13ffi

Cangguan Ansietas

30,5 persen) iebih cenderung mengalami gangguan ansietas dari-

pada laki-laki (prevalensi seumur hidup 19,2 persen). Prevalensi
gangguan ansietas menurun dengan meningkatnya status sosio-
ekonomik.
Gangguan ansietas merupakan keadaan psikiatri yang paling
sering ditemukan di Amerika Serikat dan di seluruh dunia. Studi
menunjukkan bahwa gangguan ini meningkatkan morbiditas, Kontribusi llmu Psikologis
penggunaan pelayanan kesehatan, dan hendaya f'ungsional. Pe-
Tiga kelompok teori psikologis utama-psikoanalitik, perilaku,
mahaman neuroanatomi dan biologi molekular ansietas menjanji-
dan eksistensial-tetah menyumbang teori mengenai penyebab
kan pengertian baru mengenai etiologi dan terapi yang lebih
ansietas. Masing-masing teori memiliki kegunaan konseptual
spesifik (dengan demikian lebih efektif.l di masa mendatang.
maupun praktis dalam terapi gangguan ansietas.

GEIALA ANSIETAS Teori Psikoanalitik. Walaupun Sigmund Freud awalnya

meyakini bahwa ansietas berasal dari penumpukan libido fisio-
Pengalaman ansietas memiliki dua komponen: kesadaran akan
logis, ia akhirnya mendefinisikan kembali ansietas sebagai sinyal
sensasi fisiologis (sepe(i palpitasi dan berkeringat) serla kesadar-
adanya bahaya pada ketidaksadaran. Ansietas dipandang sebagai
an bahwa ia gugup atau ketakutan. Selain pengaruh viseral dan
akibat konflik psikik antara keinginan tidak disadari yang bersifat
motorik (Tabel l3.l-l), ansietas memengaruhi pikiran. persepsi.
seksual atau agresifdan ancaman terhadap hal tersebut dari super-
dan pembelaiaran. Ansietas cenderung menimbulkan kebingungan
ego atau realitas eksternal. Sebagai respons terhadap sinyal ini,
dan distorsi persepsi, tidak hanya persepsi waktu dan ruang tetapi
ego memobilisasi mekanisme pertahanan untuk mencegah pikiran
juga orang dan arti peristiwa. Distorsi ini dapat mengganggu
dan perasaan yang tidak dapat diterima agar tidak muncul ke
proses pembelajaran dengan menurunkan konsentrasi, mengurangi
kesadaran. Saat ini, banyak ahli neurobiologi terus menyokong
daya ingat, dan mengganggu kemampuan menghubungkan satu
banyak gagasan dan teori asli Freud. Satu contoh adalah peran
hal dengan hal lain-yaitu membuat asosiasi.
amigdala yang meningkatkan respons takut tanpa ru.iukan apapun
Aspek penting emosi adalah efeknya pada selektivitas per-
pada memori yang disadari dan menyokong konsep Freud me-
hatian. Orang yang mengalami ansietas cenderung memperhatikan
ngenai sistem memori yang tidak disadari untuk respons ansietas.
hal tertentu di dalam lingkungannya dan mengabaikan hal lain
Dari perspektif psikodinamik, tu-juan terapi bukanlah menghilang-
dalam upaya untuk membuktikan bahwa mereka dibenarkan
kan semua ansietas tetapi meningkatkan toleransi terhadap
untuk menganggap situasi tersebut menakutkan. Jika keliru dalam
ansietas-yaitu, kemampuan mengalami ansietas dan mengguna-
membenarkan rasa takutnya, mereka akan meningkatkan ansietas
kannya sebagai sinyal untuk menyelidiki konflik dasar yang telah
dengan respons yang selektif dan membentuk lingkaran setan
menciptakannya. Ansietas muncul sebagai respons terhadap ber-
ansietas, persepsi yang mengalami distorsi, dan ansietas yang
bagai situasi selama siklus kehidupan, dan upaya menghilangkan-
meningkat. Jika sebaliknya, mereka dengan keliru menentramkan
nya dengan cara psikofarmakologis mungkin tidak berfungsi apa-
diri mereka dengan pikiran selektif, ansietas yang tepat dapat
pun dalam menyelesaikan situasi kehidupan atau hubungan
berkurang, dan mereka dapat gagal mengambil tindakan per-
intemal yang telah mencetuskan keadaan ansietas.
tahanan yang perlu.

Teori Perilaku-Kognitif. Teori perilaku atau pembelajaran

ANSIETAS PATOLOGIS
Epidemiologi
Gangguan ansietas merupakan kelompok gangguan psikiatri yang
paling sering ditemukan. National Comorbidity Study melaporkan
bahwa satu di antara empat orang memenuhi kriteria untuk sedikit-
nya satu gangguan ansietas dan terdapat angka prevalensi
bulan sebesar 17,7 persen. Perempuan (prevalensi seumur hidup
ansietas telah menghasilkan beberapa terapi yang paling efektif
untuk gangguan ansietas. Menurut teori ini, ansietas adalah
respons yang dipelajari terhadap stimulus lingkungan spesifik. Di
dalam model pembelajaran klasik, orang tanpa alergi makanan
dapat menjadi sakit setelah di restoran memakan kerang yang ter-
kontaminasi. Pajanan berikutnyaterhadap kerang dapatmenyebab-
12 kan orang ini merasa sakit. Melalui generalisasi, mereka dapat
menjadi tidak percaya pada makanan yang disiapkan orang lain.

230

Tabel 1 3.1 -1
Manifestasi Perifer Ansietas
Diare
Pusing, kepala terasa ringan
Hiperhidrosis
Hiperrefleksia
Hipertensi
Palpitasi
Midriasis pupil
Celisah (cth., bcrjalan rlondar-mandir)
Sinkop
Takikardia
Kesemutan di ekstren-ritas
Tremor
Cangguan perut ("seperti ada l<upu-kLrpu")
Frekuensi, hesitansi, drn urgcrrsi uri
Sebagai kemungkinan penyebab lain, mereka belajar memiliki
respons internal ansietas dengan meniru respons allsielas orang
tua mereka (teori pembelajaran sosial). Pada masing-masing
kasus, terapi biasanya merupakan suatu bentuk desensitisasi de-
ngan pajanan berulang terhadap stimulus ansiogenik, digabung-
kan dengan metode psikoterapeutik kognitif'.
Pada tahun{ahun belakangan ini, pendukung teori perilaku
menunjukkan peningkatan minat terhadap pendekatan kognitif
dalam mengonseptualisasi dan menatalaksana gangguan ansietas,
dan ahli teori kognitif mengusulkan alternatif teori pembelajaran
tradisional model penyebab ansietas. Menurut konseptualisasi
keadaan ansietas nonfobik, pola pikir yang salah, tQrdistorsi, atau
kontraproduktif menyerlai atau mendahului perilaku maladaptif
dan gangguan emosi. Menurut satu model, pasien dengan ganggu-
an ansietas cenderung memperkirakan secara berlebihan derajat
bahaya dan kemungkinan kerusakan pada situasi teftentu serta
cenderung meremehkan kemampuan mereka dalam menghadapi
ancaman yang dirasakan pada keseiahteraan fisik atau psikologis
mereka. Model ini menegaskan bahrva pasien dengan gangguan
panik sering memiliki pikiran akan hilangnya kendali dan takut
mati yang mengikuti sensasi fisiologis yang tidak dapat dijelaskan
(seperti palpitasi, takikardi, dan kepala terasa ringan) tetapi men-
dahului dan kemudian menyertai serangan panik.
Teori Eksistensial. Teori eksistensial ansietas memberikan
model untuk gangguan ansietas menyeluruh, tanpa adanya sti-
mulus spesifik yang dapat diidentifikasi ut.ttuk perasaan cemas
kronisnya. Konsep pusat teori eksistensial adalah bahwa orang
menyadari rasa kosong yang mendalam di dalam hidup mereka,
perasaan yang mungkin bahkan lebih membuat tidak nyarnan
daripada penerimaan terhadap kematian yang tidak dapat dielak-
kan. Ansietas adalah respons mereka terhadap kehampaan yang
luas mengenai keberadaan dan arti. Hal eksistensial seperti itu
meningkat sejak perken.rbangan senjata penghancur
illi.lt"
Kontribusi ltmu Biotogis
Teori biologis ansietas telah berkembang dari studi praklinis
dengan model ansietas hewan, studi pada pasien dengan faktor
biologis yang dipastikan, tumbuhnya pengetahuan mengenai ilmu
.1
3.1. lkhtisar 231
saraf dasar, serta kerja obat psikoterapeutik. Satu kutub pemikir-
an meyakini bahrva perubahan biologis yang dapat diukur pada
pasien dengan gangguan ansietas mencerminkan hasil konflik
psikologis; sedangkan kutub lain meyakini bahwa peristirva
biologis mendahului konflik psikologis. Kedua situasi bisa ditemu-
kan pada orang teftentu, dan suatu kisaran sensitivitas secara bio-
logis dapat berada di antara orang-orang dengan gejala gangguan
ansietas.
Sistem Saraf Otonom. Stimulasi sistem saraf otonom me-
nimbulkan ge.iala tertentu-kardiovaskular (cth., takikardi), mus-
kular (cth., sakit kepala), gastrointeslinal (cth., diare), dan per-
napasarl (cth., takipneu). Manit'estasi perifer ansietas ini tidak
khas pada gangguan ansietas dan tidak selalu berhubungan de-
ngan pengalaman subjektif ansietas. Pada sepertiga pertama abad
ke-20, Walter Cannon menuniukkan bahrva kucing yang terpa.ian
dengan anjing menggonggong menujukkar.r tanda perilaku dan
fisiologis yang takut discbabkan pelepasan epinefrin dari adrenal.
Teori James-Lange menyatakan bahlva ansietas subjektif merupa-
kan respons terhadap fenomerra periler. Sekarang in i te lah menj adi
pemikiran umum bahwa ansietas sistem saraf pusat mendahului
manifestasi perifer ansietas, kecuali.iika seorang pasien memiliki
penyebab perif'er spesifik, misalnya bila terdapat feokromositoura.
Sistem saral otonom pada sejumlah pasien dengan gangguan
ansietas, terutama rnereka dengan gangguan panik, menunjukkan
peningkatan tonus simpatik, beradaptasi lambat terhadap stimulus
berulang, dan berespons berlebihan terhadap stimulus sedang.
Neurotransmiter. Tiga neurotransmiter utama yang terkait
dengan ansietas berdasarkan studi hewan dan respons terhadap
terapi obat adalah norepinefrin, serotonin, dan asam y-aminobutirat
(GABA). Banyak in{blrnasi ilnu saraf dasar mengenai ansietas
diperoleh dari percobaan hewan yang melibatkan paradigrna peri-
laku dan agen psikoaktif. Satu model hervan untuk ansietas adalah
u.ii konflik. yaitu hewan diberikan stimulus positif (contohnya
n.rakanan) bersamaan dengan stirnulus negatif (contohnya kejut
listrik). Obat ansiolitik (contohnya benzodiazepin) cenderung ne-
mudahkan adaptasi hewar.r pada situasi ini, sedangkan obat lain
(contohnya amletamin) merusak lebihiauh respolrs perilaku hewan.
NontptNrrntN. Teori umum rncngenai peran norepinefrin
dalam gangguan ansietas adalah bahr.va pasien yang mengalami
ansietas dapat memiliki sistern adrenergik yang diatur dengan
buruk dengan ledakan aktivitas yang kadang-kadang terjadi.
Badan sel sistem noradrenergik terutama terletak pada locus
ceruleus di pons pars rostralis dan badan sel ini menjulurkan
aksonnya ke korteks serebri, sistem limbik, batang otak, serta
medula spinalis. Eksperimen pada primata menunjukkan bal.rwa
stimulasi locus ceruleus menghasilkan respol'ls rasa takut pada
hewan dan ablasi pada area yang sama menghambat atau benar-
benar menghalangi kemampuan hervan membentuk respons rasa
takut.
Studi pada manusia menemukan bahwa pada pasien dengan
gangguan panik, agonis adrenergik-B (contohnya isoproterenol
Isuprel]) dan antagonis adrenergik-cr, (contohnya yohimbin
[Yocon]) dapat mencetuskan serangan panik berat dan sering. Se-
baliknya, klonidin (Catapres), suatu agonis adrenergik-o, menu-
runkan ge.jala ansietas pada seiumlah situasi eksperimental dan
terapeutik. Temuan yang kr,rrang konsisten adalah bahwa pasien
232 13. Cangguan Ansietas
dengan gangguan ansietas, terutama gangguan panik, memiliki
peningkatan kadar metabolit noradrenergik 3-metoksi-4-hidroksi-
fenilglikol dalam urine atau cairan serebrospinalis.
Srnorontru. identifikasi banyak jenis reseptor serotonin
memicu pencarian peran serotonin dalam patogenesis gangguan
ansietas. Minat mengerrai hubungan ini arvalnya didorong oleh
pengamatan bahwa antidepresan serotonergik memiliki efek
terapeutik pada sejumlah gangguall ansietas-contohnya clomi-
pramine (Anatranil) pada gangguan obsesif-kompulsif. Efektivitas
buspiron (BuSpar), agonis reseptor serotonin 5-HT,o, dalam
terapi gangguan ansietas.juga mengesankan kemLrngkinan hubung-
an antara serotonin dan ansietas. Badan sel sebagian besar neuron
serotonergik terletak di raphe nuclei di batang otak pars rostralis
dan menyalulkan impuls ke korteks serebri, sistem limbik (khusus-
nya amigdala dan hipokampus), serla hipotalamus. Walaupun
pernberian agen serotonergik pada hewan menimbulkan perilaku
yang mengesankan ansietas, data mengenai efek serupa pada
manusia kurang kuat. Sejumlah laporan menunjukkan bahrva n-
klorof'enilpiperazin (mCPP), yaitu obat dengan berbagai ef'ek
serotonergik dan nonserotonergik, serla fenfluramin (Pondimin),
yang menyebabkan pelepasan serotonin, rnenimbulkan pening-
katan ansietas pada pasien dengan gangguan ansietas; dan banyak
laporan tidak resmi yang menunjukkan bahwa halusinogen seroto-
nergik dan stimulan---contohnya lisergic acid diethylantide
(LSD) dan 3,4-metilendioksirnetamfetamin (MDMA)-dikaitkan
dengan timbulnya gangguan ansietas akut dan kronis pada orang
yang rnenggunakan obat ini.
CABA. Peran GABA dalam gangguan ansietas paling kuat
didukung oleh efektivitas benzodiazepin yang tidak meragukan,
yang meningkatkan aktivitas GABA di reseptor GABAo, di dalam
terapi beberapajenis gangguan ansietas. Walaupun benzodiazepin
potensi rendah paling efektifuntuk ge.iala gangguan cemas menye-
luruh, benzodiazepin potensi tinggi, seperti alprazolam (Xanax),
efektif dalarn terapi gangguan panik. Studi pada primata menemu-
kan bahwa gejala sistem saraf otonom pada gangguan ansietas
dicetuskan ketika agonis kebalikan benzodiazepin, B-karbolin-3-
asam karboksilat (BCCE), diberikan. BCCE,.;uga menimbulkan
ansietas pada relawan kontrol normal. Antagonis benzodiazepin,
flumazenil, menyebabkan serangan panik berat yang sering pada
pasien dengan gangguan panik. Data ini mengarahkan peneliti
berhipotesis bahwa sejumlah pasien dengan gangguan ansietas
memiliki fungsi abnormal reseptor GABAA, walaupun hubungan
ini belum terlihat langsung.
AprvslR. Suatu model ne urotransmitcr untuk gangguan
ansietas didasarkan pada studi Aplysia california, oleh pemenang
hadialr nobel Eric Kandel, MD. Aplysia adalah siput laut yhng
bereaksi terhadap bahaya dengan pergi menghindar, rnasuk ke
dalam cangkang, dan mengurangi perilaku makan. Perilaku ini
dapat dipelajari secara klasik, sehingga siput berespons terhadap
stimulus netral seperti berespons terhadap stimulus berbahaya.
S'iput juga dapat disensitisasi dengan syok acak sehingga siput
menunjukkan respons menghindar saat tidak ada bahaya yang
sesungguhnya. Sebelumnya telah ditarik adanya keseja.jaran
antara pembelajaran klasik dan ansietas fobik pada r.nanusia.
Aplysia yang terkondisikan secara klasik menunjukkan perubah-
an lasilitasi prasinaps yang dapat diukur sehingga rnenghasilkan
peningkatan pelepasan jumlah neurotransmiter. Walaupun siput
laut adalah hewan sederhana, pekerjaan ini menunjukkan pen-
dekatan eksperimental pada proses neurokimia kompleks yang
berpotensi terlibat dalam gangguan ansietas pada manusia.
Studi Pencitraan Otak. Suatu kisaran studi pencitraan
otak, yang hampir selalu dilakukan pada gangguan ansietas
spesifik, menghasilkan beberapa kemungkinan petunjuk dalam me-
mahami gangguan ansietas. Studi struktural-contohnya c ontputed
tontography (CT) dan magnetic resonance imaging (MRI)-
kadang-kadang menunjukkan peningkatan ukuran ventrikel otak.
Pada satu studi, peningkatan ini dihubungkan dengan lama waktu
pasien mengonsumsi diazeparn. Pada satu studi MRI, defek
spesifik lobus temporalis kanan diten-rukan pada pasien dengan
ganguan panik. Se.jumlah studi pencitraan otak lainnya melaporkan
temuan abnormal di hemisfer kanan tetapi tidak dihemisfer kiri;
temuan ini mengesankan bahrva beberapa tipe asimetri serebral
dapat merupakan hal penting dalam timbulnya gangguan ansietas
pada pasien tertentu. Studi pencitraan otak fungsional-cor.rtohnya
positron enrission tontography (PET), single photon entission
computed tontography (SPECT), dan elektroensefalografi (EDG)
pasien dengan gangguan ansietas melaporkan berbagai
-pada
abnormalitas korteks frontalis, area oksipitalis dan temporalis,
serla, di satu studi mengenai gangguan panik, abnormalitas girus
parahipokampus. Sejumlah studi pencitraan saraf fungsional rneng-
hubungkan nukleus kaudatus dalam patofisiologi gangguan obsesif
kompulsif. Interpretasi konservatif data ini adalah bahr.va se.jumlah
pasien dengan gangguan ansictas memiliki keadaan patologi
serebral fungsior-ral yang terlihat dan keadaan ini dapat merupakan
perrl ebab relcr an gcjala gangguan ansielas.
Studi Cenetik. Studi genetik telah menghasilkan data yang
solid bahwa sedikitnya bebelapa komponen genetik turut berperan
dalam timbulnya gangguan ansietas. Hampir separuh dari semua
pasien dengan gangguan panik setidaknya memiliki satu kerabat
yangiuga mengalami gangguan tersebut. Gambaran unluk gang-
guan ansietas lainnya, walaupun tidak setinggi itu,juga menunjuk-
kan adanya frekuensi penyakit yang lebih tinggi pada kerabat
deraiat pertama pasien yang rnengalaminya daripada kerabat
orang yang tidak mengalami gangguan ansietas. Walaupun studi
adopsi pada gangguan ansietas belr"rm pernah dilaporkan, data
dari pencatatan kembarjuga menyokong hipotesis bahwa gang-
guan ansietas setidaknya sebagian ditentukan secara genetik.
Jelaslah bahwa terdapat hubungan antara genetik dan gangguan
ansietas tetapi tidak ada gangguan ansietas yang tampaknya di-
sebabkan abnormalitas Mendelian sederhana. Laporan terkini
telah menghubungkan sekitar 4 persen variabilitas intrinsik ansie-
tas dalam populasi umum dengan varian polin-rorfik gen transporter
serotonin, yang merupakan tempat bekerjanya banyak obat seroto-
nergik. Orang dengan varian tersebut menghasilkan lebih sedikit
transporter dan memiliki tingkat ansietas yang lebih tinggi.
Pertimbangan Neuroanatomis. Locus ceruleus tian
raphe nuclei terutama menyalurkan impuls ke sistem limbik dan
korteks serebri. Dalam kombinasi dengan data dari studi pen-
citraan otak, area ini menjadi fbkus banyak perrbuatan hipotcsis
mengenai substrat neuroanatomis gangguan ansietas.

StsrrttaLtiuelr. Selain menerima persarafan noradrenergik
dan serotonergik, sistem limbik juga mengandung konsentrasi
tinggi reseptor GABAA. Studi ablasi dar.r stimulasi pada primata
selain manusia.iuga rnelibatkan sistem limbik dalam timbulnya
ansietas dan respons rasa takut. Dua area sistem limbik men-
dapatkan perhatian khusus di dalam literatur: meningkatnya
aktivitas di jaras septohipokarnpus yang dapat menyebabkan
ansietas dan girus cinguli yang telah dilibatkan terutama dalam
patofisiologi gangguan obsesif kompulsif.
KoRTtKs Srnrsnt. Korteks serebri frontalis terhubung dengan
regio hipokampus, girus cinguli. dan hipotalamus, sehingga dapat
terlibat dalam menimbulkan gangguan ansietas. Korteks tempo-
ralis.juga telah dilibatkan sebagai lokasi patofisiologis gangguan
ansietas. Hubungan ini sebagian didasarkan pada kemiripan
gambaran klinis dan elektrofisiologi antara sejumlah pasien
dengan epilepsi lobus temporalis dan pasien dengan gangguan
obsesif kompulsif.
DSM-IV-TR
Edisi revisi keempat Diagnostic and Statistical lulanual of Mental
Disorder (DSM-IV-TR) mencantumkan gangguan ansietas
berikut ini: gangguan panik dengan atau tanpa agorafobia, agora-
fobia tanpa riwayat gangguan panik, fobia spesifik dan sosial,
gangguan obsesif kompulsif, gangguan stres pascatrauma, gang-
guan stres akut, gangguan ansietas menyeluruh, gangguan
ansietas akibat keadaan medis umum, gangguan ansietas yang
diinduksi zat, dan gangguan ansietas yang tidak tergolongkan.
Semuanya didiskusikan dalam bagian berikLrt.
Gangguan panik ditandai dengan adarrya scrilngan panik yang
tidak diduga dan spontan yang terdiri atas periode rasa takut
intens yang hati-hati dan bervariasi dari sejumlah serangan se-
paniang hari sanrpai hanya sedikit serangan selama satu tahun.
Gangguan panik sering disertai agorafbbia, yaitu rasa takut
sendirian di tempat umum (seperti supermarket), terutama tempat
yang sulit untuk keluar dengan cepat saat terjadi serangan panik.
EPIDEMIOLOGI
Studi epidemiologis melaporkan angka prevalensi seun.rur hidup
1,5 sampai 5 persen untuk gangguan panik clan 3 hingga 5,6 persen
untuk serangan panik. Perempuan lebih mudah terkena dua hingga
tiga kali daripada laki-laki walaupun pengabaian diagnosis gang-
guan panik pada laki-laki dapat berperan dalarn distribusi yang
tidak sebenarnya- Ada sedikit perbedaan antara Hispanik, orang
kulit putih, dan orang kulit hitam. Satu-satunya f'aktor sosial yang
diidentifikasi turut t)€rperan dalam tirnbulnya gangguan panik
adalah riwayat perceraian atau perpisahan baru teriadi. Cangguan
panik paling lazim timbul pada dewasa muda (usia rerata timbul-
nya gangguan sekitar 25 tahun) tetapi gangguan panik dan agora-
fobia dapat tirnbul pada usia berapapun. Gangguan panik dilapor-
13.2. Cangguan Panik dan Agorafobia 233
kan terjadi pada anak dan remaja, serta diagnosis gangguan ini
mungkin kurang terdiagnosis pada kelompok usia tersebut.
Prevalensi seumur hidup agorafbbia dilaporkan berkisar
antara 0,6 persen sampai setinggi 6 persen. Faktor utan-ra yang
menyebabkan kisaran perkiraan yang luas ini adalah penggunaan
berbagai kriteria diagnostik dan rnetode penilaian. Di banyak
kasus, awitan agorafobia mengikuti peristiwa traumatik.
KOMORBIDITAS
Sembilanpuluh satu persen pasien cler.rgan garlgguan panik dan 84
persen pasien dengan agoralobia memiliki se dikitnya satu ganggu-
an psikiatri lain. Menurut edisi revisi keempat the Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorder (DSM-IV-1-R), l0 hingga
I 5 persen orang dengan gangguan panik juga memiliki gangguan
depresif berat. Sekitar sepertiga orang dengan kedua gangguan
penyerta memiliki gangguan depresif berat sebelurn arvitan gang-
guan panik; sekitar dua perliga pertama kali mengalami gangguan
panik selama atau setelah awitan depresi berat.
Gangguan ansietas.juga lazim diternukan pada orang dengan
gangguan panik dan agorafobia. Limabelas hingga 30 persen
orang dengan gangguan panik .juga memiliki lobia sosial, 15
sampai 30 persen memiliki gangguan ansietas menyeluruh, dan
hingga 30 persen n'remiliki gangguan obsesif kompulsif. Keadaan
komorbiditas yang lazim lainnya adalah hipokondriasis, gangguan
kepribadian, dan gangguan terkait zat.
ETIOLOCI
Faktor Biologis
Riset mcngenai dasar biologis gangguan panik menghasilkan
suatu kisaran temuan; satu interpretasi adalah bahwa gejala gang-
guan panik terkait dengan suatu kisaran abnormalitas biologis
dalam struktur dan fungsi otak. Sebagian besar penelitian dilaku-
kan di area dengan penggunaan stimulan biologis untuk mencetus-
kan serangan panik pada pasien dengan gangguan panik. Studi ini
dan studi lainnnya menghasilkan hipotesis yang melibatkan dis-
regulasi sistem sarafperifer dan pusat dalam patofisiologi ganggu-
an panik. Sistem sarafotonom pada se.iumlah pasien dengan gang-
guan panik dilaporkan menunjukkan peningkatan tonus simpatik,
beradaptasi lambat terhadap stimulus bet'ulang. dan berespons
berlebihan terhadap stimulus sedang. Studi status neuroendokrin
pada pasien ini menunjukkan beberapa abnormalitas, walaupun
studi-studi ini menghasilkan temuan yang tidak konsisten.
Sistem neurotransmiter utama yang terlibat adalah nore-
pinefrin, serotonin" dan asam y-aminobutirat (GABA). Disfungsi
serotonergik cukup terlihat pada gangguan panik dan berbagai
studi dengan obat campuran agonis-antagonis serotonin menuniuk-
kan peningkatan angka ansietas. Respons tersebut dapat disebab-
kan oleh hipersensitivitas serotonin pascasinaps pada gangguan
panik. Terdapat bukti praklinis bahwa melemahnya transmisi
inhibisi lokal GABAnergik di amigdala basolateral, otak tengah,
dan hipotalamus dapat mencetuskan rcspons lisiologis mirip
ansietas. Keseluruhan data biologis mengarahkan pada suatu
fbkus di batang otak (terutarna neuron noradrenergik pacla locus
ceruleus dan neuron serotonergik pada raphe nucleus media),
sistem limbik (mungkin berlanggung jawab dalam pembentukan
234 13. Cangguan Ansietas
ansietas antisipatorik), dan korteks prafrontal (mungkin ber-
tanggung .iawab dalam pembentukan penghindaran fobik). Di
antara berbagai neurotransmiter yang terli bat, sistem noradrenergik
juga menarik banyak perhatian, terutama reseptor or-prasinaps
yang memegang peran yang signifikan. Reseptor ini diidentifikasi
melalui percobaan farmakologis dengan agonis reseptor-cr,
klonidin (Catapres) dan antagonis reseptor-o, yohimbin, yang me-
rangsang letupan pada locus ceruleus dan menimbulkan tingkat
aktivitas mirip panik yang tinggi pada pasien dengan gangguan
panik.
ZatyangMencetuskan Panik. Zal yang mencetuskan
panik (kadang-kadang disebut panikogen) menginduksi serangan
panik pada mayoritas pasien dengan gangguan panik dan pada
proprosi yang jauh lebih kecil pada orang tanpa gangguan panik
atau dengan riwayat serangan panik. (Penggunaan zat yang meng-
induksi panik sangat terbatas pada lingkungan pcnelitian; tidak
ada alasan indikasi klinis untuk merangsang serangan panik pada
pasien). Zatyang disebut penginduksi panik pernapasan menye-
babkan rangsangan pernapasan dan pergeseran keseimbangan
asam basa. Zat ini mencakup karbon dioksida (5 sampai 35 %
campuran), natrium laktat, dan bikarbonat. Zat penginduksi panik
neurokimia, yang bekerja melalui sistem neurotransmiter spesifik,
mencakup yohimbin (Yocon), suatu antagonis reseptor-cr, adre-
nergik; fenfluramin (Pondimin), agen pelepas serotonin; la-
klorofenilpiperazin (mCPP), suatu agen dengan berbagai efek
serotonorgik; obat p-karbolin; agonis kebalikan reseptor GABAu;
flumazenil, suatu antagonis reseptor GABA'; kolesistokinin; dan
kafein. Isoproterenol (lsuprel) juga merupakan zat penginduksi
panik walaupun mekanisme ker.janya dalam mencetuskan
serangan panik tidak diketahui dengan baik. Zat penginduksi
panik pernapasan awalnya dapat bekerja di baroreseptor kardio-
vaskular perifer dan mengirim sinyalnya melalui aferen vagus ke
nukleus traktus solitarii dan kemudian ke nukleus paragiganto-
selularis medula. Hiperventilasi pada pasien gangguan panik
dapat disebabkan oleh sistem alarm kekurangan udara hiper-
sensitif, sementara peningkatan konsentrasi PCO, dan laktat otak
secara prematur mengakti{kan monitor asfiksik fisiologis. Zat
penginduksi panik neurokimia dianggap terutama memengaruhi
reseptor noradrenergik, serotonergik, GABA di sistem sardfpusat
secara langsung.
Pencitraan Otak. Studi pencitraan struktur otak, contohnya
magnetic resonance imaging (MRI), pada pasien dengan ganguan
panik melibatkan keterlibatan patologis lobus temporalis, ter-
utama hipokampus. Satu studi MRI melaporkan abnormalitas, ter-
utama atrofkorteks, di lobus temporalis kanan pasien-pasien ini.
Studi pencitraan otak fungsional, contohnya positron emission
tomography (PET), melibatkan adanya disregulasi aliran darah
otak. Khususnya, gangguan ansietas dan serangan panik disettai
vasokonstriksi serebral, yang dapat menimbulkan gejala sistem
saraf pusat seperti pusing dan gejala sistem saraf perifer yang
dapat dicetuskan oleh hiperventilasi dan hipokapnia. Sebagian
besar studi pencitraan otak fungsional menggunakan zat peng-
induksi panik spesifik (contohnya laktat, kafein, atau yohimbin)
dikombinasi dengan PET atau single photon emission computed
tomography (SPECT) untuk mengkaji efekzat penginduksi panik
dan serangan panik yang diinduksi pada aliran darah otak.
Prolaps Katup Mitral. Walaupunminatyangbesarsebelum-
nya ditunjukkan terhadap hubungan antara prolaps katup mitral
dengan gangguan panik, penelitian hampir benar-benar meng-
hapuskan semua kebennaknaan atau relevansi klinis terhadap
hubungan ini. Prolaps katup mitral adalah sindrom heterogen
yangterdiri atas prolaps salah satu daun katup mitral, menimbulkan
c/iclc midsistolik pada auskultasi jantung. Studi penelitian me-
nemukan bahwa prevalensi gangguan panik pada pasien dengan
prolaps katup mitral sama dengan prevalensi gangguan panik
pada pasien tanpa prolaps katup mitral.
Faktor Cenetik
Walaupun studi yang terkontrol baik rnengenai dasar genetik
gangguan panik dan agorafobia.jumlahnya sedikit, data saat ini
mendukung kesimpulan bahwa gangguan ini memiliki komponen
genetik yang khas. Di sarnping itu, sejurnlah data menunjukkan
bahwa gangguan panik dengan agorafobia adalah bentuk parah
gangguan panik sehingga lebih mungkin diturunkan. Berbagai
studi menemukan peningkatan risiko empat hingga delapan kali
untuk gangguan panik di antara kerabat derajat perlama pasien
dengan gangguan panik dibandingkan kerabat derajat pertama
pasien psikiatri lain. Studi kembar yang telah dilakukan hingga
saat ini umumnya melaporkan bahwa kedua kembar monozigot
lebih mudah terkena bersamaan daripada ketnbar dizigot. Saat
ini, tidak ada data yang menunjukkan hubungan antara lokasi
kromosom spesifik atau cara transmisi dan gangguan ini.
Faktor Psikososial
Teori psikoanalitik dan perilaku kognitif telah dikembangkan
untuk menerangkan patogenesis gangguan panik dan agorafobia.
Keberhasilan metode kognitifperilaku untuk terapi gangguan ini
dapat menambahkan kepercayaan pada teori perilaku kognitif.
Teori Perilaku Kognitif. 'l-eori perilakLr rnenyatakan bahwa
ansietas adalah respons yang dipelajari baik dari menirukan
perilaku orang tua maupun melalui proses pembelajaran klasik.
Di dalam metode pembelajaran klasik pada gangguan panik dan
agorafobia, stimulus berbahaya (seperti serangan panik) yang
timbul bersama stimulus netral (seperti naik bus) dapat meng-
akibatkan penghindaran stimulus netral. Teori perilaku lain me-
nyatakan hubungan antara sensasi gejala somatik ringan (seperti
palpitasi) dan timbulnya serangan panik. Walaupun teori perilaku
kognitif dapat membantu menerangkan timbulnya agorafobia
atau peningkatanjumlah maupun keparahan serangan panik, teori
ini tidak menerangkan timbulnya serangan panik pertama yang
tidak dicetuskan dan tidak disangka yang dialami pasien.
Teori Psikoanalitik. Teori psikoanalitikmengonseptualisasi
serangan panik sebagai serangan yang timbul dari pertahanan
yang tidak berhasil terhadap impuls yang mencetuskan ansietas.
Hal yang sebelumnya merupakan sinyal ansietas ringan meniadi
perasaan antisipasi cemas yang berlebihan, lengkap dengan gejala
somatik. Untuk menjelaskan agorafobia, teori psikoanalitik me-
nekankan hilangnya orang tua di masa kanak dan riwayat ansietas
perpisahan, Berada sendirian di tempat umum membangkitkan
kembali ansietas saat diabaikan di masa kanak. Mekanisme
 .1
3.2. Cangguan Panik dan Agorafobia 235

Tabel 'l 3.2-'l
Tema Psikodinamik Gangguan Panik
1. Kesulitan mentoleransi kemaraltatl
2. Perpisahan fisik atau ernosi dari orang yang berrnakna baik di
masa kanak-karrak maupun di rnasa delvasa
3. Dapat dipicu oteh situasi rneningkatnya tanggung jawab
pekerjaan
4. Persepsi rnengenai orang tua sebagai pengontrol,
rrenakutkan, kritis, dan nrenuntut
5. Cambaran internal mengenai lrubungan yang nlelibatkan
perryiksaan seksual dJn fisik
6. Rasa terperangkap kronis
7. Lingkaran setan kenraraharr pada perilaku penolakan orang
tua diikuti ansietas bahwa khayalan akan merusak ikatan
dengan orang tua
B. Kegigalan fungsi ansietas sinyal pada cgo yang tcrkait dengan
fragrnentasi diri dan kebingungan batas diri orang/benda Iain
9. Mekanisnre defcns yang khas, reactlon forntation, undoing
somatisesi, dan eksternal isasi
defens yang digunakan mencakup represi, displacenrcnt. peng-
hin<Jaran, dan simbolisasi. Perpisahan traurnatik pada masa kanak
dapat men-rengaruhi sistem saraf anak yang scdang berkembang
sederrikian rupa schingga mereka menjadi rentan terhadap
ansietas di masa dervasa. Mungkin terdapat kerentanan predis-
posisi neurofisiologis yang dapat bcrinteraksi denganjenis stresor
lingkungan te(entu untuk menghasilkan hasil akhir serangan
panik.
Banyak pasien menggaubarkan scrangan panik seperti limbul
tiba{iba, dengan tidak adanya faktor psikologis yang tcrlibat.
tetapi eksplorasi psikodinamik sering mengungkapkan peng-
.l
Tabel 3.2-2
Kriteria DSM-lV-TR untuk Serangan Panik
induksi psikologis serangan panik yang.ielas. Walaupun serangan
panik sccara neurofisiologis berhubungan dengan locus ceruleus.
ar.vitan panik umumnya terkait dengan faktor lingkungan atau
psikologis. Pasien dengan gangguan panik memiliki insisden
yang lcbih tinggi mengalarni peristirva hidup yang penuh tekanan,
khususnya kehilangan, dibandingkan sub.lek kontrol di bulan-
bulan sebelum awitan gangguan panik. Lebih jauh, pasien secara
khas mengalami pendcritaan lebih hebat akan peristiwa hidup
daripada sub.j ek kontrol.
Hipotesis bahwa peristirva psikologis yang penuh tekanan
menimbulkan perubahan neurofisiologis pada gangguan panik
didukung oleh penelitian pada kembar perempuan. Penelitian
tersebut menemukan bahrva gangguan panik sangat berhubungan
dengan perpisahan orang tua dan kematian orang tua sebelum
ar.rak berusia l7 tahun. Perpisahan dari ibu di masa kehidupan
awal dengan jelas lebih menimbulkan garlgguan panik daripada
perpisahan ayah melalui kohort 1 .0 1 8 pasang kembar perempuan.
Faktor etiologis lain pada pasien perempuan tarnpakn.va adalal.r
penyiksaan fisik dan seksual di masa kanak-kanak. Sekitar 60
persen perempuan dengan gangguan panik memiliki riwayat
penyiksaan seksual masa kanak-kanak dibandingkan 3l persen
perempuan dengan gangguan ansietas lain. Dukungan lebih laniut
untuk mekanisme psikologis gangguan panik dapat diduga dari
suatu studi gangguan panik pada pasien yang terapinya berhasil
dengan terapi kognitif. Sebelum lerapi. pasien berespons terhadap
induksi selangan panik dengan laktat. Setelah lcrapi kognitifyang
berhasil, infus laktat tidak lagi n'renimbulkan selangan panik
Risct menunjukkan bahrva penl'ebab serangan panik cenderung
rrelibatkan afii peristi\\,a 1'ang n-reninrbttlkan stres secara tidak
disadari sefia bah*,a patogenesis serangan panik dapat berkaitan
denan laktor neurofisiologis yang dicetuskan reaksi psikologis.
Klinisi psikodinamik harus sclalu melakukan penyelidikian me-
nyeluruh mengenai kemungkinan penginduksi setiap menilai
pasien dengar.r gangguan panik. Psikodinamik gangguan panik
dirangkumkan di dalam Tabel 13.2-1.

