CONTOH

BERITA ACARA

PENUNJUKAN LANGSUNG REKANAN PEMASOK MATERIAL

Nomor : 002/TP/09/13

TENTANG :

PEKERJAAN : Pengadaan Besi Beton Bertulang

Pada hari ini Sabtu tanggal 28 bulan September tahun 2013, bertempat di Sekretariat BKM/KSM Desa
XXXX telah melaksanakan rapat.

Berdasarkan hasil survei di 3 toko oleh Tim Pengadaan, maka kami Tim Pengadaan bersama BKM/KSM
menyepakati untuk menunjuk Toko AAA (harga yang dimaksud paling rendah) untuk dilakukan
kesepakatan (SPK) Penawaran dan Penetapan Pemanang untuk pekerjaan Pengadaan Besi Beton
Bertulang.

No. Bahan/Material Satuan Kebutuhan Harga Satuan Keterangan

1 Besi Beton Polos Ø 12 Lonjor 500 82.000 41.000.000
JUMLAH 41.000.000

TERBILANG : EMPAT PULUH SATU JUTA RUPIAH

Rapat dibuka pada pukul 10.00, oleh Ketua/Sekretaris*) Tim Pengadaan Barang/Jasa, yang dihadiri oleh :

 Ketua, Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa

 BKM
 Rekanan tertunjuk/Toko AAA

Demikian Berita Acara ini disepakati sebagai dasar dalam pembuatan SPK antara BKM Desa .......... dan
wakil dari Toko AAA selaku penyedia jasa

TIM Pengadaan KSM Lestari

 CONTOH

No N a m a Kedudukan Tanda Tangan

Dalam TIM

1. ................................. Ketua 1. ……………….

2. ................................. Sekretaris 2. ………………

3. ................................. Anggota 3. ……………….

Perwakilan BKM, KSM dan Toko

No N a m a Kedudukan Tanda Tangan

1. ................................. Ketua BKM 1. ……………….

2. ................................. Ketua KSM 2. ………………

3. ................................. Wakil Toko AAA 3. ……………….

 CONTOH

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA (SPK)

PENGADAAN BARANG/JASA
Nomor : BKM/TP/09/13

Kegiatan : Pengadaan Besi Beton Bertulang

Tahun Anggaran : 2013

Perjanjian Kerja : Pengadaan Barang/Jasa berupa besi beton bertulang

Berdasarkan Kontrak antara BKM dengan Satker PIP/PPK SANIMAS IDB:

Kontrak : Nomor SPK/TP/01/09/13 tanggal 29 September 2013

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

I. Nama : Andi Harahap

Jabatan : Ketua KSM Lestari
Desa/Kelurahan Karanggondang, Kecamatan Mlonggo, Kab/Kota Jepara
Alamat : Jl. Arief Rahman Hakim No. 112
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : Saifullah

Jabatan : Pimpinan Toko AAA
Alamat : Jl. MT. Haryono No. 45
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Maka dengan ini disetujui oleh dan diantara pihak pertama dan pihak kedua tersebut, hal-hal
sebagai berikut :

PASAL 1
LINGKUP PEKERJAAN

Pemasok harus melaksanakan dan menyelesaikan pengadaan barang (bahan/alat) / dan jasa sesuai
dengan spesifikasi dan volume yang disyaratkan, berupa:
 Penyediaan dan pengangkutan bahan sampai dilokasi kegiatan;

untuk pelaksanaan pekerjaan :

a. Nama paket/jenis kegiatan : Pengadaan Besi Beton Bertulang
b. Lokasi : Jl. Arief Rahman Hakim No. 112
 CONTOH

PASAL 2
DOKUMEN PERJANJIAN KERJA

Dokumen perjanjian kerja sebagaimana ditentukan dibawah ini harus dibaca serta merupakan
bagian dari perjanjian kerja ini, yaitu :
(1) Pedoman pengelolaan - pelaksanaan program dan petunjuk teknis program nasional
SANIMAS IDB;
(2) Surat perjanjian kerjasama pengadaan barang (bahan/jasa)
(3) Syarat-syarat umum perjanjian kerjasama
(4) Spesifikasi teknik
(5) Dokumen penawaran dan lampiran-lampirannya, khususnya :
(i) Jadwal pelaksanaan pekerjaan
(ii) Kuantitas dan penawaran beaya
(iii) Spesifikasi pekerjaan
(iv) Gambar-gambar dan Adendum, (bila ada).

