UJIAN KASUS

BOX B

Anindhita vania Utami 04054821618078

Wulan meilani 04054821618101
 IDENTIFIKASI PASIEN
Nama : An. RS
Umur : 10 bulan (16 Desember 2015)
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Suku : Sumatera Selatan
Alamat : Jalan Datu Tiuh Balak Pasar, Lampung

Nama ayah : Tn. K

Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : SMP

Nama ibu : Ny. N

Umur : 33 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP

Ruangan : Bangsal IKA-B Anak

MRS : 22 Agustus 2016
 ANAMNESIS

Dilakukan Alloanamnesis dengan Ibu pasien pada

tanggal 24 Oktober 2016

Keluhan Utama = Sesak Napas

Keluhan Tambahan = Demam
 Anamnesis
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak 1 bulan yang lalu terdapat keluhan batuk pada pasien. Batuk dirasakan tidak
berdahak. Batuk dirasakan terus-menerus dan tidak dipengaruhi oleh dingin. Selain
itu juga terdapat sesak dan demam tinggi yang tidak disertai menggigil. Pasien
berobat ke RSUD dan dirawat. Pasien diberikan O2 dan ampicillin 3x150 mg
terdapat perbaikan / keluhan berkurang.

Semenjak sakit ini nafsu makan menjadi berkurang. Ibu pasien tidak pernah secara
rutin mengontrol berat badan pasien, namun ibu pasien merasakan bahwa berat
badan pasien tidak bertambah.

Ibu pasien mengaku tidak terdapat keluhan pilek, mimisan, gusi berdarah, riwayat
perdarahan lain, mual, muntah, serta tidak terdapat benjolan di leher, ketiak,
maupun selangkangan. Ayah pasien merupakan perokok aktif.

Sejak kurang lebih 3 minggu yang lalu, timbul BAB cair dengan frekuensi 4x-5x per
hari. Air lebih banyak dari ampas. Pada BAB darah (-), lendir (-). Keluhan batuk
masih ada yang disertai sesak napas. Demam juga masih ada namun tidak tinggi.
Tidak disertai menggigil maupun keringat malam.

3 hari SMRS, pasien dibawa ibunya berobat karena sesak, yang berlangsung terus-
menerus, yang tidak dipengaruhi oleh cuaca. Demam tinggi masih ada. Kemudian
pasien dirujuk ke RSMH.
 Anamnesis

Riwayat penyakit dahulu

Bayi pernah dirawat saat baru lahir karena tidak
menangis setelah lahir
Pasien pernah dirawat pada umur 3 hari karena
sesak napas
Tidak ada riwayat alergi makanan, obat, dingin
dan debu.
Tidak ada riwayat asma dan penyakit jantung.
 anamnesis

Riwayat penyakit keluarga

Ibu pasien mengaku tidak ada penyakit yang sama
dengan pasien pada keluarga
Tidak ada riwayat batuk lama pada keluarga
 anamnesis
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Kehamilan
Perawatan Antenatal : tidak rutin periksa ke bidan
Penyakit Kehamilan : Tidak ada
Kelahiran
Tempat kelahiran : rumah sakit
Penolong persalinan : dokter Sp.OG
Cara persalinan : SC a.i DKP
Masa gestasi : aterm
Keadaan bayi
Berat badan lahir : 2500 gram
Panjang badan lahir : ibu tidak tahu
Lingkar kepala : ibu tidak tahu
Langsung menangis : tidak 5 menangis
Nilai APGAR : ibu tidak tahu
Kelainan bawaan : tidak ada
IMD :-
Kesan : riwayat kehamilan dan kelahiran tidak baik
 anamnesis

Riwayat Makan dan Minum Anak

Ibu mengaku tidak memberikan ASI eksklusif sejak
lahir
Dari lahir diberikan susu formula. Diberikan setiap
anak lapar (menangis)
Usia 7 bulan juga diberikan bubur saring dicampur
promina 3x sehari
Kesan : Kualitas makanan kurang baik dan
nafsu makan menurun sejak sakit.
 anamnesis

Riwayat imunisasi

VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)

BCG 2 bulan - - - - -

DPT/ DT 2 bulan - - - - -

POLIO 2 bulan - - - - -

CAMPAK - - - - - -

HEPATITIS B 2 bulan - - - - -

Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap

 anamnesis

Keadaan lingkungan rumah

Tinggal di bedeng
Lingkungan padat
Letak rumah di belakang pasar
Lantai semen
 anamnesis

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan:
Berat badan lahir 2500 gram. Panjang badan lahir ibu lupa
Berat badan sekarang 5100 gram. Tinggi badan 57 cm.

