LAPORAN PENDAHULUAN

HEMODIALISA (HD)

A. Defenisi Hemodialisa
Hemodialisa berasal dari kata hemo=darah, dan dialisi=pemisahan atau filtrasi.

Hemodialisa adalah suatu metode terapi dialisis yang digunakan untuk mengeluarkan cairan

dan produk limbah dari dalam tubuh ketika secara akut ataupun secara progresif ginjal tidak

mampu melaksanakan proses tersebut. Terapi ini dilakukan dengan menggunakan sebuah

mesin yang dilengkapi membran penyaring semipermeabel (ginjal buatan). Hemodialisa dapat

dilakukan pada saat toksin atau zat racun harus segera dikeluarkan untuk mencegah kerusakan

permanen atau menyebabkan kematian. Tujuan dari hemodialisa adalah untuk memindahkan

produk-produk limbah yang terakumulasi dalam sirkulasi klien dan dikeluarkan kedalam

mesin dialisis. (Muttaqin & Sari, 2011).

B. Tujuan
1. Membuang produk sisa metabolisme protein seperti urea, kreatinin, dan asam urat

2. Membuang kelebihan air dengan mengetahuin tekanan banding antara darah dan bagian

cairan, biasanya terdiri atas terdiri atas tekanan positif dan negative ( pengisap dalam

komponen dialisat )

3. Mempertahankan atau mengembalikan kadar elektrolit tubuh

4. Mempertahankan atau mengembalikan buffer tubuh.

C. Indikasi
1. Gagal Ginjal Akut ( GGA )

2. Gagal ginjal kronik, laju filtrasi glomelurus kurang dari 5 ml/i

3. Kalium serum lebih dari 6m€q/i

4. Ureum lebih dari 200 mg/dl

5. Ph darah kurang dari 7,1

6. Anuria berkepanjangan lebih dari 5 hari

7. Intoksikasi obat zat kimia

D. Prinsip Hemodialisa

Prinsip mayor/proses hemodialisa:

a. Akses Vaskuler

Seluruh dialysis membutuhkan akses ke sirkulasi darah pasien. Kronik biasanya

memiliki akses permanent seperti fistula atau graf sementara. Akut memiliki akses
temporer seperti vascoth.
b. Membran semi permeable
Hal ini ditetapkan dengan dialyser actual dibutuhkan untuk mengadakan kontak
diantara darah dan dialisat sehingga dialysis dapat terjadi.
c. Difusi
Dalam dialisat yang konvesional, prinsip mayor yang menyebabkan pemindahan
zat terlarut adalah difusi substansi. Berpindah dari area yang konsentrasi tinggi ke area
dengan konsentrasi rendah. Gradien konsentrasi tercipta antara darah dan dialisat yang
menyebabkan pemindahan zat pelarut yang diinginkan. Mencegah kehilangan zat yang
dibutuhkan.
d. Osmosis
Osmosis adalah perpindahan pelarut dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi yang lebih
rendah melalui membran semipermeable.
 e. Konveksi
Saat cairan dipindahkan selama hemodialisis, cairan yang dipindahkan akan
mengambil bersama dengan zat terlarut yang tercampur dalam cairan tersebut.
f. Ultrafiltrasi
Proses dimana cairan dipindahkan saat dialysis dikenali sebagai ultrafiltrasi artinya
adalah pergerakan dari cairan akibat beberapa bentuk tekanan. Tiga tipe dari tekanan
dapat terjadi pada membrane :
1) Tekanan positif merupakan tekanan hidrostatik yang terjadi akibat cairan dalam
membrane. Pada dialysis hal ini dipengaruhi oleh tekanan dialiser dan resisten vena
terhadap darah yang mengalir balik ke fistula tekanan positif “mendorong” cairan
menyeberangi membrane.
2) Tekanan negativ merupakan tekanan yang dihasilkan dari luar membrane oleh
pompa pada sisi dialisat dari membrane tekanan negative “menarik” cairan keluar
darah.
3) Tekanan osmotic merupakan tekanan yang dihasilkan dalam larutan yang
berhubungan dengan konsentrasi zat terlarut dalam larutan tersebut. Larutan dengan
kadar zat terlarut yang tinggi akan menarik cairan dari larutan lain dengan
konsentrasi yang rendah yang menyebabkan membrane permeable terhadap air.