Catatan: Serangan panik bukanlah 8an88uan yang diberi kode.

,, Buatlah kcide diagnosis spesifik saat serangan panik terjadi '
DIAC NOSIS
, (cth., gangguan panik dengan agorafobia). r'
Suatu peiode:diskre! rasa takut atau ketidaknyam.qnan yanS
Serangan Panik
:rinten!;
' dengan:liba+iba timbul empqt (alru lebih) gejal4 '' ,
Di dalam DSM-IV-'IR, kriteria serangan panik disusun sebagai
" berikiit dan meqcqpai puncakrlya dalam 10 menit, '
L', g)' palpitaii, jantung berdebar, atau denyutjanluQg suatu rangkaian terpisah kriteria (Tabel 13.2-2). Serangan panik
.:.i]]']',,merl'ilgkat.l..'':l.. dapat ter.jadi pada gangguan j iwa selain gangguan panik. terutama
(2) berkeringat fobia spesifik, fobia sosial, dan gangguan stres pascatrauma.
gemetar:,:..::::'
'r.r.:,...r(3),
:.::: Serangan panik 1'ang tidak diduga terjadi kapan pun dan tidak
,t-:rrt:(4)
irasa napas,pendek ataul.tercekik ...
i .'l:: : .., diseftai slimulus situasi yang dapat diidentifikasi, tetapi serangan
rtiii panik tidak selalu tidak tcrduga. Serangan pada pasien dengan
' ru*,xllL;;",. d dada fobia sosial dan spesilik biasanya diperkirakan atau diisyaratkan
,171 mqal;leur$angguanadomeni '" ' ::: teriadi jika ada stimulus spesifik atau dikenali. Beberapa serangan
: ($) raia pusing, tidak stabil, kepala terasa'ringan; atau panik tidak mudah dibedakan ke dalam diduga dan tidak terduga,
. ,,r' ipingsan'
., .... . dan serangan ini disebut serangan panik dengan predisposisi
(rasa tidak nyata) atau depersonalisasi (lepas
'(9)'deiEalisisi situasional; serangan ini dapat atau dapat tidak terjadi ketika
'
", .': . dari diri sendiri) ;: l

(10) pasien terpajan pemicu khusus; atau ter.iadi segera setelah pajanan
raqa takut kehilangan kendali'atau menjadi gila
(1 i)"rasa iakut mati ,' : atau setelah beberapa saat.
(1 2) parestesi (kebas atau rasa kesemutan)
(1 3)'mengigil atau ronarm'erah di wajah
Gangguan Panik
Dari'American Psichi;tric"Association. Diagnastic and Statistical
, Manual o7:,1116i56!, pis:order, . 4rh ed. iext' rev.' Washington, DC: DSM-IV-TR memasukkan dua kriteria diagnostik gangguan
, .. Amerlcan,Piychiatric Association; copyright 2000, dengan izin:' panik, satu diagnosis tanpa agorafobia (Tabel 13'2-3) dan diag-
236 13. Cangguan Ansietas
Tabel 13.2-3
Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Cangguan Panik
Tanpa Agorafobia
A. Mengalami (1)dan (2):
(t) serahgan panikberulangyang tidakdiduga.: r
' r(2) sedikitnya satu serangar telah diikuti selarna 1 bulan
latau lebih) oleh salah satu (atau lebih) hal berikut:
. '. (r).,kilkhawatiran menetap akan mengalami serangan
tambahan
(b) khawatir akan akibat atau konsekuensi serangan
'. ,i .,.i :, (cth., hilang kendali, serangan jantung, "menjadi '
.
gila,,)
(c) [erubahan perilaku bermakna terkait serangan
B. Tidak ada agorafobia
C. Serangan panik tidak disebabkan efek fisiologis langstrng zat
(cth., penyalahgunaan obat, pengobalan) atau keadaan rrredis
umum (cth,, hipertiroidisme).
D. Serang;in panik tidak dapat dimasukkan ke dalam ganSBUan
jiwa lain, seperti fobia sosiiil (cth., pajanan terhadap situasi
sosial yang ditakuti), fobia spesifik (cth., pajanan terlradap
situasi fobik t6rtentu), gangguan obsesif kompulsif (cth,,
pajanan terhadap kotoran pada seseorang dengan obsesi
tentang kontaminasi), gangguan stres pascatrauma (cth..
,... lespons teihadap rangiangin..terkait stresor berat), atau
Sangguan ansietas perpisahah (cth., respons terhadap jauh
.: dari rumah aieiu keiabat dekat).
Dirri American Psychiatric Associatiorr. Diagnostic.and Statistical
Manual of Mental Disorder. 4tb ed. Text rev. Washington, DC:
American Psychiatric Association; copyright 2000. dengan izin.
nosis yang lain dengan agoral'obia (-I'iibcl 13.2 4),letapi keduanya
memerlukan aclanya serangan panik seperli yang digambarkan
pacla Tabel 13.2-2. Beberapa survci komunitas menuniukkan
bahrva serangan panik lazirn ter.jadi dan masalah utama dalant
nreuyusun kriteria diagnostik gangguan panik adalah penentuan
ambang.jurnlah atau fiekuensi serallgan panik 1,ang diperlukan
untuk rnemenuhi diagnosis tersebut. Menetapkan ambalg yang
terlalu rendah akan berakibat diagnosis gangguan panik pada
pasien yang tidak memiliki hendaya dari suatu serangan panik
1'ang ter"jadi kadang-kadang; sedangkan menetapkan ambang
yang terlalu tinggi akan berakibat situasi pasien y'an-q mengalami
hendaya akibat serangan paniknya tidak memcnuhi kriteria
cliagnostik tersebut. DSM-IV-TR ticlak merinci iurnlah minitnum
serangan panik atau batasan rvaktu tetapi mensyaratkan bahrva
sedikitnya satu serangan diikuti setidaknl'a periode kekharvatiran
akan mengalami serangan panik lainnl'a selama sebulan (iuga
dikenal sebagai ansietas antisipotorik) atau mengcnai akibat
serangan atau perubahan perilaku 1'ang bermakna. DSM-IV-TR
juga mensyaratkan bahrva serangan panik umumnya tidak tcrduga
tetapi dapat pula berupa serallgan dengan predisposisi situasional
atau terduga.
Agorafobia tanpa Riwayat Gangguan Panik
Tabel 13.2-5 mencantumkan kriteria agoralobia. I(riteria diag-
nostik DSM-IV-TR agoralobia lanpa riwayat gangguan panik
(1abel 13.2-6) didasarkan pada rasa takut akarr ketidakrnan.rpuan
rnendadak atau gejala yang memalukan. Sebaliknya, kriteria
ICD-10 mensyaratkan adanya fbbia yang saling berhubungan
Tabel 13.2-4
Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR untuk Cangguan
Panik dengan Agorafobia
A. Mengalami (l) dan (2):
(1) seranganpanikberulangyangtidakdiduga r :
(2) sedikitnya situ serangan telah diikuli selan'ra 1 bulan
iatau lebih) oleh salah satu (atau lebih) hal berikut:
(a) kekhawatiran menelap akarr mengalami serangan
tanrbahan
'' . {b) khawatir akan akibatatau konsekuens'i serangan
. (cth., hilang kendali; serangan jantung. "menjadi
gi l a")
. (c) perubahan perilaku yang bermakna terkait,serangan
B. Adanya agorafobia
C. Serangan akul lidak disebabkan efek fisiologis langsung zat
(cth., penyalahgunaan obat, pen6obatan) atau keadaan medis
umum (ctlr., hipertiroidisme).
D. Serangan panik tidak disebabkan gangguan jiwa lain, seperti
fobia sosial (cth., pajanan terlradap situasi sosial yang
ditakuti), fobia spesifik (cth., pajanan terhadap sihrasi fobik
tertentu), gangguan obsesif kompulsif (cth., pajanan terhadap
koloran pada seseorrng dcngan ohsesi lentang kontaminrsi),
BJngSuan slrcs pascalrauma tclh., resporrs tcrhad.,rp
rar'lgsanSan lerkait slresor berat), atau gangBUan ansietJs
perpisahan (cth., resporis terhadap jauh dari nimah atau
kerabat dckat).
Dari American Psychiatric Association. Diagnosiic dnd .Statistical
lv4anual of Mental Disorder. 4'\ ed. Text rev. Washington, DC:
American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin.
atau tllmpang tinclih tetapi tidnk nrensyaratkan adanya rasa takuL
akan ketidakmampLlan dan geiala 1'ang memalukan.
Kritcria DSM-lV-TR.yuga mcmasukkan penghindalau situasi
vang didasarkan pada kekharvatiran terkait ganggLran meclis
(contohnya, rasa lakut menderita infark nriokardium pada pasien
dengan penyakit j antung yang parah).
CAMBARAN KTINIS
Cangguan Panik
Scrangan panik yang pertama sering benar-benar spontan, rvalau-
pun serangan panik kadang-kadang mengikuti kegairahan. kerja
fisik, aktivitas seksual, atau trauma emosi seclang. DSM-IV-TR
menekankan bahrva sctidaknya serangan pertama harus tidak
diduga (tanpa isyarat) untuk memenuhi kriteriirdiagnostik ganggu-
an panik. Klinisi harus berupaya mendapatkan setiap kebiasaan
atau situasi yang biasanya mendahului serangan panik pasien.
Aktivitas tersebut dapat mencakup penggunaan kafbin, alkohol,
nikotin. alau zat lain; pola tidur atau makan yang tidak biasa; dan
situasi lingkungan tertentu, seperli pencahayaan yang berlebihan
di tempat kerja.
Serangan sering dirnulai dengan periode meningkatnya ge.iala
dengan cepat selama l0 menit. Cejala mental utama adalah rasa
takut yang ekstrim dan rasa ken-ratian serta ajal yang mengancam.
Pasien biasanya tidak mampu menyebutkan sumber rasa tirkutnya;
mereka menjadi bingung dan memiliki masalah berkonsenlrasi.
Tanda fisik sering mencakup takikardi, palpitasi, dispnea . dan
berkeringat. Pasien sering mencoba pergi r.valau dalam sedang

Tabel 1 3.2-5
Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Agorafobia
Catatanr,Agorafobia bu(anlah gangguani yang dapatd!beri kode.
iBuatlah kode gangguan spesifik saat terjadinya agorafobia
(cth., gqnggyair pini k dengan agorafob iiratau agorafobia
tanpa riwayat gangguan panik).,
A. Ansieta3..saiit beradi di tempat atau situasi yang .ialan
keluarnya sulit (atau memaiukan) atau tidak ada pertolongan
r54a1 melgalimi serangan panik dengan predisposisi
, ,situagional atau tidakterduga atau gejala mirip panik. Rasa
, takut agorafobik secara khas melibatkan kelompok khas
, situasi yang meniakup berada jauh dari rumah sendirian;
,. ber:rda di keramaian atau mengantri; berada di jembatan; dan
berjalan-jalan dengan bus, kereta atau mobil.
Catatan: Pertimbangkan diagnosis fobia spesifik jika
ptlnghindaran'terbatas pada satu atau hanya sedikit situasi
. spesifik, atau fobia sosial jika penghindaran terbqtes pada .
. situasi sosial , :' . :
B, Situasi.tersebut dihindari (cth., bepergian sangat terbatas) atau
. dijalani delngan penderitaan yang jelas atau dengan ansietas
.' akan. mengalami serangan panik atau gejala mirip panik, atau
membutuhkan adanya teman.
C. Ansietas atau penghindaran fobik tidak disebabkan Bangguan
1 ' jiwa lain, seperii fobia sosial (cth., penghindaran terbatas
pada lingkungaii sosial karena iasa takut rnalu), fobia spesifik
icth.. penghlndaran terbatas pada satu situasi seperti pada liftt,
I g4nggyal obsesif kompulsif (cth., penghindaran kotoran oleh
seseoiarig dengan obsesi tentang kontaminasi), gangguan stres
' pascatrauma'(cth.,:penghindaran stimulus terkait stresor
, hebat), atiu ganSguan ahsietas perpisahan (cth., nrenghindari
'
. meninggalkair:runiah atau kerabat).
Dari American ,Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
ed. Text rev. Washington, DC:
Manqal,,of.,lv4ental DiscirdEr.4'h
' 'Amgriian Psychiatric Assoiiation; copyriiht 2000, dengan izin.
dalam situasi apapun untuk mencari perlolongan. Serangan biasa-
nya bertahan 20 sampai 30 menit dan.iarang lebih dari satu jam.
Pemeriksaan status mental lormal selama serangan panik dapat
mcngungkapkan adanya pcrenungan, kesulitan bcrbicara (contoh-
nya gagap), dan gangguan memori. Pasien dapat mengalami
depresi atau depersonalisasi selama serangan. Ge.iala dapat hilang
segera atau bertahap. Di antara serangan, pasien dapat mcmiliki
ansietas antisipatorik akan mengalami serangan lain. Pembedaan
antara ansietas antisipatorik dan gangguan ansietas menyeluruh
mungkin sulit, walaupun pasien gangguan nyeri dengan ansietas
antisipatorik mampu menyebutkan lbkus ansietas mcreka.
Kekharvatiran somatik akan kematian akibat masalah jantung
atau pernapasan dapat menjadi fokus tttama perhatian pasien
selama serangan panik. Pasien dapat meyakini bahrva palpitasi
dan nyeri dada menunlukkan bahrva mcreka akan mati. Sebanyak
20 persen pasien seperti itu benar-benar mengalami cpisode
sinkop selama serangan panik. Pasien dapat ditemukan di ruang
gawat darurat sebagai orang berusia muda (20-an) yang secara
fisik sehat yang bersikeras bahwa mereka akan mati akibat
serangan jantung. Daripada segera mendiagnosis hipokondriasis,
dokter di ruang gawat darurat scbaiknya mempcrtimbangkan
diagnosis gangguan panik. Hiperventilasi dapat menimbulkan
alkalosis respiratorik dan geiala lain. Terapi jaman dahulu yaitu
bernapas ke dalam kantong kerlas kadang-kadang membantu.
13.2. Cangguan Panik dan Agorafobia 237
Tabel 13.2-6
Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Agorafobia Tanpa
Riwayat Gangguan Panik
A, Adanya agorafobia terkait rasa takut mengalanri gejala lir-
panik (cth., pusing atau diare).
B. Kriteria tidak pernah memenuhi gangguan panik.
C. Cangguan tidak disebabkan efek fisiologis langSung Suatu zat
(cth., penyalahgunaan zal, obat) atau keadaan medis umum.
D. Jika lerdapal keadaan medis umum yang terkait, rasa takut
yang dijelaskan pada Kriteria A dengan jelas nrelebihi r:asa
takut yang biasanla berkaitan dengan keadaan rnedis tersebut.
Dari American Psychiatric Association. Dia?nostic and Statistical
Manual of Mental Dis;order. 4s ed. Text rev. Washington, DC:
Amcrican Psychialric Associatiorr; copyright 2000, dengin izin.
.
Agorafobia
Pasien dengan agoralobia secara kaku rnenglrinclari sitLrasi yang
dalam situasi tersebut akan sulit untuk clidapatkan bantuan.
Mereka lebih mernilih ditemani anggota keluarga atau terran di
.lalan yang ramai, toko yang ramai, ruang tertutup (seperti
terowougan, jernbatan. dan lift), serta kenclaraan lertutup (scperti
kereta api barvah tanah, bus, clan pcsawat). Pasierr dapat lrcrkeras
untuk clitenani setiap rvaktu saat mercka tneninggalkan rumah.
Perilakr-r ini dapat rnengakibatkan n'rasalah perka*'inan. 1'ang
dapat disalahdiagnosiskan scbagai masalah utama. Pasien yang
mengalami gangguan parah dapat menolnk meninggalkan rumah.
Khususnl'a sebelum diagnosis yang benar ditegakkan. pasien
dapat menjadi ketakutan bahrva mercka akan meniadi gila.
Cejala Terkait
Gejala deprcsif sering terdapat pada gangguan panik dan agora-
fobia, dan pada sejumlah pasien, gangguan dcpresifada bersamiran
dengan gangguan panik. Sejurnlah studi menemukan bahrva
risiko scunrur hidup untuk bunuh diri pacla orang dengan gangguan
panik lebih tinggi daripada orang tanpa gangguan jirva. Klinisi
harus ivaspada dengan risiko bunuh diri. Di san.rping agorafobia,
fobia lain dan gangguan obsesif kompulsif dapat ada bersamaan
dengan gangguan panik. Akibat psikososial gangguan panik dan
agoralbbia. di samping masalah perkarvinan, dapat mencakup
hilangnya waklu dari pekerjaan, kesulitan finansial karena hilang-
nya peker.iaan, dan penyalahgunaan alkohol serla zat lain.
DIAGNOSIS BANDING
Gangguan Panik
Dia-enosis banding pasien dengan gangguan panik r"nencakr"rp sc-
iumlah besar gangguan medis (Tabel 13.2 7) dan banyak gang-
guan jirva.
Gangguan Medis. Kapanpun seorang pasien, tanpa meman-
dang usia atau laktor risiko, melapor ke ruang garvat darurat
dengan gejala keadaan yang berpotensi fatal (conkrlrnl'a ir.rfark
miokardium). anar.nnesis medis yang lengkap harus didapatkan
dan pemeriksaan fisik harus dilakukan. Prosedur laboratorium
238 13, Cangguan Ansietas

Tabel 13.2-7 nilai kemungkinan pasicn merniliki epilepsi lobus ternporalis,

Diagnosis Banding Organik Cangguan Panik sklerosis multipel, atau lesi desak ruang (space-occtrpying lesion)
di otak. Kemungkinan yang jarang bahwa pasien memiliki sindrorn
Penyakit kardiovaskular karsinoid atau feokromositoma paling baik diperiksa dengan
Anenria Hipertensi .
mengukur sampel urine 24 jam untuk metabolit scrotonin atatt
Angi na Prolaps l<atup mitral in.
ka tek o la m
Cagal jantLrng kongestif lnfark rniokardiurn
'I-akil<ardi Walaupun hipoglikemia pernch cliarrggap herttaitan dengan
Keadaan hiperaktif B-adrenergik atri r-rm paradoksal
gangguan panik, terutama di literatur, data yang tcrscdia saat ini
Penyakit paru menuniukkan bahr'va hipoglikemia.l arang menyebabkan serangan
Asma Embolus paru panik tanpa adanya ge.jala lain yang menuniuk ke arah hipo-
H iperventi lasi
glikemia.
Penyakit neurologis
Penyakit serebrovasku Iar Migrain
Gangguan jiwa. Diagnosis banding psikiatri gangguan
Epilepsi Sklerosis rnultipel
panik mencakup malingering, gangguan buatan, hipokondriasis,
Penyakit Huntington T ran sient i sche mic attack
gangguan depersonalisasi, fbbia sosial dan spesifik, gangguan
lnfeksi Tunror
Penyakit Meniere Penyakit wilson stres pascatrauma, gangguan depresif, dan skizofienia. Di dalam
diagnosis banding, klinisi harus menentukan apakah serangan
Penyakit endokrirr
panik dapat diduga, terikat situasi, atau memiliki predisposisi
Penyakit Addison Hipoglikemia
H ipoparatiroidisnre
situasi. Serangan panik yang tidak terduga adalah tanda khas gang-
Sindrorl l<arsinoid
Cangguan nrenopause guan panik; serangan panik terikat situasi unrumnya menuniukkan
Sindronr Cushing
D iabetes Feokronros itotna suatu kondisi yang berbeda, seperti fbbia sosial atau fbbia spesifik
Hipertiroidisme Si ndrorn pramenstruasi (ika terpajan dengan situasi fbbik), gangguan obsesif kornpulsif
(ketika rnencoba menolak suatu kompulsi), atau gangguan depresif
lntoksikasi obat
Arnfetarnin Halusinogen (ketika dipenuhi ansietas). Fokus ansietas atau rasa takut juga
Amil nitrit Mariyuana pcnting. Apakah tidak terdapat fokus (seperti pada gangguan
Antikolinergik N il<otirr panik) atau adakah fokus spesifik (contohnya orang clengan lobia
Kokain Teofilin sosial yang takut lidahnya terkunci)? Gangguan sotnatofonn juga
Cejala putus obat harus diperlirnbangkan di dalam diagnosis banding rvalaupun
Alkohol Opiat dan opioid pasien dapat memenuhi kriteria baik untuk gangguan somatoform
Antihipertensif Sedatif-hipnoti k maupun gangguan panik.

Keadaan lain
Anafilaksis lnfel<si sistemil<
Defisiensi 8,, Eriterratosus lupr-rs sistemik
Cangguan elektrolit Arteritis tenrporal
Keracunan logam berat Uremia
standar mencakup hitung darah lengkap; studi elektrolit, glukosa
puasa, konsentrasi kalsium, fungsi hati, urea, kreatinin, dan tiroid;
urinalisis; u.ii tapis obat; dan elektrokardiogram. Ketika adanya
keadaan yang mengancam jiwa telah disingkirkan, kecurigaan
klinisnya adalah gangguan panik.
Kemungkinan bahwa tambahan prosedur diagnostik medis
akan mengungkapkan keadaan medis harus dipertimbangkan ter-
hadap adanya potensi efek simpang prosedur tersebut di dalam
membantu pasien menerima diagnosis gangguan panik. Meskipun
demikian, adanya gejala atipikal (seperti vertigo. hilangnya
kendali kandung kemih, dan tidak sadar) atau awitan serangan
panik pertama yang lambat (di atas 45 tahun) harus membuat
klinisi mernpertimbangkan adanya keadaan medis nonpsikiatri
yang mendasari.
Pemeriksaan standar membantu klinisi dalam mengevaluasi
pasien akan adanya penyebab serangan panik dari tiroid, para-
tiroid, adrenal, penyebab terkait zat. Gejala nyeri dada, terutama
pada pasien yang memiliki faktor risiko.iantung (misalnya obesitas
dan hipertensi), dapat memerlukan pemeriksaan jantung lebih
laniut, termasuk elektrokardiogram 24iam, u.ji stres, rontgen dada,
dan pengukuran enzim.iantung. Adanya gejala neurologis atipikal
rnungkin memerlukan elektroensefalogram atau MRI untuk me-
Fostn Sostal t)AN SpIstFtK. DSM-IV-TR rnenrbahas tentang
tuntutan diagnostik yang kadang-kadang sulit ttntuk membedakan
gangguan panik dengan agoratbbia, pada satu sisi, dan fbbia
spesifik dengan sosial, pada sisi lain, Sejumlah pasien yang rneng-
alami satu serangan panik di dalarn lingkungan tertentLl (misalnya
di dalam lift) dapat menjalani penghindaran yang berlangsung
lama terhadap lingkungan spesifik itu, tanpa memandang apakah
mereka pernah mengalami serangan panik lain. Pasien ini rneme-
nuhi kriteria diagnostik fobia spesifik dan klinisi harus meng-
gunakan penilaian mereka mengenai diagnosis yang paling tepat.
Pada contoh lain, seseorang yang mengalami satu serangan panik
atau lebih kemudian dapat menjadi takut berbicara di depan umutn.
Walaupun gambararr klinisnya hampir identik dengan gambaran
klinis fobia sosial, diagnosis fobia sosial disingkirkan karena peng-
hindaran situasi umum didasarkan rasa takut akan mengalami
serangan panik daripada rasa takut untr,rk berbicara di depan
umum. Karena data empiris untuk perrbeclaan ini terbatas, DSM-
lV-TR menyarankan klinisi t'nenggunakan penilaian klinis mereka
untuk mendiagnosis kasus sulit.
Agorafobia Tanpa Riwayat Cangguan Panik
Diagnosis banding agoralobia tanpa rirvayat ganggLran panik
mencakup semua gallgguan medis yang dapat menyebabkan
ansietas atau.depresi. Diagnosis banding psikiatri mencakup
gangguan depresif berat, skizofier.ria. gangguan kepribadian
paranoid, gangguan kepribadian menghindar, clan garrgguan ke-
pribadian dependent.