PASAL 3
MASA PERJANJIAN KERJA

Pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dinyatakan dalam perjanjian ini akan dilaksanakan selama
21 ( dua puluh satu ) hari kalender kerja, terhitung sejak tanggal surat perjanjian ini
ditandatangani oleh kedua belah pihak.

PASAL 4
JUMLAH NILAI PERJANJIAN KERJA

Nilai perjanjian kerja untuk pekerjaan yang tertuang didalam pasal (1) surat perjanjian ini,
bersifat lumpsum untuk seluruh pekerjaan sebagaimana dicantumkan dalam dokumen
penawaran pekerjaan Pemasok/Kontraktor bersangkutan, sebesar : Rp 41.000.000,00 (Empat
Puluh Satu Juta Rupiah)
 CONTOH

PASAL 5
CARA PEMBAYARAN dan PENYERAHAN PEKERJAAN

5.1. Seluruh pelaksanaan pembayaran pekerjaan tersebut dalam pasal (1) surat perjanjian ini
bisa dilaksanakan melalui Bank Toko AAA atas Nama Saifullah dengan No. Rek. 0012-345-
223-56 BRI Cabang Mlonggo oleh pihak Pertama dan dinyatakan dengan Berita Acara
Pembayaran;

5.2. Pembayaran tahap I sebesar ;

No. Bahan/Material Satuan Kebutuhan Harga Satuan Keterangan
1 Besi Beton Polos Ø 12 Lonjor 300 82.000 24.600.000
JUMLAH 24.600.000
TERBILANG : DUA PULUH EMPAT JUTA ENAM RATUS RIBU RUPIAH
Dilakukan setelah seluruh barang yang dibutuhkan di tahap I diserahkan oleh Pihak Kedua
pada Pihak Pertama.

5.3. Pembayaran tahap II sebesar

No. Bahan/Material Satuan Kebutuhan Harga Satuan Keterangan
1 Besi Beton Polos Ø 12 Lonjor 200 82.000 16.400.000
JUMLAH 16.400.000
TERBILANG : ENAM BELAS JUTA EMPAT RATUS RIBU RUPIAH
Dilakukan setelah seluruh barang yang dibutuhkan di tahap II diserahkan oleh Pihak Kedua
pada Pihak Pertama.

5.4. Rincian volume dan waktu penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam tahap
penyerahan pekerjaan pada pasal 5.2 dan 5.3 diatas, akan diberitahukan kemudian oleh
pihak Pertama kepada pihak Kedua secara tertulis, selambat-lambatnya 5 (lima) hari
kalender sebelum batas waktu penyerahan besi beton bertulang yang dikehendaki oleh
pihak Pertama.
 CONTOH

PASAL 6
SANKSI

6.1. Apabila terjadi keterlambatan pekerjaan akibat dari kelalaian Pemasok/Kontraktor, maka yang
bersangkutan dikenakan denda keterlambatan sekurang-kurangnya 1 /1000 (satu perseribu) per hari
dari nilai kontrak, dan akan diperhitungkan pada saat pembayaran kepada Pemasok;
6.2. Keterlambatan yang diakibatkan karena adanya force majeure / kahar maka pihak
Pemasok/Kontraktor tidak dikenakan denda selama ada pembuktian secara tertulis dan syah oleh
pihak Pemasok. Kejadian tersebut harus dilaporkan kepada KSM selambat-lambatnya 3 (tiga) hari
setelah adanya kejadian dimaksud.
6.3. Keadaan kahar/force majeure adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak seperti :
kerusuhan, bencana alam (banjir, gempa bumi, badai, gunung meletus, tanah longsor, dan angin
topan), kebakaran, sehingga kewajiban yang ditentukan dalam kontrak tidak dapat dipenuhi.
6.4. Pihak Pertama berhak memutuskan/membatalkan kontrak kerja dengan Pihak Kedua dan
mengalihkan kepada Pihak lain tanpa terlebih dahulu memberitahukan kepada Pihak Kedua,
apabila Pihak Kedua tidak melaksanakan pekerjaan dalam waktu 21 (dua puluh satu) hari kalender
sejak ditandatanganinya perjanjian ini dan atau sejak disampaikannya pemberitahuan tertulis
sebagaimana dimaksud pada pasal 5.5 diatas.

