BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Kasus
Tn S datang ke IGD RSUD Soetomo, klien datang dengan didampingi oleh
anaknya. Setelah dilakukan pengkajian oleh perawat klien mengatakan bahwa
keluhan yang dirasakan adalah sesak nafas, sehingga klien mengajak anaknya
untuk datang ke rumah sakit, usia klien sudah menginjak usia 78 tahun. Selain
itu klien mengatakan kepala pusing, jantung sering berdebar-debar, nyeri dada
sebelah kiri, nafsu makan menurun. Pemeriksaan fisik didapatkan hasil TD :
140/100 mmHg, N : 150 x/m, RR : 28 x/m, S : 36,5 C. kesadaran
chomposmetis, dengan pengkajian GCS diperoleh E4M6V5, tampak lemah
dan gelisah, keluar keringat banyak, menggunakan otot bantu pernapasan INF
RL 20 Tpm dan terapi O2 binasal kanul 5 liter.

2. Biodata
a. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 78 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Surabaya
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : pensiunan
Status : menikah
Suku/bangsa : jawa/indonesia
Tgl masuk : 16 Februari2019
Dx medis : gagal jantung
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. T
Umur : 26 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Surabaya
Agama : islam
Pendidikan : S1 akutansi
Pekerjaan : wiraswasta
Hubungan dengan klien : anak
3. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Sesak napas
b. Riwayat kesehatan sekarang
 Klien Tn.S umur 78 tahun datang ke IGD RSUD Soetomo dengan keluhan
sesak nafas, kepala pusing, jantung sering berdebar – debar, Nyeri dada
sebelah kiri, nafsu makan menurun. Setelah dilakukan pengkajian 16 Februari
2019 jam 21.30 WIB kepada klien didapatkan data pemeriksaan fisik TD :
140/100 mmHg, N : 150 x/m, RR : 28 x/m, S : 36,5 C. kesadaran
chomposmetis, dengan pengkajian GCS diperoleh E4M6V5, tampak lemah
dan gelisah, keluar keringat banyak, menggunakan otot bantu pernapasan INF
RL 20 Tpm dan terapi O2 binasal kanul 5 liter.
c. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien sebelumnya sudah pernah dirawat di RS dengan keluhan yang sama dan
pernah masuk ICU RSUD Soetomo pada tahun 2011. Klien mengatakan 2
bulan yang lalu klien mempunyai riwayat bengkak pada ke 2 kakinya. Klien
selalu rutin memeriksakan penyakitnya ke Poli atau ke puskesmas apabila
penyakitnya kambuh. Klien juga mempunyai riwayat asma urat dan tidak
merokok setelah sakit- sakitan.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit
yang sama seperti Tn.S dan tidak mempunyai penyakit keturunan ataupun
menular.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : klien tampak lemah dan gelisah, kesadaran chomposmetis
dengan GCS E4M6V5
b. Tanda-tanda Vital : TD : 140/100 mmHg, N : 150 x/m, RR : 28 x/m, S : 36,5 C
c. Kulit : Warna kulit pucat, konjungtiva tidak anemis, punggung
kuku pucat, CRT kembali dalam 2 detik, cubitan perut kembali normal dalam
2 detik, telapak tangan dan kaki dingin, kulit teraba dingin.
d. Kepala : menshochepal, tidak ada lesi atau odema , rambut cukup
bersih dan beruban
e. Mata : konjungtiva anemis, ikhterik, bentuk simetris
f. Hidung : bentuk simetris, tidak ada pholip, tidak ada cuping hidung
g. Telinga : bentuk sejajar, tidak ada serumen
h. Mulut : mulut tampak kotor, tidak ada caries gigi dan , bibir tidak
tampak sianosis
i. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan JVP
j. Dada : bentuk simetris, tidak ada oedema dan lesi
 k. Paru-paru
I : tidak ada lesi, menggunakan otot bantu pernapasan.
Pe : terdengar suara sonor
Pa : tidak ada oedema paru dan terdengar vocal vomitus
Au : terdengar suara nafas tambahan yaitu ronkhi RR : 28 x/m