E. Ultrafiltrasi

Proses dimana cairan dipindahkan saat dialysis dikenali sebagai ultrafiltrasi artinya

adalah pergerakan dari cairan akibat beberapa bentuk tekanan. Tiga tipe dari tekanan dapat

terjadi pada membrane :

4) Tekanan positip merupakan tekanan hidrostatik yang terjadi akibat cairan dalam

membrane. Pada dialysis hal ini dipengaruhi oleh tekanan dialiser dan resisten vena

terhadap darah yang mengalir balik ke fistula tekanan positip “mendorong” cairan

menyeberangi membrane.
 5) Tekanan negative merupakan tekanan yang dihasilkan dari luar membrane oleh pompa

pada sisi dialisat dari membrane tekanan negative “menarik” cairan keluar darah.

6) Tekanan osmotic merupakan tekanan yang dihasilkan dalam larutan yang berhubungan

dengan konsentrasi zat terlarut dalam larutan tersebut. Larutan dengan kadar zat terlarut

yang tinggi akan menarik cairan dari larutan lain dengan konsentrasi yang rendah yang

menyebabkan membrane permeable terhadap air.

F. Bentuk / Gambaran yang Dilakukan

1. Dialysis atau ginjal buatan

Terdiri dari membrane permiabel yang memisahkan kompartemen darah dan dialisat

2. Dialisat atau cairan Dialisis

Cairan yang terdiri dari air dan elektrolit utama dari semua normal. Dialisat ini dibuat

dalam sistem bersih dengan air kran dan bahan kimia asering.

3. System pemberian dialisat

Alat yang mengatur proporsi otomatis dan alat mengukur serta pemantau, menjamin

tepat control vasio konsentrat air.

4. Aksesoris peralatan

1) Pompa darah, pompa infuse untuk mendeteksi heparin

2) Alat pemonitor suhu tubuh apabila terjadi ketidakamanan konsentrasi dialisat,

perubahan tekanan udara dan keluaran darah.

a. Perangkat disposable yang digunakan selain ginjal buatan

1) Selang dialist yang digunakan untuk mengalirkan dialiser dari pasien.

2) Transfer tekanan untuk melindungi alat monitor dari pemasangan terhadap darah.

3) Kantong cairan garam untuk membersihkan system sebelum digunakan.

 5. Kemampuan Pelaksana

Tenaga pelaksana hemodialisa harus mempunyai kemampuan / keahlian dalam

menggunakan teknologi tinggi, tercapai melalui pelatihan teoritis dan praktek dalam

lingkungan klinis. Aspek yang lebihpenting adalah pemahaman dan pengetahuan yang

akan digunakan perawat dalam memberikan asuhanpada pasien selama dialysis

berlangsung.

G. Perangkat Hemodialisa
a. Perangkat khusus
1) Mesin hemodialisa
2) Ginjal buatan (dializer) yaitu : alat yang digunakan untuk mengeluarkan sisa
metabolisme atau zat toksin laindari dalam tubuh. Didalamnya terdapat 2 ruangan
atau kompartemen :
a) Kompartemen darah
b) Kompartemen dialisat.
3) Blood lines : selang yang mengalirkan darah dari tubuh ke dializer dan kembali ke
tubuh. Mempunyai 2 fungsi :
a) Untuk mengeluarkan dan menampung cairan serta sisa-sisa metablolisme.
b) Untuk mencegah kehilangan zat-zat vital dari tubuh selama dialysis.
4) Fistula
5) Heparin
6) Infuse set
7) Cairan NaCl 0,9%
8) Bak instrument steril, yang berisi, spoit 1 cc, tampon, kasa steril, kom.
9) Alcohol 70%
10) Betadine
 b. Alat-alat kesehatan :

