.

LAPORAN PENDAHULUAN
TBI (TRAUMATIC BRAIN INJURI)

A. PENGERTIAN
Trauma atau cedera kepala juga dikenal sebagai cedera otak adalah
gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun
trauma tajam. Deficit neorologis terjadi karena robeknya subtansia alba,
iskemia, dan pengaruh massa karena hemoragik, serta edema serebral disekitar
jaringan otak. ( batticaca, 2012 ).
B. ANATOMI FISIOLOGI
Tulang kepala terdiri dari 3 lapisan:
 Tabula Eksterna
Merupakan lapisan yang keras
 Diploe
Merupakan lapisan tulang “cancellous” dan mengandung banyak cabang –
cabang arteri / vena diploika yang berasal baik dati permukaan luar
maupun dari durameter.
 Tabula Interna
Serupa tabula eksterna tetapi hanya lebih tipis, sehingga pada benturan
tidak tertutup kemungkinan terjadi fraktur menekan pada tabula interna,
dengan tabula eksterna tetapi intak.
Meningen
Membran jaringan ikat yang terdiri dari:
1. Durameter (Pachymeninx)
a. Lapisan paling luar, merupakan lapisan fibrosa, liat dan kuat.
b. Membagi ruang antara kranium dan otak menjadi:
 Ruang Epidural : antara tulang dan durameter
 Ruang Subdural : antara durameter dan otak
o Terdiri dari 2 lapisan:
 Lapisan luar : dikenal sebagai periosteum interna dan
berhubungan dengan periosteum eksterna melalui foramen
magnum.
  Lapisan dalam : berjalan terus ke distal sebagai durameter
spinal. Dengan adanya struktur ini tidak terjadi komunikasi
antara ruang epidural kepala dengan ruang epidural spinal.
o Mempunyai 4 bangunan lipatan durameter, yaitu:
 Falx Cerebri
 Tentorium Cerebri
 Difragma Sella
 Falx Serebeli
2. Arakhnoid
a. Membran jaringan ikat, tipis, tansparan, avaskuler terpisah dari
durameter diatasnya hanya oleh sedikit cairan yang fungsinya sebagai
pembasah.
b. Di permukaan basal otak dan sekitar batang otak, piameter dan
arakhnoid terpisah agak jauh sehingga terbentuk ruang sisterna
subarakhnoid.
Dibagian ventral batang otak
 Sisterna kiasmatik : terletak di daerah kiasma optika
 Sisterna interpendukularis : terletak pada fossa interpedunkularis
Mesensefalon
 Sisterna pontin : terletak di persimpangan pontomedularis
Dibagian dorsal batang otak
 Sisterna magna (sisterna cerebellomedullaris)
 Sisterna ambiens (sisterna superior)
3. Piameter
a. Lapisan meningen paling dalam, terdiri dari 2 lapis;
b. Fungsi : sebagai pelindung masuknya bahan toksis atau
mikroorganisme.
c. Melekat pada parenkim otak / spinal, sehingga mengikuti bentuk
sulkus-sulkus.
d. Mengandung pembuluh darah kecil yang memebri makan pada
struktur otak dibawahnya.
e. Bersama dengan lapisan arakhnoid disebut Leptomeningen.
Pembagian otak ada 3 yaitu:
a. Serebrum (otak besar)
Terdiri dari 2 hemisfer dan 4 lobus
 Hemisfer kanan dan hemisfer kiri
 Lobus terdiri dari:
o Lobus frontal
Lobus terbesar, pada tosa anterior
Fungsi : mengontrol perilaku individu,kepribadian, membuat
keputusan dan menahan diri
o Lobus temporal (samping)
Fungsi menginterpretasikan sensori mengecap, bau dan
pendengaran
o Lobusparietal
Fungsi menginterpretasikan sensori
Lobus oksipital (posterior)
Fungsi menginterpretasikan penglihatan
b. Serebelum (otak kecil)
Terletak di bagian posterior dan terpisah dari hemister serebral,
Serebelum mempunyai fungsi merangsang dan menghambat dan
tanggung jawab yang luas terhadap koordinasi dan gerakan halus.
