Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

No. …………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. …… RW. …… Desa/Kelurahan


(PALANGKA) Kecamatan (Jekan Raya) Kabupaten/ Kota (Palangka Raya)
dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Orang tersebut diatas, adalah benar-benar warga kami dengan status belum
menikah. Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Palangkaraya, 14 Maret 2019


Ketua RT. …… RW. ……

H.SUTOWO,SE

Anda mungkin juga menyukai