SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum yang tetap karena melakukan suatu tindak pidana dan / atau
tidak dalam proses peradilan perkara pidana;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri;

4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau

Negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;

5. Bersedia melepaskan Jabatan Pengurus dan / atau anggota partai politik pada saat
dinyatakan lulus seleksi, apabila yang bersangkutan pada saat melamar menjadi pengurus
dan / atau anggota partai politik dan lulus seleksi yang diselenggarakan oleh Panitia;

6. Bersedia mengabdi pada Kejaksaan Republik Indonesia dan tidak mengajukan pindah
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti surat pernyataan ini tidak benar.

…………………………………..
Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp.6000,-

…………………………………