c. Batang Otak
Terdiri dari bagian-bagian otak tengah, pons dan medula oblongata:
 Otak tengah
Menghubungkan pons dan serebelum dengan hemister serebrum
 Pons
Terletak di depan serebelum antara otak tengah dan medula
 Medula oblongata
Fungsi meneruskan serabut-serabut motorik dari otak medula
spinalis ke otak
Sistem Syaraf Perifer
a. Sistem syaraf somatik
b. Sistem syaraf otonom :
 Susunan syaraf simpatis
 Susunan syaraf parasimpatis
Sistem syaraf Somatik
Susunan syaraf yang mempunyai peranan spesifik untuk mengetur
aktivitas otot sadar / serat lintang.
Sistem syaraf Otonom
Susunan syaraf yang mempunyai peranan penting, mempengaruhi
pekerjaan otot tak sadar (otot polos).
Seperti: otot jantung, hati, pancreas, saluran pencernaan, kelenjar, dll.
Fungsi Sistem Persyarafan
a. Menerima informasi (stimulus) internal maupun eksternal, melalui
syarat sensori.
b. Mengkomunikasikan antara syarat pusat sampai syarat tepi
c. Mengolah informasi yang diterima di medula spinalis dan atau di otak,
yaitu menentukan respon.
d. Mengatur jawaban (respon) secara cepat melalui syaraf motorik
(efferent motorik palway), ke organ-organ tubuh sebagai kontrol /
modifikasi tindakan.
Sirkulasi darah pada Serebral
Otak menerima sekitar 20% dari curah jantung. Kurangnya suplai darah ke
otak dapat menyebabkan jaringan rusak ireversibel. 2 arteri yaitu arteri
carotis interdan dan arteri vertebral adalah arteri yang menyuplai darah ke
otak. Pada dasar otak disekitar kelenjar hipofisis, terdapat sebuah
lingkaran arteri terbentuk diantara rangkaian arteri karotis interna dan
vertebral, disebut sirkulus wilisi yang dibentuk dari cabang-cabang arteri
carotis internal. Sedangkan vena-vena pada serebri bersifat unik, karena
tidak seperti vena-vena lain. Vena-vena serebri tidak mempunyai katup
untuk mencegah aliran darah balik. ( Brunner and Sudarth, 2010 )
C. ETIOLOGI
Penyebab mengenai hal ini terutama pada trauma otak primer yaitu terjadi
disebabkan oleh benturan langsung ataupun tidak langsung ( aselerasi/
deselerasi otak ) dan trauma otak sekunder akibat dari trauma saraf ( melalui
akson ) yang meluas, hipertensi intracranial, hipoksia, hiperkapnea, atau
hipotensi sistematik.
1. Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua :
a. Cedera kepala primer
Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi - decelerasi rotasi
) yang menyebabkan gangguan pada jaringan. Pada cedera primer
dapat terjadi :
 Gegar kepala ringan
 Memar otak
 Laserasi
b. Cedera kepala sekunder
Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :
 Hipotensi sistemik
 Hipoksia
 Hiperkapnea
 Udema otak
 Komplikasi pernapasan
 Infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain
D. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala cedera kepala dapat dikelompokkan dalam 3 kategori
utama ( Hoffman, dkk, 2009):
1. Tanda dan gejala fisik/somatik: nyeri kepala, dizziness, nausea, vomitus
2. Tanda dan gejala kognitif: gangguan memori, gangguan perhatian dan
berfikir kompleks
3. Tanda dan gejala emosional/kepribadian: kecemasan, iritabilitas
Gambaran klinis secara umum pada trauma kapitis :
1. Pada kontusio segera terjadi kehilangan kesadaran.
2. Pola pernafasan secara progresif menjadi abnormal.
3. Respon pupil mungkn lenyap.