PERIALANAN CANGGUAN
DAN PROCNOSIS
Gangguan Panik
Gangguan panik biasanya awitannya pada masa remaja akhir atau
masa dewasa awal rvalaupun awitan saat masa kanak, masa
remaja awal, dan usia pefiengahan juga ter.iadi. Sejumlah data
melibatkan adanya peningkatan stresor psikososial dengan awitan
gangguan panik walaupun tidak ada stresor psikososial yang
dapat diidentifikasi dengan tepat pada sebagian besar kasus.
Gangguan panik, umumnya adalah gangguan yang kronis,
walaupun perjalanan gangguannya bervariasi di antara sesama
pasien maupun pada seorang pasien. Studi pengamatan laniutan
jangka panjang gangguan panik sulit diarrikan karena studi ter-
sebut tidak dikontrol untuk efek trapi. Meskipun demikian, sekitar
30 sampai 40 persen pasien tampak bebas gejala pada pengamatan
jangka panjang; sekitar 50 persen memiliki gejala yang cukup
ringan sehingga tirjak menggallggu kehidupan mereka secara
signifikan; dan sekitar l0 hingga 20 persen terus mengalami
ge.jala yang bermakna.
Setelah satu atau dua serangan panik yang pertatra. pasien
mungkin relatif tidak khawatir mengenai keadaan rnereka; meski-
pun demikian, dengan berulangnya serangan, gejala tersebut
dapat menjadi perhatian utama. Pasien dapat berupaya nrerahasia-
kan serangan paniknya sehingga menyebabkan keluarga dan
temannya khawatir akan perubahan perilaku pasien yang tidak
dapat dijelaskan. Frekuensi dan keparahan serangan dapat berfluk-
tuasi. Serangan panik dapat ter.iadi beberapa kali dalarn sehari
atau kurang dari sekali dalarn sebulan. Asupan kafein dan nikotin
yang berlebihan dapat memperberat gejala.
Depresi dapat mempersulit gambaran ge.iala pada 40 sampai
80 persen pasien, seperti yang diperkirakar.r berbagai studi. Walau-
pun pasien tidak cenderung mernbicarakan gagasan bunuh diri,
mereka merniliki peningkatan risiko melakukan bunuh diri. Keter-
gantungan alkohol dan zat lain terdapat pada sekitar 20 hingga 40
persen pasien dan gangguan obsesifkompulsifjuga dapat timbul.
Interaksi keluarga dan kinerja di sekolah serta di tempat kerja
biasanya terganggu. Pasien dengan fungsi pramorbid baik dan
durasi geiala singkat cenderung memiliki prognosis baik.
Agorafobia
Sebagian besar kasus agorafobia dianggap disebabkan gangguan
panik. Ketika gangguan panik diobati, agorafobia sering niembaik
seiring waktu. Untuk perbaikan agorafbbia yang cepat dan
sempurna, kadang-kadang diindikasikan terapi perilaku. Agora-
fobia tanpa riwayat gangguan panik sering menimbulkan ketidak-
mampuan dan bersifat kronis, serta gangguan depresrf dan keter-
gantungan alkohol sering men.rpersulit perjalanan gangguan.
TERAPI
Dengan terapi, sebagian besar pasien mengalami perbaikan
dramatis gejala gangguan panik dan agoralobia. Dua terapi yarlg
paling efektif adalah farmakoterapi dan terapi kognitif perilaku.
Terapi keluarga dan kelompok dapat membantu penderita dan
keluarganya menyesuaikan diri dengan kenyataan bahwa pasien
13.2. Cangguan Panik dan Agorafobia 239
memiliki gangguan dan menyesuaikan diri dengan kesulitan
psikososial yang dapat dicetuskan gangguan tersebut.
Farmakoterapi
Alprazolarn (Xanax) dan paLoksetin (Paxil) adalah dua obat yang
disetujui U.S. Food and Drug Administration (FDA) untuk terapi
gangguan panik. Umumnya, pe ngalaman menunjukkan keunggul-
anselective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) dan clomipramine
(Anafranil) daripada benzodiazepin, monoamine oxidas e inhi b it or
(MAOD, dan obat trisiklik serta tetrasiklik dalarn efektivitas dan
toleransi efek yang merugikan. Se-iumlah kecil laporan menga.iu-
kan peranan nefazodon (Serzone) dan venlafaksin (Effexor), serta
buspiron (BuSpar) diusulkan sebagai obat tambahan pada se-
jumlah kasus. Antagonis reseptor B-adrenergik belum terbr.rkti ber-
guna untuk gangguan panik. Suatu pendekatan konservatifadalah
memulai dengan paroksetin, sertralin (Zoloft) atau fluvoxamin
(Luvox) pada gangguan panik terisolasi. Jika diinginkan kendali
yang cepat terhadap gejala yang parah, pembelian singkat alpra-
zolam harus dimulai bersamaan dengan SSI{l; diikuti penurunan
dosis benzodiazepin secara perlal.ran. Pada penggunaan jangka
panjang, fluoxetine (Prozac) adalah obat clektifuntuk panik yang
bersamaan dengan depresi walaupun sifat aktivasi arvalnya dapat
menyerupai gejala panik selama beberapa minggu sehingga
mungkin tidak dapat ditoleransi dengan baik.
Se/ecfive Serotonin Reuptake Inhibitors. Semua SSRI
efektif untuk gangguan panik. Paroksetin rnemiliki efek sedatif
dan cenderung segera merrbuat pasien tenang sehinggamenimbul-
kan kepatuhan yang lebih besar serta putus minutn obat 1'ang
lebih sedikit. Fluoksamin dan sertralin adalah obat berikutnya
yang paling baik ditoleransi. Laporan tidak resmi mengesankan
bal.rlva pasien dengan gangguan panik terutama sensitif terhadap
efek aktivasi SSRI, terutama fluoxetiue, yang harus dimulai pada
dosis kecil dan dititrasi meningkat secara perlahan, Ketika sampai
pada dosis terapeutik, contohnya, paroksetin 20 mg per hari,
beberapa pasien dapat mengalami peningkatan sedasi. Satu pen-
dekatan bagi pasien dengan gangguan panik adalah dengan rne-
mulai paroksetin 5 sampai l0 mg per hari selama i sampai 2
minggu kemudian dosisnya ditingkatkan l0 mg per hari setiap I
sampai 2 niinggu hingga maksimum 60 mg. Jika sedasi tidak
dapat ditoleransi, dosis paroksetin diturunkan bertahap hingga I 0
nrg per hari dan diganti menjadi fluoxetine pada l0 nrg per hari
dan dititrasi meningkat dengan perlahan. Strategi lain dapat di-
gunakan berdasarkan pengalaman klinisi.
Benzodiazepin. Bcnzodiazepin memiliki awitan ker.ia untuk
panik yang paling cepat, sering dalam minggu peftama, dan dapat
digunakan untuk periode waktu yang larna tanpa timbul toleransi
terhadap efek antipanik. Alprazblam adalah benzodiazepin yang
paling luas digunakan untuk gangguan paniktetapi studi telkontrol
menunjukkan efisiensi yang sama untuk lorazepam (Ativan), dan
laporan kasus juga menuniukkan bahwa klonazepam (Klonopin)
clapat eI'ektif. Seiumlah pasien menggunakan benzodirz-epin bilr
perlu ketika rnenghadapi stimulus fobik. Ber.rzodiazepin dapat di-
gunakan secara masuk akal sebagai agen awal untuk gangguan
panik sementara obat serotonergik dititrasi secara perlahan hingga
dosis terapeutik. Setelah 4 hingga 1 2 rninggu, dosis benzodiazepin
240 13. Cangguan Ansietas
secara perlahan dapat diturunkan (selanra 4 hingga l0 minggu)
sementara obat serotonergik diteruskan. Keberatan utama di
antara para klinisi mengenai penggunaan benzodiazepin untuk
gangguan panik adalah potensi ketergantungannya, gangguan
kognitit, dan pcnyalahgunaan, terutama setelah penggunaan
jangka panlang. Pasien harus diperingatkan untuk tidak menyetir
atau mengoperasikan peralatan yang berbahaya selama mengon-
sumsi benzodiazepin- Benzodiazepin menimbulkan rasa seiahtera
sedangkan penghentiannya dapat menimbulkan sindrom putus
zat yang tidak menyenangkan dan telah banyak dilaporkan.
I-aporan yang tidak rcsmi serta serangkaian kasus kecil menLln-
jukkan bahwa kecanduan alprazolam adalah salah satu hal yang
paling sulit ditangani dan dapat memerlukan program kompre-
hensif untuk detoksillkasi. Dosis bcnzodiazepin harus diturunkan
secara perlahan dan semua ef'ek simpang yang dapat diantisipasi
harus dijelaskan secara menyeluruh kepada pasien.
Obat Trisiklik dan Tetrasiklik. Data yang paling kuat
menunjukkan bahrva di antara obat-obat trisiklik, clomipramine
dan imiprarnin (Tofranil) adalah obat yang paling ef'ektif untuk
terapi gangguan panik. Pengalaman klinis menLrniukkan bahrva
dosis harus dinaikkan perlahan untuk menghinclari stimulzrsi ber-
lebihan dan bahrva seluruh manl'aat klinis mernbutuhkan dosis
utuh dan mungkin belum dicapai selama 8 hingga l2 rringgu.
Se.iumlah data menyokong efisiensi desipramin (Norpramin) dan
bukti -v-ang lebih sedikit mengesankan adanya peran maprotilin
(Ludiornil), trazodon (Desyrel), nortriptilin (Pamelor). amitriptilin
(Elavil), dan doksepin (Adapin). ObaGobat trisiklik lebih scdikit
di.qunakan daripada SSRI karena obat tlisiklik umurnnya merniliki
efek simpang lebih berat pada dosis lebih tinggi yang dipelukan
untuk terapi yang el'ektifbagi gangguan panik.
Monoamine Oxidase Inhibitors. Data terkuat menyo-
kong ef'ektivitas fcnelzin (Nardil) dan se.iLrmlah data juga menyo-
kong penggunaar.r tranilsipromin (Parnate). Kemungkinan MAOI
untuk menyebabkan stinrulasi berlebihan tampak lebih kccil dari-
pada obat SSITI atau trisiklik tctapi obat ini memcrh"rkan dosis
penuh selama sedikitnya 8 sampai l2 minggu agar efektil'. Ke-
butuhan restriksi diet telah membatasi penggunaan Mr\OI ter-
utama sejak adanya SSRI.
Tidak Respons terhadap Terapi. Jika pasicn gagal mem-
berikan respons tcrhadap salah satu golongan obat, golongan obat
lain harus dicoba. Data terkini rnenyokong efcktivitas nefazodon
dan venlafaksin. Kombinasi SSRI atau obat trisiklik dan bcnzo-
diazepin atau SSRI dan litium atau obat trisiklik dapat dicoba.
Laporan kasus mengesankan ef'ektivitas karbamazepin (Tegretol),
valproat (Depakote), dan inhibitor saluran kalsium. Buspiron
dapat memiliki peran dalam memperkuat obat lain tetapi memiliki
el-ektivitas yang kecil. Klinisi harus rnengkaji ulang pasien ter-
utama untuk menentukan adanya keadaan komorbid seperti
depresi, penggunaan alkohol, atau penggunaan zat.
Durasi Farmakoterapi. Ketikaefektif.terapi farmakologis
umlrmnya harus diteruskan selama 8 sampai 12 bulan. Data
menun-iukkan bahwa gangguan panik adalah keadaan kronis,
mungkin seumur hidup, dan karnbuh -jika terapi dihentikan. Studi
melaporkan bahrva dari 30 hingga 90 pcrscn pasicn gangguan
panik yang mengalami keberhasilan lerapi rrcngalami kekarnbuh-
an ketika obatnya dihentikan. Pasien cenclerung kambLrh .iika
mereka telah diberikan benzodiazcpin dan terapi benzodiazepin
diakhiri sedemikian rupa sehingga mcnimbu.lkan ge.iala putus zat.
Terapi Perilaku dan Kognitif
Terapi kognitif dan perilaku adalah terapi yang e1'ektif untuk
gangguan panik. Dari berbagai respons disimpulkan bahwa tcrapi
kognitifdan perilaku mengungguli terapi farmakologi saja; lapor-
an lain menyimpulkan scbaliknya. Sejumlah studi dan laporan
menemukan bal.rrva kon.rbinasi terapi kognitif dan perilaku dengan
farmakoterapi lebih elektif daripada terapi itu secara tersendiri.
Sejumlah studi yang mencakup pemantauan laniutan .jangka
panjang pada pasicn yang memperoleh lcrapi kognitif atau peri-
laku mcnunjukkan bahrva terapi tersebut clektif menimbulkan
rcmisi gc.iala yang bcrtahan lama.
Terapi Kognitif. Dua lbkus utama terapi kognitif gangguan
panik adalah instnrksi mengenai keyakinan salah pasien dan inlor-
masi nrengenai serangan panik. Instruksi mengenai keyakinan
yang salah berpusat pada kecenderungan pasien untuk salah meng-
artikan sensasi tubuh lingan seba-e,ai landa khas akan ter.iadinya
serangan panik, ajal. atau kematian. lnlormasi mengenai serrng-
an panik mencakup peniclasan bahrva, ketika serangan panik ter-
jadi, serangan ini tcrbatas r.vaktu dan ticlak mengancam nya\\'a.
Jos6 adalah teknisi laboratorium berusia 27 tahun yang
mulai mengalami serangan panikfirtt-btown 8 bulan sebelum
mencari pertolongan di klinik riset kami. Karena ia tidak
mampu mengidentifikasi situasi spesifik yang mencetuskan
serangan, ia terutama nrengkhawatirkan kemungkinan serang-
an datang kembali saat ia sedang mengerjakan prosedur labo-
ratorium dengan pasien. Serangannya secara kias mcliputi
ledakan tiba-tiba bangkitan otonom dan mencakup palpitasi.
berkeringat, pusing, rasa tidak n5 ala- dan kesemutan di lengan
dan tungkai. Ia takut akan gagasan bahwa serangan mungkin
datang kembali. Di awal progriun kognitil perilaku. ia me-
nemukan bahwa catatari edukasi yang menggambarkan mitos
serangan panik (cth.. serangan panik akan menimbulkan
serangan jantung, hilang kendali, atau menjadi gila) sangat
nrenenangkan. Ia mulai mempraktikkan pernapasan diafragma
setiap sore dan setelah bebcrapa minggu. menjadi elektildi
dalam melauan cara berpikirnya yang negatil mengenai
konsekuensi serangall panik. Di minggu-minggu terakhir pro-
gram 12 minggunya,: ia mempraktikkan memajankan dirinya
' pada sensasi fisik.panik dengan melakukan berbagai latihan
interoseptildi rumah, termasuk hipcrventilasi selama I atau 2
mcnit setiap kali (dirancang untuk membantu jose membiasa-
kan diri terhadap sensasi fisik yang terkait bernapas berlebih-
an) dan berputar dikursi trerkali-kali (dirancang untuk mem-
bantu menyesuaikan diri terhadap gejala pusing dan rasa
ticlak nyata). Pada akhir program terapi. scrangan panik Josd
telah'hilang dan pada pemantauan lanjutan 6 bulan; ia mem-
pertahankan manfaat terapi dengan datang ke sesi boosler
dengan terapisnya setiap 2 bulan.

AplikasiRelaksasi. Tujuan aplikasi relaksasi (contohnya
petatihan relaksasi Herbert Benson) adalah rnemberikan pasien
rasa kendali mengenai tingkat ansietas dan relaksasi. Melalui
penggunaan tek-nik standar relaksasi otot dan membayangkan
situasi yang membuat santai. pasien mempela.iari teknik yang
dapat membantu mereka melewati sebuah serangan panik.
Pelatihan Pernapasan. Karena hiperventilasi yang ber-
hubungan dengan serangan panik mungkin berkaitan dengan se-
.jumlah geiala seperti pusing dan pingsan, satu pendekatar.r lang-
sung untuk mengendalikan serangan panik adalah rnelatih pasien
mengendalikan dorongan untuk melakukan hiperventilasi. Setelah
pelatihan seperti itu, pasien dapat menggunakan teknik untuk
membantu mengendalikan hiperventilasi selama serangan panik.
Pajanan ln Vivo. Pajanar.r in vivo dahulu merupakan terapi
perilaku yang lazirn untuk gangguan panik. Teknik ini meliputi
pemajanan pasien terhadap stimulus yang ditakuti yang semakin
lama semakin berat; dali waktu ke waktu pasien menjadi meng-
alami desensitisasi terhadap pengalaman tersebut. Dahulu'
fokusnya adalah pada stimulus eksternal; baru-baru ini, teknik
ini telah mencakup pajanan sensasi internal yang ditakuti
pasien (contohnya, takipnea dan rasa takut mengalam i serangan
panik).
Terapi Psikososial Lain
Terapi Keluarga. Keluarga pasien dengan'gangguan panik
dan agorafobia juga mungkin telah dipengaruhi oleh gangguan
anggota keluarga. Terapi keluarga yang ditujukan pada edukasi
dan dukungan sering bermanfaat.
Psikoterapi Berorietasi Tilikan. Psikoterapi berorietasi
tilikan dapat memberi keuntungan di dalam terapi gangguan
panik dan agorafobia. 1'erapi berfokus membantu pasien mengefti
arti ansietas yang tidak disadari yang telah dihipotesiskan, simbo-
lisme situasi yang dihindari, kebutuhan untuk menekan impuls,
dan keuntungan sekunder gejala tersebut. Suatu resolusi konflik
pada masa bayi dini dan oedipus dihipotesiskan berhubungan
dengan resolusi stres saat ini.
Psikoterapi Kombinasi dan Farmakoterapi. Bahkan
ketika farmakoterapi efektif rnenghilangkan gejala primer gang-
guan panik, psikoterapi dapat dibutuhkan untuk menterapi gejala
sekunder. Intervensi pqikoterapeutik membantu pasien meng-
hadapi rasa takut keluar rumah. Di samping itu, beberapa pasien
akan menolak obat karena mereka yakin bahwa obat akan menstig-
matisasi mereka sebagai orang sakit jilva sehingga intervensi tera-
peutik dibutuhkan untuk membantu mereka mengerti dan meng-
hilangkan resislcnsi mereka terhadap farmakoterapi.
lstilah Jbbia mengacu pada rasa takut yang berlebihan terhadap
suatu ob.jek, situasi, atau keadaan tertentu. Fobia spesifik adalah
13.3. Fobia Spesifik dan Fobia Sosial 241
adanya rasa takut yang kuat dan menetap akan suatu objek atau
situasi, sedangkan fobia sosial adalah adanya rasa takut yang kuat
dan menetap akan situasi vang dapat nenimbulkan tasa rnalu.
Orang dengan fobia spesifik dapat mengantisipasi bahaya, seperti
digigit aniing, atau dapat mcnjadi panik saat berpikir akan hilang
kendali; contohnyajika mereka takul berada di dalam lifi, mereka
juga dapat khawatir akan pingsan setelah pintu ditutup. Orang
dengan fobia sosial (juga disebut gangguan crnsietas sosial) me-
miliki rasa takut yang berlebihan akan rasa malu di berbagai
lingkungan sosial, seperti berbicara di depan umunt, buang air
kecil di WC umum (uga disebut shy bladder). dan berbicara de-
ngan seorang kencan. Fobia sosial menyeluruh, yang sering
merupakan keadaan kronis dan membuat ketidakmarnpuan, dapat
sulit dibedakan dengan gangguan kepribadian menghindar.
EPIDEMIOLOCI
Studi epidemiologis menurrjukkan bahwa fbbia adalah salah satu
gangguan jiwa yang paling lazim di Amerika Serikat. Sekitar 5
hingga l0 persen populasi diperkirakan terkena gangguan )'ang
menyulitkan dan kadang-kadang membuat ketidakmampuan ini.
Perkiraan yang lebih modern rnemperkirakan kisaran setinggi 25
persen pada populasi. Prevalensi seumur hidLrp fbbia spcsifik
sekitar I I persen dan prevalensi seumur hidup fobia spesifik di-
laporkan sekitar 3 hingga l3 persen.
Fobia Spesifik
Fobia spesifik lebih lazim ditemukan daripada fbbia sosial. Fobia
spesifik adalah gangguan jiwa yang paling lazim pada perenrpuan
dan paling lazim kedua pada laki-laki, setelah gangguan terkait
zat. Prevalensi 6 bulan fobia spesifik sekitar 5 hingga 10 per I00
orang. Rasio perempuan banding laki-laki sekitar 2 banding 1
walaupun rasio ini mendekati I banding I untuk fobia cedera-
darah-suntikan (enis fobia didiskusikan selanjutnya dalam bagian
ini). Usia puncak awitan untuk jenis lingkungan alami dan.ienis
cedera-darah-suntikan adalah kisaran 5 sampai 9 tahun, walaupun
awitan juga terjadi pada usia yang lebih tua. Sebaliknya, usia
puncak awitan untuk jenis situasional (kecuali rasa takut akan
ketinggian) lebih tua, pada usia pertengahan 20, yang lebih dekat
dengan awitan agorafobia. Objek dan situasi yang ditakuti pada
fobia spesifik (disusun dalam frekuensi kemunculan yang ber-
kurang) adalah hewan, badai, ketinggian, penyakit, cedera, dan
kematian.
Fobia Sosial
Sejumlah studi melaporkan prevalensi seumur hidup yang ber-
kisar dari 3 hingga 13 persen. Prevalensi 6 bulan untuk lobia
sosial adalah sekitar 2 hingga 3 per 100 orang. Di dalam studi
epidemiologis, perempuan lebih banyak terkena dibandingkan
laki-laki, tetapi pada sampel klinis, kebalikannya sering clitcmu-
kan. Alasan pengamatan yang bervariasi ini tidak diketahui. Usia
puncak awitan fobia sosial adalah remaja walaupun awitannya
lazim antara usia 5 tahun dan 35 tahun.
242 13. Cangguan Ansietas
KOMORBIDITAS
Pasien dengan fobia sosial dapat.rnemiliki riwayat gangguarr
ansietas lain, gangguan mood, gangguan terkait zal, dan bulimia
nervosa. Di samping itu. gangguan kepribadian menghindar
sering terdapat pada orang dengan fbbia sosial menyelurutr.
Laporan komorbiditas pada fobia spesifik berkisar dari 50
hingga 80 persen. Gangguan komorbid yang lazim dengan lobia
spesifik mencakup ganggubn ansietas, mood, dan terkait zat.
ETtOLOCt
Fobia spesifik dan fobia sosial meniiliki beberapa tipe. dan penye-
bab pasti tipe-tipe ini cenderung berbeda. Bahkan di dalam tipe
tersebut, seperti pada semua gangguan i iwa, heterogenitas kausa-
tif ditemukan. Patogenesis fobia. ketika dipahami, dapat terbukti
sebagai rnodel yang jclas untuk interaksi antara laktor biologis
dan genetik di satu sisi dan peristiwa'lingkungan di sisi lain. Pada
jenis fobia spesifik cedera-darah-sunlikan, orang yang menderita
dapat memiliki refleks vasovagal yang kuat dan dirvariskan, yang
tcrkait dengan ernosi lohik.
Prinsip Umum
Faktor Perilaku. Pada tahun 1920, John B. Watson menulis
sebuah artikel yang disebut "Conditioned EmotionaL Reaction",
di sini ia menceritakan pengalamannya dengan Little Albert, se-
orang bayi dengan rasa takut akan tikus dan kelinci. Tidak seperti
pengalaman Sigmund Freud dengan Little f{ans yang takut de-
ngan kuda di perkernbangan kedelvasaan alaminya, kesulitan
Little Albert adalah akibat langsung percobaan ilmiah seorang
psikolog yang menggunakan teknik pembelajaran untuk men-
cetuskan rasa takutnya pada tikus dan objek berbulu halus.
Hipotesis Watson menyokong model respor"rs-stimulus pavlov
tradisional mengenai refleks yang dipelaiari untuk menghasilkan
pembentukan fobia: Ansietas dibangkitkan stimulus alami yang
menakutkan (tikus) yang terjadi dalam hubungar.rnya dengan
stirnulus netral kedua yang diturunkan (bulu atau wol katun).
Akibat hubungan tersebut, terutama ketika kedua stimulus di-
pasangkan pada beberapa kesempatan yang berturutan, stintulus
netral alami memiliki kapasitas membangkitkan ansietas dengan
sendirinya. Dengan demikian, stimulus netral menjadi stimulus
yang dipelajari untuk menghasilkan ansietas.
'leori pembelajardn operan memberikan model lain untuk
menjelaskan pembentukan fobik: Ansietas adalah dorongan yang
memotivasi organisme untuk melakukan apapun yang bisa di-
lakukan untuk membuang afek yang n.renyakitkan. Di dalam per-
.jalanan perilaku acak, organisme belajar bahwa tindakan tertentu
memungkinkannya menghindari stimulus yang mencetuskan
ansietas. Pola penghindaran ini tetap stabil untuk periode waktu
yang lama akibat sokongan yang mereka dapat dari kapasitas
untuk menghilangkan aktivitas. Model ini mudah diterapkan pada
fobia dengan penghindaran objek atau situasi yang mencetuskan
fobia rnemainkan peranan pusat. Perilaku penghindaran seperti
itu nreniadi tetap sebagai gejala yang stabil karena efektivitasnya
melindungi orang tersebut dari ansietas fobik.
Faktor Psikoanalitik. Formulasi Sigrnund Freud mengenai
neurosis fobik masih merupakan penielasan analitik fobia spesifik
dan tbbia sosial. Freud menghipotesiskan bahrva fungsi utama
ansietas adalah mernberi sinyal kepada ego bahwa dorongan ter-
larang yang tidak disadari sedang mendorong untuk diekspresi-
kan secara sadar dan memperingatkan ego untuk memperkuat dan
menyusun peftahanannya melawan kekuatan insting 1,ang meng-
ancam. Freud rnemandang fobia-yang ia sebut histeria ansie-
las-sebagai akibat konflik yang berpusat pada situasi oedipus
masa kanak-kanak yang tidak terselesaikan. Karena dorongan
seks terus memiliki warna incest yang kuat pada orang dewasa,
bangkitan seksual dapat rnenimbulkan ansietas yang secara khas
merupakan rasa takut akan kastrasi. Pada pasien dengan fobia,
konflik seksual dipindahkan dari orang yang mencetuskan konflik
ke suatu situasi atau objek yang tampaknya tidak penting, atau
tidak relevan, yang kemudian merniliki kekuatan membangkitkan
kumpulan af'ek, termasuk ansietas sinyal. Ob.jek atau situasi fobik
dapat berupa simbol dari sumber utarna konflik.
Walaupun psikiater mengikuti pemikiran Freud bahr'va fbbia
bersal dari ansietas terhadap kastrasi, ahli teori psikoanalitik ter-
kini rnenga.jLrkan bahwa tipe ansielas lain dapat terlibat. Pada
agorafobia, contohnya, ansietas perpisahan secara.jelas memain-
kan peran utama, dan di dalam eritrofbbia (rasa takut pada r.varna
merah yang dapal tampak sebagai rasa takul tersipu-sipu), unsur
rasa malu menunjukkan keterlibatan ansietas sLrperego. Pengamat-
an klinis membawa kepada pandangan bahwa ansietas yang ber-
kaitan dengan fbbia rnemiliki berbagai surrber dan warna.
Irobia menggambarkan interaksi antara diatesis konstitusional
genetik dan stresor lingkungan. Studi longitudinal mengesankan
bahwa anak tertentu pada dasarnya rremiliki predisposisi terhadap
fobia karena mereka lahir dengan temperamen tertentu yang di-
kenal sebagai inhibisi perilaku terhadap hal yang tidak laniliar,
tetapi stres lingkungan kronis harus berlindak pada pembentukan
temperamen seorang anak untuk menciptakan lobia full-blown.
Stresor seperti kematian orang tua, perpisalian dari orang tua,
kritik atau dipermalukan oleh saudala yang belusia lebih tua, dan
kekerasan di dalam rumah tanga dapat mengakti{'kan diatesis laten
di dalam anak tersebut, yang kemudian menjadi simtomatik.
Stxnp CounrERpHoBtc. Otto Fenichel meminta perhatian
pada fakta bahwa ansietas fobik dapat disernbunyikan di balik
pola sikap dan perilaku yang menunjukkan penyangkalan, baik
bahrva objek atau situasi yang ditakuti berbahaya atau bahwa
orang tersebut takut pada hal tersebut. Pasier.r tidak rr.reniadi
korban pasif situasi eksternal, tetapi ia rnembalikkan situasi dan
berupaya menghadapi dan menguasai hal yang ditakutkan. Orang
dengan sikap counterphobic mencari situasi bahaya dan meng-
hadapinya dengan segera dan antusias. Pengger"nar olahraga yang
berpotensi membahayakan, sepefti ter.jun parasut dan paniat
tebing, dapat menunjukkan perilaku counterphobic. Pola seperti
ini dapat bersifat sekunder terhadap ansietas fobik atau bertujuan
normal yaitu menghadapi situasi berbahaya yang sesungguhnya.
Permainan anak dapat mengandung unsvt counterphobic, yaitu
ketika anak bermain dokter-dokteran dan menyuntik bonekanya
setelah sebelumnya anak tersebut disuntik di ruang praktik dokter.
Pola perilaku ini dapat melibatkan mekanisme defens terkait
berupa identifi kasi dengan agresor.

Fobia Spesifik
Fobia spesifik dapat timbul akibat pemasangan obiek atau situasi
spesilik dengan rasa takut dan panik. Berbagai mekanisme pe-
nlasangan tersebut telah dihipotesiskan. U rnumnya, kecenderung-
an nonspesifik untuk mengalami rasa takut atau ansietas mem-
bentuk latar belakang; ketika suatu peristirva khusus (contohnya
menyetir) digabungkan dengan pengalaman emosional (contoh-
nya kecelakaan), orang tersebut rentan mengasosiasikan secara
emosional permanen antara mengendarai mobil dan rasa takut
atau ansietas. Pengalaman emosional itu sendiri dapat bersifat
responsif terhadap kejadian eksternal, seperli kecelakaan lalu
lintas, atau kejadian internal, yang paling lazim adalah serangan
panik. Walaupun seseorang ticlak pernah lagi mengalanri serangan
panik dan rnungkin ticlak memenuhi kriteria diagnostik gangguan
panik, ia dapat memiliki rasa takut rnenyeluruh untuk menyetir,
bukan rasa takut yang diekspresikan terhadap teriadinya serangan
panik saat menyetir. Mekanisme hubungan lain antara ob-jek fobik
dan emosifobik adalah meniru model, di siniseseorang mengamati
reaksi pada orang lain (contohnya orang tua) dan transfer infor-
masi. di sini seseorang diajari atau diperingatkan akan bahaya
objek spesifik (contohnya ular berbisa).
Faktor Genetik. Fobia spesihk cenclerung cliturunkan di
dalam keluarga. Jenis cedera-darah-suntikan terutama memiliki
kecenderungan farnilial yang tinggi. Studi melaporkan bahr.va dua
pertiga sampai tiga perempat proband yang terkena sedikitnya
memiliki kerabat dera.iat pertama yang rnemiliki fbbia spesifik
dengan tipe sama, tetapi studi kembiir dan adopsi yang penting
belum dilakukan untuk menyingkirkarl peranan transtnisi non-
genetik yang bermakna pada fobia spesifik.
Fobia Sosial
Sejumlah studi melaporkan bahrva bebcrapa anak mungkin me-
miliki ciri barvaan yang ditandai dengan pola inhibisi perilaku
konsisten. Ciri bawaar-r ini terutama lazim pada anak dari orang
tua yang mengalami gangguan panik dan dapat berkembang
men jadi rasa nralu yang parah saat anak tumbuh dewasa. Sedikit-
nya sejumlah orang dengan fobia sosial dapat menunjukkan
inhibisi perilku saat masa kanak-kanak. Data berdasarkan psiko-
logis yang menunjukkan bahwa orang tua dari orang dengan
fobia sosial adalah, sebagai suatu kelompok, orang tua yang
kurang peduli, lebih menolak, dan lebih over-protektifterhadap
anak mereka dibandingkan orang tua lain, mungkin berkaitan
dengan ciri bawaan ini yang dianggap memiliki dasar biologis.
Sejumlah riset fobia sosial mengacu pada spektrum dari dominan
ke submisif yang diamati pada kingdom animalia. Contohnya,
manusia yang dominan cenderung berjalan dengan dagu ter-
angkat dan melakukan kontak mata, sedangkan manusia yang
submisif cenderung ber.ialan dengan dagu ke barvah dan meng-
hindari kontak mata.
Faktor Neurokimia. Keberhasilan farmakoterapi dalam
terapi fbbia sosial menghasilkan dua hipotesis neurokir.nia spesilik
mengenai dua jenis fbbia sosial. Secara spesifik, penggunaan
antagonis B-adrenergik-contohnya propranolol (lnderal)-atau
fobiapenampilan (seperti berbicara di hadapan umum) membentuk
13.3. Fobi.r Spcsifik dan Fobia Sosial 243
Tabel 13.3-1
Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Fobia Spesi{ik
A, Rasa takut berlebihan yang nyata, menetap dan tidal<
. beralasan, diceluskan oleh adrnya alau anlisinasi terhad,rp
suatu objck alau situasi spesifik rcth., terbang, kelinggian,
'..
hewan, disuntik, melihat darah).
B. Pajanan terhadap stimulus fobik hampir selalu mencetuskan
. respons ansietas segera, dapat berupa scrangan panik t€rikai
secara situasional atau serangan panik dengarr predisposisi
situasional. Catatan: P.rda anak, ansict,ts dapat rlilunjukk..rn
dengan menangis, tdntrum, diam tidak bergerak, ,rtau
memegang erat sesuatu/seseoranE.
C, Orang tersebut menyadari bahwa rasa takutnya berlebiharr
:atau tidak beralasan. Catatan: Pada anak, ganrbaran ini dapat
tidak ditcnrukan.
D.'situasi fobik dihindari atau dihadapi de ngan ansietas maupLrrr
penderilaan yang intcns.
E. ijenghinclaran,.antisipasi ansietas, atau distrcs pacla situasi
yang ditakuti mengganggu fungsi rutin normal, pekerjaarr
' (atau akademik), atau aktivitas maupun hublrngan sosial
secara bermakria/ atau terdapat dlstres yang nyata karena
menriliki fobia ini.
F. Pada seseora.ng.bcrusi; di bar.nah lB tahurr, durasinya
sedikitnya 6 bulan.
C, Ansietas, serangan panik, atau penglrindaran fobik yang
. berkaitan dengan objek atau situasi spesifik iidak disebabkan
. . gangguan jirva lain, seperti gangguan obsesif kompulsif (cth.,
takut akan kotoran pada seseoranB dengan obsesi tentang
kontarn inasi), gangguan stres pascatrautra (cth., penghindararr
stimulus terkait stresor yang hebat), atau gangguan ansietas
perpisahan (cth,, nrenghindari sekolah), fobia sosial (ctlr.,
penghindaran situasi sosial karena takut rnalu), ganggu.rn
panik dengan agorafobia, atau agorafobia tanpa riwayat
gangguan panik.
Tentukan tipe:
Tipe hewan
' Tipe lingkungan alami (cih,, ketin8gian, badai, aid
Tipe cedera-daiah-suntikan
'.,:.,
Tipe situasional (ctlr., pesawat terbang, lift, tenlpat tertLrtup)
rli' T'pe lain (cth., takut teriedak, nruntah, atau menderita
penyakiU pada anak, takut suara keras atau karakter
,,'. .,
berkostum)
Dari American. Psychiatric Associalion, Diagnostic and Statistical
.' '.Manual of .Mental Disorder. 4'h ed. Text rev. Washington, DC:
.,, . American Psychiatric Association; copyri8ht 2OOO, dengan izirr,
perkembangan teori adrer.rergik pada lbbia ini. Pasicrr den-9arr
fobia penampilan dapat mclepaskan lebih banl'ak norepinelr'in
atau epinefrin, baik secara sentral maupuu perifer. daripada oraltg
nonfobik, atau pasien tersebut sensitif terhadap kadar normal
stimulasi adrenergik. Pengamatan bahrva inhibitor N4AO dapat
lebih efisien daripada obat trisiklik dalam terapi fbbia sosial
menyeluruh, menyebabkan beberapa peneliti ine nyLlsult hipotesis
bahr.va aktivitas dopaminergik berkaitan dengan pclogenesis
gangguan ini. Akhirnya, serotonin mentainkan peranan cli dalarn
fobia karena SSRI terbukti ef'ektif dalam rnengobati gxngguarr
ini.
Faktor Genetik. Kcrabat derajal pertama orang clengan
fobia sosial sekitar 3 kali lebih cenclerung mengalami lobia sosial
daripada kerabat dera.jat pcrtama orang tanpa ganggurn jirvr.
244 13. Cangguan Ansietas
Sc.junlah data penclahuluan menuniukkan bahrva kembar trono-
zi-eot lebih sering secara bersatlaan mcngalami gangguan dari-
pada kembar dizigot walaupun pada tbbia sosial terutarna penting
untuk mcmpelajari kernbar 1'ang diasuh terpisah untuk ntembantrt
mengendalikan faktor I ingkungan.
DIAG NOSIS
Fobia Spesifik
lldisi revisi keempat Diugrtostic and Stati.gtical l\fanual of Mental
D is orde r (DSM-IV-'IR) nrengguuakan istilah Jbbia spes ifik. Tabe1
13.3-l rnencantumkan kriteria diagnostik. Kriteria A dan B telah
clisusr:n dengan hati-hati dalam DSI\4-IV-TR untuk memung-
I'inkan bahrvapa.janan tcrhadap stimulus lbbik dapat menimbulkan
serangan panik. Meskiprin clemikiirn, bcrlarvanan clengirn ganggu-
an panik. dalam l'obia spesifik, serangan panik terikat secara
sitr,rasionai dengan stimulus fbbik spesifik. I(riteria C dalam
DSNI-IV-TR mencakup kata "ticlak lebih baik digolongkan dalani"
untuk meneliankarr kebutr-rhan penilaian ltlinisi dalarn mendiag-
nosis ge.jala. Isi spesifih fobia dan kekuatan hubungan (contohnya
beris-varat atau tidak) antara slimulus dan serangan ptrnik juga
perlu dipcrtimbangkan.
DSM-IV-I'R mencakup tipc lbbia spesiflk yang khas: tipe
hervan; tipe lingkungan alami (contohnya badai); tipe ceclera-
darah-suntikan: tipe situasional (contol.rnya mobil): dan tipe lain
(untuk fbbia spesifik yang tidalt sesuai dengan keenrpat trpr'
tersebut). Data arval mcnunjukkan bahrva tipe Iingkungan alami
paling lazim clitemukan pada anak berusia cli bar.r'ah l0 tahurt dan
tipe situasional paling scring diterrukan pada orang berusia atval
20 tahun. 'lipe cedera-darah-suntikan dibcdakan dengan tipc lain
karer.ra bradikardia dan hipotensi sering menl'ettai takikardia
a',val yang lazim pada semua fbbia. f ipc Ibbia spesifik cedera-
darah-suntikan terutama lebih ccnderung mengenai banyak
anggola clan generasi sualu kcluarga. Satu tipe fbbia spcsifik yang
barr-r-baru ini clilaporkan adalah fbbia ruang, yaitu seseorang
takr.rt.iatr,rh ketika tidak ada sokongan di dekatnya scperti dinding
atau kursi. Se.iurnlah data menuniukkan bahwa orang yang meng-
alami fobia ini dapat memiliki lungsi henisfer kanan abnormal,
mungkin akibat gangguan visual-spas ial. Gangguan keseimbangan
.juga harus disingkirkan pada pasien seperti ini.
Fobia Sosial
Kriteria diagnostik fotjia sosial ('fatrel 13.3-2) rneuyatakan bahrva
gangguan ini dapat disertai sertrngan panik. DSM-IV-'IR iuga
rncncakup perinci tipe menyeluruh yang dapat bergr.rna untuk
memperkirtrkan per.ialanan gangguan. prognosis, dan rcspons tcr-
hadap terapi. DSM-lv-l't{ menyingkirkar.i diagnosis fbbiir sosial
ketika gejala disebabkan oleh penghindaran sosial akibat rnalu
akan keadaan psikiatri atau kcadaan medis nonpsikiatri lain.
'l'n. M, seorang pemrograrx komputer berusia 28 tahun,
mencari lerapi karena rasa takul yang mencegahnl'a mengun-
iungi medua yang sakit berat di rulr'rah sakit. Ia rnenielaskan
bahlva ia takut dengan setiap situasi yang bahkan tidak ber-
hubungan erat dengarr cedera tubuh atau penyakit. Contohnya,
ia tidak tahan jikzr darahnya diambil alau ia tidak tahan melihat
atau bahliirn mendenga"r orang saliit. Rasa takLrt ini rnenjadi
alasan in tjdek rnau berkonsultrsi dcngari doktcr bahkan kctika
ia sakiL dan rncnglrindar mengunjungi lernan allru anggota
keluarga yang snkit serta bahkan rnenghindari diri rrendengar
penjelasan proredur metlis. llauma fisik. atlu pcnyakit. Ir rnen-
jadi scormg vegetarirn scjak 5 tahun l ang iulu unruk rncng-
hindari pikiran mengenai hewan yang dibunuh.
Pasicn mcngr'nali au itan rasu tikut ini pada kcjadian saat
ia hcrusir 9 ichun dau gurrr se kolah Minggurrya nrcrnbcrikan
penjclasan rinci mengcnai opcrasi Lungkai yang clijalani.
Ketika mcndcngarkun. ia rnulai mcrasa ccmrs drn pusing. bcr-
keringat hcbat, dan akhirnya pingsan. In ingal balrrva scsudoh-
nya ia sulir mcncrirnc irnunisirsi tiarrnrenjadi sub.let< proscdur
rnedis luIin lain di s,:kolllr.scrlr scring rnengalrrni episode
pingsan dan cpisorJc lranrpir pirrgsrn scpanjang nrrsa icmaja
dan deuasr keiikr ia men\irksikari truuma llsik yang brhkan
srngat ringarr. nrendengrl utlanya cctlcra atrrr perrlakit, atau
melihal orang sakit atru encf,r Kctika brru-baru ini mclihrt
scscorang r.li scbuah toko menggrrnrkan kursi roda. ia rnulai
rbertanya-l.anyn mengenai apakah orang tersebut kesakitan
diin men-jadi sangat nenderita sehingga T'n. M pingsrn dan
.illuh kc lrntni. lr slngal rnllu kcrika ia mulai sadar dan
kerumunan orang mengelilinginya-
Tn. M mcnyrngkal scrnua rnusrllh cnrosi llin. Ia nrcrrik-
ntati pclr.crjaannyx. tarnJrak rukun dengrn i:rri. dart rnerniliki
banyrk t.'rnrn.
D ISKUSI
Tn. M trkrri bcrpikir mengcnai iltau bcrrda di dekat surtu
situlsi 1 ang melibrrkan pcrrllk it alau ce,lera tubuh. la
mcnyrdrri nrsa lirkuln\ u berlebihan drrn ticfuk bcritlasan,
rclapi letap lnr'ngllindrri situasi t.'rscbul. \\'alaupun rasr tlkut
dan perilaku mcngiriirclar tampaknya tiilrk nrengglnggu
aklivitas lutin rrornral atau aktir.itas sekolah. ia cukup nrcrr-
clcrita karena merniliki rrsa takut itu, yang rncnjadi alasannya
untuk rnencari terapi saat ini.
Rrsa takutrrra ticiak berkaitan dengan ganguan obsesil
kornpuisii(cth., suatu obsesi mengenai terinleksi kurnan) dan
ridak berkaitun dcngan rraunra l arrg mungkin mendahului
gangguan stres pascatraurna (cth., melil'rat mutilasi di medan
pcrang): dengan demikian. kedua diagnosis ini tidak tcpat.
Tn. M rnemiliki lobia spesilik yang disebut tipe cedera-
daralr-suntikan. Ia merasa akan pingsrn slat ada stirnulus
fobik seperti halnya kebanyakan orang dengan tipe fobia ini.
il"asa akan pingsan ini iarang ditemukan pada lbbia spesifik
iairr, sepcr"ti lakut tcrhang arau tukut herran atau pada lobia
sosial alau agoratbbia. (Dari Buku lrasrs DS,{1-1lJ
CAMBARAN KLINIS
Fobia ditandai clengan bangkitan ansjelas berat ketikir pasicn ter-
paian situasi atau ob.jek yang spesifik atau bahkan ketika pasien
mengantisipasi pajanan terhaclap situasi atau ob.lek tcrsebut. DSM-
l\'-TR menekankan kemungkinan bahwa serangan panik dapat
dan sering ter.jadi pada pasien dengan tbbia spesifik clan sosial,
letapi kecuali mungkin untuk se.iurnlah hecil serangan panik yang

