Cutaneous Tuberculosis: a Review of the Current Literature

Andrés Tirado-Sánchez1,2 & Alexandro Bonifaz1

Springer International Publishing AG, part of Springer Nature 2018

Abstrak

Tujuan Tinjauan Tinjauan ini merangkum berbagai literatur yang ada saat ini mengenai

tuberkulosis kulit (CTB), serta menyediakan bermacam data untuk kegunaan klinis.

Temuan terbaru Studi yang tersedia mengenai CTB sangat jarang; Namun, mereka

memberikan berbagai informasi yang penting mengenai keefektifan dan hasil dalam praktik

klinis.

Ringkasan Kami dapat melihat perbedaan dalam aspek klinis dan evolusi dari suatu penyakit;

ini disebabkan oleh kekebalan individu, faktor lingkungan, dan jenis inokulum. Pilihan

pengobatan untuk CTB saat ini terbatas pada terapi oral konvensional dan intervensi bedah

sesekali dalam kasus-kasus di mana diperlukan. Pengembangan strain yang resistan terhadap

beberapa obat dan sangat resisten terhadap obat juga mengancam efektivitas pengobatan. Tujuan

artikel ini adalah untuk meninjau status CTB saat ini, di samping pengetahuan yang lebih baik

tentang mekanisme molekuler dan seluler yang mengatur interaksi agen-host.

Kata kunci Mycobacteriumtuberculosis .Tuberculosis .Cutaneoustuberculosis

Pendahuluan

Tuberkulosis (TB) terus menjadi penyakit yang menarik bagi para profesional kesehatan. TB

memenuhi semua kriteria untuk diprioritaskan sebagai gangguan kesehatan masyarakat —

besarnya, kerentanan, dan transendensi [1]. TB adalah infeksi yang disebabkan oleh kompleks

Mycobacterium tuberculosis, yang tergantung pada kekebalan individu, faktor lingkungan, dan

jenis inokulum [2 •], mungkin memiliki presentasi klinis yang bervariasi dan hasil yang berbeda

(Gambar 1). TBC relatif tidak umum, terdiri dari 1-1,5% dari semua manifestasi ekstrapulmoner

[3 •].

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) melaporkan bahwa sepertiga populasi dunia terinfeksi oleh

M. tuberculosis [4]; setiap tahun, diperkirakan sekitar 9 juta kasus baru dan 1,7 juta kematian

akibat TB diperkirakan [2 •]. Di Meksiko pada 2010, lebih dari 18.000 kasus baru dan hampir

2.000 kematian akibat penyebab ini didiagnosis.

Faktor-faktor seperti malnutrisi, alkoholisme, kecanduan obat, gangguan respon imun, dan

bahkan kondisi perumahan yang buruk dapat menyebabkan TB [5 •]. Penyakit-penyakit ini juga

dapat mempengaruhi penyembuhan dan kelangsungan hidup orang yang terkena penyakit TB.

Hubungan TB dengan infeksi HIV merupakan tantangan lain. Dalam beberapa tahun terakhir,

peningkatan insiden telah terlihat di antara beberapa negara, terutama di pusat-pusat kota dan

daerah dengan prevalensi tinggi infeksi HIV [6]. Komplikasi dapat terjadi terkait dengan

sindrom pemulihan kekebalan yang disebabkan oleh terapi antiretroviral — dikenal sebagai

sindrom inflamasi pemulihan kekebalan — termasuk memburuknya TB secara paradoks dan

munculnya infeksi subklinis [7].

Di Meksiko, salah satu misi dari Program Aksi Tuberkulosis adalah untuk memberikan kualitas

hidup yang lebih baik kepada orang yang menderita TB dan populasi berisiko tinggi, melalui

tindakan yang terintegrasi dan permanen dari promosi, pencegahan, pengobatan, dan

pengawasan, sehingga mengurangi risiko kematian. [8]

Epidemiologi

Tingkat kematian akibat TB di seluruh dunia saat ini menurun secara progresif yaitu 3% per

tahun, sementara insiden terjadinya penyakit TB turun sekitar 2% per tahun. Mortalitas pasien

dengan TB tetap pada angka 16%; sebagian besar kematian TB dapat dicegah dengan diagnosis

dini dan pengobatan yang sesuai [2, 8].