4. Nyeri kepala dapat muncul segera/bertahap seiring dengan peningkatan
TIK.
5. Dapat timbul mual-muntah akibat peningkatan tekanan intrakranial.
6. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan
gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat.
Hematom Epidural :
1. Perdarahan anatara tulang tengkorak dan duramater.
2. Lokasi tersering temporal dan frontal.
3. Sumber : pecahnya pembuluh darah meningen dan sinus venosus.
4. Katagori talk and die.
5. Gejala : (manifestasi adanya proses desak ruang).- Penurunan kesadaran
ringan saat kejadian ----- periode Lucid (beberapa menit -beberapa jam)
penurunan kesadaran hebat --- koma, deserebrasi, dekortisasi,pupil an
isokor, nyeri kepala hebat, reflek patologik positif.
Hematom Subdural :
1. Perdarahan antara duramater dan arachnoid.
2. Biasanya pecah vena --- akut, sub akut, kronis.
3. Akut :
Gejala 24 - 48 jam.-
 Sering berhubungan dnegan cidera otak & medulla oblongata.-
 PTIK meningkat.-
 Sakit kepala, kantuk, reflek melambat, bingung, reflek pupil lambat.
Sub Akut :-
Berkembang 7 - 10 hari, kontosio agak berat, adanya gejal TIK meningkat ---
kesadaran menurun.
Kronis :-
1. Ringan , 2 minggu - 3 - 4 bulan.-
2. Perdarahan kecil-kecil terkumpul pelan dan meluas.-
3. Gejala sakit kepala, letargi, kacau mental, kejang, disfagia.
 Hematom Intrakranial :
1. Perdarahan intraserebral ± 25 cc atau lebih.
2. Selalu diikuti oleh kontosio.
3. Penyebab : Fraktur depresi, penetrasi peluru, gerakan akselerasi -
deselerasimendadak.
4. Herniasi merupakan ancaman nyata, adanya bekuan darah, edema lokal.
Tipe Trauma kepala :
1. Trauma kepala terbuka.
2. Trauma kepala tertutup.
E. PATOFISIOLOGI
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa
dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir
seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan oksigen. Jadi
kekurangan aliran darah keotak tidak walaupun sebentar akan menyebabkan
gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan
bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg%, karena akan
menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25% dari seluruh
kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai
70% akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi serebral.
Pada saraf otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan
oksigen melalui proses metabolic anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi
pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan
terjadi penimbunan as. Laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini
menyebabkan timbulnya metabolic asidiosis.
Dalam keadaan normal aliran darah serebral (CBF) adalah 50 – 60 ml/
menit /100gr jaringan otak yang merupakan 15% dari curah jantung (CO)
F. PEMERIKSAAN DIANOSTIK:
1. CT –Scan : mengidentifikasi adanya sol, hemoragi menentukan ukuran
ventrikel pergeseran cairan otak.
2. MRI : sama dengan CT –Scan dengan atau tanpa kontraks.
3. Angiografi Serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral seperti
pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan dan trauma.
4. EEG : memperlihatkan keberadaan/ perkembangan gelombang.
5. Sinar X : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (faktur pergeseran
struktur dan garis tengah (karena perdarahan edema dan adanya frakmen
tulang).

