LAPORAN KASUS

1. Identifikasi

Nama : Ny. As
Umur : 44 tahun
Alamat : Jalan Sidomukti RT 21 RW 6, Kecamatan Plaju
Suku : Sumatera
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT
Dokter : dr. Mohammad Fadhiel
Internsip

2. Anamnesis
Informasi diperoleh secara autoanamnesis dari penderita

Keluhan Utama:
Nyeri perut sejak ± 3 hari yang lalu

Riwayat Perjalanan Penyakit:

± 2 minggu sebelum kunjungan, pasien mengeluh nyeri perut, seperti
tertusuk-tusuk, hilang timbul, demam tidak ada, sesak tidak ada, mual ada,
muntah tidak ada, badan lemas ada, nyeri kepala tidak ada, nyeri di belakang bola
mata tidak ada, mimisan tidak ada, gusi berdarah tidak ada. BAB dan BAK tidak
ada keluhan. Pasien tidak berobat
± 3 hari sebelum kunjungan, pasien mengeluh nyeri perut, seperti tertusuk-
tusuk, lebih sering dari sebelumnya, rasa penuh di perut dan begah, demam tidak
ada, sesak tidak ada, mual ada, muntah tidak ada, badan lemas ada, nyeri kepala

3
 4

tidak ada, nyeri di belakang bola mata tidak ada, mimisan tidak ada, gusi berdarah
tidak ada. BAK dan BAB dalam batas normal. Pasien tidak berobat.

Riwayat Penyakit Dahulu

o Riwayat darah tinggi disangkal
o Riwayat kencing manis disangkal
o Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

o Riwayat dengan keluhan yang sama pada keluarga disangkal

Riwayat Pengobatan
-

Status Sosial Ekonomi, Gizi, dan Kebiasaan:

Penderita adalah seorang ibu rumah tangga. Penderita makan 2-3 kali
sehari dengan variasi nasi, ikan, ayam, tempe, tahu, telur, dan buah-buahan.
Penderita sering makan terlambat dikarenakan kesibukan pekerjaan di rumah dan
menjemput anaknya.

3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 92 x/menit, isi/kualitas cukup, reguler
Pernafasan : 20 x/menit, reguler
Suhu : 36,5oC
Berat Badan : 57 kg
Tinggi Badan : 155 cm
VAS score : 3
 5

Pemeriksaan Khusus
Kepala : Normochepali, warna rambut hitam kecoklatan, rambut licin,
tidak mudah dicabut, alopesia (-), nyeri tekan supra dan infra
orbita (-), deformitas tulang kepala (-)
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Deviasi septum nasal (-), sekret (-)
Mulut : Atrofi lidah (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)
Leher : JVP (5-2 cmH2O), pembesaran KGB colli (-)
Thoraks : Barrel chest (-), venektasi (-)

Pulmo
Inspeksi : Statis simetris, dinamis kanan = kiri, retraksi dinding dada (-/-)
Palpasi : Stemfremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru, nyeri ketok (-/-), batas paru
hepar ICS V, peranjakan 1 sela iga
Auskultasi : Vesikuler (+) meningkat, rhonki (-), wheezing (-/-)

Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV linea midclavicularis sinistra
Perkusi : Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kanan ICS IV linea sternalis dextra
Batas jantung kiri ICS IV linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : HR 92 x/menit, reguler, BJ I dan II (+) normal, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen
 6

Inspeksi : Datar, venektasi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Lemas, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

Ekstremitas
Atas : Palmar pucat (-), palmar eritema (-), clubbing finger (-),
koilonychia (-), edema (-), deformitas (-)
Bawah : Akral pucat (-), akral hangat (+), edema pretibia (-), deformitas
(-), ulkus (-)

4. Pemeriksaan Penunjang
- Tidak dilakukan.

5. Diagnosis Sementara

- Dispepsia ec gastritis

6. Diagnosis Banding

- Dispepsia ec gastritis
- Dispepsia ec Ulkuspeptikum

7. Prognosis

Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam
 7

8. Tatalaksana

Non Farmakologi: Farmakologi:

- Istirahat - Ranitidin 2 x 150 mg (PO)
- Edukasi diet - Antasida Sirup 3 x 1 cth (PO)
- Vitamin B kompleks 1 x 1 tab (PO)