Referat

Penggunaan Ventilasi Mekanik pada Pasien

Acute Respiratory Distress Syndrome

Oleh :
Vivien, S.Ked 04054821618034
Sekarayu Putri K, S.Ked 04054821618036
Minati Maharani A, S.Ked
04084821618235

Pembimbing :
dr. Agustina Br Haloho, SpAn, M. Kes
 BAB I

PENDAHULUAN

09/10/17
 Sindrom gawat napas akut (dewasa) (ARDS) adalah bentuk
khusus gagal nafas yang ditandai dengan hipoksemia yang jelas
dan tidak dapat diatasi dengan penanganan konvensional.
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) adalah salah satu
penyakit paru akut yang memerlukan perawatan di Intensive Care
Unit (ICU) dan mempunyai angka kematian yang tinggi yaitu
mencapai 60%.
The American of Lung Association, memperkirakan ada 27.000
orang yang menderita ARDS tiap tahunnya.

09/10/17
 Sejak tahun 1994, definisi ARDS dari American-European
Consensus Conference (AECC) merupakan definisi yang paling
diterima untuk penanganan pasien atau untuk melakukan uji
klinis.
Namun, selama 18 tahun terakhir, akurasi diagnostik definisi
ARDS oleh AECC telah dipertanyakan. Dalam serangkaian 138
pasien ARDS, definisi ini memiliki spesifisitas yang relatif rendah
(51%)

09/10/17
 European Society of Intensive Care Medicine dengan
dukungan dari The American Thoracic Society and The
Society of Critical Care Medicine mengadakan sebuah
panel ahli internasional untuk merevisi definisi ARDS;
panel bertemu pada tahun 2011 di Berlin, dan definisi baru
diciptakan yaitu "definisi Berlin".

09/10/17
 Pendekatan terapi terkini untuk ARDS adalah meliputi
perawatan suportif, bantuan ventilator dan terapi
farmakologis.
Prinsip pengaturan ventilator pasien ARDS meliputi
volume tidal rendah (4-6 mL/kgBB) dan PEEP yang
adekuat (5-12 cmH2O).

09/10/17
 Dalam dekade terakhir, banyak mekanisme molekuler telah
ditemukan yang sangat meningkatkan pemahaman kita tentang
patogenesis ARDS. Namun, tidak satupun dari kemajuan baru
menjadi terapi yang efektif untuk meningkatkan outcome pasien
ARDS. Terapi inovatif berupa terapi gen dan terapi sel induk
mesenkimal dapat menjadi pengobatan ARDS yang menjanjikan.

09/10/17
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

09/10/17
 Sistem Respirasi

Secara anatomis, sistem respirasi dibagi

menjadi: bagian atas dan bagian bawah.
- bagian atas
terdiri dari: hidung, ruang hidung, sinus
paranasalis dan faring.
fungsi: menyaring, menghangatkan, dan
melembabkan udara yang masuk ke saluran
pernapasan.
- bagian bawah
terdiri dari: laring, trakea, bronki, bronkioli
dan alveoli.
 Sistem Respirasi

Secara fisiologis, sistem respirasi dibagi menjadi:

bagian konduksi dan bagian respirasi.
- bagian konduksi
mulai dari ruang hidung sampai bronkioli
terminalis.
fungsi: mengantar udara ke paru-paru
- bagian respirasi
mulai dari bronkioli respiratorius sampai alveoli.
fungsi: pertukaran gas
Anatomi Sistem Respirasi
Fisiologi Sistem Pernapasan
 Fisiologi Sistem Respirasi

Membran
kapileri-alveolar
Acute Respiratory Distress Syndrome

09/10/17
 Definisi
ARDS merupakan sindrom yang ditandai oleh peningkatan permeabilitas
membran alveolar-kapiler terhadap air, larutan dan protein plasma, disertai
kerusakan alveolar difus, dan akumulasi cairan dalam parenkim paru yang
mengandung protein.

Definisi Berlin terdiri dari beberapa poin penting yaitu waktu onset akut,
chest x-ray, penyebab edema, dan oksigenasi.
 Timing Chest X-Ray

ARDS Berlin
Definition (Fanelli
et. al, 2013)

Origin of
Oxygenatiion
edema

09/10/17
 Definisi Berlin ARDS (Fanelli et. al, 2013)

09/10/17
 Perbedaan Definisi AECC dan Definisi Berlin

09/10/17
 Epidemiologi
ARDS memiliki tingkat kematian mencapai 40%
di Amerika Serikat, dengan 74500 kematian
dan 3,6 juta hari rawat inap di rumah sakit
per tahunnya. ARDS merepresentasikan
10.4% dari total pasien yang dirawat di ICU,
23.4% dari total pasien yang membutuhkan
ventilasi mekanik, dan 42% kasus ICU dalam
waktu 4 minggu di 459 ICU dari 50 negara di
5 benua (Amerika Utara, Amerika Selatan,
Asia, Afrika, dan Oceania).