G. PENATALAKSANAAN
1. Obat-obatan
a. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema cerbral,
dosis sesuai debgan berat ringannya trauma.
b. Therapi hiperventilasi (trauma kapitis berat) untuk mengurangi
vasodilatasi.
c. Pemberian analgetik.
d. Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20%
atau glukosa 40 % atau gliserol 10%.
e. Antibiotik yang mengandung barier darah otak (penicillin) atau untuk
infeksi anaerob diberikan metronidazole.
f. Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak
dapat diberikan apa-apa hany cairan infus dextrose 5%. Aminophusin,
aminophel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan), 2 – 3 hari
kemudian diberikan makanan lunak.
g. Pada trauma berat. Karena pada hari-hari pertama didapat penderita
mengalami penurunan kesadaran dan cendrung terjadi retensi Na dan
elektrolit maka hari-hari pertama (2 – 3 hari), tidak terlalu banyak
cairan. Dextrose 5% 8 jam ke tiga. Pada hari selanjutnya bila
 kesadaran rendah, makanan diberikan melalui NGT (2500 – 3000
TKTP). Pemberian protein tergantung nilai urea N.

H. KOMPLIKASI
Komplikasi pada Trauma Kapitis :
 Kebocoran cairan Serebrospinal
Akibat fraktor pada Fossa anterior dekat sinus frontal atau dari fraktor
tengkorak bagian petrous dari tulang temporol.
 Kejang
Kejang pasca trauma dapat terjadi secara (dalam 24 jam pertama) dini
(minggu pertama) atau lanjut (setelah satu minggu).
 Diabetes Insipidus
Disebabkan oleh kerusakan traumatik pada rangkai hipofisis menyebabkan
penghentian sekresi hormon antideuretik. Hudak & Gallo (1996)
KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dalam melakukan asuhan keperawatan
secara keseluruhan. Pengkajian terdiri dari tiga tahapan yaitu ; pengumpulan
data, pengelompakan data atau analisa data dan perumusan diagnose
keperawatan (Depkes RI, 1991 ).
B. Diagnosa Keperawatan:
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian
aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD
sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)
2. Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi
atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.
3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit
rusak, prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh.
Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid).
Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS)
 4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau
kognitif. Penurunan kekuatan/tahanan. Terapi pembatasan /kewaspadaan
keamanan, misal: tirah baring, imobilisasi.
C. Rencana Tindakan Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian
aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD
sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)
Tujuan:
Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi, dan fungsi
motorik/sensorik.
Kriteria hasil:
Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
Rencana Tindakan :
1. Tentukan faktor-faktor yg menyebabkan koma/penurunan perfusi
jaringan otak dan potensial peningkatan TIK.
2. Pantau /catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan
nilai standar GCS.
3. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi
terhadap cahaya.
4. Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, frekuensi nafas, suhu.
5. Pantau intake dan out put, turgor kulit dan membran mukosa.
2. Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi
atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.
Tujuan:
Mempertahankan pola pernapasan efektif.
Kriteria evaluasi:
Bebas sianosis, GDA dalam batas normal
Rencana Tindakan
1. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan. Catat ketidakteraturan
pernapasan.
 2. Pantau dan catat kompetensi reflek gag/menelan dan kemampuan
pasien untuk melindungi jalan napas sendiri. Pasang jalan napas sesuai
indikasi.
3. Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miirng sesuai
indikasi.
4. Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari 10-15
detik. Catat karakter, warna dan kekeruhan dari sekret.
5. Berikan oksigenasi..
3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit
rusak, prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh.
Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid).
Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS)
Tujuan:
Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi.
Kriteria evaluasi:
Mencapai penyembuhan luka tepat waktu.
Rencana tindakan :
a. Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan tehnik cuci
tangan yang baik.
b. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang
terpasang alat invasi, catat karakteristik dari drainase dan adanya
inflamasi.
c. Pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam, menggigil,
diaforesis dan perubahan fungsi mental (penurunan kesadaran).
d. Berikan antibiotik sesuai indikasi
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau
kognitif. Penurunan kekuatan/tahanan. Terapi pembatasan /kewaspadaan
keamanan, misal: tirah baring, imobilisasi.
Tujuan : Klien merasa nyaman.
Kriteria hasil :
 Klien akan melaporkan peningkatan kekuatan/ tahanan dan menyebutkan
makanan yang harus dihindari.
Rencana tindakan :
a. Dorong klien untuk berbaring dalam posisi terlentang dengan bantalan
penghangat diatas abdomen..
b. Singkirkan pemandangan yang tidak menyenagkan dan bau yang tidak
sedap dari lingkungan klien.
c. Dorong masukan jumlah kecil dan sering dari cairan jernih (misal :teh
encer, air jahe, agar-agar, air) 30-60 ml tiap ½ -2 jam.
d. Lindungi area perianal dari iritasi
5. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien
(penurunan tingkat kesadaran). Kelemahan otot yang diperlukan untuk
mengunyah, menelan. Status hipermetabolik.
Tujuan :
 Intake nutrisi meningkat.
 Keseimbangan cairan dan elektrolit.
 Berat badan stabil.
 Torgor kulit dan membran mukosa membaik.
 Membantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan nutrisi diberikan per
oral.
 Keluarga mampu menyebutkan pantangan yang tidak boleh dimakan,
yaitu makan rendah garam dan rendah lemak.
Kriteria hasil :
Klien dapat mengatakan kondisinya sudah mulai membaik dan tidak lemas
lagi. Klien diberikan rentang skala (1-10).
Rencana Tindakan
a. Kaji keadaan nutrisi untuk mengetahui intake nutrisi klien.
b. Kaji faktor penyebab perubahan nutrisi (klien tidak nafsu makan, klien
kurang makan makanan yang bergizi, keadaan klien lemah dan banyak
mengeluarkan keringat).
c. Kolaborasi dengan tim gizi tentang pemberian mekanan yang sesuai
dengan program diet (rendah garam dan rendah lemak).
d. Membantu keluarga dalam memberikan asupan makanan peroral dan
menyarankan klien untuk menghindari makanan yang berpantangan
dengan penyakitnya.
e. Membantu memberikan vitamin dan mineral sesuai program.
 DAFTAR PUSTAKA

Baticaca, Franssisca B. 2012 Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan

Sistem Persyarafan. Jakarta : Salemba Medika.
Doenges, dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC
Hinchliff, Sue. 1999. Kamus Keperawatan. Jakarta : EGCNurjannah, Intansari.
2008. Fast Methods Of Formulating Nursing Diagnoses. Yogyakarta Macomedia.
Syaifuddin. 2009. Fisiologi Manusia Untuk Mahasiswa Keperawatan. Jakarta :
Salemba Medica
 TINJAUAN KASUS

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama Klien : Tn “N”
2. Umur : 29 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Alamat :Batu pute
5. Pekerjaan :-
6. Suku/ Bangsa : Bugis / Indonesia
7. No. RM : 861324
8. Tgl Masuk RS : 30/102018
9. Tgl Pengkajian : 05/11/ 2018
11.Diagnosa Medis : Traumatic Brain Injuri Post Craniotomi
B. Identitas penanggung Jawab
1. Nama : Tn “S”
2. Umur : 32 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Alamat : Batu pute
6. Pekerjaan :-
7. Hubungan Dengan Klien : -

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama : Gagal nafas
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Dialami oleh pasien sejak 1 hari yang lalu akibat kecelakaan lalu
lintas. Riwayat muntah tidak ada. Riwayat keluar darah dari hidung
dan telinga tidaka ada. Pasien dirujuk dari rumah sakit umum Sidrap.
 Genogram

X X X

Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
X : meninggal
: pasien

III. Pengkajian Primer

a. Airway : Tidak bebas (sputum di selang tracheastomi), SPO2 (95)

b. Breathing : RR 16x/menit
c. Circulation : TD: 120/80 mmHg,N: 125x/menit, S: 38,5, P:
16x/menit
d. Disintegrity : GCS 7 (somnolen) E3 V4MX (terpasang canul
trachealtomi)
IV. Riwayat Psikososial
A. Pola Konsep Diri
1. Peran Diri
Pandangan klien terhadap diri sendiri yaitu manusia sebagai
makhluk social dan klien dapat menerima keadaannya yang
juga membutuhkan bantuan orang lain
2. Ideal Diri
Keluarga klien berharap bahwa klien cepat sembuh dari
penyakitnya sekarang
3. Identitas Diri
Klien sadar sebagai seorang laki-laki
4. Citra Tubuh
Klien adalah ciptaan Tuhan Yang Maha Esa
5. Harga Diri
Klien merasa tidak berguna karena tidak mampu
menjalankan tugasnya/ perannya karena masih di rawat di
RS
6. Pola Kognitif
Klien memikirkan penyakit yang dialami dan berharap cepat
sembuh
7. Pola Koping
Klien mengambil keputusan bersama dengan keluarganya
8. Pola Interaksi

 Keluaraga klien mengatakan bahwa pasien mampu

berinteraksi dengan orang-orang disekitar lingkungan rumah
klien
 Orang tedekat dengan klien adalah orang tuanya
 Klien mudah bergaul dengan orang lain
V. Riwayat Spiritual
1. Ketaatan Klien Beribadah
Keluarga klien mengatakan bahwa sebelum klien sakit klien
rajin beribadah
2. Dukungan Keluarga
Keluarga selalu mendoakan dan memberikan dukungan kepada
klien agar cepat sembuh
VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum Klien : Kesadaran Somnolen

2. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suhu : 38,5 0c
Pernapasan : 16x/menit
Nadi : 90x/menit
3. Kepala
 Inspeksi
 Tampak ada luka yang di verban
 Bentuk Kepala : Mencepalon, ada luka pada kulit kepala
bagian temporal
 Keadaan rambut : Warna hitam, distribusi rambut
merata, tidak ada ketombe
 Palpasi
 Tidak reraba benjolan
 Ada nyeri tekan pada kepala terutama pada daerah luka.