l. Jantung
I : ictus cordis pada intercosta ke 2-4
Au : terdengar S1 dan S2 ireguler
Pe : bunyi redup
Pa : ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran jantung

m. Abdomen
I : tidak ada lesi, tidak ada oedema dan datar
Au : bising usus 16 x/m
Pe : terdengar bunyi timpani
Pa : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan tidak ada
pembesaran hepar
n. Ektremitas
Atas : tangan kanan terpasang IF RL 20 TPM
Bawah : terpasang DC no 16
o. Genetalia : tidak ada lesi dan berjenis kelamin laki-laki

5. Pola Fungsional
1. Pola Oksigenasi
Sebelum Sakit : Pasien bernafas dengan normal RR : 22x/mnt, tanpa alat
bantu pernafasan serta tidak sesak nafas.
Saat di kaji : Pasien RR : 28 x/mnt, menggunakan alat bantu
pernafasan dengan menggunakan binasal kanul 5 liter.
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan komposisi
nasi, sayur dan lauk pauk. Pasien minum 6-7 gelas perhari jenis air putih,
kadang the, kopi atau pun susu
Saat dikaji : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu yang
diberikan dari RSUD tetapi klien hanya menghabiskan ¼ porsi dari RSUD
dan minum 3- 4 gelas perhari jenis air putih,
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi
berbentuk lunak berwarna kuning. BAK ± 4-5 perhari berwarna kuning jernih
Saat dikaji : Pasien belum BAB sejak 2 hari yang lalu.,terpasang DC dengan
volume urin 30 cc/jam.berwarna kuning dan bau khas amoniak.
4. Pola aktivitas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat beraktivas secara mandiri tanpa
bantuan orang lain.
Saat dikaji : Pasien hanya bisa tiduran di tempat tidur dan terbaring lemah.
5. Pola istirahat
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa tidur malam ± 6 – 7 jam tanpa
ada keluhan di malam hari dan istirahat tidur siang ± 1-2 jam tetapi kadang-
kadang.

Saat dikaji : pasien tidur malam ± 5 jam hanya terbaring lemah di

tempat tidur dan sering terbangun pada malam hari

6. Personal hygine
Sebelum sakit : pasien mandi 2 x sehari pagi dan sore, gosok gigi dan
keramas.
Saat dikaji : pasien belum pernah diseka oleh keluarganya.
7. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Sebelum sakit : pasien tidak merasa gelisah, pasien merasa nyaman di

dekat keluarga dan teman-temannya.

Saat dikaji :pasien tidak nyaman saat di RS dan tampak gelisah dan
khawatir terhadap kesehatanya.

8. Kebutuhan mempertahankan temperatur

Sebelum sakit : pasien menggunakan jaket dan selimut jika dingin dan
pasien memakai pakaian yang agak tipis dan yang menyerap keringat jika
merasa panas.

Saat dikaji : pasien tidak mengenakan baju karena merasa panas dan
berkeringat , hanya menggunakan selimut.

9. Kebutuhan berpakaian

Sebelum sakit : pasien dapat berpakaian rapi dan mandiri, tanpa bantuan
orang lain. Pasien mmengganti pakaian 2x sehari setelah mandi.
 Saat dikaji : pasien selama di RSUD tidak pernah memakai baju
hanya menggunakan selimut

10. Kebutuhan berkomunikasi

Sebelum sakit : pasien dapat berkomunikasi dengan lancar menggunakan

bahasa jawa atau bahasa indonesia.