1) Tempat tidur fungsional

2) Timbangan BB
3) Stetoskop
4) Termometer
5) Peralatan EKG
6) Set O2 lengkap
7) Suction set
8) Meja tindakan.

c. Obat-obatan dan cairan:

1) Obat-obatan hemodialisa : heparin, frotamin, lidocain untuk anestesi.
2) Cairan infuse : NaCl 0,9%, Acid, Bicarbonat
3) Dialisat.
4) Desinfektan : alcohol 70%, Betadin, Sodium hypochlorite 5%
5) Obat-obatan emergency.

H. Pedoman Pelaksanaan Hemodialisa

a. Perawatan sebelum hemodialisa
1) Sambungkan selang air dari mesin hemodialisa.
2) Kran air dibuka.
3) Pastikan selang pembuka air dan mesin hemodialisis sudah masuk keluar atau saluran
pembuangan.
4) Sambungkan kabel mesin hemodialisis ke stop kontak.
5) Hidupkan mesin.
6) Pastikan mesin pada posisi rinse selama 20 menit.
7) Matikan mesin hemodialisis.
8) Masukkan selang dialisat ke dalam jaringan dialisat pekat.
9) Sambungkan slang dialisat dengan konektor yang ada pada mesin hemodialisis.
10) Hidupkan mesin dengan posisi normal (siap).
b. Menyiapkan sirkulasi darah.
1) Bukalah alat-alat dialisat dari setnya.
2) Tempatkan dialiser pada holder (tempatnya) dan posisi ‘inset’ (tanda merah) diatas
dan posisi ‘outset’ (tanda biru) dibawah.
3) Hubungkan ujung merah dari ABL dengan ujung ‘inset’ dari dialiser.
4) Hubungkan ujung biru dari UBL dengan ujung ‘outset’ adri dialiser dan tempatkan
buble tap di holder dengan posisi tengah.
5) Set infuse ke botol NaCl 0,9% - 500 cc.
6) Hubungkan set infuse ke slang arteri.
7) Bukalah klem NaCl 0,9%. Isi slang arteri sampai keujung selang lalu klem.
8) Memutarkan letak dialiser dengan posisi ‘inset’ dibawah dan ‘ouset’ diatas, tujuannya
agar dialiser bebas dari udara.
9) Tutup klem dari slang untuk tekanan arteri, vena, heparin.
10) Buka klem dari infuse set ABL, UBL.
11) Jalankan pompa darah dengan kecepatan mula-mula 100 ml/mnt, kemudian naikkan
secara bertahap sampai 200 ml/mnt.
12) Isi buble tap dengan NaCl 0,9% sampai 3/4 cairan.
13) Memberikan tekanan secara intermitten pada UBL untuk mengalirkan udara dari
dalam dialiser, dilakukan sampai dengan dialiser bebas udara (tekanan tidak lebih dari
200 mmHg).
14) Melakukan pembilasan dan pencucian dengan NaCl 0,9% sebanyak 500 cc yang
terdapat pada botol (kalf). Sisanya ditampung pada gelas ukur.
15) Ganti kalf NaCl 0,9% yang kosong dengan kalf NaCl 0,9% baru.
16) Sambungkan ujung biru UBL dengan ujung merah ABL dengan menggunakan
konektor.
17) Menghidupkan pompa darah selama 10 menit. Untuk dialiser baru 15-20 menit, untuk
dialiser reuse dengan aliran 200-250 ml/mnt.
18) Mengembalikan posisi dialiser ke posisi semula dimana ‘inset’ diatas dan ‘outset’
dibawah.
19) Menghubungkan sirkulasi darah dengan sirkulasi dialisat selama 5-10 menit siap
untuk dihubungkan dengan pasien (soaking).
 c. Persiapan pasien.
1) Menimbang BB
2) Mengatur posisi pasien.
3) Observasi KU dan TTV
4) Melakukan inisiasi/fungsi untuk menghubungkan sirkulasi, biasanya mempergunakan
salah satu jalan darah/blood akses seperti dibawah ini:
Dengan interval A-V Shunt/fistula simino.