4. Mata
 Inspeksi
 Bentuk mata simetris kiri dan kanan
 Tidak tampak kelainan pada kelopak mata
 Palpasi
Tidak ada benjolan / nyeri tekan
5. Hidung dan Sinus
 Inspeksi
 Bentuk hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada bengkak
 Terpasang NGT
 Palpasi
Tidak ada benjolan maupun nyeri tekan
6. Telinga
 Inspeksi
 Posisi telinga simetris kiri dan kanan
 Palpasi
Tidak ada benjolan / nyeri tekan
7. Mulut
 Inspeksi
 Bibir tampak adanya mukosa mulut
 Palpasi
Terdapat benjolan / nyeri tekan
8. Thoraks dan Pernapasan
 Inspeksi
 Bentuk dada simetris kiri dan kanan
 Gerakan dada mengikuti gerakan nafas
 Palpasi
Tidak ada massa atau nyeri tekan
 Auskultasi
Bunyi nafas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan
 Perkusi
Bunyi lapang paru resonan
9. Jantung
 Inspeksi
 Bentuk dada simetris kiri dan kanan
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
  Perkusi
 Tidak ada pembesaran jantung, bunyi hati pekak
 Auskultasi
BJ 1 (S1) “Lup” pada katup nitra dan tricuspidalis, BJ (S2)
“Dup” pada katup aorta dan pulmonal
10. Abdomen
 Inspeksi
 Perut tampak datar dan tidak ada pembengkakan
 Tidak tampak adanya pembesaran pada hepar
 Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan atau benjolan
 Perkusi
Bunyi thympani
 Auskultasi
Peristaltik > 8x/i
11. Genetalia dan Anus
 Terpasang Kateter Urine no 18
12. Ekstermitas
 Ektermitas Atas
 Tidak ada kekakuan pada tangan sebelah kanan
 Tepasang infuse NaCl pada tangan sebelah kiri
 Ektermitas Bawah
 Tidak ada luka, nyeri tekan / benjolan
 Dapat digerakkan kiri dan kanan
 Tidak ada udema
VII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi Rutin

WBC 7.18 4.00-10.0 10^3/ul

RBC 4.39 4.00-6.00 10^6/ul
HGB 10.0 12.0-16.0 gr/dl
HCT 32.8 37.0-48.0 %
MCV 74.7 80.0-97.0 fl
MCH 22.8 26.5-33.5 pg
MCHC 30.5 31.5-35.0 dr/dl
PLT 170 150-400 10^3/ul
RDW-SD 64.8 37.0-54.0 fl
RDW-CV 25.2 10.0-15.0
PDW - 10.0-18.0 fl
MPV - 6.50-11.0 fl
P-LCR 13.0-43.0 %
PCT 0.15-0.50 %
NEUT 5.93 52.0-75.0 %
LYMPH 0.58 20.0-40.0 %
MONO 0.64 2.00-8.00 10^3/ul
EO 0.02 1.00-3.00 10^3/ul
BASO - 0.00-0.10 10^3/ul
RET 0.00-0.10 10^3/ul
LED I - (L<10.P<20) mm
LED Jam II -
Koagulasi
PT 12 10.14 detik
INR - -
APTT 21 22.0-30.0 detik
KIMIA DARAH
Glukosa -
GDS 108 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 20 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.9 L(< 1.3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 21 <38 U/L
SGPT 20 <41 U/L
 Pemeriksaan Radiologi
a. X-ray skull Ap- Lateral
b. X-ray thorax AP
c. CT Scan

Terapi Tindakan
 Infus NaCl 20 tpm
 Terpasang ventilator
 Pasang Kateter Urine no 16
 Terpasang tracheaostomi
 Injeksi
o Ketorolac 30 mg/8 jam/Intravena
o Manitol 100 cc/8jam
o Meropenem 1 gr/8jam
o Paracetamol 1gr
o Fentanil
 DATA FOKUS

Nama pasien : Tn “N”

NO RM : 861324
Ruang Rawat : ICU

Data subyektif Data obyektif

1. Klien nampak lemas

2. GCS 7x

3. Kesadaran somnolen

4. klien tampak gelisah

5. klien tidak mampu beraktifitas

6. Klien tampak mengeluarkan secret

7. TTV

TD: 110/70 mmHg

N: 125x/menit

S: 38

P:16x/menit

8. Terpasang canula tracheastomi

9. Secret di canula tracheastomi encer

berwarna kekuning-kuningan
10.
 ANALISA DATA

Nama pasien : Tn “N”

NO RM : 861324
Ruang Rawat : ICU

Data Masalah
DS : Bersihan jalan nafas
DO : tidak efektif
o Secret di canula tracheastomi encer
berwarna kekuning-kuningan
o Klien tampak gelisah
o Foto thorax:
- Tampak hiperlusen avaskuler
pada hemithorax kiri
- tampak konsolidasi inhomogen
pada paracardial paru kanan dan
lapangan tengah paru kiri
- Pneumothorax sinitra
- Pneumonia bilateral
o TTV:
TD: 110/70 mmHg