Saat dikaji : pasien berbicara seperlunya saja

11. Kebutuhan bekerja

Sebelum sakit : pasien dapat melakukan kegiatan rutin seperti biasanya

Saat dikaji : pasien tidak dapat bekerja dan tidak dapat melakukan
kegiatan

12. Kebutuhan rekreasi

Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasan rutin untuk

rekreasi, pasien hanya berkunjung ke rumah saudara-saudaranya

Saat dikaji : pasien tidak dapat melihat keluar.

13. Kebutuhan belajar

Sebelum sakit : pasien mengatakan mendapat informasi dari TV atau
radio.
Saat dikaji : pasien belum tahu banyak tentang penyakit yang
dideritanya.
14. Pola Spiritual

Sebelum sakit : pasien menjalankan shalat lima waktu dan menjalankan

ibadah sesuai ajaran yang dianutnya.

Saat dikaji : pasien belum bisa menjalankan ibadah dengan kondisi

sekarang ini dan keluarga Tn. S hanya bisa berdoa untuk kesembuhan Tn. S

6. Pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan Laboratorium

Laboratorium Hasil Satuan Nilai normal

Leukosit 12.930 10^3/ uL 4,80 - 10,80

Eritrosit 4,7 10^6/uL 4,20 –-5,40

Hemoglobin 14,8 g/dl 12,0- 16,0

Hematrokit 4,5 % 37,0 - 47,0

MCV 94,3 Fl 79,0 - 99,0

Trombosit 24.300

MCH 31,4 Pg 22.70 - 31,0

RDW 13,3 % 11,5 - 14,5

MCHC 33,3 - -

Hitung jenis :

Laboratorium Hasil Satuan Nilai Normal

Basofil 0,1 - -

Eosinofil 0,4 - -

Batang 0,00 - -

Segmen 81,3 - -

Limfosit 8,0 - -

Monosit 10,2 - -
Kimia Darah :

Laboratorium Hasil Satuan Nilai Normal

Troponin 1 Negative Negative Negative

SGOT 68 - -

SGPT 29 - -
 Alkali fosfat 52 - -

CKMB 179 - -

LDH 340 - -

Kolesterol total 162 - -

Trigliserid 83 - -

HDL 45,0 - -

LDL 100,4 - -

Ureum darah 38,0 - -

Kreatinin darah 1,40 - -

Asam urat 6,9 - -

GDS 109 - -

7. Pemeriksaan EKG
Hasil EKG didapatkan Irama Ireguler, HR 150x/m, atrial fibrillation with rapid
ventricular response left axis deviation septal infarct, age undetermined
abnormal ECG

8. Analisa Data

No. Data Etiologi MK

1. DS : klien mengeluh sesak hipertensi, penyakit arteri koroner, Pola Napas Tidak Efektif
nafas dan batuk berdahak aritmia akut, infeksi emboli paru,dll
sudah ± 1 minggu yang lalu
gagal ventrikel kanan
DO : Tekanan distole
 Klien tampak sesak
Bendungan atrium kanan
nafas
 Klien tampak gelisah
dan lemah Bendungan Vena Sistemik
 Menggunakan otot
Penimbunan As.Laktat
bantu pernapasan
 Terdengar suara napas
Hepatomegali/Splenomegali
ronkhi
 TTV : TD :140/100 Mendesak Diafragma
mmHg, N : 150 x/m,
RR : 28 x/m, S :36,5 C
 Posisi semi fowler
Edema Paru

Kapiler Disaluran Pernafasan

Sesak Nafas

Pola Napas Tidak Efektif

 2. DS : - klien mengeluh jantung Arterosklerosis Penurunan curah jantung
sering berdebar-debar
Aliran darah ke otot jantung
menurun