09/10/17
 Etiologi

09/10/17
 Faktor Resiko

09/10/17
 Patogenesis
Sawar udara-darah terdiri dari pneumosit tipe I (sel-sel penyokong) dan
pneumosit tipe II (sumber surfaktan) bersama-sama dengan membran basalis dari
sisi alveolar; sawar tersebut bersinggungan dengan membran basalis kapiler dan
sel-sel endotel.

Membran kapiler alveolar dalam keadaan normal tidak mudah ditembus partikel-
partikel. Tetapi, dengan adanya cedera maka terjadi perubahan pada
permeabilitasnya, sehingga dapat dilalui cairan, sel darah merah, sel darah putih,
dan protein darah.
09/10/17
 Patofisiologi
Terdapat 3 fase kerusakan alveolus:
1. Fase eksudatif: ditandai edema interstitial dan alveolar. Nekrosis sel
pneumosit tipe 1 dan denudasi atau terlepasnya membran basalis,
pembengkakan sel endotel dengan pelebaran sel interseluler junction,
terbentuknya membran hialin pada duktus alveolar dan ruang udara,
dan inflamasi neutrofil. Juga ditemukan hipertensi pulmoner dan
berkurangnya complience paru.
2. Fase proliferatif: paling cepat timbul setelah 3 hari sejak onset, ditandai
proliferasi sel epitel pneumosit tipe II.
3. Fase fibrosis: kolagen meningkat dan paru menjadi padat karena fibrosis.
09/10/17
 Alveolus normal dan kerusakan alveolus selama fase akut
09/10/17
 Gejala Klinis ARDS
Dispnea dan takipnea akibat hipoksemia
Penurunan keregangan paru akibat edema alveolar dan
interstisial
Pada auskultasi ditemukan ronki basah

09/10/17
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Analisa gas darah: hipoksemia, hipokapnia (sekunder karena
hiperventilasi), hiperkapnia (pada emfisema atau keadaan lanjut). Alkalosis
respiratorik pada awal proses, akan berganti menjadi asidosis respiratorik.
Leukositosis (pada sepsis), anemia, trombositopenia (refleksi inflamasi
sistemik dan injuri endotel), peningkatan kadar amilase (pada
pankreatitis).
Gangguan fungsi ginjal dan hati, tanda koagulasi intravaskuler diseminata
(sebagai bagian dari MODS/multiple organ dysfunction syndrome).

09/10/17
 Pemeriksaan Penunjang
Radiologi
Foto dada: pada proses, dapat ditemukan lapangan paru yang relatif
jernih, kemudian tampak bayangan radioopak difus dan tidak terpengaruh
gravitasi, tanpa gambaran kongesti jantung.
CT scan: pola heterogen, predominasi infiltrat pada area dorsal paru (foto
supine).

09/10/17
09/10/17
 Edema paru kardiogenik
Infeksi paru: viral, bakterial, fungal
Diagnosis Edema paru yang berhubungan dengan ketinggian
(High-Altitude Pulmonary Edema = HAPE)
Banding Edema paru neurogenik
Edema paru diinduksi laringospasme
Edema paru diinduksi obat: heroin, salisilat,
kokain
Pneumonitis radiasi
Sindrom emboli lemak
Stenosis mitral dengan perdarahan alveolar
Vaskulitis
Pneumonitis hipersensitivitas
Penyakit paru interstisial
09/10/17
 Kontrol Minimasi
Keseimbangan penggunaan
Cairan sedatif

Minimasi
Terapi Tatalaksana Penggunaan
Kortikosteroid ARDS neuromuscular
blocking agent

Bantuan
Prone
Ventilasi
Positioning
Mekanik
 Prinsip Pengaturan Ventilator
Volume Tidal Rendah (4-6 mL/kgBB)
Kelompok yang menerima volum tidal rendah memiliki tingkat kesembuhan yang
lebih tinggi, proporsi yang lebih besar untuk lepas dari ventilasi mekanik dan
penurunan terjadinya barotrauma. Selain itu, volume tidal yang rendah juga dapat
berdampak pada penurunan tanda inflamasi seperti IL-6 dan penurunan kerusakan
organ nonpulmoner

Positive End Expiratory Pressure (PEEP) yang Adekuat

(5-12 cmH2O)
Pengaturan PEEP untuk memberikan oksigenasi adekuat (PaO2 > 60
mmHg) dengan tingkat FiO2 aman, pencegahan terjadinya kolaps pada
bronkiolus dan alveolus akibat defisiensi surfaktan selama ekspirasi

09/10/17
 Prinsip Pengaturan Ventilator
Menghindari barotrauma (tekanan saluran
napas <35cmH2O atau di bawah titik refleksi
dari kurva pressure-volume).

Menyesuaikan rasio I:E (lebih tinggi atau kebalikan

rasio waktu inspirasi terhadap ekspirasi dan
hiperkapnia yang diperbolehkan).