N: 125x/menit

S: 38

P:16x/menit
o SPO2: 95
DS : Gangguan perfusi
DO: cerebral
 Klien tampak lemah
 Klien tampak gelisah
 GCS 7x
 Kesadaran somnolen
 Terpasang canula tracheastomi
 TTV:
TD: 110/70 mmHg

N: 125x/menit

S: 38

P:16x/menit
SPO2: 95
DS :
Gangguan Mobilitas
DO :
Fisik
- Klien nampak Lemah
- Tidak mampu beraktivitas
- Kebutuhan klien dibantu
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn “N”

NO RM : 861324
Ruang Rawat : ICU

No Diagnosa Keperawatan Tgl ditemukan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif 05 November 2018
b/d adanya secret

2. Gangguan perfusi jaringan serebral

b/d trauma pada kepala 05 November 2018

3. Gangguan mobilitas fisik b/d 05 November 2018

kelemahan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn “N”

NO RM : 861324
Ruang Rawat : ICU

No Dx Keperawatan Tujuan Intervensi

Bersihan
1 jalan nafas tidak o Suara nafas 1. Auskultasi bunyi nafas
1. efektif b/d adanya secret vesikuler 2. Beri posisi semi fowler
DS : o Irama nafas 3. Lakukan suction jika
DO : teratur perlu
o Secret di canula o Tidak ada 4. Informasikan kepada
tracheastomi encer infeksi di saluran keluarga tentang suction
berwarna kekuning- pernafasan 5. Lakukan fisioterapi dada
kuningan o Klien dapat
o Klien tampak gelisah melakukan batuk
o Foto thorax: efektif
- Tampak hiperlusen 1.
avaskuler pada
hemithorax kiri
- tampak konsolidasi
inhomogen pada
paracardial paru
kanan dan lapangan
tengah paru kiri
- Pneumothorax sinitra
- Pneumonia bilateral
o TTV:
TD: 110/70 mmHg
 N: 125x/menit

S: 38

P:16x/menit
o SPO2: 95

Gangguan perfusi jaringan o Kesadaran 1. Kaji tingkat kesadaran

2. serebral b/d trauma pada meningkat 2. Obsevasi vital sign
kepala o Komunikasi jelas 3. Beri posisi semi fowler
DS : 4. Beri oksigen sesuai
DO: kebutuhan
 Klien tampak lemah 5. Pertahankan lingkungan
 Klien tampak gelisah yang nyaman
 GCS 7x
 Kesadaran somnolen
 Terpasang canula
tracheastomi
 TTV:
TD: 110/70 mmHg

N: 125x/menit

S: 38

P:16x/menit
SPO2: 95
3. Gangguan mobilitas fisik b/d Kebutuhan  Kaji kemampuan dalam
kelemahan mobilitas mobilasasi
DS : ditempat tidur  Bantu klien untuk
DO : terpenuhu mengubah posisi dan
- Klien nampak dengan kriteria berikan bantuan jika
Lemah o Mampu diperlukan
- Tidak mampu mengaturposisi  Atur posisi klien sesuai
beraktivitas tubuhsecara kebutuhan
- Kebutuhan klien mandiri  Pantau status mental
dibantu o Klien dapat
menggerakan
anggota
tubuhnya.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn “N”

NO RM : 861324
Ruang Rawat : ICU

Tgl No DX Implementasi Evaluasi

06 1 Bersihan 1. Mengaskultasi suara nafas S :..
November jalan nafas Hasil: Ronchi O : tedapat secret
2018 tidak 2. Memerikan posisi yang A : masalah belum teratasi.
efektif nyaman P : lanjutkan semua intervensi
Hasil: posisi supine 1,2,3 dan 4
3. Melakukan suction
Hasil: suction lewat ETT, ada
secret
4. Menginformasikan kepada
keluarga tentang suction
Hasil: menjelaskan tujuan
suction
06 2 Gangguan 1. Mengkaji tingkat kesadaran S:
november perfusi Hasil: GCS, skor 7x O : Klien Nampak
2018 jaringan (somnolen) lemah
serebral 2. Mengobservasi vital sign A : Masalah belum teratasi
TTV: P : lanjutkan intervensi 1,2,3 ,
TD: 130/80 mmHg 4 dan 5
N:110x/menit
S: 37,8oC
P: 20x/menit
3. Memberikan posisi
Hasil: posisi semi fowler
4. Memberikan oksigen sesuai
kebutuhan
5. Mempertahankan
lingkungan yang nyaman
Hasil: membatasi
pengunjung
06 3 Gangguan 1. Mengkaji kemampuan S:
november mobilitas dalam mobilisasi O: - Klien nampak lemah
2018 fisik Hasil: Klien mampu A: Masalah belum teratasi
bergerak di atas tempat P: Lanjutkan intervensi 1,2 dan
tidur dengan bantuan 3
2. Membantu klien untuk
mengubah posisi
Hasil: klien belum mampu
mobilisasi secara bertahap
3. Pantau status mental
Hasil: klien gelisah
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn “N”