Hipoksia dan asidosis

DO :
Kontraksi tot jantung menurun
 Kepala pusing
 jantung sering Gagal jantung kiri
berdebar-debar
 tampak gelisah dan Volume darah pada ventrikel
lemah menurun
 gambaran EKG : Hasil Penurunan curah jantung
EKG pada pasien ini
didapatkan Irama
Ireguler, HR 150x/m,
atrial fibrillation with
rapid ventricular
response left axis
deviation septal infarct,
age undetermined
hipertensi, penyakit arteri koroner,
 TTV : TD :140/100 aritmia akut, infeksi emboli paru,dll
Nyeri kronis
mmHg, N : 150 x/m,
kontraksi miokard
3. RR : 28 x/m, S :36,5 C
aliran darah ke organ

suplai o2 ke seluruh tubuh

metabolisme

asam laktat pada miokardium

nyeri kronis

DS : Klien mengeluh nyeri

dada sebelah kiri menjalar ke
belakang punggung

P : Nyeri dirasakan tiba-tiba

muncul saat batuk

Q : Nyeri dirasakan seperti

disayat-sayat

R :: nyeri pada dada kiri

menjalar kebelakang punggung

T : nyeri timbul secara tiba-

tiba

S : Skala nyeri 5

DO :

 klien tampak menahan

nyeri
 tampak gelisah dan
lemah
 tampak keluar keringat
banyak
 TTV : TD :140/100
mmHg, N : 150 x/m,
RR : 28 x/m, S :36,5 C
NO Diagnosa Keperawatan
1 Ketidakefektifan pola nafas
b.d Hiperventilasi
(Domain 4 .
Aktivitas/Istirahat, kelas 4.
Respon Kardiovaskuler/
pulmonal. Kode 00032)
NOC
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas
keperawatan 2x24 jam (3140)
diharapkan ketidakefektifan
pola nafas pasien dapat teratasi  Membuka jalan nafas
dengan kriteria Hasil:
Status pernafasan (0415)
1. [041501/II] Frekuensi
Pernafasan (5)
2. [041502/II] Irama
Pernafasan (5)
3. [041532/II] Kepatenan
Jalan Nafas (5)
4. [041508/II] Saturasi
Oksigen (5)
Status pernafasan:
Pertukaran gas (0402)
5. [040203/II] Disnpnea saat
Istirahat (5)
6. [040208/II] Tekanan parsial
oksigen di arteri PaO2(5)
7. [041532/II] Tekanan parsial
karbondioksida di darah
arteri PaCO2(5)
8. [041508/II] Saturasi
Oksigen (5)
NIC
dengan tehnik chin lift atau
jaw thrust sebagai mana
semestinya
 Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Melakukan auskultasi suara
nafas, catat area ventilasinya
menurun atau tidak dan
apakah ada suara nafas
tambahan.
 Memposisikan klien untuk
meringankan sesak nafas
Monitor Pernafasan (3350)
 Memonitor kecepatan,
irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas
 Memonitor suara nafas
tambahan seperti ngorok
atau mengi
 Memonitor pola nafas
(Misalnya bradipnea,
takipnea, hiperventilasi,
pernafasan kusmaul,
pernafasan 1:1, apneustik,
respirasi biot, dan pola
ataxic)
 Monitor saturasi oksigen
pada pasien
 Monitor Tanda-tanda Vital
(6680)

 Memonitor tekanan
darah, nadi, suhu, dan
status pernafasan
dengan tepat.

 Memonitor tekanan
darah saat pasien
berbarig, duduk, dan
berdiri sebelum dan
sesudah perubahan
posisi.

 Meauskultasi tekanan
darah di kedua lengan
dan bandingkan.