Tabe! 1 3.3*2
Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Fobia Sosial
A. Rasa iakut yang nyata dan menetap terhadap satu atau lebih
situasi sosial atau penampilan saat seseorang terpaian dengan
orani ydng tidak dikenalnya atau terpajan dengan
kehrungkinan akan diperhatikan secara seksama bleh orang
lain. lndividu ini takut kalar-r ia akan bertindak sedenrikian
' .
rupa (atau menunjukkan gejala ansietas) yang akan
. membuatnya dipermalukan atau memalukan. Catatanl Pada'
:
anak, harus terdapat bukti kapasitas hubungan sosial scsuai
. usia dengan orang yang dikenalnya dan ansietas harus
terdapat di lingkungan sebaya, tidak hanya di dalam !nteraksi
dengan orang dcwasa.
B. Paianan tcrhadap situasi sosial yang ditakr-rti harnpir selalu
mencetuskan ansietas yang dapat berupa serangan panik
. teiikat.secara sitr,rasional atau serangan panik dengan
predisposisi situasionrl. Calatan: Pada rrrak. ansielas dapat
.
ditunjukkan dengan menangis, tantrum, diam tidak bergerak,
atau bersembunyi dari situasi sosial yang orang-orilngnya
tidak dikenal.
C. Orang tersebut menyadari rasa takutnya berlebihan atau tidak
beralasan. Catatan: Pada anak, ganbaran ini dapat tidak
diternukan.
D. Situasi sosial atau penampil.rn sosialyrng dilaLrrtidilrind,rri
atau dihadapi dengan ansietas nraupun pcnderitaan yang
intens.
E. Penghindaran, antisipasi ansietas, atau distres pacla situasi
I sosial atau penampitan yang ditakuti mengSanggu fungsi rutin
' normal, pekerjaan (atau akadenrik), atau al<tivitas nlaupun
.
hubungan sosial secara berntakna, atau terdapat dis"res vang
nyata karena rnemiliki fobia ini.
F, Pada seseorang yang berusia di barvah 1 B tohun, durasinya
sedikitnya 6 bulan.
C. Rasa takut atau penghinclaran tidak disebabkan efek iisiologis
. langsung suatu zat (cth., penyalahgunan obat, obat) atau
. keailaarimedis umum dan tiilak dapat digolongkan sebagai
gangguan jiwa lain (cth., gangguan panik dcngan rtau tanpa
' agorafobia, gangguan ansietas perpisahan, 8an88uarl
disnrorfik tubuh, gangguan perkembarrgan pervasif, atau
gangf uan kepribaclian skizoid).
H, Jika terdapat keadaan ntedis umunr atau 8an88uan .iiwa lain,
rasa takut pada Kriteria A tidak terkait clengannya, cth., rasa
: , takut bukan pada gagap atau gemetar pada penyakit
Parkinson, atau takut pada perileku nral<;n ahnormal p.r,la
'anoreksia nervosa atau bulirnia nervosa.
fenrukan jika
. Menyeluruh: jika rasa takut nrencakr-rp sebagian besar situasi
sosial (juga pertimbangkan diagnosis tambahan ganSgrran
kepribadian mcnghi ndar).
Dari Arnerican Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorcter. 4"' ed. TeYt rcv. Washingtorl, DC:
I Ameiiqqn Psychiatric Aisociation; copyright 2C00, dengan izin.
peftarna. dapat diperkirakan lcrjacli. Pa.ianan terhadap sLintulus
lbbik atau antisipasi terhadapnya hampir selalu menimbulkan
serangan panik pada seseorang vttng rentan tcrhadapnya.
Orang dengan fobia, sesuai definisi, rrencoba nlcnghindirri
stimulus fbbik; bcberapa clari mereka menrilih rrenghadapi ke-
sukaran yang berat ketika rnencoba menghinclari situasi yang
merrcetuskan ansietas. Contohrrya. pasien fobik dapat naik bus
melintasi Amerika Serikat, daripada terbang, r"rntuk menghindari
kontak dengan objek lobia pasien. yailu pesarvat terbang.
13.3. Fobia Spesifil< dan Fobi.r Sosial 245
Mungkin sebagai cara lain mcnghindari stres akibal sLitnulus
lbbik, banyak pasien fbbik memilikr gangguan terl(ait znt. tcr-
utama gangguan penggunaan alkohol. Lebih lagi. scl<ital scpertiga
pasien dengan fbbia sosial memiliki gangguan dcpresif berat.
'lcmuan utama pada pemeriksaan status mental adalah aclan;'a
rasa takut yang tidak rasior-ral dan ego-distonik akan suatu situasi,
aktivitas, atau ob-iek spesifik; pasien marrplt nrenggambarkan
cara mereka rnenghindari kontak clcngan lobiir. Depresi lazinr
ditemukan pada pemeriksaan status mental dan dapat ditellukan
pada hingga seperliga pasicn fbbik.
DIACNOSIS BANDINC
Fobia spesifik dan fbbia sosial harus clibcdakan clcngau rasa takut
1,ang scsr-rai scrta rasa malu 1'ang nortnal. DSIvI-lV-TI{ menlbantu
membedakannl.'a vailu gejala harus menggangglt kemampuan
pasien berf'ungsi normal. I(eadaan mcdis nonpsikiatri 1'arrg clapat
menyebabkan ter.jaclinya fobia mencakup penggLrniian zat (ler-
utama halr-rsinogen dan sinrpatomirretik). turror sustttran saral'
pusat, dan penyakit screbrovaskttlar. Gejala l'obik pada hal ini
harrpir ticlak mungkin.lika ticlak acla tcmuan tarlbalian )'ang lne-
yakinkan pacla pen'reriksaan fisik, neurologis. clan stattts mental.
Skizofrenia iLrga dimasukkan clalam diagnosis bandin.e lbbia
spe sifik clan l'obia sosial. karena pasicn skizolienilt clapat rnirmiiilii
gejala lbbik se bagai bagian dali psikosisnytr. N4eskipun demikian,
tidak seperti pasien skizotrenia. pasien lbbik rnemiliki lilikan ler-
haciap lasa takLrtnva vang lidak rasional dan trdak adanl tr kttalitas
bizar serta gejala psikotik Iain vang menycrtai skizollclil.
Di dalarn diagnosis banding fubia spesifik dan tbbia sosial,
kljnisi harus mempefiirnbangkan ganggLran panik, agorafbbia,
clan gangguan kcpribadian men gh indar. DSlvl-lV-'IR metrlalakan
bahr.va pcrbcdaan antnril gangguan panik. agolalbbia, lbbia sosiai.
dan lobia spesifik dapat sulit ditentukan pacia rnasutg-rnltsillg
kasus, clzrn klinisi disarankan menggunakan penilaian klinis.
Mcskipun demikian, umLurnya. pasicn dengan lbbia spesilik atau
lobia sosial yang tidal< mcnyeluruh ccnde ntng nrcugalami ansiclas
segera ketika terdapat stimulus tbbik. t-ebih .iatrh 1agi. ausiclas
atau panik terbatas pacla situasi yang telah cliidcntifikasi, pasien
secara abtrormal tidak meniacli ccmas ketika mercka tidal< t1ihadap-
kan pacla stimulus lirbik atau dibuat untuk rnongantisipasi stitnulus
terscbut.
I'asien dengan a-eolafbbia se ring cli1e nanglian clcngln adanl a
orang lain pacla situasi )'ang mencetLlskait atrsislas. sedirngicalt
pasien clengan tbbia sosial dibuat mcn jadi lebih cernas tlariptrda
sebelurrnya dengan adanl-a orirng lain. Sesak naprts. ptrsirlg.
rasa tcrcekik, dan takut mali irclllah ge.iala yang lazim pada girng-
guan panik clan agorafirbia. scclangkan gc.jala 1-ang bcrkaitarr
dcngan lbhia sosial bitrsanl'a bcrupa rona tnctah r-li rvajah. ke-
dutan otot. dan cenras al<an dipe rhatikatt secara seksama. Fohitl
sosial dan ganggLlan kepribadian rnettghinclirr clapat sulit dibeda-
kan serta clapat memerlukan tvarvitncara clan riuayat psikiatri
yang ekstensif.
Fobia Spcsifik
Diagnosis lain untuk dipcrtimbangkan dalat.tr diagnosis banding
lbbia spesi fi k adalah hipokondriasis. gangguan obsesil kon.rpu Isil'.
dan gangguan kepribadian paranoid. Hipokondriasis adalah rasa
246 13. Cangguan Ansietas
takut memiliki suatu penyakit, sedangkan lobia spesifik tipe
penyakit adalah rasa takut terkena penyakit. Se.iumlah pasien de-
ngan gangguan obsesif kompulsif menunjukkan perilaku yang
tidak dapat dibedakan dengan perilaku pasien dengan fobia
spesilik. Contohnya, pasien dengan gangguan obsesif kompulsif
dapat menghindari pisau karena mereka rnemiliki pikiran kompul-
sif untuk membunuh anaknya sendiri, sedangkan pasien dengan
fobia spesifik mengenai pisau dapat menghindari pisau karena
rasa takut akan memotong diri mereka sendiri dengan pisau.
Pasien dengan gangguan kepribadian paranoid memiliki rasa
takut menyeluruh yang membedakannya dari pasien dengan fobia
spesifik.
Fobia Sosial
Dua perliurbangan diagnosis banding tambahan fobia sosial ada-
lah gangguan depresif berat dan gangguan kepribadian skizoid.
Penghrndaran situasi sosial sering merupakan ge.iala depresi
tetapi warvancara psikiatri dengan pasien mudah mencetuskan
kumpulan gejala depresif. Pada pasien dengan gangguan ke-
pribadian skizoid, kurangnya minat dalam bersosialisasi, bukan-
nya rasa takut untuk bersosialisasi, menimbulkan perilaku peng-
hindaran sosial.
PERIALANAN CANCGUAN DAN
PROGNOSIS
Fobia spesifik menuniukkan dua usia awitan, dengan puncak
rnasa kanak-kanak untuk fobia hewan, fobia lingkungan alami,
dan fbbia cedera-darah-suntikan serla puncak usia dewasa awal
untuk fobia lain, seperti fobia situasional. Seperti pada gangguan
ansietas lain, data epidemiologis prospektifyang terbatas terdapat
pada per.jalanan alami fobia spesifik. Karena pasien dengan fobia
spesifik terisolasi jarang datang untuk terapi, riset perialanan
gangguan di klinik terbatas. L.rformasi yang tersedia memberi
kesan bahr.va fobia yang paling spesifik yang dimulai pada masa
kanak-kanak dan bertal.rar.r hingga dewasa akan terus ada hingga
beberapa tahun. Keparahan keadaan ini dianggap tetap relatif
konsisten tanpa perjalanan penyakit yang membaik dan memburuk
yang terlihat pada gangguan ansietas lain.
Fobia sosial cenderung memiliki awitan pada masa remaja
awal atau masa kanak-kanak akhir. Fobia sosial cenderung men-
.jadi gangguan kronis walaupun sepefti gangguan ansietas lain,
data epidemiologis prospektifnya terbatas. Studi epidemiologis
restrospeklif dan studi klinis prospektif memberi kesan bahwa
gangguan dapat sangat mengganggu kehidupan orang selama
bertahun-tahun. Hal ini dapat mencakup gangguan pencapaian
akademik atau sekolah, gangguan kinerla pekerjaan, dan per-
kembangan sosial.
TERAPI
Terapi Perilaku
'lerapi yang paling banyak dipelajari dan paling efektif untuk
fbbia mungkin adalah terapi perilaku. Aspek kunci keberhasilan
terapi adalah (1) komitmen pasien terhadap terapi, (2) masalah
dan tu.juan yang teridentifikasi ielas, (3) strategi alternatif yang
tersedia untuk menghadapi perasaannya. Berbagai teknik terapi
perilaku telah dilakukan, yang paling lazim adalah desensitisasi
sistematik, suatu nretode yang dipelopori Joseph Wolpe. Pada
metode ini, pasien secara serial dipa.jankan pada daftar stirnulus
penginduksi ansietas yang telah ditentukan sebelumnya dan diberi
tingkatan hirarki dari yang paling tidak menakutkan sampai yang
paling menakutkan. Melalui penggunaan obat penenang, hipnosis,
dan instruksi untuk relaksasi otot, pasien diajari cara menenangkan
sendiri jiwa dan r4ga. Saat mereka telah menguasai teknik ini,
pasien diminta menimbulkan relaksasi saat menghadapi setiap
stimulus yang mencetuskan ansietas. Ketika mereka telah menjadi
terdesensitisasi dengan setiap stimulus di dalam skala itu, pasien
berlanjut ke stimulus berikutnya hingga akhirnya, yang sebelum-
nya menimbulkan ansietas tidak lagi bisa mencetuskan pengaruh
menyakitkan.
Teknik terapi perilaku lain yang baru-baru ini dilakukan
meliputi paianan intensif stimulus fobik melalui khayalan atau
desensitisasi in vivo. Pada pembanjiran khalayan, pasien terpa-ian
dengan stimulus fobik selama mereka dapat menoleransi rasa
takut sampai mencapai suatu titik saat mereka tidak lagi bisa
merasakannya. Pembanjiran fiuga dikenal dengan intplosion) in
vivo memerlukan pasien untuk mengalami ansietas serupa melalui
pajanan pada stimulus fobik yang sesungguhnya.
Psikoterapi Berorientasi-Til ikan
Pada perkembangan arval psikoanalisis dan psikoterapi berorien-
tasi dinamik. ahli teori yakin bahwa metode ini adalah metode
pilihan untuk neurosis fobik, yang saat itu dianggap sebagai
berasal dari konflik oedipus-genital. Meskipun demikian, segera
setelah itu ahli terapi menyadari bahwa walaupun terdapat
perkembangan dalam menemukan dan menganalisis konflik yang
tidak disadari, pasien sering gagal rnenghilangkan ge.iala fobik.
Lebih jauh lagi, dengan terus menghindari situasi fobik, pasien
menyingkirkan derajat ansietas yang bermakna dan hubungannya
yang terkait proses analitik. Freud dan muridnya, Sandor Ferenczi,
menyadari bahwa, jika perkembangan dalam menganalisis gejala
ini hendak dilakukan, ahli terapi harus melewati di luar peranan
analitiknya dan secara aktif menyarankan pasien fobik mencari
situasi fobik dan mengalami ansietas sefta tilikan yang ditimbul-
kannya. Sejak itu, psikiatris umumnya setuju bahwa derajat ter-
tentu keaktifan terapis sering dibutuhkan untuk mengobati
ansietas fobik dengan sukses. Keputusan menerapkan teknik
terapi psikodinamik berorientasi tilikan harus didasarkan tidak
hanya pada adanya gejala fobik, tetapi pada indikasi positif dari
struktur ego pasien dan pola kehidupan untuk penggunaan metode
terapi ini. Terapi berorientasi tilikan mernungkinkan pasien
mengerti asal fobia, fenomena keuntungan sekundeq dan peranan
pertahanan serta memungkinkan mereka mencari cara sehat untuk
rnenghadapi stimulus yang mencetuskan ansietas.
Modalitas Terapeutik Lainnya
Hipnosis, terapi suportif, dan terapi keluarga dapat berguna dalam
terapi ganguan fobik. Flipnosis digunakan untuk memperkuat
saran terapis bahwa ob.iek fobik tidak berbahaya dan hipnosis diri
sendiri dapat diajarkan pada pasien sebagai metode relaksasi
ketika dihadapkan dengan objek fobik. Psikoterapi suportif dan
terapi keluarga seririg berguna dalam membantu pasien secara

aktifuntuk menghadapi objek fobik selama terapi. Terapi ini tidak
hanya untuk memperoleh bantuan keluarga dalam menerapi
pasien tetapi juga dapat membantu keluarga mengefti sifat
masalah pasien.
Fobia Spesifik
Di antara psikoterapi, terapi yang paling lazirn digunakan untuk
fobia spesifik adalah terapi pa.ianan. Pada metode ini, terapis men-
desensitisasi pasien dengan menggunakan serangkaian pajanan
bertingkat yang ditingkatkan sendiri oleh pasien terhadap stimulus
fobik, dan mereka mengajarkan pasien berbagai teknik meng-
hadapi ansietas termasuk relaksasi, kendali pernapasan, dan pen-
dekatan kognitil Pendekatan kognitif mencakup memperkuat
penyadaran bahwa situasi fobik, pada kenyataannya, aman. Aspek
kunci keberhasilan terapi perilaku adalah komitmen pasien
terhadap terapi, masalah dan tujuan yang teridentifikasi dengan
.jelas, strategi altematif yang tersedia untuk menghadapi perasaan
pasien. Pada situasi khusus fobia cedera-darah-suntikan, beberapa
terapis menyarankan pasien menegangkan tubuhnya dan tetap
duduk selamapajanan untuk membantu menghindari kemungkinan
pingsan akibat reaksi vasovagal terhadap slimulasi fohik. Anta-
gonis B-adrenergik dapat berguna dalarn terapi fobia spesifik,
terutama ketika fobia disertai serangan panik. Farmakoterapi
(cth., benzodiazepin), psikoterapi, atau terapi gabungan yang
ditu.iukan untuk serangan mungkin juga bergur.ra.
Fobia Sosial
Psikoterapi dan fannakoterapi berguna dalam tcrapi lobia sosial
dan berbagai pendekatan diindikasikan untuk tipe menyeluruh dan
untuk situasi penampilan. Sejumlah studi menuniukkan bahwa
penggunaan farmakoterapi dan psikoterapi memberikan hasil yang
lebih baik daripada terapi itu secara tersendiri walaupun temuan
mungkin tidak dapat diterapkan pada semua situasi dan pasien.
Obat yang efektif untuk terapi fobia sosial mencakup ( I ) SSRI'
(2) benzodiazepin, (3) venlafaksin (Effexor), dan (4) buspiron
(BuSpar). Sebagian besar klinisi memperlimbangkan SSRI sebagai
terapi pilihan lini pertama pada pasien dengan fobia sosial me-
nyeluruh. Benzodiazepin alprazolam (Xanax) dar.r klonazepam
(Klonopin) juga bermanl'aat untuk fobia sosial spesifik maupun
menyeluruh. Buspiron menunjukkan efek aditif jika digunakan
untuk memperkuat terapi dengan SSRI.
Pada kasus berat, terapi fobia sosial yang berhasil dengan
MAOI ireversibel, seperti fenelzin (Nardil), dan reversible
inhibitors of monoantine oridase (RIMA), seperti moklobemid
(Aurorix) dan brofaromin (Consonar) (yang tidak tersedia di
Amerika Serikat), telah dilaporkan. Dosis terapeutik fenelzin ber-
kisar dari 45 hingga 90 mg per hari. dengan angka respons ber-
kisar dari 50 hingga 70 persen, dan sekitar 5 sampai 6 minggu di-
perlukan untuk menilai efektivitas.
Terapi fobia sosial yang terkaitkan dengan situasi penarnpilan
sering melibatkan pengunaan antagonis reseptor B-adrencrgik
segera sebelum pajanan terhadap stimulus fobik. Dua senyawa
yang paling luas digunakan adalah atenolol (Tenormin), 50 sampai
100 mg tiap pagi atau 1 jam sebelum penampilan, dan propranolol
(20 sampai 40 mg). Teknik kognitif, perilaku, dan pajanan .iuga
dapat berguna di dalam situasi penampilan.
1 3.4. Cangguan Obsesif Kompulsif 247
Psikoterapi untuk fobia sosial tipe menyeluruh meliputi
kombinasi antara metode perilaku dan kognitif, termasuk pelatih-
an ulang kognitif, desensitisasi, latil'ran selama sesi terapi, dan
serangkaian tugas rumah.
Gambaran penting gangguan obsesil' kompLrlsil (obsasslle-
compulsive disorder; OCD) adalah ge.iala obsesi atau kompulsi
berulang yang cukup berat hingga mcnimbulkan penderitaan
yangielas pada orang yang mengalarninya. Obsesi atau kompulsi
memakan r'vaktu dan cukr-rp mengganggu f'r-rngsi rutin normal,
pekerjaan, aktivitas sosial biasa, atau hubungan seseorang.
Pasien dengan OCD dapat rnemiliki obsesi atau kornpulsi atau
kecluanya.
Obsesi adalah pikiran, perasaan, gagasan, atau serrsasi ; ang
berulang dan mengganggu. Berlawanan dengan obsesi yarrg me-
rupakan peristiwa mental. kompulsi adalah suatu perilaku. Secara
rinci, kompulsi adalah perilaku yang disadari, standar, dan ber-
ulang, seperti menghitung, memeriksa, atau menghindar. Pasien
dengan OCD menyadari ketidakrasionalan obsesi dan merasakan
obsesi serta kompulsi sebagai ego-distonik.
Walaupun tindakan kompulsif dapat dilakukan dalam upaya
mengurangi ansietas terkait obsesi, tindakan ini tidak selalu ber-
hasil. Dilakukannya tindakan kompulsif dapat tidak rriemengaruhi
ansietas dan bahkan dapat meningkatkannya.
EPIDEMIOLOC I
Prevalensi seumur hidup OCD pada populasi urnum diperkirakan
2 sampai 3 persen. Sejumlah peneliti memperkirakan bahwa
gangguan ini diten.rukan pada sebanyak l0 persen pasien rawat
jalan di klinik psikiatri. Gar.nbaran ini membuat OCD meniadi
dignosis psikiatri keempat terbanyak setelah fobia, gangguan
terkait zat, dan gangguan depresif berat. Studi epiderniologis di
Eropa, Asia, dan Afrika telah mengonfirmasi angka ini mt-lintasi
batasan budaya.
Di antara orang dewtrsa, laki-laki dan perempuan sallla-sama
cenderung terkena, tetapi di antara remaja, laki-laki lebih lazim
terkena daripada perempuan. Usia rerata awitan sekitar 20 tahun,
walaupun laki-laki memiliki usia arvitan sedikit lebih arval (laki-
laki sekitar 19 tahun) daripada perempuan (rerata sekitar 22
tahun). Sccara keseluruhan, gejala pada sekitar dua pcrtiga orang
yang terkena merniliki awitan sebelum usia 25 tahun, dan geiala
pada kurang dari l5 persen memiliki awitan setclah usia 35 tahun.
Awitan gangguan dapat teriadi pada remaja atau masa kanak-
kanak, pada sejumlah kasus, awitannya sedini usia 2 tahun. Orang
lajang lebih sering mengalanii OCD dibandingkan orang yang
menikah walaupun temuan ini mungkin mencetminkan kesulitan
yang dimiliki orang dengan gangguan ini untuk menrpettahankan
suatu hubungan. OCD lebih.iarang teriadi pada orang kLrlit hitam
daripada kulit putih walaupun akses ke perrwatan kesehatan
bukannya perbedaan prcvalensi mungkin dapat menjelaskar-r
variasi ini.
248 13. Cangguan Ansietas
KOMORBIDITAS
Orang dengan OCD lazim terkena gangguan jiwa lain. Prevalensi
seumur hidup ganggr-ran depresilmayor pada.orang dengan OCD
sekitar 67 persen dan untuk fobia sosial sekitar 25 persen. Diag-
nosis psikiatri komorbid yang lazim lainnya pada pasien dengan
OCD adalah gangguan penggunaan alkohol, gangguan ansietas
menyeluruh, fobia spesifi(, gangguan panik, gangguan makan,
dan gangguan kepribadian. Insiden gangguan Tourette pada
pasieri dengan OCD adalah 5 hingga 7 persen, dan 20 hingga 30
persen pasien OCD memiliki riwayat tik.
ETtOtOGt
Faktor Biologis
Neurotransmiter
Stsrrm Srnororurnctx. Banyak percobaan obat klinis yang
telah dilakukan menyokong hipotesis bahwa disregulasi serotonin
terlibat di dalam pembentukan gejala obsesi dan kompulsi pada
gangguan ini. Data menunjukkan bahwa obat selotonergik lebih
efektif daripada obat yang memengaruhi sistem neurolransmiter
lain tetapi tidakjelas apakah serotonin terlibat sebagai penyebab
OCD. Studi klinis memeriksa kadar metabolit serotonin (contoh-
nya asam 5-hidroksiindolasetat [5-HIAA]) di dalam cairan sereb-
rospinal (CSS) serta afinitas dan-iumlah tempat ikatan trombosit
pada imipramin yang telah dititriasi (yang berikatan dengan
tempat ambilan kembali serotonin) dan melaporkan berbagai
temuan dari hal ini pada pasien dengan OCD. Pada satu studi,
konsentrasi 5-HIAA pada cairan serebrospinal menurun setelah
terapi dengan clomipramine, sehingga memberikan fokus per-
hatian pada sistem serotonergik.
Srsrrn NonnDRENERGIK. Baru-baru ini, lebih sedikit bukti
yang ada untuk disfungsi sistem noradrenergik pada OCD. Laporan
yang tidak resmi menunjukkan sejumlah perbaikan geiala OCD
dengan klonidin oral.
Nrunot,rauNoroct. Terdapat hubungan positif antara infeksi
streptokokus dengan OCD. Infeksi streptokokus grup A B-
hemolitik dapat menyebabkan demam reumatik dan sekitar l0
hingga 30 persen pasien mengalami chorea Sydenham dan menun-
.lukkan gejala obsesif kompulsif. Awitan infeksi biasanya terjadi
pada usia sekitar 8 tdhun untuk menimbulkan gejala sisa itu.
I(eadaan ini disebut pediatric autoimmune neuropsychiatric
d is order ass ociated w ith strept oc oc c al infe ct i on (PANDAS).
Studi Pencitraan Otak. Berbagai studi pencitraan otak
fungsional--contohny4 pos itron emis s i on t omograp hy (PET)-
menunjukkan peningkatan aktivitas (contohnya metabolisme dan
aliran darah) di lobus frontalis, ganglia basalis (terutama kaudatus),
dan cingulum pada pasien dengan OCD. Terapi farmakologis dan
perilaku dilaporkan dapat membalikkan abnormalitas ini. Studi
computed tomography (CT) dan magnetic resonance imaging
(MRI) rnenemukan berkurar.rgnya ukuran kaudatus bilateral pada
pasien dengan OCD. Prosedur neurologis yang melibatkan
cingulum kadang-kadang efektifdi dalam terapi pada pasien OCD.
Cenetik. Data genetik yang tersedia mengenai OCD rnenyo-
kong hipotesis bahwa gangguan ini memiliki komponen genetik
yang signifikan. Meskipun demikian, data ini be lum rnembedakan
pengaruh budaya dan efek perilaku terhadap transmisi gangguan
ini. Studi kembar untuk gangguan ini secara konsisten menemukan
angka ke.jadian bersama yang lebih tinggi bernrakna untuk kembar
monozigot daripada dizigot. Studi keluarga pada pasien OCD
menunjukkan bahwa 35 persen kerabat deraiat pertama pasien
OCD juga mengalami gangguan ini. Studi keluarga proband
dengan OCD menemukan angka gangguan Tourette dan tik
motorik kronis yang lebih tinggi di antara kerabat proband de-
ngan OCD yang juga memiliki beberapa bentuk gangguan "tic".
Data ini mengesankan bahwaterdapat hubungan familial mungkin
genetik antara gangguan Tourette dan tik motorik kronis serta
beberapa kasus OCD.
Faktor Perilaku
Menurut ahli teori pembela.jaran, obsesi adalah stimulus yang di-
pelajari. Stimulus yang relatif nctral meniadi dikaitkan ciengan
rasa takut atau ansietas melalui suatu proses pembelajaran respon-
den yaitu memasangkan stimulus netral dengan peristirva yang
berbahaya sifatnya atau menimbulkan ansietas, Dengan denrikian,
obiek dan pikiran yang tadinya netral menjadi stimulus dipelajari
yang mampu mencetuskan ansietas atau ketidaknyamanan.
Kompulsi dibentuk dengan cara yang berbeda. I(etika sese-
orang menemukan bahwa suatu tindakar-r terlentu mengurangi
ansietas yang melekat dengan pikiran obsesional, ia akan mengem-
bangkan strategi penghindaran aktif dalan'r bentuk kompulsi atau
perilaku ritualistik untuk mengendalikan ansietasnya. Secara ber-
tahap, karena efisiensinya dalam mengurangi dorongan sekunder
yang menyakitkan (ansietas), strategi penghindaran men jadi ter-
fiksasi seperti pola perilaku kornpulsif yang dipelajari. T'eori
pembelajaran memberikan konsep yang berguna untuk rnenjelas-
kan aspek tertentu fenomena obsesif kompulsif contohnya,
gagasan yang mampu mencetuskan ansietas tidak harus menakut-
kan dengan sendirinya dan pembentukan pola perilaku kornpulsif.
Faktor Psikososial
Faktor Kepribadian. OCD berbeda dengan gangguan ke-
pribadian obsesif kompulsif. Sebagian besar orang dengan OCD
tidak memiliki gejala kompulsif pramorbid dan ciri l<cipritradian
seperti itu lidak perlu atau tidak cukup untuk nrenimbulkan OCD.
Hanya sekitar l5 sampai 35 persen pasien OCD merniliki ciri
obsesional prarnorbid.
Faktor Psikodinamik. Sigmund Freud asalnya mengonsep-
kan keadaan yang sekarang kita sebut OCD sebagai netrrosis
obsesif kontpulsf Ia menganggap terdapat kemunduran defensif
dalam menghadapi dorongan oedipus yang Inencetuskan ansietas.
Ia mendalilkan bahwa pasien dengan neurosis obsesif kompulsif
mengalami regresi perkembangan psikoseksual ke lase anal.
Walaupun terapi psikoanalitik tidak akan mengubah obsesi
atau kompulsi yang berkaitan dengan penyakil secara langsung,
tilikan psikodinamik dapat memberikan banyak bantuan dalam me-
mahami masalah dengan kepatuhan terapi, kesulitan interpersonal.
dan maSalah kepribadian yang menyedai gangguan Aksis L

