untuk
kesehatan dialokasikan
( ) Ya ( ) Tidak
3. Apakah keluarga memiliki
jamkesmas/jamkesda?
( ) Ya ( ) Tidak
8 REKREASI 1. Macam tempat rekreasi di wilayah ini:
1. Kebiasaan keluarga ( ) Taman bermain
memanfaatkan waktu ( ) Kolam renang
luang ( ) Bioskop
( ) Nonton TV ( ) Pantai/danau
( ) Ngobrol dengan ( ) Mall
tetangga ( ) Kolam pancing
( ) Rekreasi ( ) Lain-lain
( ) Kegiatan keagamaan
di masyarakat
( ) Tidak ada
2. Macam tempat rekreasi
yang biasa dikunjungi?
( ) Taman kota
( ) Kolam renang
( ) Mall
( ) Bioskop
( ) Pantai/danau
( ) Kolam pancing
( ) Gunung
( ) Lain-lain
 148

PENGKAJIAN FOKUS KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Agama :
Umur : Pendidikan :
Alamat : Jenis Kel. :

II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)

 Marah-marah  Berbicara sendiri
 Mengamuk  Mondar mandiri
 Gelisah  Lain-lain, sebutkan…
 Menyendiri
III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PRESDISPOSISI)
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
 Ya
 Tidak
2. Faktor penyebab/ pendukung
a. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya Fisik ................ .............. .............. ...............
2. Aniaya Seksual ................ ............... ............... ...............
3. Penolakan ................ ............... ............... ...............
Kekerasan dalam
4. ................ ............... ............... ...............
Keluarga
5. Tindak Kriminal ............... ............... ............... ...............

b. Pernah melakukan upaya / percobaan / bunuh diri

 Ya
 Tidak
 149

c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan,

kematian, perpisahan)
 Ya
 Tidak
d. Pernah mangalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
 Ya
 Tidak
e. Riwayat penggunaan NAPZA
 Ya
 Tidak
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ya
 Tidak

IV. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL.

1. Hubungan social
a. Orang yang berati / terdekat
 Keluarga
 Tetangga/Masyarakat

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat dan hubungan social

Ya
 Tidak
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Ya
 Tidak
 150

V. PELAYANAN KESEHATAN
1. Fasilitas kesehatan yang digunakan
 Rumah sakit  Dokter Praktik
 Puskesmas  Klinik
 Lain-lain
2. Apakah memeriksakan kesehatan secara teratur?
 Ya
 Tidak
3. Apakah fasilitas kesehatan terjangkau?
 Ya
 Tidak
4. Apakah mempunyai jaminan kesehatan?
 Ya
 Tidak
 151

Jika Ya, berbentuk :

 Askes
 Lain-lain
 Kartu Sehat / BPJS
5. Apakah rutin control setiap bulan ?
 Ya
 Tidak

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan (Penampilan usia, cara berpakain, kebersihan)
a. Penampilan sesuai usia
 Ya
 Tidak
b. Cara berpakain
 Rapi
 Tidak rapi
c. Kebersihan
 Bersih
 Kotor
2. Aktifitas motoric /psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia, hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitas serea

Peningkatan :
 Hiperkinesia  Grimace
 Stereotipi  Otomatisma
 Gaduh, gelisah katatonik  Negativitsme
 Mannerism  Reaksikonversi
 Katapleksi  Tremor
 152

 TIK  Verbigerasi
 Ekhopraxia  Berjalan kaku
 Command automatism  Komplusif

3. Mood dan Afek

a. Mood
 Depresi  Khawatir
 Ketakutan  Anhedonia
 Euphoria  Kesepian
Lain-lain (Kecemasan)
b. Afek
 Sesuai  Tidak sesuai
 Tumpul/dangkap/datar  Labil

4. Interaksi Selama Wawancara

 Bermusuhan  Kontak mata
kurang
 Tidak kooperatif  Defensif
 Mudah tersinggung  Curiga
5. Persepsi Sensorik
a. Halusinasi
 Pendengaran
Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
b. Ilusi
 Ada
 Tidak ada
 153

6. Proses Pikir
a. Arus Pikir :
 Koheren  Inkoheren
 Sirkumtansial  Asosiasi longgar
 Tangensial  Flight of Idea
 Blocking  Perseverasi
 Logorhoe  Neologisme
 Clang Association  Main kata kata
 Afasia  Lain lain

b. Isi Pikir
 Obsesi  Fobia, sebutkan .
......
 Ekstasi  Waham :
 Fantasi ○ Agama
 Alienasi ○
Somatik/hipokondria
 Pikiran bunuh diri ○ Keberasaran
 Preokupasi ○ Kejar / curiga
 Pikiran isolasi sosial ○ Nihilistik
 Ide yang terkait ○ Dosa
 Pikiran rendah diri ○ Sisi pikir
 Pesimisme ○ Siar pikir
 Pikiran magis ○ Kontrol pikir
 Pikiran curga Lain lain :

c. Bentuk pikir :
Realistik
 Non realistik
 Dereistik
Otistik
 154

VII. PERTANYAAN UNTUK KELUARGA

1. Apakah anda mengetahui tanda dan gejala awal masalah kesehatan
jiwa anggota keluarga anda? Jika ada, apa saja?

2. Upaya apa saja yang telah dilakukan keluarga untuk perawatan dan
pengobatan pasien ODGJ?

3. Apa saja kegiatan yang dilakukan ODGJ dirumah?

4. Fasilitas kesehatan pemerintah apa saja yang anda dapatkan?

Apakah fasilitas tersebut dapat membantu meringankan beban
keluarga?

5. Bagaimana pengalaman anda dalam merawat ODGJ?

 155

VIII. PERTANYAAN UNTUK MASYARAKAT

1. Apakah anda peduli terhadap tetangga yang mengalami gangguan
jiwa?
Jika iya, dalam bentuk apa?

2. Bagaimana tanggapan anda tentang tetangga dengan ODGJ?

3. Apakah anda pernah menemui ODGJ yang mengganggu masyarakat

sekitar?
Jika pernah, dalam bentuk apa?

4. Bagaimana sikap anda jika ada ODGJ yyang tiba-tiba mengganggu

masyarakat?

5. Bagaimana tanggapan anda terhadap perawatan yang diberikan

keluarga terhadap ODGJ dirumah?