Jepara, 29 September 2013

Jepara, 10 Oktober 2013

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Ketua KSM pimpinan Toko AAA
Meterai

Rp 6000

Andi Harahap Saifullah

Mengetahui,
TAMK TFL Teknik

................................ …………………………..
 CONTOH

SURAT JALAN

Tanggal : 2 Oktober 2013

Toko AAA Kepada : KSM Lestari
Jl. MT. Haryono No. 56 Desa : XXX

No. Nama Barang Volume Satuan Keterangan

1 Besi Beton Polos Ø 12 mm 300 lonjor 
Catatan : No. Pol Truck K 4324 AB

Penerima Pengirim

(....................) (..................)

*Penerima Barang adalah anggota pengadaan barang dari masyarakat.

**Jika jumlah barang dan spesifikasi barang telah sesuai dengan pesanan, maka dalam
kolom keterangan diberi tanda ().

NOTA BARANG

Tanggal : 2 Oktober 2013

Toko AAA Kepada : KSM Lestari
Jl. MT. Haryono No. 56 Desa : XXX

Harga
Volume Nama Barang Jumlah
Satuan
300 Besi Beton Polos Ø 12 mm 82.000 24.600.000
lonjor

Penerima Pengirim

(....................) (..................)
 CONTOH

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Pada hari ini Kamis tanggal 3 bulan Oktober tahun 2013, Tim Pengadaan Barang KSM Lestari
telah melaksanakan pembayaran/transfer atas pekerjaan pengadaan besi beton bertulang
untuk tahap I adalah sebagai berikut :

No. Bahan/Material Satuan Kebutuhan Harga Satuan Keterangan

1 Besi beton polos Ø 12 Lonjor 300 82.000 24.600.000
JUMLAH 24.600.000
TERBILANG : DUA PULUH EMPAT JUTA ENAM RATUS RIBU RUPIAH
Dana tersebut dibayarkan melalui proses transfer kepada Saifullah selaku pimpinan Toko AAA dengan
no. Rekening 0012-345-223-56 BRI Cabang Mlonggo.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui , Jepara, 3 Oktober 2013

Ketua BKM, Ketua KSM, Ketua Tim Pengadaan

Barang,

(Sastrowijoyo, S.Pd) (Andi Harahap) (AGUS IRMAWAN)

Catatan : Berita acara pembayaran dilampiri slip transfer pembayaran dari pihak
Bank dan kuitansi bermaterai.
Kuitansi Pembayaran
Telah dibayarkan kepada Saifullah selaku pimpinan Toko AAA.
Sejumlah : Dua Puluh Empat Juta Enam Ratus Ribu Rupiah
Guna pembayaran : pelunasan pembelian besi beton bertulang 300 lonjor untuk
pembayaran tahap I.
Rp. 24.600.000,00 Jepara, 3 Oktober 2013
Penerima,

Meterai
Saifullah
Rp 6000
 CONTOH

BERITA ACARA PENGADAAN

(Format PBJ 14)

Pada hari ini Minggu tanggal 20 bulan Oktober tahun 2013 Tim Pengadaan Barang KSM
Lestari telah melaksanakan proses Pengadaan Barang/Jasa besi beton bertulang dengan
metoda penunjukan langsung dengan tahapan sebagai berikut :

1) Berita Acara Penunjukan Langsung Rekanan Pemasok Material

2) Surat Perjanjian Kerjasama Pengadaan Barang/Jasa
3) Pengiriman Barang (Surat Jalan)
4) Pembayaran (Berita Acara Pembayaran)
5) Penandatanganan kuitansi

Demikian Berita Acara Pengadaan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

KSM Lestari,
Tim Pengadaan

(AGUS IRMAWAN)
Ketua