TB adalah penyebab kematian nomor sembilan di dunia. Pada 2016, ada sekitar 1,3 juta

kematian akibat TB di antara orang HIV-negatif (di bawah 1,7 juta pada tahun 2000) dan

374.000 kematian di antara orang HIV-positif. Pada 2016, diperkirakan 10,4 juta orang

mengembangkan TB: 90% orang dewasa, 65% laki-laki, 10% orang dengan HIV (74% di

Afrika), dan 56% di antaranya mewakili India, Indonesia, Cina, Filipina, dan Pakistan. [2 •]

Pada tahun 2016, ada 6,3 juta kasus TB baru (dibandingkan dengan 6,1 juta pada tahun 2015) -

setara dengan 61% dari perkiraan kejadian 10,4 juta. Data terbaru dari hasil perawatan

menunjukkan tingkat keberhasilan 83%, mirip dengan tahun-tahun terakhir. Ada 476.774 kasus

TB HIV-positif yang dilaporkan (46% dari perkiraan kejadian), di mana 85% menerima terapi

antiretroviral. Sebanyak 129.689 orang mulai dalam pengobatan TB yang resistan terhadap obat

— peningkatan kecil dari 125.629 pada 2015 — tetapi hanya 22% dari perkiraan kejadian;

namun, keberhasilan perawatan tetap rendah (sekitar 54% di tingkat global) [2 •, 9 ••].
Secara umum, catatan TB tidak menentukan bentuk kulit dalam laporan mereka, yang mengarah

pada kurangnya data tentang kejadiannya. Sekitar 20% dari kasus TB pada anak-anak memiliki

presentasi di luar paru. Jenis yang paling umum adalah limfadenopati perifer, pleural, tulang, dan

TB neurologis [2 •, 3 •].

ETIOLOGI

Mycobacterium tuberculosis adalah suatu bentuk transisi antara actinomycetes dan eubacteriales.

Yaitu milik kelas Schizomycete, atau Actinomycetales, untuk Mycobacteriaceae, dan genus

Mycobacterium [2 •, 3 •]. Koch, pada tahun 1882, menggambarkannya sebagai basil intraseluler

non-spora, tidak bergerak, tidak beracun, benar-benar aerobik, dan fakultatif, dengan periode

pertumbuhan 16-20 jam yang diperpanjang dan waktu penggandaan 18-48 jam. Basil ini

memiliki sifat pewarnaan yang tahan terhadap asam — diwarnai merah dengan fuchsine dan

tidak berubah warna oleh alkohol dan asam, karenanya dinamakan BAAR (basil tahan asam) [2

•].

Vaksin Bacillus Calmette-Guerin (BCG) dikembangkan pada tahun 1908, dari strain

Mycobacterium bovis yang hidup dan dilemahkan. Kejadian buruk yang terkait dengan vaksin

BCG jarang terjadi tetapi mungkin termasuk komplikasi lokal dan / atau sistemik. Ini biasanya

terlihat pada anak-anak dan remaja. Komplikasi mungkin termasuk ulserasi, abses, dan

limfadenitis yang bernanah, terjadi pada 0,4 per 1.000 vaksinasi, muncul dalam 6 bulan pertama

setelah vaksinasi. Bekas luka hipertrofik dan keloid terjadi pada 4 dari setiap 1 juta orang yang

divaksinasi [2 •, 10].
Komplikasi sistemik dan penyebaran jarang terjadi (<1,5 per juta). Meskipun umumnya aman,

vaksin menghasilkan reaksi seperti hipersensitivitas, granuloma kulit berpigmen, eritema, dan

CTB. WHO saat ini merekomendasikan bahwa vaksin BCG harus diberikan kepada semua orang

yang tinggal di daerah endemis [4]. Di Meksiko, seperti juga di negara-negara lain, vaksin

merupakan bagian dari Program Imunisasi Nasional dan diindikasikan segera setelah lahir sesuai

dengan sertifikat imunisasi. Interval antara vaksinasi dan pengembangan lesi kulit terjadi dalam

beberapa bulan atau bahkan bertahun-tahun, dengan durasi rata-rata 1 tahun. Lesi ini bergantung

pada beberapa faktor seperti kerentanan bawaan host, virulensi basil, ukuran inokulum, dan

teknik inokulasi [11].

