No. …………………………
Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Orang tersebut diatas, adalah benar-benar warga kami dengan status belum
menikah. Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
H.SUTOWO,SE