NO RM : 861324
Ruang Rawat : ICU

Tgl No DX Implementasi Evaluasi

07 1 Bersihan 1. Mengaskultasi suara nafas S :..
November jalan nafas Hasil: Ronchi O : tedapat secret
2018 tidak 2. Memerikan posisi yang A : masalah belum teratasi.
efektif nyaman P : lanjutkan semua intervensi
Hasil: posisi supine 1,2,3 dan 4
3. Melakukan suction
Hasil: suction lewat ETT,
ada secret
4. Menginformasikan
kepada keluarga tentang
suction
Hasil: menjelaskan tujuan
suction
07 2 Gangguan 1. Mengkaji tingkat S :
november perfusi kesadaran O : Klien Nampak
2018 jaringan Hasil: GCS, skor 7x lemah
serebral (somnolen) A : Masalah belum teratasi
2. Mengobservasi vital sign P : lanjutkan intervensi 1,2,3 ,
TTV: 4 dan 5
TD: 120/70 mmHg
N:88x/menit
S: 37,5oC
P: 20x/menit
3. Memberikan posisi
Hasil: posisi semi fowler
4. Memberikan oksigen
sesuai kebutuhan
5. Mempertahankan
lingkungan yang
nyaman
Hasil: membatasi
pengunjung
07 3 Gangguan 1. Mengkaji kemampuan S:
november mobilitas dalam mobilisasi O: - Klien nampak lemah
2018 fisik Hasil: Klien mampu A: Masalah belum teratasi
bergerak di atas tempat P: Lanjutkan intervensi 1,2 dan
tidur dengan bantuan 3
2. Membantu klien untuk
mengubah posisi
Hasil: klien belum mampu
mobilisasi secara bertahap
3. Pantau status mental
Hasil: klien gelisah
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn “N”

NO RM : 861324
Ruang Rawat : ICU

Tgl No DX Implementasi Evaluasi

08 1 Bersihan 1. Mengaskultasi suara nafas S :..
November jalan nafas Hasil: Ronchi O : tedapat secret
2018 tidak 2. Memerikan posisi yang A : masalah belum teratasi.
efektif nyaman P : lanjutkan semua intervensi
Hasil: posisi supine 1,2,3 dan 4
3. Melakukan suction
Hasil: suction lewat ETT,
ada secret
4. Menginformasikan kepada
keluarga tentang suction
Hasil: menjelaskan tujuan
suction
08 2 Gangguan 1. Mengkaji tingkat S :
november perfusi kesadaran O : Klien Nampak
2018 jaringan Hasil: GCS, skor 7x lemah
serebral (somnolen) A : Masalah belum teratasi
2. Mengobservasi vital sign P : lanjutkan intervensi 1,2,3 ,
TTV: 4 dan 5
TD: 100/70 mmHg
N:99x/menit
S: 38,3oC
P: 20x/menit
3. Memberikan posisi
Hasil: posisi semi fowler
4. Memberikan oksigen
sesuai kebutuhan
5. Mempertahankan
lingkungan yang
nyaman
Hasil: membatasi
pengunjung
08 3 Gangguan 1. Mengkaji kemampuan S:
november mobilitas dalam mobilisasi O: - Klien nampak lemah
2018 fisik Hasil: Klien mampu A: Masalah belum teratasi
bergerak di atas tempat P: Lanjutkan intervensi 1,2 dan
tidur dengan bantuan 3
2. Membantu klien untuk
mengubah posisi
Hasil: klien belum mampu
mobilisasi secara bertahap
3. Pantau status mental
Hasil: klien gelisah