Aspek Imunologis

Spektrum imun CTB dikenal luas dan awalnya diusulkan oleh Sehgal et al. [12] sebagai sebuah

kontinum yang memanjang dari kutub aktivitas yang lebih besar dalam imunitas seluler —

seperti yang diamati pada lupus vulgaris, imunitas seluler aktif (dan tingkat imunoglobulin yang

ternyata normal) —terjadi kutub yang kurang aktif dalam imunitas seluler, meskipun dengan

respon humoral yang tinggi, seperti dalam kasus scrofuloderma dan TB milliary [2 •, 3 •, 12].

Memperkenalkan metode diagnostik yang lebih spesifik dan sensitif dan memahami lebih baik

mekanisme seluler dan molekuler yang mengatur interaksi agen-host dapat berkontribusi pada

pengendalian TB yang efisien. Imunosupresi merupakan pemicu utama TB aktif.

Makrofag adalah salah satu garis pertahanan pertama melawan mikobakteri. Setelah

difagositosis, basil tetap berada dalam fagosom. Kemudian, antigen dapat diproses dan disajikan
ke limfosit CD4 + melalui kompleks histokompatibilitas utama kelas II, dan kemudian

merangsang sel T CD8 +.

Pengenalan dan fagositosis bakteri oleh sel imunitas bawaan (neutrofil, makrofag, dan sel

dendritik) terjadi melalui reseptor pengenalan, seperti reseptor mannose, serta bagian Fc dari

antibodi dan produk komplemen, terutama C3b dan C4b. Sitokin adalah komponen utama dalam

pertahanan melawan mikobakteri. Pengenalan mikobakteri dan sekresi IL-12 oleh makrofag

dimulai sebelum penyajian antigen M. tuberculosis ke limfosit T. IL-12 menginduksi produksi

IFN-γ dalam sel NK pada fase awal respon imun dan juga menginduksi aktivasi, diferensiasi, dan

produksi IFN-γ, dan perluasan sel Th1, antigen spesifik, yang memproduksi IL-2 dan IFN-γ. [2 •,

3 •, 13]

IFN-γ dan TNF-α mengaktifkan makrofag, sehingga memulai imunitas yang dimediasi sel yang

penting. TNF-α berkontribusi pada granuloma dan mengisolasi basil, untuk menghindari

perkembangannya. IL-4 dapat mengatur ekspresi aktivasi makrofag dan IL-10, dan faktor

pertumbuhan β yang berubah dapat mempengaruhi latensi dan perkembangan TB [14].

Uji Tuberkulin

Tes tuberkulin atau tes Mantoux adalah inokulasi intradermal dari turunan protein yang

dimurnikan (PPD) dari M. tuberculosis untuk mengukur respon imun seluler terhadap anti-gen

ini. Siebert mengembangkan ini pada tahun 1939, dan masih menjadi rujukan untuk

mengklasifikasikan kasus TB dan menyaring kasus yang diduga. Komponen PPD utamanya

adalah protein dengan berat molekul sekitar 10 kD [15].

Ukuran komponen PPD yang relatif kecil tidak berguna untuk mengimunisasi orang yang belum

pernah terkena mikobakteri sebelumnya. Ketika disimpan pada suhu antara 4 dan 8 ° C,

tuberkulin tetap aktif selama sekitar 6 bulan [16, 17].

Tes tuberkulin yang digunakan di Meksiko adalah PPD RT-23, dikelola oleh rute intradermal di

sepertiga tengah permukaan anterior kiri lengan bawah, dengan dosis 0,1 ml, yang mengandung

2UT (unit tuberkulin) - setara dengan 5UT dari PPD-S.

Teknik dan aplikasi membaca, serta bahan yang digunakan, distandarisasi oleh WHO.

Pembacaan harus dilakukan dalam 48-72 jam setelah aplikasi. Orang dengan kekebalan seluler

terhadap TBC (reaktor) dapat mengalami eritema dan indurasi karena terbatasnya tempat injeksi

intradermal dan biasanya mencapai efek maksimumnya dalam 48-72 jam setelah paparan.