Meskipun ge.jala OCD dapat diclorong secara biologis, pasien
dapat nienjadi tertarik untuk tnempertahankan simtomatologi
karena adanya keuntungan sekuncler. Contohnya, pasien laki-laki
yang ibunya tinggal di rumah untuk merawatnya. secara tidak
sadar dapat ingin bertahan pada ge.iala OCD-nya karena gejala
tersebut berarli ibunya tetap memperhatikannya.
Kontribusi pemahaman psikodinamik lainnya nrelibatkan
dimensi interpersonal. Seiumlah studi menunjukkan bahrva
kerabat akan mengakomodasi pasien rnelalui parlisipasi aktif di
dalam ritual atau modifikasi kegiatan rrrtin sehari-hari yang
signi{ikan. Bentuk akomodasi keiuarga ini berhLrbungan clengan
tekanan di dalam keluarga, sikap penolakan terhadap pasien, dan
fungsi keluarga yang buruk. Seringkali, anggota keluarga terlibat
dalam upaya mengurangi ansietas pasien atau mengcndalikan
ekspresi kemarahan pasien. Pola keterkaitan ini dapat terinternali-
sasi dan dimunculkan kembali ketika pasien memasuki lingkungan
terapi.
Akhirnya, satu kontribusi pemikiran psikodinaniik lainnya
adalah mengenali presipitan yang uemulai atau memperberat
ge.jala. Seringkali, kesulitan interpersonal meningkatkan ansietas
pasien sehingga juga meningkatkarr simtomatologi pasien. Risct
mengesankan bahrva OCD dapat dicctuskan oleh sc.iumlah stresor
lingkungan, khususnya yang melibatkan kehamilan, kelahiran
anak, atau peralvatan anak oleh orang tua. Pengertian akan stresor
tersebut dapat membantu klinisi dalarr t'r: ncana terapi keseluruhan
yang mengurangi peristi'"va yang mentbuat stres itu sendiri atau
maknanya bagi pasien.
Faxron Pstxootrul,ralx LntN. Di dalam teori psikoanalitik
klasik, OCD dianggap sebagai regresi dari fase oedipus ke fase
perkembangan psikoseksual anal. Ketika pasien dengan gangguarl
ini merasa terancam oleh ansictas, mereka akan n-rengalarni
regresi ke tahap yang berkaitan dengan fase anal.
Salah satu ciri yang menonjol pada pasier.r dengan OCD ada-
lah derajat preokupasi yang mereka alami terhadap agresi atau
kebersihan baik sccara nyata dalarn ge.jala maupun dalam hubung-
an yang terletak di baliknya. Dengan demikian, psikogenesis
OCD dapatterletak pada gangguan pertumbul.ran dan perkembang-
an normal terkait fase pe rkembangan anal-sadistik.
Ambivalensi. Ambivalensi adalah hasil langsung perubahan
ciri kehidupan impuls. Ambivalcnsi merupakan ciri penting pada
anak normal selama f'ase perkembangan anal-sadistik; anak me-
rasakan cinta dan kebencian yang ke.iam pada ob.iek yang sama,
kadang-kadang bersamaan. Pasien dengan OCD sering secara
sadar mengalami cinta dan benci pada suatu ob.jek. Konflik emosi
yang berlawanan ini terlihat pada pola perilakr,r melakukan dan
tidak melakukan pola perilaku dan di dalam keraguan yang
melumpuhkan dalam menghadapi pilihan.
Pikiran Magis. Di dalam pikiran magis, regresi membuka cara
berpikir awal bukannya impuls; yaitu I'ungsi ego iuga 1'ungsi id,
dipengaruhi oleh regresi. Kelekatan terhadap pikiran magis me-
rupakan omnipotensi pikiran. Banyak pasien dengan OCD yakin
bahwa hanya dengan memikirkan suatu peristir.va di dunia
eksternal, mereka dapat nlenyebabkan suatu peristiwa terjadi
tanpa tindakan fisik perantara. Perasaan ini menyebabkan mereka
takut memiliki pikiran agresif'.
1 3.4. Cangguan Obsesif Kompulsii 249
DIAG NOSIS
Sebagai bagian kriteria diagnostik OCD, DSM-lV-'fR rnemung-
kinkan klinisi merinci apakah pasien rnemiliki OCD tipe tilikan
yang buruk jika mereka umumnya tidak menyadari obsesi dan
kompulsinya berlebihan (Tabel I 3.4-1).
GAMBARAN KLINIS
Obsesi dan kornpulsi memiliki ciri tertenlu yang san'rn: Suatu
gagasan atau impuls masuk ke dalam kesaclaran seseorang secara
menetap dan paksa. Perasaan takut dan cemas menyertai mauisf'es-
tasi utama dan sering menyebabkan orang mengambil tindakan
balasan terhadap gagasan atau impuls awal. Obse si atau kompulsi
merupakan ego-alien; yaitu dirasakan sebagai sesuatu yang asing
bagi pengalaman'diri sebagai makhluk psikologis. Tidak peduli
sedemikian kuat dan memaksanya obsesi atau konrpulsi, orang
tersebut biasanya mengenalinya sebagai sesuatLl yang aneh dan
tidak rasional. Orar.rg yang menderita karena obsesi dan kompulsi
biasanya merasakan keinginan yang kuat untuk menahannya.
Meskipun demikian, sekilat separuh dari sen-rua pasien tnern-
berikan sedikit tahanan terhadap kompulsi rvalaupun sekitar {10
persen pasien yakin bahwa kompulsi itu tiilak rasional. KaJang-
kadang pasicn lerlalu menilai lebih obsesi clan kompulsi. Contoh-
nya, seorang pasien dapat memaksa bahwa kebersihan kompulsif
secara moral adalah benar rvalaupun ia dapat kehilangan pekerjaan
karena waktu yang dihabiskan untuk membcrsihkan.
Pola Gejala
Tampilan obsesi dan kornpulsi hcterogen pada orang clervasa clan
anak serta rema.ia. Gejala seorang pasien dapat tLrrnpang tindih
dan berubah seiring waktu tetapi OCD memiliki empat pola
gciala utama.
Kontaminasi. Pola yang paling lazim diternukan adalah
obscsi terhadap kontaminasi, diikuti kcgiatan tnencuci atau di-
sertai penghindaran kompulsif objek yang diduga lerkontaminasi.
Objek yang ditakuti sering sulit dihindari (contohnya feses. urine,
debu, atau kuman). Pasien mungkin n-rengelupas kr"rlit tangan
dengan mcncuci tangan secara berlebihan atau rnungkin tidak
mampu mcninggalkan rumah karena takut kuman. Walaupun
ansietas adalah respons utama yang lazim terhadap ob.iek yang
ditakuti, rasa malu dan.iiiik obsesif juga lazim. Pasien dengan
obsesi kontam inas i biasanya yakin bahlva kontam inas i d isebarkan
dari obiek ke ob.lek atau dari orang ke orang bahkan r.nelalr-ri
kontak terkecil.
Keraguan Patologis. Pola gejala yang paling lazin.r kedua
adalah suatu obsesi keraguan, diikuti konipulsi tnemeriksa.
Obsesi ini sering melibatkan suatu bahaya kekerasan (seperti lupa
mematikan kompor atau tidak mengunci pintu). Sebagai contoh.
pemeriksaan ini dapat berupa bolak-balik ke rumah unluk meme-
riksa kompor. Pasien memiliki obsesi keraguan akan diri sendiri
dan selalu merasa bersalah karena lupa atau melakukln sesuatu.
Pikiran yang Mcngganggu. Pola gc-lala yang paling lazirn
ketiga adalah adanya pikiran obsesif yang mongganggu tanpa
250 13. Cangguan Ansietas
Tabel 13.4-1
Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Cangguan Obsesif
Kompulsif
A. Baikpbqesi atau kompulsr:
Obsesi seperti yang clijelaskan dalam (l), (2). (3). dan (4):
' (1) pikiran, impuls, atau bayangan lan! berulang dan
menetap yang dialami pada suatu waktu selama terjadi
gangguan, sebagai sesuatu yang nlenggan$gu dan tidak
sesuai serta dapat nrenimbulkan ansietas atau distrcs yang
nvata.
(2) pikiran, impuls, atau bayangan bukanlah kekhaWatiran
berlebihan mengenai masalilr kehidupan nyata
(3) orang tersebut berupaya mengabaikan alau menekan
pikiran, impuls, atau bayangan tersebut, atau
menghilangkannya dengan pikiran atau tindakan Iain
(4) orang tcrsebut mr.nyadari bahwa pikiran, impuls, atau
bayangan obsesional ilu adalah hasil pikiran mercka
sendiri (bukan dari luar seperti p;da insersi pikiran)
Kompulsi seperti yang dijelaskan dalam (1), dan (2):
: (1) perilrku berulang (cth., mencuci tangan. melakukan
, urutan, memeriksa) atau tindakan mental (cth., berdoa, '
, menghitung, nrengulang kata-kata di dalam hati) yang
membuat orang tersebut terdorong unluk melakukannya
harus sebagai respons terhadap obsesi, atau nrenurut
.' . . aturan yan$ harus diterapkan dengan kaku
(2) perilaku,atau tindakan menial tersebut.ditujukan untuk
' mencegah atau inenguiarigi penderitaan atau mencegah
peristiwa atau situasi yang menakLrtkan; meskipun
demikian, perilaku.atau tindakan mental ini benar-benar
berlcbihan atau lidak berkaitan secara realistik dengan
.,,,
1 apa yang awalnya hendak dihilangkan atau dicegai.
B. Pada suatu titik selama perjalanan grngguan, penderita
menyadari bahwa obsesi atau kompulsi nrereka berlebihan
atau lidak beralasan. Catatan: Hal ini tidak berlaku pada
anak.
C.:Obsesi atau kompulsi menyebabkan distiei nyata, memakan
waktu (lebih dari 1 jam per hari), atau meri8ganggu rutinitas
normal, fungsi pekerjaan (atau akademik), atau aktivitas
maupun hu6ungan sosial secara signiiikan.
D.,Jikq terdapatgangguan aksis I lain, isi obsesi atau konrpulsi
tidak terbatas pada hal tersebut lcth., preokupasi terhadrp
m4kanqn dengan adanya gangguan makan; menarik-narik
rambut dengan adanya trikotilomania; peduli dengan
penampilan dengan adanya Bangguan disnrorfik tubuh;
:preokupasi memiliki penyakit berat dengan adanya
hipokondriasis; preokupasi terhadap dorongan atau fantasi
seksual dengan adanya parafilia; atau berpikir mendalam
' akan rasa berlalah dengan adanya $angguan depiesif berat).
E. Cangguan ini tida'k disebabkan efek fisiologis langsung suatu
zat (cth,, penyalahgunaan obat, pengobatan) atau kondisi
medis umum.
Tentukan jika:
Dengan tilikan buruk: jika untuk sebagian besar waktu sclama
.: : -repisode'3aat ini; orahg tersebut tidak menyadari bahwa obseii
:dan kompulsinya berlebihdn atau tidak beralasan
Dari American.,'Psychialric- Aisqqiation; Diagnosti.c and Statistical
.'. Manial of MenLal,Diiordef.4lh ed. Text rev. Washington, DC:
American Psychiatric Association; copyright 2000, denga-n izin.
suirtu kompulsi. Obsesi seperti itu biasanya rnerupakirn pikiran
berulang nrengenai tindakan seksual atau agresif yang tercela
bagi pasien. Pasien yang terobsesi dengan pikiran tindakan agrcsif
atau seksual dapat melaporkan dirinya sendiri ke polisi atau
mengaku pada pendeta.
Simetri. Pola gejala yang paling lazim kcempat adalah ke-
butuhan akan simetri atalr ketepatan 1'ang dapat menyebabkan
kompulsi mengenai kelambatan. Pasien dapat memakan rvaktu
ber.iam-.iam untuk makan atau ntencukur rvajahnya.
Pola Gejala Lain. Obsesi religius dan korrpulsi menumpuk
se suatu lazinr dilemukan pada. pasien dengan OCD. Trikotilomania
(kompLrlsi menarik-narik rambut) clan menggigit-gigit kuku dapat
merupakan kompulsi yang terkait dengan OCD.
Pemeriksaan Status Mental
I)ada pcmeriksaan status mental. pasien dengan OCD.jLrga dapat
menr-rnjukkan gejala gangg.uan clepresil. Ge.iala seperti itLr tcrdapat
pada sekitar 50 persen pasien. Se,jumlah pasien OCD memiliki
ciri khas yang mengesar.rkan ganggr-ran kepribadian obsesil
kompulsif tetapi scbagian besar tidak. Pasien dcngan OCD.
terutama laki-laki, memiliki angka mcmbu.iang 1,ang lebih tinggi
dari rata-rata. Pasien yang menikah rlemiliki .jurnlah perpecahan
perkarvinan yang lebih besar dari biasa.
.
Nn. B datang ke lempat pcrawaran psikiatri selelah cli-
pindahkan dari lantai medis tempat ia dirawat sebeiumnya
untuk malnutrisi. Norra B cliternukan tidak sadar dalam apar-
tcmen oleh seorang lelangga. Ketjka clibawa ke ruang gawat
darurat dengan ambulans. ia diketahui mengalami hipokalemi
dan hipolensi. Pada tempat rawat psikiarri, Nn. B menjelaskan
riwayat panjang mengenai obsesi berulang akan kebersihan.
terutama yang berkaitan dengan makanax, Ia melaporkan
kalau ia sulit makan makanan apapun kecuali hila telah di-
cucinya tiga hingga empat kali karena ia sering berpikir kalau
makanan itu kotor. la menyatakan bahwa dcngan mencuci
makanan, akan mengurangi ansietas yang ia rasakan mengenai
kekotoran makanan. Walaupun Nn. B mclaporkan bahwa ia
kadang-kadang mencoba rnakan makanan yang tidak ia cuci
(cth., direstoran ), ia menjadi begitu khawatirakan mendaparkan
penyakit dengan mcmakan makanan tersebut sehingga ia tidak
dapat lagi makan di rcstoran. Nn. B melaporkan balrwa obsesi-
nya mengenai kebersihan makanan bertambah sedemikian
hebat 3 bulan terakhir sehingga ia hanya dapat makan makanan
da]am jumlah yang sangat sedikit bahkan iika ia telah men-
cucinya dengan berlebihan. Ia menyadari kekhawatiran obsesi I
ini tidak rasional tetapi ia tidak bisamakan atau mcnjadi
sangat gugup dan mual setelah makan. (Dengan izin Daniel S.
Pine, M.D.)

DIAGNOSIS BANDINC
Keadaan Medis
DSM-IV-TR pada distres pribadi dan gang-
Persyaratan diagnostik
guan fungsional membedakan OCD dengan pikiran dan kebiasaan
yang sedikit berlebihan atau biasa. Gangguan neurologis utama
untuk dipertimbangkan dalam diagnosis banding adalah gangguan
Tourette, gangguan "tic" lainnya, epilepsi lobus terr.rporalis, dan
kadang-kadang trauma sefta komplikasi pascaensefalitis.
Cangguan Tourette
Gejala khas gangguan Tourette adalah tik motorik dan vokal yang
sering terjadi bahkan setiap hari. Gangguan Tourette dan OCD
memiliki arvitan dan geiala yang serupa. Sekitar 90 persen orang
dengan gangguan Tourette memiliki ge-jala kompulsif dan se-
banyak dua pertiga memenuhi kriteria diagnostik OCD.
Keadaan Psikiatri Lain
Perlimbangan psikiatri utama di clalam diagnosis banding OCD
adalah skizofrenia. gangguan kepribadian obsesif kompulsif,
fobia, dan gangguan depresif'. OCD biasanya dapat dibedakan
dengan skizofienia yaitu tidak adanya gejala skizofrenik lain-
sifat gejala yang kurang bizar, dan tilikan pasien terhadap ganggu-
annya. Gangguan kepribadian obsesif kompulsif tidak memiliki
derajat hendaya t'ungsional yang terkait OCD. Fobia dibedakan
yaitu tidak adanya hubungan antara pikiran obsesifdan kompulsi.
Gangguan depresif bcrat kadang-kadang dapat disertai gagasan
obsesif tetapi pasien yang hanya dengan OCD gagal memenuhi
kriteria diagnostik gangguan depresif berat.
Keaclaar.r psikiatri lain yang dapat terkait erat dengan OCD
adalah hipokondriasis, gangguan dismorfik tubuh, dan mungkin
gangguan pengendalian impuls lain, seperti kleptomania danjudi
patologis. Pada semua gangguan ir.ri. pasien me niiliki pikiran ber-
ulang (contohnya kepedulian akan tubuh) atau perilaku berulang
(contohnya mencuri). Sejumlah kelompok riset meneliti gangguan
ini clan gangguan lain seperti perilaku seksual kompulsif, hubung-
annya dengan OCD, dan responsnya terhadap berbagai terapi.
PERIALANAN GANCGUAN DAN
PROCNOSIS
Lebih dari separuh pasion dengan OCD memiliki awitan gejala
yang mendadak. Awitan gejala untuk sekitar" 50 hingga 70 persen
pasien terjadi setelah peristiwa yang penuh tekanan, seperti ke-
hamilan, masalah seksual, atau kematian kerabat Karena banyak
orang tetap merahasiakan gejalanya, sering terdapat penundaan 5
hingga 10 tahun sebelum pasien datang untuk mendapatkan per-
hatian psikiatri, walaupun penundaan mungkin memendek dengan
meningkatnya kewaspaspadaan terhadap gangguan ini Perjalanan
gangguan biasanya lama tetapi bervariasi; sejumlah pasien meng-
alami perjalanan gangguan yang berfluktuasi sedangkan pasien
lain mengalami perjalanan gangguan yang konstan
Sekitar 20 hingga 30 persen pasien mengalami perbaikan
gejala yang signifikan dan 40 hingga 50 persen mengalami per-
baikan sedang. Sisa 20 sampai 40 persen tetap sakit atau mengalami
perburukan gejala.
13.4. Cangguan Obsesif Kompulsif 251
Sekitar sepertiga hingga separuh pasien dengan OCD me-
miliki gangguan depresif berat dan bunuh diri mcrupakan risiko
untuk semua pasien dengan OCD. Prognosis buruk ditunjukkan
clengan menyerah pada (bukan menahan) komptrlsi, awitan pada
masa kanak, kompulsi yang aneh, kebutuhan akan perawatan di
rumah sakit, gangguan depresif berat yang j r-rga timbul bersatnaan,
keyakinan rvaham, adanya penilaian berlebihan terhadap gagasan
(yaitu penerimaan obsesi dan kompulsi), dan adanya gangguarr
kepribadian (terutama gangguan kepribadian skizotipal). Prog-
nosis yang baik dituniLrkkan dengan adar.rya penyesuaian sosial
dan pekerjaan yang baik, adanya peristiwa yang mencetuskan,
dan s ifat ep isod ik gej ala. l s i obsesional tampaknya tidak berkaitan
dengan prognosis.
TERAPI
Dengan meningkatnya bukti bahwa OCD dalam porsi besar di-
tentukan oleh faktor biologis, teori psikoanalitik klasik tidak di-
setujui. Lebih lagi, karena kebanyakan ge.lala OCD tampak refiakter
terhadap psikoterapi psikodinam ik dan psikoanal isis, terapi f'arnia-
kologis dan perilaku meniadi lazim. Namun, faktor psikodinamik
dapat cukup menguntungkan dalam memahami hal yang meng-
induksi perburukan gangguan dan dalam menterapi berbagai bentuk
resistensi terhadap terapi, seperti ketidakpatuhan pengobatan.
Banyak pasien dengan OCD berlahan tnenolak upaya terapi.
Mereka menolak meminum obat dan menolak menialankan tugas
rumah serta aktivitas lain yang disarankan ahli terapi perilaku.
Ge.lal obsesif kompulsif itu sendiri, walaupun memiliki dasar
biologis, dapat memiliki arti psikologis penting yang membuat
pasien enggan menghentikannya. Penggalian psikodinamik resis-
tensi pasien terhadap terapi dapat meningkatkan kepatuhan.
Studi yang terkontrol baik menemukan bahwa farmakoterapi,
terapi perilaku, atau kombinasi keduanya sama efektif dalam
mengurangi gejala pasien OCD secara signifikan. I(eputusan
mengenai terapi yang akan digunakan didasarkan pada penilaian
dan pengalaman klinisi sefta pada penerimaan pasien terhadap
berbagai modalitas.
Farmakoterapi
Efektivitas farmakoterapi terhadap OCD terbukti me lalui banyak-
nya percobaan klinis dan diperkuat dengan pengamatan bahwa
studi tersebut menemukan angka respons plasebo sekitar 5 persen.
Persentase ini rendah dibandingkan 30 hingga 40 persen angka
respons plasebo yang sering terlihat pada studi obat antidepresan
dan ansiolitik.
Semua obat-obatnya yang digunakan dalam terapi ganggrran
depresif atau gangguan.jiwa lainnya, dapat digunakan dengan
kisaran dosis yang biasa. Efek awal umumnya terlihat setelah 4
sampai 6 minggu terapi walaupun 8 hingga 16 minggu biasanya
diperlukan untuk memperoleh keuntungan terapeutik maksimal.
Terapi dengan obat antidepresan masih kontroversial dan suatu
proposi signifikan pasien dengan OCD yang memberikan respons
terhadap terapi obat antidepresan cenderung kambuh jika terapi
obat dihentikan.
Pendekatan standarnya adalah memulai dengan SSRI atau
clomipramine (Anafranil) dan kemuclian berpindah ke strategi
2s2 13. Cangguan Ansietas
farmakologis lain jika obat spesifik serotonin tidak efcktif. Obat
serotonergik meningkatkan persentase pasien dengan OCD yang
cenderung memberikan respons terhadap terapi hingga kisaran 50
sampai 70 persen.
Selective Serotonin Reuptake I nhibitors.
SSRI-fluoxetine (Prozac), sitalopram (Celexa), escitalopram
(Lexapro), fluvoksamin (Luvox), paroksetin (Paxil), sertralin
(Zoloft)-telah disetujui U.S. Food and Drug Administration
(FDA) untuk terapi OCD. Dosis yang lebih tinggi sering dipe rlu-
kan untuk memberikan efek yang menguntungkan, seperti
fluoxetine 80 mg per hari. Walaupun SSRI dapat menyebabkan
gangguan tidur, mual dan diare, sakit kepala, ansietas, dan ke-
gelisahan, efek simpang ini sering sementara dan umumnya
tidak terlalu menyulitkan daripada efek simpang obat trisiklik,
seperti clomipramine (Anafranil). Hasit klinis terbaik didapatkan
ketika SSRI dikombinasikan dengan terapi perilaku.
Clomipramine. Dari semua obat trisiktik dan letrasiklik,
clomipramine adalah yang paling selektif untuk ambilan kembali
serotonin versus ambilan kembali norepinefrin, dan dalam hal ini
hanya dilebihi oleh SSRI. Potensi ambilan kernbali serotonin oleh
clomipramine dilampaui hanya oleh sertralin dan paroksetin.
Clomipramine adalah obat pertama yang disetu.iui U.S FDA untuk
terapi OCD. Penggunaan dosisnya harus dititrasi meningkat
selama 2 hingga 3 minggu untuk menghindari efek simpang
gastrointestinal dan hipotensi ortostatik serta, sepefti obat trisiklik
lainnya, obat ini menimbulkan sedasi dan efek antikolinergik
yang bermakna, termasuk mulut kering dan konstipasi. Seperli
SSRI, hasil terbaik berasal dari kombinasi obat dengan terapi
perilaku.
Obat lain. Jika terapi dengan clomipramine atau SSRI tidak
berhasil, banyak terapis memperkuat obat pertama dengan
penambahan valproat (Depakene), litium (Eskalith), atau karba-
mazepin (Tegretol). Obat lain yang dapat dicoba di dalam terapi
OCD adalah venlafaksin (Effexor), pindolol (Visken), dan MAOI,
khususnya fenelzin (Nardil). Agen farmakologis lain untuk terapi
pasien yang tidak responsif mencakup buspiron (BuSpar), 5-
hidroksitriptamin (5-HT), r--triptofan, dan klonazepam (Klonopin).
Agen antipsikotik dapat membantu ketika juga terdapat gangguan
"tic" atau sindrom Tourette.
Terapi Perilaku
Walaupun baru sedikit perbandingan satu per satu yang telah
dilakukan, terapi perilaku sama efektifnya dengarr farmakoterapi
pada OCD, dan sejumlah data menun jukkan bahwa efek mengun-
tungkan bertahan lama dengan adanya terapi perilaku. Dengan
demikian, banyak lebih klinisi mempertimbangkan terapi perilaku
sebagai terapi pilihan OCD. Terapi perilaku dapat dilakukan di
lingkungan rawat inap dan rawatialan. Pendekatan perilaku yang
penting di dalam OCD adalah pa.janan dan pencegahan respons.
Desensitisasi, penghentian pikiran, pembanjiran, terapi implosi,
dan aversive conditioning.iuga telah digunakan pada pasien OCD.
Di dalam terapi perilaku, pasien harus benar-benar berkomitmen
terhadap perbaikan.
Psikoterapi
Tanpa adanya studi yang adekuat lnengenai psikoterapi berorien-
tasi tilikan untuk OCD. setiap gcneralisasi yang valid mengenai
el'ektivitasnya sulit dibuat, rvalaupun terdapat laporan tidak resmi
mengenai keberhasilannya. Analis individual melihat perubahan
yang n-rencolok clan bertahan lama untuk kebaikan pasien dengan
gangguan kepribadian obsesif kompLrlsif, khususnya ketika
mereka bisa n.renghadapi impuls agresif yang terletak di belakang
ciri karakter mereka. Demikian-iuga, analis dan psikiater berorien-
tasi dinamis mengamati perbaikan simtomatik yang nyata pada
pasien dengan OCD dalarn proses analisis atau psikoterapi tilikan
yang lama.
Psikoterapi suportif secara pasti memiliki tempat, terutama
pada pasien OCD yang walaupun gejalanya merniliki keparahan
yang beragam, mampu bekeria dan rnelakuknn penyesuaian sosial.
Dengan kontak regular dan terus-menerus dengan orang yang
profesional, tertarik. simpatik, dan memberi semangat, pasien
mungkin mampu berfungsi dengan bantuan ini, yang tanpanya,
gejala tersebut dapat menjadikan rnereka leniah. Kadang-kadang,
Itetika ritual obsesional dan ansietas mencapai intensitas yang
tidak dapat ditoleransi, pasier.r perlu dirarvat inap sampai tempat
singgah di institusi dan penjauhan dari stres lir.rgkungan menguraugi
gejala hingga tingkat yang dapat ditoleransi.
Anggota keluarga pasien sering didorong ke anrbang keputns-
asaan karena perilaku pasien. Setiap upaya keras psikoterapi
harus mencakup perhatian anggota keluarga melalui pemberian
dukungan emosional, penenangan, penjelasan, dan saran untuk
mengatur dan berespons kepada pasien.
Terapi Lain
Terapi keluarga sering berguna dalam mendLrknng ke luarga, mem-
bantu mengurangi perpecahan perkarvinan akibat gangguan ini,
dan membangun hubungan ker-jasama terapi dengan anggota
keluarga untuk kebaikan pasien. 'lbrapi kelompok bcrguna sebagai
sistem dukungan untuk se.lumlah pasien.
Untuk kasus ekstrenr pada pasien yang sangat resisten ter-
hadap terapi, terapi eleklrokonvulsif dan p sychostu'gery dapat di-
pertimbangkan. terapi elektrokonvulsif tidak seefektif psycho-
sltrgery, tetapi harus dicoba sebelum melalukan pembedahan.
Prosedur psychosurgery yang paling lazim untuk OCD adalah
eingulotomi, yang berhasil di dalam terapi 25 san.rpai 30 persen
pasien yang tidak responsif terhadap terapi lain. Komplikasi
psychosurgery yang paling lazim adalah timbulnya kelang. 1,ang
hampir selalu dapat dikendalikan oleh terapi feniloin (Dilantin).
Se.iumlalr pasien yang tidak berespons terhadap psychosn'ge:
saja dan tidak berespons terhadap farmakoterapi atau terapi
perilaku sebelum operasi, berespons terhadap farmakoterapi atau
terapi perilaku setelah 7r,wclzosttrgety.
Gangguan stres pascatrauma (posttraLtnxatic stress disorder-
PTSD) adalah suatu sindrom yang timbul setelah seseorang
 i3.5. Cangguan
melihat, terlibat di dalam, atau menclengar stresor traumatik yang
ekstretn. Seseorang bereaksi terhadap pengalaman terscbut cletlgan
rasa takut dan tidak berdaya. sccara mcnetap menghidupkan
kembali peristiwa tersebut. dan mencoba menghindari mengingat
hal itu. Untuk menegakkan diagnosis, ge.iala liarus bertahan lebih
dari satu bulan setelah peristiwa dan harus memengaruhi area
penting kehidupan secara signifikal1, seperti keluarga dan peker.ia-
an. Edisi keempat revisi Diagnostic and Statistical Manual oJ-
Mental Disorder (DSM-IV-TR) mendefinisikan gangguan yang
serupa dengan PTSD sebagai gangguan stres akut, yang terjadi
lebih dini dari PTSD (dalam 4 minggu setelah peristiwa) dan
membaik dalam 2 hari hingga 4 nlinggu. Jika geiala berlahan
setelah r'vaktu tersebut. diagnosis PTSD diperlukan.
EPIDEMIOLOGI
Prevalensi seumur hidup PTSD diperkirakan sekitar 8 persen
populasi umum walaupun tambahan 5 liingga 15 persen dapat
mengalami bentuk subklinis gangguan ini. Di antara kclompok
risiko tinggi yang anggotanya mengalarni peristi'nva traurr.ratik.
angka prevalensi seumur hidupnya berkisar 5 hingga 75 persen
Sekitar 30 persen veteran Vietnam tnengalami PTSD dan tan-rbah-
an 25 persen mengalami bentuk subklinis gangguan tersebut.
Prevalensi seumur hidup pada perempuan berkisar sekitar 1 0
hingga 12 persen dan 5 hingga 6 persen pada laki-laki. Walar'rpun
PTSD dapat timbul pada usia berapapun, gangguan ini paling
prevalen pada dewasa muda karena mereka ccnderung lebih ter-
pa.ian dengan situasi penginduksi. Anak juga dapat mengalami
gangguan ini. Laki-laki dan perempuall memiliki perbedaan tipe
traumayang memaiankan n-rereka dan kecenderungan untuk meng-
alami PTSD. Prevalensi seumur hidup secara bermakna lebih
tinggi pada perempuan dan proporsi perempuan )'ang terus meng-
alami gangguan ini lebih tinggi. Berdasarkan sejarah, trauma laki-
laki biasanya berupa pengalarnan berperang dan trauma perempuan
paling lazim adalah kekerasan atau perkosaan. Gangguan ini lebih
cenderung ter.ladi pada orang lajang, bercerai, janda, menarik diri
secara sosial, atau tingkat sosioekonomi yang rendah. Meskipun
demikian, faktor risiko paling penting gangguan ini adalah ke-
parahan, durasi dan kedekatan pa.ianan seseorang clengan trauma
yang sebenarnya. Tampaknya terdapat pola familial untr-rk gang-
guan ini clan kerabat biologis derajat peftama orang dengan riwayat
depresi memiliki peningkatan risiko untuk timbulnya P'[SD se-
telah peristiwa traumatik.
KOMORBIDITAS
Angka komorbiditas tinggi pada pasien dengan PTSD, dengan
sekitar dua perliga memiliki sedikitnya dua gangguan lain. Ke-
adaan komorbid yang lazim mencakup gangguan depresif, gang-
guan terkait zat, gangguan ansietas lain, dan gangguan bipolar'
Gangguan komorbid membuat orang menjadi lebih renlan untuk
mengalami PTSD.
ETIOLOGI
Stresor
Stresor yang menyebabkan stres akut dan PTSD cukup hebat
untuk memengaruhi hampir setiap orang. Stresor dapat timbul
Stres Pascatrauma dan Cangguan Stres Akut 253
dari pengalaman perang! penyiksaan, bencana alam. penyerangan,
perkosaan, dar-r kecelakaan serius (contohnya di dalanl nrobil dan
gedung terbahar). Mcskipun dentikian, ticlak setiap orang meng-
alami gangguan ini setelah peristiwa traumatik. Stresornya sendiri
tidak cukup rnenirrbulkan gangguan ini. Klinisi harus memper-
timbangkan faktor psikososial dan biologis yang sebelun.urya ada
dan peristirva yang terjadi sebelurn dan setelah trautna. Contohnya,
seorang anggota suatu kelompok yang bertahan liidup pada
bencana kadang-kadang dapat tnenarrgani trauma karena anggota
yang lainnya juga mengalami pengalaman yang sama. Arti
subjektif suatu stresor pada seseorang juga penting. Contohn.va,
orang yang sclamat dari bencana dapat rnengalami rasa bersalah
(.sut"vivor guilt) yang dapat menjadi predisposisi atau memper-
berat PTSD.
Faktor Risiko
Seperli yang telah disebutkan sebeltrmtl'e. bahlurr ketika meng-
hadapi traurna yang hebat. sebagian besar orang tidak mengalanii
gejala PTSD. National Comorbiclity Study menemukan bahrva 60
persen laki-laki dan 50 persen perempttan mengalatli se.iumlah
trauma yang signifikan, tetapi prevalensi P'ISD yang dilaporkan
hanya 6,7 persen. Demikian juga, peristirva yang muligkir.r tampak
biasa alau kurang dianggap sebagai bencana besar bagi sebagian
besar orang ciapat nienimbLrlkan PTSD pada se.lurnlall orang
lainnya.
Faktor Psikodinamik
Model psikoanalitik gangguan ini menghipotcsiskan bahrva
trauma mengaktitkan kenrbali konflik psikologis yang sebelurnnya
tenang, tetapi tidak terselesaikan. Penghidupan kerrlbali trauma
masa kanak-kanak menimbulkan regresi dan penggunaan meka-
nisnre defens represi, penyangkalan, reaction fornation, clan
undoing. Menurut Freud, pemecahan kesadaran terjadi pada pasien
yang melaporkan riwayat trauma seksual masa kanak-kanak.
Konflik yang sebelumnya telah ada secara simbolis clibangkitkan
kembali oleh peristirva traumatik yang baru. Ego menghidupl<an
kembalidan dengan demikian mencobamenguasai dan me ngttrangi
ansietas. Orang yang menderita aleksitimia, yaitu keticlakmampuan
mengidentilikasi atau memverbalisasikan keadaan perasaan, tidak
mampu menenangkan dirinya ketika berada dalam stres.
Faktor Perilaku-Kognitif
Model kognitif PTSD membuat postulat bahrva orang yang meng-
alaminya tidak mampu rlemroses atatt merasiolialisasikan trauma
yang mencetuskan gangguan ini. Mereka terus mengalatni stres
dan berupaya menghindari mengalami hal iiu dengan teknik peng-
hindaran. Konsisten dengan kemampuan parsial mereka rneng-
hadapi peristirva tersebut secara kognitif, orang tersebut mengalami
periode bergantian antara memahami dan memblok peristirva.
Upaya otak untuk memroses iun.rlah inlbrmasi yang banyak yang
dicetuskan trauma dianggap menimbulkan periode bergantian
antara memahami dan memblok peristiwa.
Model perilaku PTSD menekankan adanya dua fase di dalam
perkembangannya. Pertama, trauma (stimulus yang tidak di-
pelajari), yar.rg menimbulkan respons takut, dipasangkan, melalui
254 13. Cangguan Ansietas
pembelajaran klasik, dengan stimulus yang dipela.iari (pengingat
fisik atau mental terhadap traurna, scperti penglihatan. bau. atan
suara). Kedua, melalui pembcla.iaran instrumental, stimulus yang
dipela.iari mencetuskan respolls takut yang bebas dari stimulus
asal yang tidak dipelajari, dan orang mengembangkan pola peng-
hindaran terhadap stimulus yang dipelajari maupun stimulus yang
tidak dipelajari.
Sejumlah orang juga menerima keuntungan sekunder dari
dunia luar, umumnya berupa kompensasi keuangan, mcningkatnya
perhatian atau simpati, pemuasan akan kebutuhan ketergantungan.
Keuntungan ini menyokong gangguan dan menelapnva gangguan.
Faktor Biologis
Teori biologis PTSD berkenbang dari studi praklinis pada niodel
stres hewan dan dari ukuran variabel biologis dalarn populasi
klinis dengan gangguan tersebut. Banyak sistent nettrotransntiter
yang terlibat dalam kedua rangkaian data. Model praklinis ke-
tidakberdayaan yang dipela.jari, pernbangkitan. dan sensitisasi
pada hervan telah menghasilkan teori mengenai rcseptor nore-
pinefrin, dopamin, opioid endogen, dan benzodiazepin, serta
aksis hipotalamus-hipolisis-adrenal (l'lPA). Di dalam popLrlasi
klinis, data menyokong hipotesis bahwa sistem noradrenergik
dan opiat endogen, sepcrti aksis HPA, hiperaktil pada sedikitnya
sejumlah pasien dengan PTSD.
Sistem Noradrenergik. Para tentara dengan ge.iala mirip
PTSD menuniukkan kegugupan. peningkatan tekanan darah dan
denyut jantung, palpitasi, bcrkeringal. rona mcrah di rva.iah, dan
trernor-yaitu gejala yang berkaitan dcngan obat adrencrgik. Se-
jumlah studi menemukan peningkatan konseutrasi epineliin urin
24jam pada veteran dengan P1-SD dan meningkatnya konsentrasi
katekolamin urin pada anak perempuan yang Inengalami penyiksa'
an seksual. Lebih jauh lagi, reseptor p-adrenergik limfosit dan n,
trombosit mengalami downregulation pada P'I'SD, kemungkinan
sebagai respons terhadap konsentrasi katekolamin yang rneningkat
kronis. Sekitar 30 hingga 40 persen pasien P ISD rnelaporkan kilas
balik setelah pemberian yohimbin (Yocon). Temuan ini adalah
bukti kuat perubahan fungsi sistem noradrenergik pada PTSD.
Sistem Opioid. Abnorrnalitas sistem opioid dikesankan de-
ngan adanya penurunan konsentrasi B-endorfin plasma pada
PTSD. Veteran perang dcngan P'i'SD menuniukkan respons anal-
gesik yang reversibel. dengan nalokson untuk stimulus yang ber-
kaitan dengan perang sehingga meningkatkan kemungkinan hiper-
regulasi sistem opioid yang serupa dengan hiperegulasi pada
aksis HPA.
Faktor Pelepas Kortikotropin dan Aksis Hipotalamus-
H ipof isis-Adrenal. Beberapa faktor mengacu pada disfungsi
aksis HPA. Se.lumlah studi menunjukkan konsentrasi kortisol
bebas yang rendah di dalam plasma dan urin pada P'ISD. Terdapat
peningkatan reseptor glukokortikoid pada limfosit dan tantangan
dengan faktor pelepas kortikotropin (CRF) eksogen menuniukkan
respons hormon adrenokortikotropin (ACTH) yang tumpul. Lcbih
lagi, supresi kortisol melalui tantangan dengan dosis rer.rdah deksa-
metason (Decadron) meningkat pada P'[SD. Hal ini menuniukkan
hiperregulasi aksis HPA pada PTSD.
Sejum lah studi juga telah r.nenemukan lerjadinya h ipersupresi
korlisol pacla pasien yang terpa.jan trauma dan mengalami PTSD
dibandingkan pasier.r yang ter;ra.jan trauma tctapi tidak mengalarri
P'ISD, sehingga mungkin hipersr-rpresi ini secara spesifik ber-
kaitan dengan I'}'l'SD bukan hanya dengan trauma. Secara ke-
seluruhan. hipclregulasi aksis HPA belbeda dengan aktivitas
neuroendokrin yang biasanya terlihat selama stres dan pada gang-
guan lain seperti depresi.
Baru-baru ir-ri. peran hipokarrpus mendapatkar-r peningkatan
perhatian r.valaupun rrrasalah ini tetap kontrovcrsial. Studi hervan
menunjukkan bahwa stres terkait dcngan perubahan struktural
hrpokampus dan studi pada veteran perang dengan P'['SD me-
nunjukkan volurre rerata yang lebih rendah di regio hipokarnpus
otak. Lebih lagi, peneliti mer.rga.iukan bahrva hipokanrpus bukan-
lah satu-satunya area otak 1,ang rrenunjr-rkkan aclanya perubahan
struktural pacla PTSD karena studi mengenai depresi r.nenun j ukkan
ef'ek serupa di amigdala dan korteks prationtal.
DIAGNOSIS
Kriteria diagnosis DSM-IV-TIi. untuk PTSD ('label 13.5-l) me-
rinci bahrva ge.jala mengalami. menghindari, dan terus tcliaga
lelah ada lebih clari I bulan. Untuk pasien lang ge.jalanya ada,
letapi kurang dari I bulan, diagnosis yang sesr"rai adalah gangguan
Tabel 13.5-1
Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Cangguan Stres
Pascatrauma
A. Orang tersebut telah terpajan dengan peristiwa traunr.atik dan
kedua hal ini rd.r:
(1) orang tersebut rncngalanri, mcnyal<sikan, atau
dihadapkan dengari peristiwa atau sejunrlah peristiwa
yang melibatkan kematian atau.cedera..serius yang
sebenarnya atau mengancanr, atau rncaman terhadap
integritas fisik dirinya atau orang lain.
(2.1 respons orang tcrscbul nrclibalkan rasa takut yanB intcns,
.... rasa tidak berclaya, atau horor. Catatan: Pada ana( hal
ini dapatditunjukkan dengan perilaku agitasi atau kacau.
B. Peristiwa tiaumatik secara terlls-menerus dialanri kembali
pada satu (atau lebih) cara berikut ini:
.(1) rnengingat kembali peristiwa. secara berulang dan
- ' mengganggu yang menimbulkan distres, termasuk
. bayangan, pikiran, atau persepsi. Catatan: Pada anak
yang nrasih kecil, dapat terjadi pt'rmainan berul.rng y,rng
. mengekspresikan terna atau aspek trauma.
(2) rnimpi berulang merrgenai peristiwa tersebut yang
rnenimbulkan penderitaan. Catatan: Pada anak, bisa
,'.. terdapat minrpi yang menakutkan tanpa kandungan yang
dapat dikenali.
(3) bertindak atau mcrasakan seolah-olah peristiwa traumatik
tersebut terjadi kenrbali (lernrasuk r.Isa mernbangkitkan
kembali pengalaman, ilusi, halusinasi, dan episode kilas
balik disosiatil termasuk yang terjadi saat bangun atau
ketika mengalanri intoksiLasi). Catatan: Pada anal< yang
masih kecil, anak dapat nelakukan kembali hal yang
spesifik traunra.
(4) penderitaan psikologis yanS intens pada pajanan lerh.adap
sinyal internal atau eksternal yang menyimbolkan atau
menyerupai aspek peristilva traumatik.
(berlanjut)
 13.5. Cangguan Stres Pascatr;rutna dan Cangguan Stres Akr-rt 255