I. Komplikasi
a. Hipotensi
Penyebab : terlalu banyak darah dalam sirkulasi mesin, ultrafiltrasi berlebihan, obat-
obatan anti hipertensi.
b. Mual dan muntah
Penyebab : gangguan GI, ketakutan, reaksi obat, hipotensi.
c. Sakit kepala
Penyebab : tekanan darah tinggi, ketakutan.
d. Demam disertai menggigil
Penyebab : reaksi fibrogen, reaksi transfuse, kontaminasi bakteri pada sirkulasi darah.
e. Nyeri dada
Penyebab : minum obat jantung tidak teratur, program HD yang terlalu cepat.
f. Gatal-gatal
Penyebab : jadwal dialysis yang tidak teratur, sedang.sesudah transfuse kulit kering.
g. Perdarahan amino setelah dialisis
Penyebab : tempat tusukan membesar, masa pembekuan darah lama, dosis heparin
berlebihan, tekanan darah tinggi, penekanan, tekanan tidak tepat.
h. Kram otot
Penyebab : penarikan cairan dibawah BB standar. Penarikan cairan terlalu cepat (UFR
meningkat) cairan dialisat dengan Na rendah BB naik > 1 kg, Posisi tidur berubah terlalu
cepat.
 KONSEP KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
Menurut Susan Martin Tucker (2009) adalah sebagai berikut:
a. Neurologis
Sakit kepala, penglihatan kabur, perubahan kepribadian, malaise, neuropatik perifer,
penurunan tingkat kesadaran.
b. Pernapasan
Sesak napas, hiperventilasi, edema paru, pneumoni, napas cheyne stokes, napas berbau
amoniak.
c. Kardiovaskular
Hipertensi, takikardi, disritmia, miokardiopati, perikarditis.
d. Cairan dan elektrolit
Oliguria, anuria, edema/ berat badan meningkat, dehidrasi/ berat badan menurun,
hiperkalemia, hiperfostatemia, hipokalemia, hiperlipidemia, asidosis metabolik.
e. Gastrointestinal
Rasa pahit pada mulut, anoreksia, mual, muntah, diare, konstipasi dan hemoragik.
f. Integumen
Mulut kering, kuku pucat, petekie, pruritus, memar dan lapisan uremik.
g. Hematologis
Anemia, koagulasi, defisiensi trombosit.
h. Endokrin
Disfungsi seksual, infertilitas, hiperparatiriodisme, tidak toleransi terhadap glukosa.
i. Imunologis
Peningkatan suhu, leukosit tinggi, infeksi, toksisitas obat.
j. Psikososial
Ansietas, takut, tak berdaya, berduka, menyangkal, depresi dan gangguan hubungan
dengan orang lain.
2. Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi paru.

2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia mual

muntah.

3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai O2 dan nutrisi ke

jaringan sekunder.

4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin dan retensi cairan

dan natrium

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi produk sampah dan

prosedur dialisis.

6. Resiko gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan alveolus sekunder

terhadap adanya edema pulmoner.

7. Resiko kerusakan intregitas kulit berhubungan dengan akumulasi toksik dalam kulit dan

gangguan turgor kulit atau uremia.