09/10/17
 meningkatkan oksigenasi
meningkatkan mekanisme pernapasan,
hemogenisasi gradien tekanan pleura,
inflasi alveolar, dan distribusi ventilasi
meningkatkan volume paru-paru
mengurangi jumlah area paru yang
mengalami atelektasis
Prone Position memfasilitasi pengeluaran sekresi
mengurangi cedera paru akibat
pemakaian ventilator paru
meningkatkan elastisitas dinding dada
menurunkan kompresi jaringan paru
dan rekrutmen alveolus
menciptakan ventilasi yang homogen
dikarenakan penurunan
ketidaksimbangan ventilasi-perfusi
09/10/17
menurunkan ventilator-induced lung
injury
 Komplikasi
Multiorgan dysfunction syndrome (MODS)
Pneumonia nosokomial
Barotrauma, pneumotoraks
Sinusitis
Trauma laring
Trakeomalasia
Fistula trakeo-esofageal
Erosi arteri inominata
Kematian
09/10/17
 Prognosis
Prognosis dipengaruhi oleh:
Faktor resiko, ada tidaknya sepsis, pasca trauma, dan lain-lain
Penyakit dasar
Adanya keganasan
Adanya atau timbulnya disfungsi organ multipel
Usia
Riwayat penggunaan alkohol
Ada atau tidaknya perbaikan dalam indeks pertukaran gas, seperti
rasio PaO2/FiO2 dalam 3-7 hari pertama
09/10/17
 Terapi Inovatif ARDS
Mesenhymal Stem Cell
Penggunaan klinis dari MSC digambarkan sebagai terapi bagi ARDS
melalui pelepasan faktor bioaktif larut.

Terapi Gen Pasien ARDS

Terapi gen dapat digunakan sebagai terapi alternatif penting untuk
penanganan dan pencegahan edema paru dengan memperbaiki
kembali fungsi epitel alveolus. Pendekatan viral dan non viral dalam
overekspresi gen CFTR dan Na, K-ATPase telah dilakukan untuk
meningkatkan perbaikan edema paru pada pasien ARDS.
09/10/17
 Ventilator Mekanik
Ventilator mekanik merupakan alat yang digunakan untuk membantu fungsi
pernapasan. Penggunaannya diindikasikan untuk pasien dengan hipoksemia,
hiperkania berat dan gagal napas.
Fungsi ventilator:
1.Mengembangkan paru selama inspirasi
2.Dapat mengatur waktu, dari inspirasi ke ekspirasi
3.Mencegah paru untuk menguncu sewaktu ekspirasi
4.Dapat mengatur waktu fase ekspirasi ke fase inspirasi
Fase bernapas dengan ventilator adalah sebagai berikut:
1. Awal Bernapas ( initiating/triggering )
Awal bernapas terjadi secara otomatis karena pengaturan waktu pada
ventilator atau atas rangsangan pasien yang merangsang mesin sehingga
mesin memulai menghembuskan gas ke pasien. Rangsangan napas dari
pasien bisa atas dasar perubahan flow atau tekanan yang terjadi pada mesin.
2. Pembatasan Variabel ( limitation )
Selama inspirasi, beberapa variabel (volume, tekanan atau flow) akan terbatasi dan
tetap dipertahankan (sesuai dengan pengaturan) sebelum inspirasi berakhir.
 3. Siklus Perpindahan ( cycling )
Cycling adalah perpindahan dari fase inspirasi ke fase awal
ekspirasi. Perpindahan ini akan terjadi sesuai dengan penga
turan. Pengaturan tersebut bisa berdasar atas waktu ( time c
ycle) - pressure, dan aliran udara (flow cycle)- volume.
 Time cycle, artinya fase inspirasi berakhir setelah alokasi waktu inspirasi
berdasarkan pengaturan sudah terlampaui.
Pressure/volume cycle, artinya inspirasi berakhir setelah tidak ada flow yang
masuk (flow berhenti).
Flow cycle, artinya inspirasi berakhir kalau flow mencapai pengaturan yang
dibuat. Agar lebih menyelaraskan dengan pola napas pasien, pengaturan
pada flow cycle bisa diatur berbeda dengan pengaturan pabrik. Pengaturan
ini sering disebut sebagai ETS (expiratory triggersensitivity) atau inspiratory
cycling off. Misalnya pengaturan ETS 40%, artinya bila flow mencapai 40%
dari peak flowmaka akan terjadi cycling. Pengaturan pabrik biasanya 25%.
 BAB III

KESIMPULAN

10/09/17
 Kesimpulan
Definisi ARDS berdasarkan definisi Berlin terdiri dari beberapa poin penting
meliputi waktu onset akut, chest x-ray , penyebab edema, dan oksigenasi.

Prinsip pengaturan ventilator untuk pasien ARDS meliputi

1. Volume tidal rendah (4-6 mL/kgBB)
2. Positive End Expiratory Pressure (PEEP) yang adekuat (5-12 cmH2O)
3. Posisi pronasi untuk memberikan oksigenasi adekuat (PaO2 >60 mmHg) dengan
tingkat FiO2 aman bagi pasien ARDS

Terapi inovatif pada pasien ARDS seperti terapi gen dan mesenchymal stem cell

10/09/17
 Thank you for your attention ...

10/09/17