Hipersensitivitas tipe tertunda ini adalah hasil dari aliran limfosit peka terhadap antigen yang

disuntikkan dan sitokin dilepaskan dari sel T ini, menghasilkan vasodilatasi, edema lokal, dan

perekrutan sel-sel inflamasi lainnya di area inokulum. [2 •, 16]

Reaksi terhadap tes kulit TB dicatat dalam milimeter (mm) indurasi. Klasifikasi PPD dalam non-

reaktor, reaktor lemah, dan reaktor kuat adalah metode yang direkomendasikan di Meksiko,

meskipun interpretasinya dapat bervariasi sesuai dengan populasi dan risiko penyakit. Orang

dengan PPD yang didokumentasikan dengan hasil yang sama atau lebih besar dari 10 mm

dianggap reaktor, walaupun PPD tanpa indikasi tidak mengesampingkan TB aktif. Pada pasien

yang rentan (anak-anak yang tidak divaksinasi dengan BCG, anak-anak yang divaksinasi lebih

dari 2 tahun sebelumnya, atau mereka yang menggunakan terapi imunosupresif atau penyakit

yang memengaruhi penekanan kekebalan), PPD 5 mm biasanya adalah reaktor, yang

membutuhkan survei pelengkap untuk memastikan diagnosis [2 •].

Imunitas seluler yang disebabkan oleh mikobakteri non-TB seperti Mycobacterium scrofulaceum

dan Mycobactyerium avium dapat menyebabkan indurasi dengan reaksi silang, biasanya antara 5

dan 10 mm. Klasifikasi yang disebutkan di atas hanya berlaku untuk pasien dengan tes HIV-

negatif. Pada orang yang terinfeksi HIV, kita harus mencurigai infeksi dengan basil TB ketika

indikasi tes tuberkulin sama atau lebih besar dari 5 mm. Detail penting lainnya adalah bahwa uji

tuberkulin dapat kehilangan nilainya pada individu yang divaksinasi BCG dalam tiga tahun

sebelumnya (Gbr. 1) [2 •, 3 •].

Reaksi positif palsu dapat terjadi pada orang yang terinfeksi dengan mikobakteri atau BCG

lainnya, terutama jika mereka dikosongkan atau divaksinasi ulang setelah tahun pertama

kehidupan, ketika BCG menginduksi reaksi dengan intensitas dan durasi yang lebih besar.

Namun, reaksinya cenderung menurun seiring waktu, dan jika PPD 10 tahun atau lebih setelah

vaksinasi terakhir, efek BCG mungkin minimal. [2 •, 3 •]

Hilangnya reaktivitas tes kulit terjadi pada kasus keganasan, sifilis, infeksi virus sistemik yang

parah, sarkoid, kekurangan gizi, dan infeksi HIV [2 •, 3 •, 16].

Dalam semua kondisi ini, imunitas seluler ditekan; Oleh karena itu, tidak adanya reaktivitas

dalam tes kulit berkorelasi dengan kerentanan yang lebih besar terhadap infeksi oleh M.

tuberculosis.

Pada banyak orang, sensitivitas terhadap PPD bertahan sepanjang hidup. Namun, jika semua

mikobakteri dan antigennya dihilangkan, jumlah sel T spesifik PPD akan menurun seiring waktu,

dan pada beberapa individu, respons negatif terhadap PPD dapat terlihat. Jika PPD diberikan

kepada orang-orang ini, yang tes kulitnya telah redup, respons terhadap stres dapat terjadi dalam

tes berulang. Ini disebut efek penguatan dan dapat disalahartikan sebagai perubahan hasil tes
kulit. Saat menggunakan terapi biologis (anti-TNF-α) dan mengulang PPD selama pengobatan,

itu bisa positif tanpa infeksi aktif [2 •, 17].

Centre for Disease Control (CDC) merekomendasikan bahwa untuk tes berkala, seperti

pemantauan tahunan staf rumah sakit, individu yang merespons negatif tes kulit awal harus

menjalani tes ulang 1 minggu setelah tes awal. Jika tes kedua positif, efek penguatan terjadi. Jika

negatif, perubahan yang mengikuti hasil PPD dapat diartikan sebagai infeksi [4].