Perkembangan:
Pertumbuhan gigi pertama : belum tumbuh
Psikomotor
Tengkurap dan berbalik sendiri : hanya bisa tengkurap
Duduk : belum bisa
Merangkak : belum bisa
Berdiri : belum bisa
Berjalan : belum bisa
Berbicara : belum bisa
Membaca : belum bisa
Kesan : tumbuh kembang tidak baik
 Pemeriksaan fisik

Dilakukan pada tanggal 22 Agustus 2016 (saat

MRS)
Kesan Umum :
kesadaran compos mentis, tampak sakit
Tanda Vital
Nadi : 120 x/menit, reguler
Laju Nafas : 48 x/menit, reguler
Suhu : 37,8 C (axilla)
 Pemeriksaan fisik

Data Antropometri
Berat badan sekarang : 5100 gram
Tinggi Badan: 57 cm
Status Gizi (CDC)
BB/U = 5,1 kg (< p5)
TB/U = 57 cm (< p5)
BB/TB = p25-p50
BB/TB = 5,1/5 x 100% = 102%
Kesan: gizi terkesan normal (malnutrisi kronik)

LK = 40 cm (<p3)
 Pemeriksaan fisik

Status Internus
Kepala : bentuk normal, wajah mongoloid (+)
Rambut: Hitam, lebat, tampak terdistribusi merata, tidak
mudah dicabut
Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem
palpebra (-/-), mata cekung (-/-)
Hidung : flat nose (+), simetris, sekret (-/-), epicanthal nose (+)
Telinga : low set ear, discharge (-/-)
Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), protruding tongue (+)
Tenggorok : Faring hiperemis (-)
Tonsil T1-T1 hiperemis (-), detritus (-), granulasi (-)
Leher : Simetris, pembesaran KGB (-)
Axilla : Pembesaran KGB (-)
 Pemeriksaan fisik

Thorax : Dinding thorax normothorax dan simetris

Pulmo:
Inspeksi : Pergerakan dinding thorax kiri-kanan simetris,
retraksi (+) intercostal dan subcostal
Palpasi :-
Perkusi :-
Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+) meningkat, rhonki (+/
+), wheezing (-/-)
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV midclavicula
sinistra
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-),
gallop (-)
 Pemeriksaan fisik

Abdomen :
Inspeksi : datar, lemas, simetris.
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : hepar teraba 2jb costa, turgor kembali < 2 detik.
Perkusi : tidak dilakukan
Inguinal : Pembesaran KGB (-)
Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
Anorektal : tidak dilakukan pemeriksaan
oEkstremitas:

Superior Inferior

Akral Dingin -/- -/-

Akral Sianosis -/- -/-

CRT <2 detik <2 detik

Oedem -/- -/-

Motling + +
 Daftar masalah

Batuk kronis
Sesak nafas
Demam tinggi
Wajah mongoloid
 DIAGNOSIS BANDING

Tuberkulosis Paru
Pneumonia
Susp. Sindrom down / hipotiroid
 Terapi awal

Terapi Farmakologis Terapi non

O2 nasal 2l/m farmakologis:
IVFD D5 1/4NS Cek DR, LED, CRP, FT4,
Ampicillin 3x150 mg TSH
R/ Roentgen AP/lateral
Ceftazidime 3x200 mg
kanan
R/ tes mantoux
R/ cek BTA
R/ EKG
 EDUKASI

Beritahu orang tua mengenai penyakit anak

Minum obat secara teratur
Kebutuhan nutrisi harus tercukupi
 TERAPI GIZI

Status Gizi (CDC)

BB/U = 5,1 kg (< p5)
TB/U = 57 cm (< p5)
BB/TB = 5,1/5 x 100% = 102%
Kesan: gizi terkesan normal (malnutrisi kronik)

Kebutuhan kalori (RDA 100-120 kkal/kg)

= RDAx BB ideal sesuai tinggi
= 100 x 5 = 500kkal ~ 120x5 = 600 kkal

Terapi
6x F100
Makanan tambahan (bubur saring)

Diberikan secara enteral dan oral

 Pemeriksaan penunjang

Lab (7 Oktober 2016, 11:27)

Hb = 13,6 g/dL
RBC = 4,39 juta/mm3
WBC = 9.300/mm3
Ht = 40%
PLT = 282.000

Hasil BTA +/+/+

Echo = Efusi perkardial

 Follow UP
(24 Oktober 2016)
S/ Demam (+), sesak napas (-)

O/ Sens= CM, N= 164x/m, RR= 35x/m, T= 37,8

Kepala= Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (+)
Thorax = pulmo: simetris, retraksi (-)
vesikuler (+) normal, ronki (-/-)
cor: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen= Datar, lemas, BU(+) normal
Ekstremitas= Akral hangat, CRT <3
 Follow UP
(25 Oktober 2016)
A/ TB paru on therapy + Efusi percardial (perbaikan)
+ susp. Down syndrome + FTT
Terdapat efek samping pengobatan OAT

P/ Inj. Meropenem (7)

OAT FDC 1x1 tab (48)
Etambuthol 1x100 mg (48)
Aldactone 2x6,25 mg
Furosemid 2x4 mg
Pemberian curcuma evaluasi efek samping OAT