3. Intervensi Keperawatan
1) Perubahan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi paru.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien menunjukkan pola napas efektif.
Kriteria hasil :
a. Gas Darah Analisa (GDA) dalam rentang normal, tidak ada tanda sianosis
maupun dispnea, bunyi napas tidak mengalami penurunan,
b. Tanda-tanda vital dalam batas normal (RR 16-24 x/menit).
Intervensi :
a) Kaji fungsi pernapasan klien, catat kecepatan, adanya gerak otot dada, dispnea,
sianosis, dan perubahan tanda vital.
R/ Distress pernapasan dan perubahan tada vital dapat terjadi sebagai akibat dari
patofisiologi dan nyeri.
 b) Catat pengembangan dada dan posisi trakea
R/ Pengembangan dada atau ekspansi paru dapat menurun apabila terjadi ansietas
atau edema pulmonal.
c) Kaji klien adanya keluhan nyeri bila batuk atau napas dalam.
R/ Tekanan terhadap dada dan otot abdominal membuat batuk lebih efektif dan dapat
mengurangi trauma.
d) Pertahankan posisi nyaman misalnya posisi semi fowler
R/ Meningkatkan ekspansi paru.
2) Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake inadekuat,
mual, muntah, anoreksia.
Tujuan : Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat.
Kriteria hasil : Pengukuran antropometri dalam batas normal, perlambatan atau
penurunan berat badan yang cepat tidak terjadi, pengukuran albumin
dan kadar elektrolit dalam batas normal.
Intervensi :
a) Kaji status nutrisi, perubahan berat badan, pengukuran antropometri, nilai
laboratorium
R/ Menyediakan data dasar untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi.
b) Kaji pola diet dan nutrisi pasien, riwayat diet, makanan kesukaan, hitung kalori.
R/ Pola diet sekarang dan dahulu dapat dipertimbangkan dalam menyusun menu.
c) Kaji faktor-faktor yang dapat merubah masukan nutrisi misalnya adanya anoreksia,
mual dan muntah.
R/ Menyediakan informasi mengenai faktor lain yang dapat diubah atau dihilangkan
untuk meningkatkan masukan diet.
d) Menyediakan makanan kesukaan pasien dalam batasan diet.
R/ Mendorong peningkatan masukan diet.
3) Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai O2 dan nutrisi ke
jaringan sekunder.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan perfusi jaringan adekuat.
Kriteria hasil : Membran mukosa warna merah muda, kesadaran pasien compos mentis
 Intervensi :
a) Awasi tanda-tanda vital, kaji pengisian kapiler, warna kulit dan dasar kuku.
R/ Memberikan informasi tentang derajat atau keadekuatan perfusi jaringan dan
membantu menentukan kebutuhan tubuh.
b) Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi.
R/ Meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan
seluler, vasokonstrisi (ke organ vital) menurunkan sirkulasi perifer.
c) Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan dan tubuh hangat sesuai dengan
indikasi.
R/ Kenyamanan klien atau kebutuhan rasa hangat harus seimbang dengan kebutuhan
untuk menghindari panas berlebihan pencetus vasodilatasi (penurunan perfusi organ).
d) Kolaborasi untuk pemberian O2.
R/ Memaksimalkan transport oksigen ke jaringan
4) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine dan retensi
cairan dan natrium.
Tujuan : Kelebihan cairan / edema tidak terjadi.
Kriteria hasil : Tercipta kepatuhan pembatasan diet dan cairan, turgor kulit normal tanpa
edema, dan tanda-tanda vital normal.
Intervensi :
a) Monitor status cairan, timbang berat badan harian, keseimbangan input dan output,
turgor kulit dan adanya edema, tekanan darah, denyut dan irama nadi.
R/ Pengkajian merupakan dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan
mengevaluasi intervensi.
b) Batasi masukan cairan
R/ Pembatasan cairan akan menentukan berat tubuh ideal, keluaran urine dan respons
terhadap terapi.
c) Identifikasi sumber potensial cairan, medikasi dan cairan yang digunakan untuk
pengobatan, oral dan intravena.
R/ Sumber kelebihan cairan yang tidak diketahui dapat diidentifikasi.

d) Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan.