Tabel 13.s-1 (laniutan) cemoohan. Pasien.iuga clapat mcnggambarkan keaclaan disosiatif

dan seran-ean panik, serta ilLrsi dan halusinasi dapat timbul. I-,t.ii
ffi kognitif dapat menunjukkan bahr.va pasien men.riliki hendaya
, (5) reaktivitas fisiologis pada pajanan sinyal internal atau memori darr perhirtian. Ce.jala terkait dapat mencakup agresi, ke-
. eksternal yang menyimbolkan atau nrenyerupai aspek
kerasan, kcnclali irnpuls yang buruk, depresi. dan gangguan terkait
peristiwa traumatik.
zat. Pasien rncrniliki penir.rgkatan skor Sc. D. F, clan Ps pada
C. Penghindaran persisien stimulus yang berkiitan dengan
:.. 'trauma serta membuat kebas.responsivitas umum (tidak terjadi Minnesota Multipliasic Persorralitl' Inventory. datt tetnulrt ttii
tebelum trauma), seperti yang ditunjukkan dengan tiga (atau Rorschach sering merrcakup hal-hal yang agresif dan kasar.
lebih) hal berikut ini:
,t.(1)r upaya menghindari pikiran, perasaan, alau petnbicaraan
: ' yang berkaitan dengan trauma Tn. F mencari terapi untuk gejala yang ia alami saat ke-
(2) "upaya menghindari aktivitas, tempat, atau orang yang
celakaan mobil sckitar 6 nritrggu scbclurn evaluasi psikiaLri.
. membangkitkan ingatan akan trauma
(3) ketidakmampuan mengingat kembali aspek penting Saat tnengendarai mobil kc tempat kcLja pada pagi pertengahan

trauma Januari, Tn. F kehilangan kendali mobilnya pada jalan yang

(4) minat atau partisipasi berkurang nyata pada aktivitas yarrg penuh es. Mobilnya membelok tanpa kendali menu.iu lalulintas
sign i fi kan di jalan lain, berlabrakart dengan rnobil lain. kernudian
' ' (5) perasaan lepas atau menjadi asing dari orang Iain menabrak pe.jalan kaki di dekatnya. Tn. F terperangkap di
kisaran afek yang terbatai (cth., tidak mampu memiliki
{6) dalam mobil seltrma 3 jam sementara pekerja penyelamat mc-
rasa cinta)
motong pintu mobilnla. Saat tlirujuk. ln. F nrehporkan sering
(7) rasa masa depan yang memendek (cth., tidak berharap
. t'.'memiliki katir, nreniliah, anakatau mpsa hidupnormal)
muncul pikiran mengganggu mengenai kecelakaan tersebut,
lermasuk rnirrrpi buruk rncngenai per'islirva itu dan pcngtihatan
D. Menetapnyd peningkatan keadaan terjaga (tidak terjadi
, sebelum tiauma), seperti yang ditunjukkan dengan dua (atau berulang menggaxggu mongenai mobilnya yang menghantanl
lebih) hal berikut: pejalan kaki tersebut. la rnelaporkan brhrrit ia mengubah rute
(1 )
sulit tidur alau sulit tetrp tidur mengenclarai mobil nrenu.lu telnpct ker.ia urrtuk menghindari
(2) iritabilitas alau ledakan kemarahan tempat kecelakaan dan ia menyadari bahr'va ia menggmti
(3) sulit berkonsentrasi saluran tclevisi sctiap ada iklarr ban salu.
'lri. F menjelask:rn
14t hypervigilant e adanya kesulitan tidur, konsentlasi buruk, dan meningkalrtya
.r' (5) respons kaget yang berlebihan .

fbkus terhadap lingkungannl,a, terutama ketika menl'etir.

[.] Durisi gangguin (gejala Kriteria B, C, dan D) lebih dari satu
bu lan.
F,' Cangguan ini.menimbulkan penderitaan yang secara klinis
,
bermakna atau gangguan di dalam area fungsi sosial,
lairr. Gangguan Stres Pascatrauma
,.pekerjaan atau area fungsi penting
i

lentukan jika: : pada Anak dan Remaja

Akutl1ikadurasigejala,kurangdaritigabuIan
' Kronis: jika durasi gejala tiga bulan atau lebih
Tentukan iika:
,: Dengan awitan tertunda: jika awitan gejala sedikitnya 6 mengemukakan sedikit mengenai P'I'SD pada anak yang rnasih
. .
'..
bulan setelah stresor,
'Dari Ameiican Psychiatric Association. Diagnostic and Statjstical
Manual of Mental Disorcler. 4" ed. Text
rev. Washington, DC:
American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin.
stres akut (Tabel 13.5-2). Kriteria diagnostik DSM-IV-I-R PTSI)
memungkinkan klinisi merinci apakah gangguan tersebut akut
(lika gejala kurang dari 3 bulan) atau kronis (iika ge.iala telah ada
selama 3 bulan atau lebih). DSM-IV-TR juga memungkinkan
klinisi merinci bahwa gangguan tersebut dengan ar'vitan yang
tertunda jika awitan gejala 6 bulan atau lebih setelah peristiu'a
yang memberikan stres.
GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinis utama PTSD adalah mengalami kembali suatu
peristiwa yang rnenyakitkan, suatu pola menghindari dan memati-
kan emosi, serta keadaan terus ter.iaga yang cukup konstan. Gang-
guan ini dapat tidak tirnbul sampai berbulan-bulan atau bahkan
bertahun-tahun setelah peristirva tersebut. Pemeriksaan status
mental sering mengungkapkan rasa bersalah. penolakan, dan
P'ISD terdapat pada anak clan reuaja, tetirpi sebagian besar studi
gangguan initelah berpusat pada ortrng dervasa. DSM-lV-TR hanya
kecil, kecuali dengan menggambarkan ge.iala seperli mimpi ber-
ulang mengenai peristirva tersebut. mimpi burtrk tentang monster,
serta tirnbulnya ge.iala lisik seperti sakit perut dan sakit kepala.
Tingginya angka PTSD belum didokurnentasikan pada anak
vang terpa.ian peristirva yang meltgancam.lirva seperti peperarrglrr
dan trauma terkait perang lain, penculikan, penyakit berat atau ter-
bakar. transplantasi sumsum tr"rlang, dan se.iurnlah bencana alam
br.ratan dan manusia. Studi pada korban yang masih tnucla atau
saksi penyerangan krir-ninal. kekerasan rurnah tangga, dirn ke-
kerasan masyarakat nengungkapkan rnorbiclitas psikiatri yang
tinggi setelah pa.ianan tertadap kekerasan tersebLlt. Seperli yang
mungkin diperkirakan. prevalensi PI'SD lebih tinggi pada anak
daripada orang dcr.i,asa 1'ang turpa.ian stlcsor )ang sama. Pada
situasi tertentu, hingga 90 persen anak akan mengalarni gongguan
tersebut. Umumnl'a. I']TSD diremehkan pada anak dan rclna.la.
Faktor risiko anak mcncakup laktor clemografik (cth.. Lrsia,
jenis kelamin, status sosioekor.romi), peristirva hidup tain (positif
dan ncgatif), kognisi sosial dan budaya. korrorbiditas psikiatri.
strategi koping yang diturunkan. Faktor keluarga (cth.. psiko-
patologi dan fungsi orang tua, status pcrkarvinan, dan edukasi)
memerankan peran kunci dalarn menentukan ge.jala pacla anak.
Respons orang tua terhadap peristiwa trauntatik terutat.na meme-
256 13. Cangguan Ansietas
Tabel 13.5*2
Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Gangguan Stres
Akut
A..Orang tersebut telah terpa.ian dengan peristiwa traumatik dan
kedua hal ini ad.r:
. (1) orangtersebutmengalami, menyaksikan, atar-r
'.. '. ', mdnghadapi peristiwa atau sejumlalr peristiwa yang
.. . melibatkan kematian atau cedera serius yang sebenarnya
.
' t atau mengancam, atau ancaman tcrhadap intcgritas fisik
dirirrya atau orang lain
{2) respons orang teriebut melibatkan rasa takut yang inlens,
rasa tidak beidaya, atau horor
B. Saat mengalami atau selclalt rnengalanri peristiwa yang
',menimbulkan penderitaan, orahg tersebut meririliki tiSa (atau
Iebih) gejala disdsiatif berikut ini:
:(1) rasa kebas subjektil, lepas, atau tidak adanya respons
emoslonal
' (2) menufunnya kesadaran akan sekelilingnya (cth.,
"linglung")
.:,. i (3) dere;ilisasi
(4) depersonalisasi
, (5) amnesia disosiatif (yi.; ketidakmampuan mengingat aspek
penting trauma)
. C, Peri5tiwa traumatik secara terus-menerus dialimi kembali
:- pada satu (atalr lebih) cara beiikut ini: bayangan, pikiran,
mimpi, ilusi, episode kilas balik yang berul.rng. alau rasa
:.. menghidupkan kembali pengalaman; atau penderitaan pada
pemajanan terhadap pcngingrt pcrisliwa lraurnalik.
D. Penghindaran stimulus yang nyata dan mernb.rngkitkan
kernbali traunra (cth., pikiran, perasaan, pembicaraan,
aktivitas, tcmpat, orang\.
F. Cejala ansietas/meningkatnya keterjagaan yanS nyat.r (cth.,
. sulit tidur, iritabilitas, konsentrasi buruk, hype rt'igilance,
respons kaget yang berlebihan, kegelisahan nlotorik).
F. Cangguan lni.menimbulkan distres yang secara klinis
. . bermakna atau hendaya dalam area fungsi sosial, pekerjaan
' . atau area fungsi penting Iain atau mengganggu kemarnpuan
- seseorang menjalankan tugas penting; seperti menlperoleh
- .bantuan
yang penting atau berbagi lral-hal yang personal
'dengan bercerita pada anBgota kcluarga mengcnai peristiwa
traumatik.
.C. Cangguan ini ada selama minimunr 2 hari maksirnunr 4
I minggu dan terjadi dalam 4 minggu setelah peristiwa
traumatik.
H. Cangguan ini bukan disebabkan efek fisiologis langsung suatu
zat rcih., pcnyalahgunaan obat, pengobatan) atau kead"ran
:, medis umum, tidak lebih mungkin disebabkan gangguan
psikotik singkat dan bukan hanya eksaserbasi gangguan Aksis
I at,rrr II vane lelah ada scbclurrnva
Dari Americarr Psychiatric Acsociation. Diagnoslic and Statistical
'of Menlal Disorder.4'h ed. Text rev. Washington, DC:
"'.':Manuit
': Amiiican..psychiatiic Association; copyright 2000, dengan izin.
ngaruhi anak yang masih kccil yang belum benar-benlr rnengerti
sifat trauma atau bahaya yang terkandung.
Stresor, Stresor pada anak dapat mendadak, berupa lrauma
peristiwa tunggal yang nendadak atau trauma kronis atau terus
menerus seperti penyiksaan fisik atau seksual. Anak .juga men-
derita akibat paianan "tidak langsung"-yaitu, kernatian atau
cedera orang yang dicinlai yang tidak disaksikan, seperti pada
situasi bencana, perang, atau kekerasan masyarakat.
Menghidupl(an dan Mengalami Kembali Peristiwa.
Anak, sepcrti orang de rvasa. meugalami keurbali peristi\\ il trauma-
tik dalam bcntuk pikiran atau ingatan. kilas balik. dan rnirnpi
yang mengganggu seda rnenimbulkan distres. Minrpi bttrul< pacia
anak secara khusLrs dapat terkait clcngan telna traunta atalt dapat
meniadi umum sebagai rasa tal(ut lainnya. Kilas balik tcr.iadi pada
anak dan scsarna korban renra.ja maupun dervasa. "Sandiwara
trar:rnatik", suatu bentuli khusus mengalami kembali yang terlihat
pada anak 1,ang n'rasih kecil. tercliri alas tnemerankan berulang
trauma atau tcrna yang terkait trauma di dalam permainan. Anak
1'ang lebih tua dapat rnenggabungkan aspek trauma ke dalam
hidup mereka di dalani suatu proses yang disebut menghidupkan
kenrbali (reenactment). l-indakan khayalan r-nengenai intcrvensi
atar"r balas dendam Iazim ada: rema.ja harus dipertimbangkan
memiliki peningkatan risiko untuk bertinclak impulsif akibat
kemarahan dan khal'alan balas dendarl. PcrilakLr terkait pada
anak dan rema.ia korban trauma mencakup mcmainkarr peran
scksual, penggunaan zat, dan kenakalan remaja. Anak sering
nrenarik diri dan menunjukkan kurangnya minat pada aktivitas
yang sebelurnnya menycnangltan. Perilaku regresif seperti
enuresis atau takut tidul sendiri.iuga dapat teriadi.
Sindrom Perang Teluk
Pacia Perang'felLrk Pelsia mclrnlan lrak, ;,ang clitnulai taltun 1990
dan bcrakhir pada tahun 1991, sekitar 700.000 tentara Anrerilta
bertugas di kekuatan koalisi. Walaupun angka rrrorbiclitas clart
mortal itas min imal -i ika d ibandingkan clengan perang sebiir-rnrttya,
saat mcrcka kcrnbali. lcbih dari 100.000 vcteran nrelaporkan se-
.jumlah besar masalah kesehatan. termasuk iritabilitas. rasa lelah
kronis, nafas pendek, nyeri scndi clan otot. sakit kepala rrigrain,
gangguan ptlncernaan, ruam kulit, rambut ronlolt. scring h-rpa, dan
sr"rlit berkonsentrasi. Jika di-qabLrngkan, ge.jala-gcjala ini disebut
sindron Perong '[bluk. tetapi tidak ada agen penrerintah yang
mengidentifikasi penyebab ge.jala ini. Banyak veteran yakin
bahrva gangguan mereka disebabkan oleh pa.ianan terhadap agen
biologis dan kimia seperti asap dari sumur minyirk yang terbakar
dan kandungan tanair atau mustard dan gas saraf lainnya.
Dcpartemcn Irerlahanan Amerika Serikat merrahami bahwa
hing-ea 20.000 pasukrur yatrg bertugas di area perang rnurrgkin
terpajan senjata kimiii, tetapi menvangkal balnva mereka yang
rncngeluhkan sinclt'om ini menclerila akibat pengarr-rh paianan
kimia. BLrkti terbaik menunjukkan balrwa keaclaan ini adalah
suatu gangguan vang pada sejumlah kasus clapat clicetuskar-r oleh
pa.ianan terhadap toksin 1,ang ticlak dikctahui. Satu studi pada
hilangnya ingatan rnenemr:kan adanya perr.rbahan struktural lobus
parietal kanan pada 1t3 orang Iaki-laki clengan sindrom Perang
'l'eluk dengan menggunakan ntagnetic resonance spectroscop\)
(MRS). Kclainan otak tersebut dilietahui berhubungarr dengarr
gejala klinis tcrtentu. Data baru nrenunjuki<an bahrva kerusal<an
ganglia basalis dan clislungsi ncurotransntiter sclanjutnya pada
veleran Pcrang tclLrk dapat menrberikan dasal neurologis sindrom
ir.ri. Penyebabnya.iuga lelah dikaitkan clengan stres psikologis
akibat berada di daerah perang.
Sejunilah studi telah menentukan angka keluhatr fisik dan
penderitaan psikologis yang lebih tinggi pada veteran yang telah
ditugaskan cli daerah tcluk Persia dibandingkan dengan mercka
1,ang bertugas di Jerman atau Atnerika selama pcrang ini. bahkan
 13.5. Cangguan Stres Pascatrauma dan Cangguan Stres Akut
setelah mengendalikan efek derr,ografik. Meskipun demikian, hal
ini juga dapat disebabkan oleh toksin di daerah tersebut clan bukar.r
hanya karena stres. PTSD (dan gejala terkait) adalah keadaan
yang terdokumentasi dengan baik yang ter.iadi di masa perang.
PTSD pertama kali diidentifikasi setelah perang Sipil dan telah
dicatat di setiap perang setelah itu, r.valaupun dengan nama ber-
beda. Namun, banyak studi pada veteran Perang Teluk menemukan
angka PTSD yang lebih rer.rdah daripacla mereka yang ditemukan
di antara veteran dari perang sebelumnya, yang dapat memberikan
dukungan terhadap sindrom terpisah. Meskipun demikian. sertrpa
dengan sejumlah pasien ternyata memiliki gangguan mood dan
ansietas yang dapat diobati tetapi tidak didiagnosis karena gejala
mereka terutama somatik.
Penyiksaan
Siksaan fisik yang psikologis yang disengaja terhadap seseorang
oleh yang lain dapat memiliki efek yang merusak emosi yang se-
rupa dengan dan mungkin lebih buruk daripada efek yang terlihat
akibat perang dan beberapa jenis trauma lain. Seperti yang di-
defi nisikan Perserikatan BangsaBangsa, pe ny i ks aan adalah seliap
pencederaan secara sengaja berupa sakit mental yang berat atau
penderitaan, biasanya melalui perlakuan atail hukuman yang
keiam, tanpa perikemanusiaan, atau mempermalukan. Definisi
yang luas ini mencakup berbagai bentuk kekerasan interpersonal,
dari penyiksaan rumah tangga yang berlangsung lama hingga
pembunuhan suatu golongan atau bangsa dalam skala luas.
MenurutAmnesty International, penyiksaan lazirn terjadi dan ter-
sebar luas di sebagian besar dari 150 negara di seluruh dunia
tempat pelanggaran terhadap hak asasi manusia didokumen-
tasikan.,Gambaran terkini memperkirakan bahwa di antara 5 dan
35 persen dari l4 juta pengungsi dunia sedikitnya memiliki satu
pengalaman penyiksaan; angka ini tidak memperhitungkan akibat
kericuhan politik, regional, dan agama terkini di Eropa Timur,
Yugoslavia lama, dan Timur Tengah.
Penyiksaan berbeda dengan sebagian besar jenis trauma lain
karena penyiksaan dilakukan oleh manusia dan secara senga.ia. Se-
seorang yang bekerja untuk dirinya atau untuk otoritas yang tebih
tinggi dapat menyiksa orang lain untuk menghukum, meminta
ganti rugi, atau memperoleh infonr-rasi dari korban. Metodenya
dapat fisik, contohnya dalam bentuk pemukulan, membakar kulit,
keiut listrik, atau membuat asfiksia, maupun psikologis, melalui
ancaman, dipermalukan, atau dipaksa melihat orang lain. seringnya
orang yang dicintai, disiksa. Satu metode penyiksaan yang khas
dan dapat menggabungkan aspek fisik dan psikologis adalah pen-
cucian otak (lihat bagian berikut). Walaupun banyak bentuk
penyiksaan dapat meninggalkan luka lisik yang sulit hilang yang
dapat meni adi pengingat trauma, tampaknya tuiuan sebenarnya ada-
lah efek psikologis-penyiksa mencetuskan rasa takut. tidak ber-
daya, dan akhirnya, kelemahan fisik dan jiwa pada korban. Angka
prevalensi PTSD yang dilaporkan di antara orang yang selamat
dari penyiksaan adalah sekitar 36 persen, jauh lebih tinggi daripada
rerataprevalensi seumur hidup, dan peneliti setu.iu bahwakeparahan
dan durasi PTSD dapat lebih besar ketika stresornya berasal dari
manusia. Sejumlah studi juga mengungkapkan komorbiditas
penting bersamaan dengan depresi dan gangguan ansietas pada
korban penyiksaan. Keluhan psikologis yanglazim lainnya men-
cakup somatisasi, gejala obsesif kompulsif, kemarahan-permusuh-
an, fobia, gagasan paranoid, dan episode psikotik.
257
Metode terapi untuk orang yang selamat clari penyiksaan sama
dengan metode terapi untuk geiala dan gangguan pascatrauma lain
tetapi klinisi harus sangat sensitif tcrhadap rangkaian peristirva
hidup penuh tekanan yang dialami korban penyiksaan. Banyak
orang selamat yang datang untuk terapi merupakan pengungsi clan
menghadapi stresor pascatrauma baru di luar efek penyiksaan,
seperti perpisahan dari keluarga, kesulitan mencari pcker.jaan. kc-
sulitan memperoleh pelayanan kesehalan. hanbatan bahasa. ke-
sepian, komiskinan, dan diskriminasi ras. Keyakinan religius, e du-
kasi politik dan komitmen, dukungan sosial yang kuat. serta
kesiapan mental terhadap kemungkinan penyiksaan tampak
berperan sebagai taktor pelindung timbulnl,a PTSD clan akibat
psikologis lain setelah penyiksaan. Lebih lagi, faktor religius dan
budaya yang memengaruhi gaya adaptasi.iuga dapat merrrengarr-rhi
respons terapi pada orang yang selamat dari penyiksaan.
Pencucian Otak
Pencucian otak pertama kali dilakukan oleh l(omunis Cina ter-
hadap tarvanan Amerika Serikat selama Pcrang Korca. berupa
pembentukan syol< budaya yang discnga.ja. Suatu keadaan isolasi,
pengasingan, clan intimidasi dikembangkan urrtuk mcngekspresi-
kan tuiuan menyerang keltuatan ego dan rneniaclikan orang yang
dicuci otaknya rentan terhadap peletakan gagasau dan perilakLr
asing yang biasanya akan mercka tolak. Pencucian otak bertr-rmpu
pada pemaksaan fisik dan.jir.va. Semua orang rentan terhadap pen-
cucian otak.jika mereka terpa.jan hal tersebut dalam rvaktu cukup
lama,.jika mereka sendiri dan tanpa dukungan, dan jika.mereka
tanpa harapan dapat melarikan diri dari situasi tersebut. Permanen
atau tidaknya pengaruh psikologis bergantung pada kekLratan
sifat individu dan sistem dukungan serta lingkungan selanjutnya.
Bantuan dari sistern perawatan jiwa, dalam bentuk pembebasan
dari pencucian otak, biasanya diperlLrkan untuk membantu orang
yang telah dicuci otaknya untuk menyesuaikan kembali setclah
pengalaman pencucian otak dengan Iingkungannya yang biasa.
Terapi dukungan ditawarkan dengan penekanan pada edukasi
kembali, pemulihan kekuatan ego yang ada sebclum lrauma, dan
pengurangan rasa bersalah dan depresi yang merupakan sisa
pengalaman menakutkan dan hilangnya kepercayaan serta ke-
bingungan identitas akibat trauma tersebut.
Terorisme
Aktivitas teroris pada tanggal I 1 Septernber 200 I , saat cli hanculkan
dan dirusaknya World'l'rade Center di kota New York dan Pe ntagon
di Washington DC, mengakibatkan lebih dari 3.500.jirvameninggal
dan cedera. membuat trauma suatu negara yang banyak warganya
memerlukan intervensi terapeutik. Sebuah survr:i pada lebih dari
500 orang dervasa Amerika yang dilakrrkan kurang dari I bLrlan
setelah peristir.va untuk mengkaji reaksi mereka serta reaksi anak
mereka terhadap serangan teroris menemukan hal berikut ini:
Empatpr-rluh lima persen orang dewasa nrelaporkan satu atau lebih
gejala stres yang nrendasar, seperti pengingatan kernbali pcristiu'a yang
membuat penderitaan tersebut, insomnia, mirnpi buruk. riisa takut, dan
iritabilitas, disamping ge.jala lain. Sembilanpuluh pcrsen dari rncreka
yang diwawancarai melaporkan derajat gejala ringan. I(erentanan terhadap
gejala ditemukan pada perenrpuan, bukan kulit putih. menriliki penyakit
psrkologis sebelurlrnya, dan dekat dengan tempat bencana. Sebagran besar
258 13. Cangguan Ansietas
orang dewasa berespons terhadap serangan dengan membicarakan perasa-
an mireka dengan orang lain, mendatangi tempat pelayanan religius, dan
mendonasikan hadiah amal. Lebih dari 80 persen orang tua melaporkan
bahwa anak mereka memiliki satu atau lebih gejala. Satu temuan yang
menarik adalah tingkat stres berkaitan dengan seberapajauh mereka rne-
nonton televisi rnengenai bencana tersebut.
Pada survei yang lebih belakangan pada penduduk Manhattan
yang dilakukan 5 hingga 8"minggu setelah jatuhnya World Trade
Center dipublikasikan di New England Journal ofMedicine pada
tahun 2002, survei ini menemukan bahwa 9'8 persen-atau sekitar
90.000 orang-memiliki PTSD atau depresi klinis. Sebanyak 3,7
persen lainnya-atau perkiraan 34.000 orang-memenuhi kriteria
diagnostik kedua diagnosis tersebut. Angka yang lebih tinggi
untuk kedua gangguan ditemukan pada orang yang tinggal dekat
dengan tempat kejadian, menderita kehilangan pribadi akibat
serangan, dan menderita peristiwa penuh tekanan lainnya selama
12 bulan sebelumnya, atau memiliki pengalaman panik hebat
selama atau segera setelah serangan. Angka kedua gangguan lebih
tinggi pada responden Hispanik dibandingkan responden kulit
putih, hitam, atau Asia, dan lebih tinggi pada perempuan dibanding-
kan laki-laki. Di antara orang'orang dengan tingkat penghasilan
lebih tinggi, insiden ini lebih rendah untuk gangguan tersebut'
Akhimy4 satu studi yang dilakukan pada lebih dari 8.000 anak
berusia 10 hingga 13 tahun yang tinggal di New York saat serangan
teroris menemukan bahwa 11 persen dari mereka memiliki gejata
yang sesuai dengan diagnosis PTSD 9 bulan setelah peristiwa'
Limabelas Bersen lainnya memiliki gejala agorafobia (cth., takut
naik alat transportasi umum). Serupa dengan demografi pada
dewasa yang dijelaskan di atas, siswa Hispanik dan anak perempua:.t
terkena dalam proporsi yang lebih besar, seperli mereka yang
terpajan peristiwa traumatik yang tidak berkaitan sebelumnya'
DIAGNOSIS BANDINC
Pertimbangan utama dalam diagnosis PTSD adalah kemungkinan
bahwa pasien juga menderita cedera kepala selama trauma. Per-
timbangan organik lain yang dapat menyebabkan dan memperberat
gejalaadalah epilepsi, gangguan penggunaan alkohol, dan ganggu'
an terkait zatlain. Intoksikasi akut atau putus zatjuga dapat me-
nunjukkan gambaran klinis yang sulit dibedakan dengan gangguan
ini sampai efek zat hilang.
PTSD lazim salah didiagnosis sebagai gangguan jiwa lain
dan kemudian diobati dengan tidak sesuai.Klinisi harus memper-
timbangkan diagnosis PTSD pada pasien yang memiliki gang-
guan nyeri, penyalahgunaan zat! gangguan ansietas lain' dan
gangguan m o o d. P ada umumnya, PTSD dapat dibedakan dengan
gangguan jiwa lain dengan mewawancarai pasien mengenai
pengalaman traumatik sebelumnya dan dengan sifat gejala saat
ini. Gangguan kepribadian ambang, gangguan disosiatif, ganggu-
an buatan, dan malingering, juga harus dipertimbangkan' Gang'
guan kepribadian ambang dapat sulit dibedakan dengan PTSD'
Kedua gangguan ini dapat ada bersamaan atau bahkan penye-
babnya dapat berkaitan. Pasien dengan gangguan disosiatif
biasanya tidak memiliki derajat perilaku menghindar, hyper'
arousal autonom, atau riwayat trauma yang dimiliki pasien
PTSD. Sebagian karena publisitas yang didapat PTSD, klinisi
juga harus mempertimbangkan kemungkinan gangguan buatan
dan malingering.
PER'ALANAN CANGGUAN
DAN PROCNOSIS
PTSD biasanya timbul beberapa waktu setelah trauma, Penundaan
dapat selama I minggu atau hingga 30 tahun. Geiala dapat ber-
fluktuasi dari waktu ke waktu dan meniadi paling intens selama
periode stres. Jika tidak diobati, sekitar 30 persen pasien akan
pulih sempurna, 40 persen akan terus memiliki geiala ringan, 20
persen akan terus memiliki ge.iala sedang. dan 10 persen tetap
tidak berubah atau bertambah buruk. Setelah satu tahun, sekitar
50 persen pasien akan pulih. Prognosis yang baik diperkirakan
dengan adanya awitan gejala cepat, durasi gejala singkat (kurang
dari 6 bulan), fungsi pramorbid baik, dukungan sosial baik, dan
tidak adanya gangguan psikiatri, medis, atau gangguan terkait zat
lain atau faktor risiko lain.
Umumnya, orang yang sangat muda dan sangat tua lebih me'
miliki kesulitan dengan peristirva traumatik daripada orang usia
pertengahan. Contohnya, sekitar 80 persen anak yang masih kecil
yang mengalami cedera terbakar menunjukkan gejala PTSD 1 atau
2 tahun setelah cedera awal; hanya 30 persen orang dewasa yang
menderita cedera yang sama mengalami PTSD setelah I tahun.
Kemungkinan, anak yang masih kecil belum memiliki mekanisme
koping yang adekuat untuk menghadapi akibat buruk emosional
dan fisik trauma. Sama halnya dengan orang yang sudah tua, yang
bila dibandingkan dengan orang dewasa yang lebih muda, cende-
rung memiliki mekanisme koping yang lebih kaku dan kurang
dapat menggunakan pendekatan fleksibel dalam menghadapi efek
trauma. Lebihjauh lagi, efek traumatik dapat diperberat ketidak-
mampuan fisik yang meniadi ciri khas kehidupan lanjut, terutama
ketidakmampuan sistem saraf dan sistern kardiovaskular, seperti
berkurangnya aliran darah otak, gangguan penglihatan, palpitasi
dan aritmia. Ketidakmampuan psikiatri yang sebelumnya ada, baik
gangguar kepribadian atau suatu keadaan yang lebih serius, juga
meningkatkan efek stresor tertentu. PTSD yang terjadi bersamaan
dengan gangguan lain sering lebih berat, dapat lebih kronis, dan
dapat sulit diobati. Ketersediaan dukungan sosial.iuga dapat meme-
ngaruhitimbulnya, keparahan, dan durasi PTSD Umumnya. pasien
yang memiliki jaringan dukungan sosial yang baik lebih kecil
kemungkinannya memiliki gangguan ini dan lebih jarang meng'
alami PTSD dalam bentuk yang berat, serta lebih besar kemung-
kinannya pulih dalam waktu yang lebih singkat.
TERAPI
Ketika klinisi menghadapi pasien yang telah mengalami trauma
bermakn4 pendekatan utamanya adalah dukungan, dorongan untuk
mendiskusikan peristiwa tersebut, dan edukasi mengenai berbagai
mekanisme koping (contohnya relaksasi). Penggunaan sedatif dan
hipnotik juga dapat membantu. Ketika pasien mengalami peristiwa
traumatik di masa lalu dan sekarang memiliki PTSD, penekanan
harus pada edukasi mengenai gangguan dan terapinya, baik farma-
kologis maupun psikoterapeutik. Klinisi juga harus bekerja untuk
jiwa dan PTSD.
menghilangkan stigma pada penyakit
Farmakoterapi
Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI)' seperti sertralin
(Zoloft) dan paroksetin (Paxil) dipertimbangkan sebagai terapi

lini pertama untuk PTSD karena efektivitas. tolerabilitas, dan
tingkat keamanannya. SSRI mengurangi gejala semua kelompok
gejala PTSD dan efektif dalam memperbaiki ge.jala PTSD yang
khas, tidak hanya gejala yang serupa dengan depresi atau ganggu-
an ansietas lain.
Efektivitas imipramin (Tofranil) dan amitriptilin (Elavil), dua
obat trisiklik, untuk terapi PTSD didukung oleh sejumlah percoba-
an klinis yang terkontrol baik. Walaupun beberapa percobaan
kedua obat tersebut memberikan temuan negatif, sebagian besar
percobaan ini memiliki kecacatan desain yang serius, termasuk
durasi yang terlalu singkat. Dosis imipramin dan amitriptilin
harus sama dengan dosis yang digunakan untuk mengobati gang-
guan depresif, dan lama minimum suatu percobaan yang adekuat
adalah 8 minggu. Pasien yang memberikan respons baik mungkin
harus meneruskan farmakoterapi sedikitnya satu tahun sebelum
dicoba penghentian obat. Sejumlah studi menunjukkan bahwa
farmakoterapi lebih efektifdalam talaksana depresi, ansietas, dan
hyperarousal, daripada talaksana penghindaran, penyangkalan,
dan penumpulan emosional.
Obat lain yang dapat berguna dalam terapi PTSD adalah mono-
amine oxidase inhibitors (MAOI) (cth., fenelzin fNardil], trazodon
[Desyrel], dan antikonvulsan (contohnya karbamazepin (Tegretol)
dan valproat fDepakene]). Sejumlah studi juga mengungkapkan
perbaikan PTSD pada pasien yang diberikan reversible monoamine
oxidase inhibitors (RIMA) seperti brofaromin. Penggunaan
klonidin (Catapres) dan propranolol (lnderal), yang merupakan
agen antiadrenergik, diajukan oleh teori mengenai hiperaktivitas
noradrenergik pada gangguan ini. Hampir tidak ada data positif
mengenai penggunaan antipsikotik pada gangguan ini sehingga
penggunaan obat ini---+ontohnya haloperidol (Haldol)-harus
dicadangkan untuk kontrol jangka pendek agresi dan agitasi berat.
Psikoterapi
Psikoterapi psikodinamik dapat berguna dalam terapi pada banyak
pasien PTSD. Di sejumlah kasus, rekonstruksi peristiwa traumatik
dengan abreaksi dan katarsis terkait dapat bersifat terapeutik,
tetapi psikoterapi harus diindividualisasi, karena mengalami
kembali trauma dapat terlalu berat untuk sejumlah pasien.
Intervensi psikoterapeutik PTSD mencakup terapi perilaku,
terapi kognitif, dan hipnosis. Banyak klinisi menyarankan psiko-
terapi terbatas waktu untuk korban trauma. Terapi seperti ini
biasanya memerlukan pendekatan kognitif dan juga memberikan
dukungan serta keamanan. Sifat psikoterapi jangka pendek me-
minimalkan risiko ketergantungan dan menjadi kronis, tetapi
masalah kecurigaan, paranoid, dan kepercayaan sering memberi
pengaruh buruk terhadap kepatuhan. Terapis harus menghadapi
penyangkalan pasien mengenai peristiwa traumatik, menyarankan
.mereka bersantai, dan meniauhkan mereka dari sumber stres.
Pasien harus disarankan tiduq menggunakan obat jika perlu.
Dukungan dari orang di lingkungan mereka (seperti teman dan
kerabat) harus diberikan. Pasien harus diminta mengingat kembali
dan melakukan abreaksi perasaan emosional yang berkaitan de-
ngan peristiwa traumatik dan merencanakan pemulihan masa
mendatang. Abreaksi-mengalami emosi yang berkaitan dengan
suatu peristiwa-dapat membantu bagi sejumlah pasien, Wawan'
cara dengan amobarbital (Amytal) telah digunakan untuk memper-
mudah proses ini.
1 3.6. Cangguan Ansietas Menyeluruh 259
Psikoterapi setelah peristiwa traumatik harus mengikuti
model intervensi krisis dengan dukungan edukasi, dan pembentuk-
an mekanisme koping serta penerinraan peristiwa. Ketika timbul
PTSD, dua pendekatan psikoterapeutik utama dapat diambil.
Pendekatan pertama adalah pajanan terhadap peristirva traumatik
melalui teknik membayangkan atau pajanan in vivo. Pajanan ini
dapat intens seperti pada terapi implosif, atau beftahap sepefti
pada desensitisasi sistematik. Pendekatan kedua adalah menga.iari
pasien metode penatalaksanaan stres, termasuk teknik relaksasi
dan pendekatan kognitif untuk menghadapi stres, Sejumlah data
pendahuluan menunjukkan bahwa rvalaupun teknik penatalaksaan
stres efektif iebih cepat daripada teknik pemajanan, hasil teknik
pemajanan lebih bertahan lama.
Teknik psikoterapeutik lainnya yang relatif baru dan kontro-
versial adalah eye movement desensitization and reprocessing
(EMDR), di sini pasien berfokus pada gerakan lateral .iari klinisi
sambil mempertahankan bayangan nrental tentrng pengalaman
trauma. Keyakinan umum adalah bahwa ge.iala dapat dipulihkan
jika pasien mengingat peristiwa traumatil< sambil berada dalarr
keadaan relaksasi dalam. Penggagas terapi ini mengatakan terapi
ini sama efektif dan mungkin lebih efbktif daripada terapi P ISD
lain dan lebih disukai klinisi maupun pasien y'ang telah men-
cobanya.
Di samping teknik terapi individual, terapi kelompok dan
terapi keluarga serir.rg dilaporkan efektif pada kasus PTSD. Ke-
untungan terapi kelompok mencakup saling berbagi pengalanran
traumatik dan dukungan dari anggota kelornpok lain. Terapi
kelompok terutama berhasil pada veteran Vietnam dan orang
yang selamat dari bencana menakutkan seperti gempa bumi.
Terapi keluarga sering membantu mempertahan perkar,vinan saat
periode gejala memberat. Rawat inap dapat diperlukan jika gejala
berat atau jika terdapat risiko bunuh diri rraupr"rn kekerasan lain.
Orang yang tar"npaknya cemas patologis mengenai hampir semua
hal cenderung digolongkan memiliki gangguan ansietas menye-
luruh. Revisi edisi keempat Diagnostic and Statistical Manual of
Me ntal Dis order (DSM-IV-TR) mendefi nisikan gangguan ansietas
menyeluruh sebagai ansietas dan kekhawatiran yang berlebihan
mengenai beberapa peristiwa atau aktivitas hampir sepanjang hari
selama sedikitnya 6 bulan. Kekhawatiran ini sulit dikendalikan
dan berkaitan dengan gejala somatik seperti otot tegang, iritabilitas,
sulit tidur, dan gelisah. Ansietas tidak berfokus pada gambaran
gangguan Aksis I lain, tidak disebabkan penggunaan zat atau ke-
adaan medis umum, sefta tidak hanya ter.jadi selama gangguan
mood atau psikiatri. Ansietas ini sulit dikendalikan, secara sub.iektif
menimbulkan penderitaan, dan mengakibatkan hendaya pada area
penting kehi dupan seseorang.
EPIDEMIOLOGI
Gangguan ansietas menyeluruh adalah suatu keadaan yang lazim,
perkiraan yang masuk akal untuk prevalensi I tahun berkisar
260 13. Cangguan Ansietas
antara 3 dan 8 persen. Rasio perempuan banding laki-laki pada
gangguan ini sekitar 2 banding I tetapi rasio perempuan banding
laki-laki yang dirawat inap di rumah sakit untuk gangguan ini
sekitar 1 banding 1. Prevalensi seumur hidupnya adalah 45
persen.
KOMORBIDITAS
Cangguan airsietas menyeluruh mungkin adalah gangguan yang
paling sering muncul bersamaan dengarr gangguaniiwa lain, biasa-
nya fobia sosial. fobia spesifik, gangguan panik, atau gangguan
depresif. Mungkin 50 hingga 90 persen pasien dengan gangguall
ansietas menyeluruh memiliki gangguan jirva lain. Sebanyak 25
persen pasien akhirnya mengalami gangguan panik' Suatu tambah-
an persentase pasien yang tinggi cenderung memiliki gangguan
depresifberat. Gangguan lazim lain yang terkait gar.rgguan ansietas
menyeluruh adalah gangguan distimik, fobia sosial dan spesifik,
sefta gangguan terkait zat.
ETIOLOCI
jiwa, penyebab gangguan
Seperti pada kebanyakan gangguan
ansietas menyeluruh tidak diketahui. Sebagaimana yang baru-baru
ini dide{inisikan, gangguan ansietas menyeluruh mungkin meme-
ngaruhi suatu kelompok orang yang heterogen. Mungkin karena
suatu derajat ansietas tertentu bersifat normal dan adaptif, mem-
bedakan ansictas normal dan ansietas patologis serta membedakan
faktor penyebab biologis dan faktor psikologis sulit dilakukan.
Faktor biologis dan psikologis mungkin beker.ia bersama.
Faktor Biologis
Efektivitas terapeutik benzodiazepin dan azaspiron-- contohnya
buspiron (BuSpar)-telah memfokuskan upaya riset biologis pada
asam y-aminobutirat dan sistem neurotransmiter serotonin. Benzo-
diazepin (yang merupakan agonis reseptor benzodiazepin) di'
ketahui mengurangi ansietas sedangkan flumazenil (Romazicon)
(suatu antagonis reseptor benzodiazepin) dan B-karbolin (suatu
agonis kebalikan reseptor benzodiazepin) diketahui mencetuskan
ansietas. Walaupun tidak ada data meyakinkan yang menLrnjukkan
bahwa reseptor benzodiazepin abnormal pada pasien dengan
gangguan ansietas menyeluruh, beberapa peneliti telah terlokus
pada lobus oksipitalis yang memiliki konsentrasi reseptor benzo-
diazepin paling banyak di otak. Area otak lain yang didalilkan ter-
libat dalam gangguan'ansietas menyeluruh adalah ganglia basalis,
sistem limbik, dan korteks frontalis. Karena buspiron adalah
agonis reseptor serotonin 5-HTrA. terdapat hipotesis bahwa penga-
turan sistem serotonergik pada gangguan ansietas menyeluruh
adalah abnormal. Sistem neurotransmiter lain yang menjadi sub.iek
penelitian gangguan ansietas menyeluruh mencakup sistem neuro-
transmiter norepinefrin, glutamat, dan kolesistokinin Sejumlah
bukti menunjukkan bahwa pasien dengan gangguan ansietas me-
nyeluruh mungkin memiliki subsensitivitas reseptor crr-adrenergik,
seperli yang dituniukkan dengan pelepasan hormon perlumbuhan
yang tumpul setelah infus klonidin (Catapres).
Hanya studi pencitraan otak dalam jumlah terbatas telah dilakukan
pada pasien dengan gangguan ansietas rnenyeluruh Satu studi positron
emission tomography (PET) melaporkan laju metabolik di ganglia basalis
dan substansia alba pasien gangguan ansietas menyeluruh yang lebih
rendah daripada sub-1ek kontrol nornal. Se.iutnlah kecil studi genetik.luga
telah dilakukan di lapangan. Satu studi tnenemukan bahrva hubungan
genetik bisa terdapat antara gangguan ansietas nlenyelurulr datr gangguan
depresif berat pada perempuan. Studi lain menunjukkan komponen
genetik yang khas, tetapi sulit diukur pada gangguan ansietas menyelurulr.
Sekitar 25 persen kerabat derajal pertama pasien dengan gangguan
ansietas menyeluruhjuga mengalami gangguan yang sanla. Kerabat Iaki-
laki cenderung memiliki gangguan penggunaan alkohol. Sejumlah studi
kembar melaporkan adanya angka kejadian bersama 50 persen pada
kembar monozigot dan 15 persen pada kernbar dizigot.
Berbagai kelainan elektroensefalogran (EEG) telah diperhati-
kan pada ritnre alfa dan evoked potential. Studi EEG tidur melapor-
kan diskontinuitas tidul yang meningkat, penurunan tidur delta,
berkurangnya tidur tahap I. dan berkurangnya tidur REM. Per-
ubahan struktur tidur ini berbeda dengan perubahan yang terlihat
pada gangguan depresif.
Faktor Psikososial
Dua kelompok pikiran r-rtama mengenai laktor psikososial yang
menyebabkan timbulnya gangguan ansietas menyeluruh adalah
kelompok perilaku-kognitif dan kelompok psikoanalitik. Menurut
kelompok-perilaku kognitii pasien dengan gangguan ansietas
menye luruh memberikan respons pada hal-hal yang secara tidak
benar dan tidak akurat dianggap sebagai bahaya. l(etidakakuratan
ini ditimbulkan melalui perhatian selektif terhadap hal kecil
negatif di lingkr.urgan dengan distorsi pemprosesan informasi dan
pandangan yang sangat negatif terhadap kemampuan beradaptasi
diri sendiri. Kelompok psikoanalitik mendalilkan bahwa ansietas
adalah gejala konflik yang tidak disadari dan tidak terselesaikan.
Teori psikologis ini pertama kali disampaikan Sigmund Freud
padatahun 1909 dengan deskripsi mengenai Little Hans;sebelurn-
r-rya, Freud telah melakukan konseptualisasi ansietas yaitu rne-
miliki dasar fi siologis.
Tingkatan ansietas berkaitan dengan berbagai tingkat per-
kembangan. Pada tingkat yang paling prirnitif, ansietas clapat ber-
kaitan dengan rasa takut dikalahkan atau bergabung dengan orang
lain. Pada tingkat yang lebih matr-rr, ansietas dapat bekaitan de-
ngan perpisahan clengan ob.iek yang dicintai. Pada tingkat yang
lebih matur, ansietas berhubungan dengan hilangnya cinta dari
objek yang penting. Ansietas kastrasi berkaitan dengan fase
oedipus pada perkembangan dan dipertirrbangkan sebagai salah
satu tingkat ansietas yang paling tinggi. Ansietas superego, rasa
takut seseorang untuk mengecewakan idealisme dan nilai-nilainya
(berasal dari orang tua yang diinternalisasikan), adalah bentuk
ansietas yang paling matur.
DIACNOSIS
Kriteria diagnosis DSM-IV-TR (Tabel l3.G-l) metnasukkan
kriteria yang membantu klinisi membedakan ganggtlan attsietas
menyeluruh, ansietas normal, dan gangguan rnental lain. Perbeda-
an antara gangguan ansietas menyeluruh dan ansictas normal
adalah melalui penekanan pada penggunaan kata "bcrlebihan"
dan "sulit dikendalikan" dalam kriteria dan melalui spesifikasi
bahwa gejala dapat menyebabkan hendaya atau distres yang
signifikan.

Tabel 13.6-1
Kriteria diagnostik DSM-lV-TR untuk Gangguan
Ansietas Menyeluruh
A. Ansietas'dan kekhawatiran berlebihan (perkiraan yang
menakutkan), terjadi hampir setiap hari selama setidaknya 6
bulan, mengenai sejumlah keladian atau aktivitas (seperti
bekeria atau bersekolah).
.8, :Orahg ieriebut merasa sulia mengendalikan kekhawatirannya.
,C. Ansietasdan kekhawatiran dikaitkan dengan tiga (atau lebih)
dari keenanr gejala berikut (dengan beberapa gejala
setidaknya muncul hampir setiap hari selama 6 bulan).
Perhatikan: hanya satu gejala yang diperlukan pada anak-
anak.
1. gelisah atau merasa terperangkap atau terpojok
2. mudah merasa lel;lr
r 'r 3! iuiitberkonsentrasi ataurpikiran nienjidirkosong
4. mudalr marah
5. olot teBang
:, . . 6: . gangguan tidur (sulit tertidur atau tetap tidur, atau tidur,
. - :yq,ng gelisah dari tidak puas)
.D. Fokus;dari ansietas dan kekhawatiran tidak terbatas hanya .
pada gambaran BanSBUan Aksis l, rnis,, ansietas atau cemas
bukan karena mengiiami serangan panik (seperti pada
gangBuan panik), merasa malu berada di keramaian (seperti
pada fobia sosialt, merasa kotor (seperti pada gangguan
obsesif kompulsii), jauh dari rumah atau kerabat dekat lseperti
pada gangguan ansietas perpisahan), bertambah bcral badan
(seperti pada anoreksi4 nervosa), nrengalami kelulran fisik
berganda (qeperti pada ganggian somatisasi), atau mengalami
':.'':'
'' penfakit serius (seperti pada hipokondriasis), juga ansietas
dan kekhawatiran tidak hanya terjadi selama gangguan stres
pasca trauma.
iE. Ansietai;r kekhaWatiran, atau gejala fisis menyebabkan distres
yanB secara klinis bermakna atau herrdaya sosial. pel<erjaan,
..::::u1uu ,'upentingfungsi lainnya, 'I .. .
F. Cangguan tidak disebabkan oleh efek'fisiologis langsung dari
suatu lal (mis., penyalahgunaan obat, obat-obatan) atau
kdadaan medi5 umum (mis., hipertiroidisme) dan tidak terjadi
hanya selama gangguan mood, gan$guan psikotik, atau
. , gangguan perkehbangan pervasif.
Diri . Ameiican Psychiatric. Association. Diagnostic ind Statistical
Manual of Mental Disorders. Edisi ke-4. rev. Tcxt rcv. Washington,
DC: American Psychiatric Associdtion; copyright 2OOO, dcngan
tztn.
CAMBARAN KLINIS
Ge.iala utama gangguan ansietas menyeluruh adalah ansielas,
ketegangan motorik, hiperaktivitas otonom, dan kcsiagaan kog-
nitif. Ansietasnya berlebihan dan mengganggu aspek kehidupan
lain. Ketegangan motorik paling sering tampak sebagai gemetar.
gelisah, dan sakit kepala. Hiperaktivitas otonom sering bcr-
manifestasi sebagai napas pendek, kerir.rgat berlebihan, pal-
pitasi, dan berbagai ge.iala gastrointestinal. Kesiagaan kognitif
terlihat dengan adanya iritabilitas dan mudahnya pasien mr'rasa
terkej ut.
Pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh biasanya men-
cari dokter umum atau dokter penyakit dalam untuk membantu
geiala somatik mereka. Selain itu, pasien pergi ke dokter spesialis
untuk gejala spesifik-contohnya diare kronis. Gangguan medis
spesifik nonpsikiatri jarang ditemukan dan perilaku pasien ber-
1 3.6. Cangguan Ansietas Mcnycluruh 261
variasi saat mencari doktcr. SejLrnrlah pasierr r.nenerima diagnosis
gangguan ansietas rncnyclurllh dan terapi yang sesuail lainnya
mencari konsultasi medis lambahan untuk masalah mereka.
Nlr X adalah seorang pengacara suksc's berusia 30 tahun
dan telah menikah. ia datang untuk evaluasi psikiatri g,rrnl
mengobati ge.iala khawatir dan ansietas lrng bcrmmhah. Sc-
lama 8 bulan sebelurnnya. ia merasrkan klrawatirl ang rnening-
kat akan kinerjanya dalam peker.jaan. Contohnya, karena ia
selalu rneniacJi penuntut vang hcbat, ia merrsakln dirinl a
memiliki kehanariran yang rnurringkat ntettgcrtai kcmalnpu-
annya memenangkan setiap kasus yang ia ajukan. Dcmikian
juga, karena ia selalu berada dalam keadaan fisik yang sangat
baik. ia mengalami kekhar,i atrran yang nrcningkat bahrta
kesehatannya mulai menurun. Ny. X memperhalikarr scring-
nya geiala somatik yang men) enai kekhau atirrnnyn tcrsebul.
Contohnya, ia sering merasa gelisah ketika bekerja clan cli
drlarn pcr.jalanan kc kantornya, bcrpikil mcngenai lcrllrngll
.
berikutnla pada hari iru. Il mengcluhkan rasr l.'lrh llug
meningkat. iritrbcl. dan tcgrng. Ic mcnrpelhatilun balrrr c >e-
rnakin larna ia scmakin sulit tidur di rlaLam ltari liarcnr
kharvatir akan kinerianla dllurn pekeriulrr dan sidang pcng-
adilan mendatang. (Atas izirr Daniel S. Pine. M.l).t
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding gangguan ansietas menyelLrruh nrcucakup
semila ganggllan nedis yang dapat me nyebalrkan ansictas. Pcnre-
riksaan medis harus rnencakup uii kimia clarah standar. e Iektlo-
kardiogran.r. dan u ji lirngsi tiroicl. Klinisi harus urenf ingkirliart
adanva intoksikasi kalcin. pcnyalahgrrnaan stinrr.rian. putus
alkohol, clan putus obat seclatif'hipnotik atau ansiolitik. Peme riksa-
an status mental dan anarnncsis harus menggali kernr-urqkinan
diagnostik gilngguan pan ik. lobi a. dan ganggLran obsesi l' l<orrpr-r l-
sil. lJmumnya, pasien dengan gangguan panik mencali terlpi
lebih dini lebih dibr.rat tidak nrampu oleh penyakitrrva. memiliki
arvitan ge.iala mendaclak. dan ticlak LerlirlLr direpotkan ge.jala
somatik dibandingkan pasien dengan gangguan ansietas menyc-
luruh. Membcdakan gangguan ansietas nenyeluruh clengan gang-
gr,ran depresif bcrat serta gangguan distimik dapat sulit dilakLrklLn;
kenyatatinnya. kedua gangguan ini sering rnuncul bcrsarraan. Ke-
mungkinan diagnostik lain adalah gangguan penl,csuaian clcngan
ansietas. hipokonclriasis. ganggLr?rn defisit-atensiihipcraktivitas
dewasa, gansguan somatisasi. clan ganeguan kepribadian.
PERIALANAN CANGCUAN DAN
PROCNOSIS
Arvitan usia sulit dirinci; sebagian besar pasien clengan glngguln
ini melaporkan bahrva mereka telah cemas sepan jang yang melcka
ingat. Pasien biasanya datang untuk mendapatkan pcrhalian klinisi
pada usia 20-an r.valaupnn kontak pertarna dengan klinisi clapat
terjadi pacla usia berapapun. Hanya sepertiga pasien 1'ang memilil<i
gangguan ansietas menyeluruh mencari terapi psikiatri. Banyak
pasien datang ke doltter umum. spesialis penyakit dalam, spesialis
.jantung, spesialis paru, atau spesialis gastroenterologi. me'ncalr
262 13. Cangguan Ansietas
terapi untuk komponen somatik gangguan mereka. Karena tinggi-
nya insiden adanya gangguanjiwa komorbid pada pasien dengan
gangglran ansietas menyeluruh, perjalanan klinis dan prognosis
gangguan ini sulit diprediksi. Meskipun demikian, sejumlah data
menuniukkan bahwa peristirva hidup terkait dengan awitan gang-
guan ansietas menyeluruh. Terdapatnya beberapa peristiwa hidup
yang negatif sangat meningkatkan kemungkinan gangguan ter-
sebut untuktimbul. Dengan definisi, gangguan ansietas menyeluruh
adalah suatu keadaan kronis yang mungkin akan menetap seumur
h idup.
TERAPI
'I'erapi yang paling efektif untuk gangguan ansietas merlyeluruh
mungkin adalah terapi yang menggabungkan pendekatan psiko-
terapeutik, farmakoterapeutik, dan suportif. Terapi ini dapat me-
makan waktu yang cukup lama bagi klinisi yang terlibat, baik bila
klinisi tersebut adalah seorang psikiater, dokter keluarga, atau
spesialis lain.
Psikoterapi
Pendekatan psikoterapeutik utama gangguan ansietas menyeluruh
adalah terapi perilaku-kognitif, suportif, dan psikoterapi berorien-
tasi tilikan. Data masih terbatas mengenai keuntungan relatif pen-
dekatan tersebut walaupun studi yang paling canggih telah meng-
uji teknik perilaku-kognitif yang tampaknya memiliki efektivitas
jangka pendek maupun panjang. Pendekatan kognitif secara
langsung ditujukan pada distorsi kognitif pasien yang didalilkan
dan pendekatan perilaku ditujukan pada gejala somatik secara
langsung. Teknik utamayang digunakan pada pendekatan perilaku
adalah relaksasi dan biofeedback. Sejumlah data awal menunjuk-
kan bahwa kombinasi pendekatan kognitif dan perilaku lebih
efektif daripada salah satu teknik digunakan secara tersendiri.
'Ierapi supodif menawarkan pasien keamanan dan kenyamanan,
rvalaupun efektivitas jangka paniangnya diragukan. Psikoterapi
berorientasi tilikan berfokus pada membuka konflik yang tidak
disadari dan mengidentifikasi kekuatan ego. Efektivitas psiko-
terapi berorientasi tilikan untuk gangguan ansietas menyeluruh
dilaporkan pada banyak laporan kasus yang tidak resmi tetapi
studi terkontrol yang besar hanya sedikit.
Sebagian besar pasien mengalami berkurangnya ansietas se-
cara nyata ketika diberikan kesempatan untuk mendiskusikan ke-
sulitan mereka dengan dokter yang simpatik dan peduli Jika
klinisi menemukan siiuasi eksternal yang mencetuskan ansietas,
mereka mungkin mampu-sendiri atau dengan bantuan pasien
maupun keluarganya-mengubah lingkungan sehingga mengu-
rangi tekanan yang menimbulkan stres. Perbaikan gejala sering
memungkinkan pasien berfungsi efektif di dalam pekerjaan dan
hubungannya sehari-hari sehingga mendapatkan hadiah dan
kepuasan baru yangjuga bersifat terapeutik.
Dalam perspektif psikoanalitik, ansietas kadang-kadang ada-
lah sinyal kekacauan tidak disadari yang harus diselidiki. Ansietas
tersebut dapat normal, adaptif, maladaptif, terlalu intens, atau
terlalu ringan, bergantung keadaan. Ansietas muncul dalam
sejumlah situasi selama perjalanan siklus hidup; pada banyak
kasus, perbaikan geiala bukanlah perjalanan gangguan yang paling
sesuai.
Untuk pasien yang berorientasi pada psikologis dan memiliki
motivasi untuk mengerti sumber ansietas mereka, psikoterapi
dapat meniadi terapi pilihan. Terapi psikodinamik berlangsung de-
ngan asumsi bahwa ansietas dapat rneningkat dengan terapi yang
efektif. Tujuan pendekatan dinamik mungkin adalah mening-
katkan toleransi pasien terhadap ansietas (kapasitas untuk meng-
alami ansietas tanpa harus melepasnya), bukannya menghilangkan
ansietas. Riset empiris menunjukkan bahwa banyak pasien de-
ngan terapi psikoterapeutik yang berhasil dapat berlaniut meng-
alami ansietas setelah akhir psikoterapi, tetapi penguasaan ego
mereka yang meningkat memungkinkan mereka menggunakan
gejala ansietas sebagai sinyal untuk bercermin terhadap pergulatan
internal dan memperluas tilikan serta pengertian mereka. Pen-
dekatan psikodinamik pada pasien dengan gangguan ansietas me-
nyeluruh meliputi pencarian rasa takut yang mendasari pada
pasien.
Farmakoterapi
Karena gangguan bersifat jangka paniang, suatu rencanr terapi
harus dilakukan dengan teliti. Tiga obat utama yang harus diper-
timbangkan untuk terapi gangguan ansietas menyeluruh adalah
buspiron, benzodiazepin, dan Selective Serotonin Reuptake
Inhibitor (SSRI). Obat lain yang dapat berguna adalah obat trisiklik
(contohnya imipramin [Tofranil]), antihistamin, dan antagonis B-
adrenergik (contohnya propranolol [lnderal]).
Walaupun terapi obat untuk gangguan ansietas menyeluruh
kadang-kadang dilihat sebagai terapi 6 hingga 12 bulan, sejumlah
bukti menunjukkan bahwa terapi haruslah jangka parlang,
mungkin seumur hidup. Sekitar 25 persen pasien kambuh di bulan
pertama setelah penghentian terapi dan 60 hingga 80 persen
kambuh pada perjalanan tahun berikutnya. Walaupun beberapa
pasien menjadi bergantung pada benzodiazepin, tidak terjadi
toleransi terhadap efek terapeutik benzodiazepin, buspiron, atau
SSRI.
Benzodiazepin. Benzodiazepirt merupakan obat pilihan
untuk gangguan ansietas menyeluruh. Obat ini diresepkan bila
perlu sehingga pasien mengonsumsi benzodiazepin kerja cepat
saat mereka terutama merasa cemas. Pendekatan alternatif adalah
meresepkan benzodiazepin untuk suatu periode waktu yang ter-
batas, selama pendekatan terapeutik psikososial diterapkan.
Sejumlah masalah dikaitkan dengan penggunaan benzodia-
zepin pada gangguan ansietas menyeluruh. Sekitar 25 hingga 30
persen pasien tidak berespons, dan dapat ter.jadi toleransi serta
ketergantungan. Sejumlah pasien .iuga mengalarni gangguan ke-
terjagaan saat mengonsumsi obat sehingga berisiko mengalami
kecelakaan mobil dan mesin.
Keputusan klinis untuk memulai terapi dengan benzodiazepin
haruslah spesifik dan dipertimbangkan. Diagnosis pasien, gejala
target yang spesifik, serta durasi terapi harus ditentukan dan infor-
masi harus diberikan kepada pasien. Terapi untuk sebagian besar
keadaan ansietas berlangsung 2 hingga 6 minggu diikuti I atau 2
minggu untuk menurunkan dosis obat secara bertahap sebelum
dihentikan. Kesalahan klinis yang paling lazim pada terapi dengan
benzodiazepin adalah meneruskan terapi untuk jangka waktu
yang tidak terbatas.
 13.7. Cangguan Ansietas Akibat Keadaan Medis Umum
Untuk terapi ansietas, biasa dilakukan pemberian obat yang
dimulai dengan dosis terendah dari kisaran terapeutik dan pening-
katan dosis untuk mendapatkan respons terapeutik. Penggunaan
benzodiazepin dengan waktu paruh intermediat (8 hingga l5 iam)
cenderung menghindari sejumlah efek simpang.peirggunaan
benzodiazepin dengan waktu paruh panjang, serta p€nggunaan
dosis terbagi mencegah timbulnya efek sirnpang akibat tingginya
kadar plasma. Perbaikan yangdihasilkan benzodiazepin dapat me-
lebihi efek antiansietas sederhana. Contohnya, obat dapat mem-
buat pasien memandang berbagai kejadian dengan .pandangan
positif. Obat ini juga memiliki aksi disinhibisi ringan, serupa
dengan aksi yang diamati setelah mengonsumsi sejumlah kecil
alkohol.
Buspiron. Buspiron adalah agonis parsial reseptor 5 HT,o
dan tampaknya paling efektif pada 60 hingga 80 persen pasien
dengan gangguan ansietas menyeluruh. Data menunjukkan bahwa
buspiron lebih efektif mengurangi gejala kognitif pada gangguan
ansietas menyeluruh dibandingkan mengurangi gejala somatik.
Bukti juga menunjukkan bahwa pasien yang sebelumnya men-
jalani terapi dengan benzodiazepin cenderung tidak berespons ter-
hadap terapi dengan buspiron. Kurangnya respons dapat di-
sebabkan tidak adanya, dengan terapi buspiron, seiumlah efek
nonansiolitik benzodiazepin (seperti relaksasi otot ,dan rasa
sejahtera tambahan). Kerugian utama buspiron adalah bahwa
efeknya memerlukan waktu 2 hingga 3 minggu untuk terlihat,
dibandingkan dengan efek ansiolitik benzodiazepin yang hampir
segeradidapatkan. Satu pendekatan adalah untuk memulai benzo-
diazepin dan buspiron secara bersamaan kemudian menurunkan
dosis benzodiazepin setelah 2 sampai 3 minggu, pada saat ini
buspiron seharusnya sudah mencapai efek maksimum. Seiumlah
studi juga melaporkan bahwa terapi kombinasi iangka panjang
benzodiazepin dan buspiron dapat lebih efektif daripada kedua
obat tersebut secara tersendiri. Buspiron bukanlah terapi yang
efektil untuk putus benzodiazepin.
Venlafaksin. Venlafaksin (Effexor) efektif untuk mengobati
insomnia, konsentrasi yang buruk, kegelisahan, iritabilitas, dan
ketegangan otot yang berlebihan akibat gangguan ansietas
menyeluruh.
Se/ecfive Serotonin Reuptake lnhibitors. SSRI dapat
efektif terutama untuk pasien dengan komorbid depresi. Kerugian
SSRI yang menonjol, terutama fluoxetine (Prozac), adalah bahwa
obat ini meningkatkan ansietas secara sementara. Oleh sebab itu,
SSRI sertralin (Zoloft) atau paroksetin (Pa,ril) adalah pilihan
yang lebih baik. Sangatlah beralasan untuk memulai terapi dengan
sertralin atau paroksetin ditambah benzodiazepin kemudian me-
nurunkan dosis benzodiazepin setelah 2 hingga 3 minggu. Studi
terkontrol diperlukan untuk menentukan apakah SSRI sama
efektifnya untuk gangguan ansietas menyeluruh karena SSRI di-
gunakan juga untuk gangguan panik dan gangguan obsesif
kompulsiL
Obat lain. Jika terapi konvensional (cth., dengan buspiron
atau benzodiazepin) tidak efektif atau tidak seluruhnya efektif,
kemudian diindikasikan pengkajian ulang klinis untuk me-
nyingkirkan adanya keadaan komorbid seperti depresi, atau untuk
263
memahdmi lebih jauh stres lingkungan pasien. Obat lain 1'ang
telah terbukti beiguna untuk gangguan ansietas menyeluruh men-
cakup obat trisiklik dan tetrasiklik. Antagonis reseptor B-adre'
nergik dapat mengurangi manifestasi somatik ansietas tetapi tidak
keadaan yang mendasari, dan penggunaannya biasanya terbatas
pada.ansietas situasional sepeni ansietas pertampilan. Nefazodon
(Serzone) yang juga digunakan pada depresi, telah terbukti me-
ngurangi ansietas cian mencegah gangguan panik.
Banyak gangguan rnedis dikaitkan dengan ansielas. Cie.iala dapat
mencakup serangan panik, ansietas menyeluruh, obsesi dan
kompulsi, serta tanda distres lain. Pada semua kasus, tanda dan
gejala disebabkan efek fisiologis langsung keadaan medis
EPIDEMIOLOGI
Keberadaan gejala ansietas yang berkaitan dengan keadaan medis
umum lazim ditemukan walaupun insiden gangguan ini bervariasi
untuk setiap keadaan medis umum yang spesifik.
ETIOLOGI
Suatu kisaran luas keadaan medis dapat menyebabkan ge.jala
yang serupa dengan gangguan ansietas. Ilipertiroidisme, hipo-
tiroidisme, hipoparatiroidisme, dan defisiensi vitamin 8,, sering
dikaitkan dengan gejala ansietas. Feokromositoma menghasilkan
epinefrin, yang dapat menyebabkan episode paroksismal gejala
ansietas. Lesi tertentu pada otak dan kondisi pascaensefalitis di-
laporkan menghasilkan gejala yang identik dengan gejala yang
terlihat pada gangguan obsesif kompulsif. Keadaan medis lain,
seperti aritmia jantung, dapat menghasilkan geiala fisiologis gang'
guan panik. Hipoglikemiaiuga dapat menyerupai gejala gangguan
ansietas. Keadaan medis yang beragam dan dapat menimbulkan
gejala gangguan ansietas dapat menimbulkannya melalui meka-
nisme yang umum, yaitu sistem noradrenergik, walaupun efek
terhadap sistem serotonergik juga masih dipelajari.
DIACNOSIS
Diagnosis gangguan ansietas akibat keadaan medis umum me-
nurut edisi revisi keempat Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (DSM-IV-TR) (Tabel 13.7-1) mensyaratkan
adanya gejala gangguan ansietas. DSM-IV-TR memungkinkan
klinisi merinci apakah gangguan ini ditandai dengan gejala ansietas
menyeluruh, serangan pan ik, atau geiala obsesif kompulsif.
Klinisi harus meningkatkan kecurigaan untuk diagnosis ini
ketika ansietas kronis atau ansietas paroksismal disertai dengan
penyakit fisik yang diketahui menyebabkan gejala tersebut pada
sejumlah pasien. Penyakit hipertensi paroksismal pada pasien
ansietas dapat menunjukkan bahwa pemeriksaan feokromositoma
adalah tepat. Pemeriksaan medis umum dapat mengungkapkan
adanya diabetes, tumor adrenal, penyakit tiroid, atau keadaan
neurologis. Contohnya, sejumlah pasien dengan epilepsi parsial
264 13. Cangguan Ansietas
Tabel 13.7-1
Kritcria Diagnostik DSM-lV-TR Gangguan
Ansietas Akibat Keadaan Medis Umum
A. Ansietas. serangan panik, atau obsesi maupun kompulsi
mgnonjol dan mendominasi gambaran klinis.
B. Terdapat bukti drri anantrrcsis, pemeriksaan fisik, atau temuan
laboiatorium bahwa gangguan ini m6rupakan akibat fisiologis
langsung suatu keadaari medis umum.
C. Cangguan ini tidak lebih mungkin disebabkan gangguan jiwa
r . lain (cth,,rganggulrn penyesuaian'dengan an.sietas y,ang
stresornya adalah keadaan nredis umum y4ng serlus).
D.Cangguaninitidak.hanyaterjadisaatdeliiium'i.:.
E. Cangguan ini menimbulkan penderitaan yang secara klinis
bermakna atau hendaya dalarii'diea fiingsi r'sosial, pekerjaan
utlu .r:: fungsi penting lain.
_
Tcntukan jil.a:
Dengan ansietas menyeluruh: jika ansietas atau kekhawatiranr '..
berlebihan mengenai sejirmlah peristiwa atau aktivitas
rnendomirrasi gJmbaran klinis
Dengan serangan panik: jika serangAn panik mendominasi
gambaran kllnis
Dengan gejala obsesif kompulsif: jika obsesi atau kompulsi
rnendominasi gambaran klinis
Catatan pemberian kode: mencakup nama keadaan medis umum
pada Aksis l; cth., gangguan ansietas akibat feokromositoma
dcngan ansietas miny6irrrh; juga bcri kodc kcaclaan medis
umum pada Aksis Ill.
Dari American Psychiatric Assr:ciation. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorder. 4rh ed. Text rev. Washington, DC:
American F:ychiatric Association; copvright 2000, dengan izirr.
kompleks memiliki episode ansietas atau rasa lakut yang ekstrem
sebagai salu-satunya manifestasi aktivitas epileptiknya.
CAMBARAN KLINIS
Gejala gangguan ansielas akibat keadaan meclis umun.r dapat
identik dengan gejala gangguan ansietas primer. Suatu sindrom
yang serupa dcngan gangguan panik adalah gambaran klinis yang
paling lazim. Pasien yang memiiiki kardiomiopati dapat me miliki
insiden paling tinggi untuk gangguan panik akibat kcadaan medis
umum. Satu studi nielaporkan bahr.va 83 perscn pasien kardio-
nriopati yang menunggu transplantasi iantung mengalami gang-
guan panik. Pada sejumlah stLrili, sckitar 25 persen pasien de ngan
penyakit Farkinson dan penyakit paru obstruktif kronis memiliki
geiala gangguan panik. Cangguan medis lain yang dikaitkan
dengan gangguan panik mencakup n1'eri kronis, sirosis bilier
primer. dan epilepsi, terutama.jika fbkusnya berada pada girus
parahipokampus kanan. Prcvalensi tertinggi gejala gangguan
ansietas menl'eh:ruh akibat garrgguan medis tampaknya ada pada
penl'akit Grave, pada penyakit ini sebanyak dua pertiga pasien
memenuhi kriteria gangguan ansietas mcnyeluruh.
DIAGNOSIS BANDING
Ansietas scbagai suatu gejala dapat disebabkan oleh banyak
gangguan psikiatri di samping gangguan ansietas itu sendiri.
Pemeriksaan status mental penting dilakukan untuk menentukan
adanya ge.jala rz ood atauge-iala psikotik yang dapat mengesankan
adanya diagnosis psikiatri lain. Bagi seorang klir.risi, untuk me-
nyinrpulkan bahlva seorang pasien mengalarni gangguan ansietas
akibat keadaan nedis umum. pasicn harus dengan jelas rnerriliki
ansietas sebagai gejala utania dan harus memiliki gan-aguan medis
nonpsikiatri spesifik yang menjadi penyebab. Untuk rnemastikan
suatu keadaan mcdis umurn sebagai penyebab ansietas. klinisi
harus tahu apakah keadaan n.redis dan ge.jala ansictas berkaitan
erat di dalarn literatur, ar.vitan usia (gangguan ansietas printt'r
biasanya memiliki arvitan sebelum r-rsia. 35 tahun). dzrn rirvayat
keluarga pasien dengan gangguan ansietas dan keadaan medis
umum yang relevan (contohnya hipertiroidisme). Diagnosis grng-
guan penyesuaian dengan ansietas.juga harus dipertimbangkan di
:
dalarn diagnosis banding.
PERIALANAN CANCCUAN
DAN PROGNOSIS
Pengalaman ansietas yang ticlak jLrga menrbaik dapat membuai
ketidakrnampr,ran pada pasicn dan mengganggu setiap aspel< l<c-
hidupan" termasuk fungsi sosial. peker.jaan, dan psikologis. Terapi
atau penyingkiran penycbab medis prirner patla ansietrs bilsinl l
nrcngarvali proses perbaikiin yang .jelas pada gejala gangguan
ansietas. Meskipr-rn denrikian, pada seiumlah kasus. ge.jala ganggu-
an ansietas berlanjut bahkan setelah kcadaan medis primer cli-
obati-contohnya setelah suatu periode enselalitis. Sejunrlah
gejala, terutama ge.jala gangguan obsesif kompulsif, bertahan
untuk rvaktu yang lebih lan-ra daripacla ge.jala gangguan ansietas
lain. Ketika ge.jala ganggr-ran ansictas ada untuk suatu periode
rvaktu yang cukup larna setelah gangguan medis diobati. gejala
yang tersisa mungkin harus diobati sebagai ge.iala primer-yaitu
dengan psikoterapi atau fbrmakoterapi atau kcduanya.
TERAPI
Terapi utarna gangguan ansietas akibat keadaan medis umum
adalah terapi untuk keadaan medis yang nrcndasari, Jika psien
iugarnemiliki gangguan penggr-rnaan aikohol atau zat lain. garrggr-r-
an ini.juga harus diterapi untuh memperoleh kenclali gejala gang-
guan ansietas. Jika penyingkiran keadaan medis prirner tidak
memperbaiki ge.jala ganggLran ansietas, tcrapi gejala tersebut
harus mengikuti pedoman terapi untlrk gangguan.jirva spesiftk.
lJmumnya, teknik modifikasi perilaku, agen ansiolitik. dan anti-
depresan serotonergik nrerupakan modalitas terapi yang paling
efektif.
CANGGUAN ANSIETAS YANG
DICETUSKAN ZAT
DSM-IV-TR mencakup gangguan jiwa yang dicetuskan zat di
dalarn kategori sindrorn gangguan jir.va yang relevan. Dengan
demikian, gangguan ansietas yang dicetuskan zat terkandung cli
dalam kategori gangguan ansietas.
Epidemiologi
Gangguan ansietas yang dicctushan zat lazim ditenrul<an. baik
akibat konsumsi zat yang disebut sebagai obat rekreasiorral t.nau-
pun akibat penggunaan obtrt yang diresepkan.
 13.7. Cangguan Ansietas Akibat Keadaan Medis Umum 265

Tabel13.7-2 mimetik (seperti aurf'etamin. kokain, dan kal'ein) merupakan zat

F"\ yang paling sering clikaitkan dengan produksi ge.iala gangguan
F { Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Gangguan
ansietas, banyak obat serotot-rcrgik (contohnva lysergic acid
Ansietas yang Dicetuskan Zat
diethylamide ILSD] dan methylenedioxymethamphetamine
A. Ansietas,,serangan panik, atau obsesi maupun konrpulsi yang [MDMA]).iuga dapat menimbulkan sindronr ansietas akut tnau-
menonjol dan mendominasi gambaran klinis. pun kronis pada pengguna obat ini. Sr.tatu kisaran luas obat yang
B; Terdapat bukti dari anamnesis, pemeiiksaan fisi( atau tenruan diresepkan .iuga dikaitkan dengan munculnya gejala gangguan
laboiatorium baik (1) atau (2); '
ansietas pada orang yang rentan.
(1) gejala pada Kriter'ia A timbu|selama, atau dalamrl bulan
, , , ieiak intoksikasi atau putus zat
r , , :
(2) penggunaan obat secara etiologis terkait dengan
g,angguan ini Diagnosis
C. Canggpin initidak lebih mungkin disebabkan oleh 8an88uan Kriteria diagnosisDSM-IV-TR gangguan ansietas yang dicetus-
'', 'ansietas yang bukan dicetuskan zat. Bukti bahwa geiala. ', '
- disebabkan oleh gangguin ansielas,yang bukan diietuskan
kan zal mcngharuskan adanya ansietirs! seraltgart panik. obsesi.
,i zat:d?pat mencakup hal heiikut; gejala mendahului awitah atau kompr"rlsi yang n.renoniol ('l abel 13.7-2). Peclonian DSM-lV-
'IR menyatakan bahwa ge.jalanya harus tinlbul selama penggunaan
,, '.p"nggunuan zA! {atau penggunaan obat);'gejala bertahan
..,,- untuk suatu periode waktu tertentu {cth,; sekitar satu bulan) ;
zalatau dalam I bulan setelah penghentian penggunaan zat. tetapi
setelah penghentian zat akulatau intoksikasi berat atau geiala: DSM-lV-'l'R mendorong klinisi unluk menggunakan penilaian
: sanga! melebihi yang diharapkan pada jenis maupun jumlah klinis yang sesuai untuk mengkaji hubungan antara pa.ianan zat
i'.
. .zq!.ya4g digupakan dan durasi penggunaannya; ratau terdapat dengan ge.jala ansietas. Struktr,rr cliagnosis mencakup merinci zat
, l,l.bukti lain yang mengesankan terdapat gangguan ansietas yang (contohnya kokain), rrerinci keaclaan yang sesuai selanta arvitan
tidak dicetuskan zat (cth., riwayat episode berulang yang
(contohnya intoksikasi), dan menyebr-rt pola geiala spesifik
tidak dicetuskan zat).
D.'Cangguan tidak hanya terjadi saat delirium. (contohnya serangan panik).
tCangguan
f. menimbulkan penderitaan yang secara klinis
. . bermakna atau hendaya dalam area fungsi sosial, pekerjaan
' atau area fungsi'penting lain. ..ii Gambaran Klinis
Calatan: Diagnoiis harus dibuat sebagai pcngganti diagnosis
Gambaran klinis terkait pada gangguan ansietas yang dicetusl<an
intoksikasi zat atau putus zat hanya jika gejala ansietas melebihi
gejala yang biasanya terkait intoksikasi atau sindrom putus zat zat bervariasi sesuai zat )'an-e terlibat. Bahkan penggunaan psiko-
:dan jika gejala ansietas cukup berat untuk mendapaikan stimulan yang tidak sering dapat meninrbulkan ge.iala gangguan
perhatian klinis. ansietas pada se.iurnlah orang. LIal yang .iuga berkaitar.r dengan
. Koqe Bangguan ansietag yang dicetuskan lzat tertentu] ge.jala gangguan ansietas adalah hendaya kognitif pemahaman,
Alkohol; amfetamin (atau zat lir-amfetamin); kafein; kanabis; perhitungan. dan daya ingat. Defisit kognitif ini biasar.rya rever-
, . kokain; halusinogen; inhalan; fensiklidin (atau zat rnirip sibel ketika penggunaan zat dihentikan.
'
,' fensiklidin); sedatif, hipnotik, atau ansiolitik; zat lain [atau
tidak diketahuil
fentuAan jika: Diagnosis banding
. i r . ,. I Dengan ansietas menyeluruh: jika ansietas atau ''
, ::":,' kekhiwatiran.berlebihan mengenai sejumlah peristiwa Diagnosis banding gangguan ansietas yang dicetuskan zat men-
' . . r',;,. atau.aktivitas mendoninasi tampilan klinis '.. ... cakup gangguan ansietas primer, ganggr-ran ansietas akibat keada-
, . Dgngan seqangan panik:
jika serangan panik mendominasi an medis umum (untuk keadaan ini mungkin pasien mendapatkan
:,l'.l.tampilanklinii: obat 1'ang terkait), dan gangguan mood, yang sering disertai
: ' Dbngan gCiila qbsesif kompulsifr jika obsesi atair kompulsi ge.jala ganggnan ansietas. Gangguan kepribadian clan nnlingering
... ...",:,:imendominasi tampildn klinis harus clipertimbangkan di dalam diagnosis banding terutama di
' D-en64n geiala fobik: jika gejala fobik mendominasi se.iumlah ruang gawat darurat di perkotaan.
tampilan klinis
Tentukan jikal.
r DCqgin awjtan selama intoksikasi: jika memenUhi kriteiia
r''.r',, intoksikasi,zat tersebui dan gejala timbul selama sindrom
Perjalanan Cangguan dan Prognosis
':,,..
intoksikasi Perialanan gangguan dan prognosis umumnya bergantung pada
,r ,,.' ,.Dengan awltan qglqma putus zat: jika memeauhi kritetia
penyingkiran zat penyebab yang terlibat serta kenrampuan.iangka
'.. ., , ,.,:'r.putus 2al dan ge.jalq timbul selama atau segera setelah.-
panjang orang tersebut untuk membatasi penggunaan zat tersebut.
:'',,iindromputuslai,
Efek ansiogcnik sebagian besar obat bersifat reversibel. Ketika
.Dati',:Ameriianr Psydh!atric Asiociation..,Dia:Enostic and, Statistical ansietas tidak membaik dengan penghentian obat, klinisi harus
ed. Text rev.. Washington, DC:
'.. -..:. Ma.naal., oif ..Mei!al,,...Disorder..:,4!h mempertimbangkan kemungkinan zal tersebut menyebabkan ke-
Americail Psychiatric Associatidn; copyright 2000, dengan izin.
t. rusakan otak ireversibel.

Etiologi Terapi
Suatu kisaran luas zat dapat mcnyebabkan ge.iala ansietas yang
'lerapi primer gangguan ansietas yang dicetuskan zat adalah
menyerupai gangguan ansietas DSM-IV-TR. Walaupun si mpato- menyingkirkan zat penyebab yang lerlibat. Kernudian klinisi
266 13. Cangguan Ansietas
harus berfokus untuk menemukan terapi alternatifj ika zat tersebul
merupakan obat yang diindikasikan secara medis, juga untuk
rnembatasi pajanan pasien jika zat tersebut didapatkan nelalui
pa.janan lingkungan, atau mentatalaksana gangguan terkait zat
yang mendasari Jika ge.iala gangguan ansietas berlanjut rvalaupun
penggunaan zat telah dihentikan, terapi gejala gangguan ansietas
dengan modalitas psikoterapeutik atau farnrakoterapeutik rnungkin
sesuai untuk keadaan ini.
GANCCUAN ANSIETAS YANC TIDAK
TERGOLONGKAN
Se.jumlah pasien memiliki ge.jala gangguan ansietas, tetapi tidak
rnemenuhi kriteria ganggllan ansietas DSM-IV-1'R yang spesifik
atau gangguan penyesuaian dengan ansietas atau gangguan
campuran ansietas dan ntood depresi. Pasien seperli ini pa.ling
sesuai .jika diklasifikasikan memiliki gangguall ansietas yang
ticlak tergolongkan. DSM-IV-TR mencakup empat confoh keada-
an yang sesuai untuk diagnosis ini (Tabel 13.7-3). Salah satu
contohnya adalah gangguan campuran ansietas depresil.
Cangguan Campuran Ansietas Depresif
Gangguan ini menggarnbarkan pasien dengan keadaan ge.iala
ansietas dan depresif yang tidak memenuhi kriteria diagnostik
gangguan ansietas atau gangguan n'tood. Kombinasi ge.iala
Tabel 13.7-3
Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Cangguan
Ansietas yang Tidak Tergolongkan
Kategori ini mencakup gangguan dengan ansietas.atau . terhadap klonidin (Catapres), dan respons TSH (thyroid stimula-
penghindaran fob!k yang.nyata dan tidak memenuhi kriteria
gangguan ansietas spesifik manapun, gangguan penyesu,aian
dengan ansietas, atau gangguan penyesuaian dengan campuran
ansietas dan mqod.depresi, Cpntohnya mencakup,,..
1 . Cangguan campur:an ansietas depresif: gejala ansietas dan
depresi yan$ secara klinis bermakna, tetapi tidak memenuhi
kriteria gangguan mood spesifik atau gangguan.ansietas ..
spesifik
2. Cejala fobia,isosial yang secara klinis bermakna yang:terkait''
dengan dampak sosial karena memiliki keadaan medis umum
atau gangguan jiwa (cth., penyakit Parkinson, penyakit kulit,
Bagap, ?narekiiarhervosa, 8an88uan dismorfik tubuh)
3, Situasi dengan:gangguan yaitg cukup berat sehingga
diperlukan diagnosig gangguan aniietai, tetapi oranS tersebut
gagal nrelaporkan iukup gejala guna:memenuhi kriteria
- lengkap gangguaniansietas spesifik apapun; contohlya, orqn8
yang melaporkan semua gambaran gangguan'panik tanpa
. agorafobia kecuali bahwa serangan panik semualya
merupakan selangan yang lelbatas gejala.. ..". .,.: .
4. Situasi saat klinisi telah meny.impulkan bahwa;terdapat
gangguan anlietas tetapi tidak mampu membedakan apakah '
gangguan tersebut primeri akibat keadaan mbdis umum, atau
ii."irkrn zat '
Dari American .Psychiatiic {ssociation. Qiagnostic ancl Statistical.
Manual'of Mental Disordei. 4n ed..Text rev.,Washington, DC|
American Psychiatrie ASsoiia!ioniicopyright 2000, di:ngan izin.
depresif dan ansietas menimbulkan liendal,a fungsional yang
bermakna pada orang yang mengalami gangguan ini. Keadaan ini
terutama dapat banyak ditemukan di pelayanan primer dan klinik
kesehatan jiwa rawat jalan. Oponen telah rncndebat bahwa keter-
sediaan diagnosis dapat membuat klinisi tidak terdorong untuk
mengambil waktu yang cliperlukan untuk menperoleh riwayat
psikiatri yang lengkap untuk membedakan gangguan depresif
se.iati dengan gangguan ansietas sejati.
Epidemiologi. Keberadaan gangguan depresif berat dan
gangguan panik secara bersamaan lazim ditemukan. Dua perliga
pasien dengan ge.jala depresif memiliki geiala ansietas yang
menonjol. dan sepertiganya dapat memenuhi kriteria diagnostik
gangguan panik. Peneliti telah melaporkan bahrva dari 20 sampai
90 persen pasien dengan gangguan panik memiliki episode gang-
guan depresif berat. Data ini rrengesankan bahlva keberadaan
gejala depresifdan ansietas secara bersamaan, tidak ada di antara-
nya yang memenuhi kriteria diagnostik ganggunn depresif ataLr
ansietas lain. dapat lazim diternukan. Mesl<ipun demikian, saat ini
data epidenr iologis lorrnal rnengcna i gangguall calnprrran attsielus
depresif tidak tersedia, Meskipun dernikian, sejumlah klinisi dan
peneliti memperkirakan bahrva prevalensi gangguan ini pada
populasi urrum adalah 10 persen dan di ltlinik pelayanan primer
sampai setinggi 50 persen, walaupun perkiraan konservatil me-
ngesankan prevalensi sekitar 1 persen pada populasi umum.
Etiologi. E,rnpat garis bukti penting mengesankan bahrva
gejala ansietas dan gc.iala depresif terkait secara kausal pada
sejumlah pasien yang mengalarri ge.iala ini. Pertama. sejumlah
peneliti melaporkan temuan neuroendokrin yang scrupa pada
gangguan depresif dan gangguan ansietas, terutama gangguarl
panik, termasuk menurnpulnya respons kortisol terhadap hormon
adrenokort, kotropik, respons hormon pertumbuhan yang tunrpul
ling hormone) serta prolaktin yang tumpul terhadap TRI I (l/iyro-
tropin-releasing hormone). l(edua, scjr-rmlah peneliti melaporkatr
data yang menunjukkan bahwa hiperaktivilas sistem noradrenergilr
sebagai penyebab relevan pada se.jumlah pasien dengan ganggllan
.
depresifdan gangguan panik. Secara rinci, studi ini telah menemLr-
. kan adanya konsentrasi metabolit not'cpinefrir-r 3-methoxy-4-
hydroxyplienylglycol (MI-IPG) yang rneningkat di dalam urin,
plasma, atau cairan screbrospinalis (CSF) pada pasien dengan
depresi dan gangguan panik yang seclang aktif mengalami
serangan panik. Seperti pada gangguan ansietas clan gangguan
depresif lain, serotonin dan asam y-aminobutirat (GABA) .juga
mungkin terlibat sebagai penyebab di dalam gangguan campuran
ansietas depresif. Ketiga, banyak studi menemukan bahwa obat
serotonergik, seperti fluoxetine (Prozac) dan clorniprlnrine
(Anafranil), berguna dalam terapi gangguan depresif dan ansietas.
I(eempat, se.jumlah studi keluarga melaporkan data yang nenun-
.jukkan bahwa gejala ansietas dan depresi berhubungan pada
secara genetik sedikitnya beberapa keluarga.
: Diagnosis. Kriteria DSM-IV-TR (1hbel 13.7-4) rnengharuskan
adanya gejala subsindrom ansietas dan depresi serla adanya bebe-
rapa gejala somatik, sepefti tremoq palpitasi. n.rulut kering, dan rasa
perut yang bergejolak. Sejurnlah studi pendahuluan rnenuniukkan
bahwa sensitivitas dokter umum untuk sindrom gangguan campur-
 13.7, Cangguan Ansietas Akibat Keadaan Medis Umurn 267

Tabel 1 3.7-4 Diagnosis Banding. Diagnosis banding rnencakup ganggu-

Kriteria Riset DSM-IV-TR Cangguan Campuran an ansietas dan depresil lainnya serta gangguan kcpribadian. Di
Ansietas Depresif antara gangguan ansietas, gangguan ansictas menyeluruh merupa-
kan gangguan yang lebih besar kemungkinannya untuk ber-
A. Mood disforik yang berulang atau menetap dan bertqhll tumpang tindih clcngan gangguan campuran ansietas'depresif Di
bulan
sedikitnya I antara gangguan ntood, gangguan distimik dan gangguan depresif
n.r,laida, alforik, di seitai emPat {atau lebih):gej ala berikut ringan adalah gangguan yang lebih besar kemungkinannya untuk
..r'rselamasedikitnyl 1.buhn: "...i ....'.:,. r.: r.,..
I (1)' kesulitiii'berkonsentrasi,atau pikiian koqong berlumpang tindih dengan gangguan campuran ansietas-depresil.
I 11) gangguan tidurr,(sulit untdk jatuh tertidui atau tetap tidur
Di anlara gangguan kepribadian, gangguan kepribadian meng-
t,',
ttr. hinclar, dependen, dan obsesif-kompulsif dapat rncmiliki ge.lala
' ,..,i...,.'.. . atau gelisah, tidur tidak puas). - ',,r " .,
(3) lelah'atau energi rendah i - ' yang mirip dengan ge.jala gstlgguan c3mptlrall lnsietas-dcpresif'
(4) iritabilitas Diagnosis gangguan sornatofbrm juga harus dipcrtimbangkan'
(5) khawatir Llanya rirvayat psikiatri, penreriksaan status rnental, dan penge-
(6). mudah menangis . , r".. tahuan mengenai kriteria spesifik DSM-lV-l'R yang dapat mem-
(7) hypervigillance
'' . bantu klinisi membeclakan di antara lteaclaan-keadaan ini Di
::(B) antilipasihalterburuk' i r

ini lazim didiagnosis dengan

(9) tidak adi harapan (peiimis yang mdnetap akan masa : Eropa dan Asia khususnya, keadaan
,, ' depan). ' nama neurastenia.
(10) hqiga diri yang rendah ataurrasa tidak berhargl , : ,

C. Ceiala menimbulkan penderitaan yang secara klinis Perjalanan Cangguan dan Prognosis. Berdasarkan data
beimakna atau hendaya dalim area fungsi sosial, pekerjaan klinis sampai saat ini, pasien tampak sama besar kemungkinannya
.:' atauaiea'fungsi peiitiri$rlain.t . ': ' '

untuk rremiliki ge,iala ansietas yang menoniol' ge.iala depresif

D, Cejala tidak'disebabkan efek fisiologis langsung suatu zat
yang menoniol, atar: campuran dua gejala dengan besar yatlg
' iqh,, penyqlahgunaan obat, pengobatan) atau keadaan medis
umum. sama saat awitan. Selama per.ialanan penyakit, dominasi ge.iala
E.'t'. Semua, hal bef ikul ini: ansietas dan clepresif clapat bergantian. Prognosisnya tidak
l: (1) kriteria tidak pernah memenuhi 8an88uan depresif berat, diketahui.
' : ' gangguari distimik; gangguan panik, atau 8an88uan
: '.... ansietas menYeluruh
. (2) kriteria saat:ini tidak memenuhi ganSSuan mood alau Terapi. Karena studi adekuat yang tr.rembandingkan rnodali-
: ansietas lain (terniasuk 8an88uan ansieias atau 8an88uan tas terapi gangguan campuran ansielas-clepresif tidak tersedia,
,. ' mood, dalam'repisi p.arsial)
.,.,... klinisi mungkin lebih cenderung rnemberikan terapi berdasarkan
. 1:1 gelala tidak lebih mungkin disebabkan gangguan jiwa' ge.iala yang muncul, keparahannya, dan tingkat pengalaman
'i Lfi'' :
klinisi tersebut clengan berbagai rnodalitas terapi. Pendekatan
' Dari Ameriian ': Psy,chiatric .
Association.i D iagiostic and 5 tatistical psikoterapeutik dapat melibatkan pendekatan yang terbatas waktu
Mah.ual af. Mental Disorder..4'h ed. Text rev. {ashington, DC: ' seperti terapi kognitif atau modifikasi perilaku. rvalaupun sc-
: : Ameiican'Piychiatric.Association; copyright 200o, dengan izin' yang
.jumlah klinisi menggunakan pendekatan psikoterapeutik
kurang terstruktur. seperti psikoterapi yang berorientasi tilikan'
F'armakoterapi untuk gangguan campuran ansietas-depresi l dapat
an ansietas depresi masih rendah lvalaupun kurangnya pengenal- mencakup obat antiansietas, obat antidepresif' atau keduanya Di
an ini dapat mencerminkan kurangnya label diagnostik yang antara obat ansiolitik, sejumlah data menun-iukkan bahrva peng-
sesuai bagi pasien. gunaan triazolobenzodiazepin (contohnya alprazolam [Xanax])
dapat diindikasikan karena efektivitasnya dalam mengobati
Gambaran Klinis. Cambaran klinis gangguan carnpuran depresi yang diserlai ansietas. Obat yang memengaruhi rcseptor
ansietas depresif menggabungkan geiala gangguan ansietas dan 5-FI'lrA, sepefii buspiron, juga dapat diindikasikan. Di antara anti-
sejumlah ge-jala gangguan depresif Di samping itu, geiala hiper- depresan, meskipun teori noradrenergik menghLrbungkan ganggu-

aktivitas sistem saraf otonom, seperti keluhan gastrointestinal, an ansietas dengan gangguan depresif, antidcpresan serotonergik
lazim ditemukan dan ikut berperan pada banyaknya pasien 1'ang (contohnya. fluoxetine) dapat menjadi obat yang paling ef'ektif
ditemukan di klinik medis rawat.ialan. dalam mengobati gangguan campuran ansietas-deprcsi f"