 Memonitor
keberadaan dan
kualitas nadi

 Memonitor irama dan

tekanan jantung

2 Penurunan Curah Jantung Setelah dilakukan tindakan

b.d perubahan irama jantung keperawatan 2x24 jam
diharapkan penurunan curah
(Domain 4 . jantung pasien dapat teratasi
Aktivitas/Istirahat, kelas 4. dengan kriteria Hasil:
Respon Kardiovaskuler/
pulmonal. Kode 00029) Tanda Tanda Vital (0802)

9. [080201/II] Suhu Tubuh (5)

10. [040202/II] Denyut Jantung
apikal (5)
11. [080205/II] Tekanan darah
sistolik (5)
12. [080206/II] Tekanan darah
diastolik (5)
13. [080208/II] Irama Jantung
Apikal (5)
14. [080209/II] Tekanan Nadi
(5)

Keefektifan pompa jantung

(0400)

15. [040001/II] Tekanan Darah

Sistol (5)
16. [040019/II] Tekanan darah
diastol (5)
17. [040011/II] Suara Jantung
Abnormal(5)
18. [040030/II] Intoleransi
Aktivitas (5)

Status sirkulasi (0401)

19. [040101/II] Tekanan Darah

Sistol (5)
20. [040102/II] Tekanan darah
diastol (5)
21. [040103/II] Tekanan Nadi(5)
22. [040112/II] Perbedaan
oksigen arteri-vena (5)

Perfusi Jaringan: seluler

(0416)

23. [041605/II] Keseimbangan

cairan (5)
24. [041607/II] Irama Jantung
(5)
25. [041614/II] Mual(5)
26. [041615/II] Muntah (5)
3 Nyeri Kronis b.d Gangguan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (1400)
Iskemik keperawatan 2x24 jam
diharapkan Nyeri Kronis pasien  Melakukan pengkajian nyeri
dapat teratasi dengan kriteria komperhensif yang meliputi
Hasil:
(Domain 12 Kenyamanan,
Kelas 1 Kenyamanan Fisik. Kontrol Nyeri (1605)
Kode 00133)
27. [160502/II] Mengenali
Kapan Nyeri Terjadi(5)
28. [160501/II] Menggambarkan  Mengobservasi petunjuk
faktor penyebab (5)
29. [160513/IV] Melaporkan
perubahan terhadap gejala
nyeri pada profesional
kesehatan(5)
30. [041615/IV] Muntah (5)
Tingkat Nyeri ( 2102 )
31. [210201/V] Nyeri yang
dilaporkan(5)
32. [210204/V] Panjangnya
episode nyeri (5)
33. [210217/V] Menggerang
dan menangis(5)
34. [210227/V] Mual (5)
35. [210215/V] Kehilangan
nafsu makan (5)
Status Kenyamanan (2008 )
36. [200801/V]Kesejahteraan
lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi,
kualitas atau intensitas atau
bertanya nyeri dan faktor
pencetus.
non verbal mengenai
ketidaknyamanan terutama
kepada mereka yang tidak
bisa berkomunikasi secara
efektif
 Memastikan perawatan
analgesik pada pasien
dilakukan dengan
pemantauan yang ketat
 Menggali bersama pasien
faktor faktor yang dapat
menurunkan atau bahkan
memperberat nyeri
Sentuhan Terapeutik
(5465)
 Menciptakan lingkungan
yang nyaman tanpa
distraksi
 Menentukan kesediaan
untuk merasakan
intervensi
 fisik (5)  Menempatkan pasien pada
37. [200803/V] Kesejahteraan tempat duduk yang
psikologis(5) nyaman atau posisi
38. [200806/V] Dukungan terlentang
Sosial dan keluarga(5)
 Memfokuskan pada niat
39. [200808/V] Hubungan sosial
untuk memfasilitasi
(5) keseluruhan dan
kesembuhan pada tingkat
kesadaran yang berbeda

Terapi Musik (4400)

 Mendefiniskan perubahan
spesifik perilaku dan
fisiologi seperti yang
diinginkan (misalnya:
relaksasi, stimulasi,
konsentrasi, dan
pengurangan nyeri.

 Mempertimbangkan minat
klien pada musik

 Mengidentifikasikan
musik yang disukai klien

 Memastikan volume musik

adekuat dan tidak terlalu
keras

 Menghindari
menghindupkan musik dan
membiarkan dalam waktu
yang lama