 R/ Pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan.
5) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi produk sampah dan
prosedur dialisis.
Tujuan : Berpartisipasi dalam aktivitas yang dapat ditoleransi.
Kriteria hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas keluwarga sesuai kemampuan, melaporkan
peningkatan rasa segar dan bugar, melakukan istirahat dan aktivitas secara
bergantian, berpartisipasi dalam aktivitas perawatan mandiri yang dipilih.
Intervensi :
a) Kaji faktor yang menyebabkan keletihan, anemia, ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit, retensi produk sampah, dan depresi.
R/ Menyediakan informasi tentang indikasi tingkat keletihan.
b) Tingkatkan kemandirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat ditoleransi, bantu
jika keletihan terjadi.
R/ Meningkatkan aktivitas ringan / sedang dan memperbaiki harga diri.
c) Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat.
R/ Mendorong latihan dan aktivitas dalam batas-batas yang dapat ditoleransi dan
istirahat yang adekuat.
d) Anjurkan untuk beristirahat setelah dialisis.
R/ Dianjurkan setelah dialisis, yang bagi banyak pasien sangat melelahkan.
6) Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
sekunder terhadap adanya edema pulmonal.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien menunjukkan pertukaran gas
efektif.
Kriteria hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien menunjukkan pertukaran gas
efektif, GDA dalam rentang normal, tidak ada tanda sianosis maupun hipoksia
Intervensi :
a) Kaji fungsi pernapasan klien, catat kecepatan, adanya gerak otot dada, dispnea,
sianosis, dan perubahan tanda vital.
R/ Distress pernapasan dan perubahan tanda vital dapat terjadi sebagai akibat dari
patofisiologi dan nyeri.
b) Auskultasi bunyi napas.
 R/ Untuk mengetahui keadaan paru yang menunjukkan adanya edema paru.
c) Catat pengembangan dada dan posisi trakea.
R/ Pengembangan dada atau ekspansi paru dapat menurun apabila terjadi ansietas atau
udema pulmoner.
d) Kolaborasikan pemeriksaan laboratorium (elektrolit).
R/ Untuk mengetahui elektrolit sebagai indicator keadaan status cairan.
7) Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan akumulasi toksik dalam kulit dan
gangguan turgor kulit (uremia).
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak terjadi kerusakan integritas kulit.
Kriteria hasil : Klien menunjukkan perilaku atau tehnik untuk mencegah kerusakan atau
cidera kulit, tidak terjadi kerusakan integritas kulit dan tidak terjadi edema.
Intervensi :
a) Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor dan perhatikan adanya kemerahan,
ekimosis.
R/ Menandakan adanya sirkulasi atau kerusakan yang dapat menimbulkan
pembentukan dekubitus atau infeksi.
b) Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit serta membran mukosa.
R/ Mendeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebihan yang mempengaruhi sirkulasi
dan integritas jaringan pada tingkat seluler.
c) Inspeksi area tubuh terhadap edema.
R/ Jaringan edema lebih cenderung rusak atau robek.
d) Ubah posisi dengan sering menggerakkan klien dengan perlahan, beri bantalan pada
tonjolan tulang.
R/ Menurunkan tekanan pada edema, meningkatkan peninggian aliran balik statis vena
sebagai pembentukan edema.
e) Pertahankan linen kering, dan selidiki keluhan gatal.
R/ Menurunkan iritasi dermal dan resiko kerusakan kulit.
 PENYIMPANGAN KDM KASUS

Gangguan fungsi ginjal

Hemodialisis

Pemberian cairan berlebihan

Ketidakmampuan ginjal mengeluarkan cairan dan elektrolit

KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

 DAFTAR PUSTAKA

1. Carpenito, Lynda Juall. (2009). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta :
EGC
2. Doenges E, Marilynn, dkk. (2010). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk
Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC
3. Long, B C. (2012). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan)
Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan
4. Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (2010). Patofisiologi Konsep Kllinis Proses-
proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC
5. Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2009). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC